Vo l. 4 3 N o. 1 J a n u a ry 2 0 0 0
이형성 신질환(dysplastic kidney disease)은 후신(me- tanephron)의 비정상적인 발생 과정에 의해 유발되는 질 환으로, 신장은 대부분의 경우에 비가역적인 손상을 받 으며 그 기능은 이환된 병변의 심각도와 범위에 따라 다
양하다.1 이형성 신질환은 Table 1과 같이 분류할 수 있 는데,2 본 연구는 이형성 신질환중 다수의 낭성 구조를 동반한 다발낭성 신 이형성증(multicystic dysplastic kidney, MCDK)과 다낭종 신(polycystic dysplastic kidney,
태아의 이형성 신질환을 동반한 임신의 임상 양상 및 주산기 예후
아주대학교 의과대학 산부인과학교실
금승섭・김행수・양정인・오준환・오기석
=ABSTRACT=
Clin ica l M a n if e s t at ion s a n d P er in a t a l Ou t com es in P r eg n a n cies w it h F et a l Dy spla s t ic K idn ey Dis ea s e
S eu n g S eop Keu m , M .D ., Ha en g S oo Kim , M .D .,J eon g In Ya n g , M.D . J oon Hwa n Oh , M .D ., Kie Su k Oh , M .D .
Dep artment of Obstetrics and Gynecology, Aj ou University School of Medicine Suwon, Korea
Objective: To obtain clinically useful data regarding prenatal diagnosis, proper antepartum counseling and obstetric management in pregnancies with fetal dysplastic kidney disease.
Methods: We retrospectively reviewed 13 cases of MCDK(Multicystic dysplastic kidney) and PCDK(Polycystic dysplastic kidney), diagnosed by antenatal ultrasound and delivered from June 1994 through July 1999 at Ajou University School of Medicine, Department of Obstetrics and Gynecology, with regard to prenatal ultrasonographic findings, perinatal outcomes, maternal complications and associated fetal anomalies.
Results: The incidence of MCDK and PCDK was one in 1,066 and one in 2,398 births, respectively. Of the 9 cases of MCDK, one case was terminated due to severely associated anomaly, and 6 cases were delivered by spontaneous labor or pitocin induction at term, of which 1 case was delivered by pitocin induction at 36 weeks gestation due to intrauterine fetal death. Two cases were delivered by cesarean section. There were no neonatal deaths in 7 cases of MCDK and they have been followed up to date, and alive. Of the 4 cases of PCDK, 3 cases were terminated by induced abortion or induced vaginal delivery, and 1 case was delivered by cesarean section, which was combined with hypertrophic cardiomyopathy, and the baby died within 24 hours after birth. Perinatal complications consisted of small for gestational age, urinary tract infection, hydronephrosis, acute respiratory failure, acute renal failure, periventricular hemorrhage and laryngomalacia in the neonatal period.
Conclusion: It is suggested that antenatal ultrasonography and genetic analysis to evaluate accurate diagnosis and associated anomalies should be performed to manage and councel properly the pregnancies with fetal dysplastic kidney disease.
Key wo rds : Fetal dysplastic kidney disease, Antenatal ultrasonography
접수일：1999. 10. 4.
책임저자 : 금승섭
PCDK)을 중심으로 진행되었다.
Table 1. Renal dysplasia I. Multicystic and aplastic dysplasia II. Hypoplastic dysplasia(hypodysplasia) III. Dysplasia in duplex systems
A. Ectopic ureterocele B. Lower-pole dysplasia
IV. Dysplasia associated with congenital lower urinary tract obstruction
A. Posterior urethral valves B. Urethral atresia
C. Prune belly and megacystic-megaureter syndromes V. Diffuse cystic dysplasia
A. In hereditary and multiple-anomaly syndromes B. Sporadic
VI. Hereditary renal adysplasia VII. Dysplasia with vesicoureteral reflux
(Heptinstall, 1992)
MCDK는 신생아 시기에 발견되는 복부 종괴중 가장 많은 빈도를 차지하며 유아의 신장에서 발견되는 가장 흔한 낭성 질환이다.3 ,4 1836년 Cruveilhier가 처음으로 보 고하였고,5 1864년 Harley는 태아 신장에서 요로가 폐쇄 되어 발생한다고 하였으나,6 현재는 발생학적으로 분화 에 이상이 있어 유발된다고 알려져 있다. MCDK는 3,600 분만 당 1예의 빈도를 보이고,7 주로 편측성으로 발생하 지만 약 20%에서는 양측성으로 발생한다.8일측성의 경 우 좌측 신장에 발생하는 경우가 55%, 우측에서 발생하 는 경우가 45%이고,9약 36% 정도에서 반대측 신장에 이 상이 발견된다.10 환아의 성비는 1.48 : 1로 남아에서 약 간 호발하며, 출생 후 임상 양상은 동반된 기형의 유무, 커진 신장에 의한 압박증상, 환측 또는 이환되지 않은 신 장의 기능 여부에 따라 다양하게 나타난다.
PCDK는 신실질 내에 다수의 낭성 구조를 특징으로 하는 질환으로 상염색체 우성 다낭종신(autosomal domi- nant polycystic kidney disease, ADPKD)과 상염색체 열성 다낭종신(autosomal recessive polycystic kidney disease, ARPKD)으로 구분된다. ADPKD는 성인에서는 투석을 시행할 정도의 말기 신질환 환자의 10-15%를 차지하 며,1 1 유전 성향이 강한 질환으로, 발생에는 ADPKD-1이 나 ADPKD-2 등의 2개 이상의 유전자가 관여한다고 알 려져 있다.2주로 양측성으로 발병하며 이환된 신장은 수 mm 부터 수 cm 까지의 다양한 크기의 낭종으로 구성된 다. ARPKD는 외관상 정상적인 콩모양을 유지하며 대칭 적으로 커지는데 주로 양측성으로 발병하고, 1-2 mm 크 기의 수많은 낭종으로 구성되며 대부분 간문맥계의 광 범위한 섬유화를 동반한다.2또한 비교적 드문 질환으로
6,000 내지 14,000 분만 당 1예의 빈도를 보이지만,2유아 기에 매우 불량한 예후를 보이는 질환이며 출생 후 이환 된 신장의 잔류 기능과 커진 신장에 의한 압박증상, 동반 된 기형에 따라 다양한 임상증상을 보인다.12
저자 등은 본원에서 경험한 태아의 이형성 신질환의 산전 초음파검사 소견, 동반 기형, 산과적 처치, 합병증 및 주산기 예후, 주산기 합병증, 사산아의 부검 소견 등 에 대한 후향적 고찰을 통해 태아의 이형성 신질환을 동 반한 임신에 대한 산전 상담 및 처치에 도움이 되는 자 료를 얻고자 본 연구를 시행하였다.
연구 대상 및 방법
본 연구는 1994년 6월부터 1999년 7월까지 아주대학 교병원 산부인과에서 산전 초음파검사상 태아의 이형성 신질환으로 진단된 20예중, 진단후 추적 관찰되지 않은 5예와 출산후 신생아에 대한 검사상 수신증으로 밝혀진 2예를 제외한 13예를 대상으로 산전 기록과 분만 기록, 신생아 기록, 핵형 분석 및 부검 결과를 기초로 진단 시 임신 주수, 동반 기형 및 염색체 이상 여부, 산과적 합병 증, 산과적 처치, 분만 방법 및 주산기 예후 등을 후향적 으로 검토하였다.
MCDK의 진단은 태아 신장의 초음파검사상 신실질의 에코가 보이지 않으며, 서로 통하지 않는 다양한 크기의 다수의 낭종이 무질서하게 배열된 종괴가 척추 주위 옆 구리에 존재하는 경우로 하였고(Fig. 1), PCDK는 초음파 검사상 양측성으로 신 수질이 팽창되어 있으며 1 mm 에 서 수 cm 크기의 비폐쇄성의 다발성 낭종이 집뇨계와 통 해 있는 경우로 정의하였다(Fig. 2).1검사에 사용된 초음 파 기종은 1997년 2월까지는 Aloka SSD-680 EX(Aloka Ltd, Japan)을 사용하였으며, 3.5 MHz의 real time
Fig. 1. Transverse scan of a fetus with unilateral MCDKD shows multiple cysts of varying size without demonstrable communication or anatomic arrange- ment.
transabdominal convex probe를 이용하였고, 1997년 3월 이 후부터는 ATL HDI-UM9(Advanced Technology Labo- ratories, Bothwell, Wash, USA) 기종에 3.5 MHz의 trans- ducer나 4-7MHz의 transducer를 부착하여 시행하였다.
산과적 처치를 위한 정의로는, 치료적 유산은 의학적 원인에 의하여 임신 20주 이전에 인위적으로 임신을 종 결한 경우로 정의하였고, 조산은 20주부터 37주 이전에 분만한 경우로, 정상 분만은 37주에서 42주 사이에 분만 한 경우로 하였다. 사산은 20주 이후 분만되고 분만 당시 생체 징후가 없는 경우로 하였고, 신생아 사망은 출생 후 28일 이내에 사망한 경우로 하였으며, 신생아 생존은 임 신 20주 이후 출생하여 생후 28일 이후까지 생존한 경우 로 정의하였다. 자궁내 태아 사망은 이형성 신질환의 진 단 시 태아 심박동이 없는 경우로 하였으며, 임신 주수의 측정은 월경력이 규칙적인 경우에는 최종 월경 시작일 을 기준으로 하여 초음파로 확인하였고, 월경력이 불규 칙한 경우에는 초진시 초음파검사 소견을 참고로 하여 분만예정일을 교정하였다.
동반된 기형은 산전 초음파검사와 분만 후 신생아의 육안적 소견, 소아과에서의 진단 및 부검소견을 기준으 로 하였고, 염색체 이상 유무는 경복부 양수검사(case3, case9)나 유아(abortus)의 피부 조직(case 12), 혹은 신생아 의 말초 혈액(case 11)을 통해 진단하였으며 양수과다증 과 과소증은 양수지수를 측정하여 24이상과 5이하인 경 우로 각각 정의하였다.
결 과
산모의 임상양상: MCDK의 발생 빈도는 총 분만 9,591예 중 9예로 1,066분만 당 1명이었으며, PCDK는 4 예로 2,398분만 당 1명이었다. 산모의 평균 연령은 29세
로 17세에서 40세까지의 분포를 보였고, 초산부가 7예, 경산부가 6예였으며, MCDK는 9예 중 초산부가 7예였 고, PCDK 4예는 모두 경산부였다. 산모의 과거력상 MCDK는 선천성기형으로 임신을 종결한 과거력을 가진 산모가 1예(case 3), 인슐린 의존성 당뇨병 1예(case 3), 간 질 1예(case 8)가 있었으나, PCDK의 경우 특별한 과거력 을 지닌 산모는 없었다.
산전 초음파 소견: 본원에서 체외 수정으로 임신한 1 예와 유두의 혈성 분비물을 주소로 본원으로 전원된 1예 등 2예를 제외한 전 예가 타 진료 기관에서 태아의 낭성 신질환 또는 복부 종괴의 소견으로 본원으로 전원되었 고, 본원에서 산전 초음파검사로 진단된 임신 주수는 MCDK는 24주부터 34주였고, PCDK는 18주부터 35주 사 이였다(Table 2). MCDK가 양측성으로 발병한 예는 9예 중 1예였고, 일측성인 경우 좌측이 3예 우측이 5예였다.
MCDK의 경우 구순열 및 구개열의 동반 기형소견이 1예 에서 보였다.
주산기 결과: 전체 20예 중 출산후 수신증으로 판명된 2예를 제외한 18예중 5예는 본원에서 태아의 이형성 신 질환으로 진단된 후 더 이상의 외래 추적 관찰이 되지 않아 주산기 결과를 알 수 없었고, 본원에서 임신 종결이 이루어진 13예 중 MCDK는 임신 24주에 진단된 1예에서 심한 구개순 및 구개열을 동반하여 임신 25주경 인위적 으로 질식 유도 분만에 의해 임신종결이 시도되었고, 6 예는 자연진통 혹은 유도분만에 의해 질식 분만되었으 며, 이중 자궁내 태아사망으로 임신 36주에 분만이 유도 된 1예를 제외한 5예는 정상 분만되었다. 또한 2예에서 제왕절개수술로 분만되었는데 수술의 적응증으로는 둔 위 1예와, 산전 초음파검사상 심한 자궁내 발육지연을 동반한 태아곤란증이 있었다. PCDK는 임신 20주 이전에 치료적 유산을 시행한 경우가 1예(case 12), 임신 제 2삼 분기 질식유도분만 2예 및 임신 36주에 반복제왕절개수 술에 의한 분만 1예 등이 있었다(Table 2).
산전 초음파검사에서 MCDK로 진단된 9예 중 자궁내 태아사망 1예와 인위적으로 임신을 종결한 1예 등 2예를 제외한 7예에서 분만 후 시행한 복부 초음파검사 및 DMSA와 DTPA검사상 산전 초음파검사 소견과 일치하 는 결과를 보였으며, 생후 신생아시기에 사망한 예는 없 었다(Table 2). 신생아시기의 합병증을 살펴보면 case 1은 요로 감염, case3은 뇌실 주위 출혈(periventricular hemorrhage), case 5는 후두 연화증(laryngomalcia) 등의 합 병증이 있었으나(Table 4), 7예 모두에서 특별한 문제없 이 현재 6개월에 한 번씩 외래에서 추적 관찰중이다.
PCDK 4예 중 3예는 사산되어 더 이상의 검사가 시행되 지 않았으며, 1예에서는 출생 후 시행한 복부 초음파검 사상 PCDK의 소견을 보였고 비후성 심근증(hypertrophic cardiomyopathy)을 동반하였는데 생후 24시간 이전에 신 Fig. 2. Transverse scan of a fetus with PCDKD shows
bilateral echegenic mass with minute dot- like multiple cysts.
부전, 고혈압, 급성 호흡부전증이 합병되어 사망하였다.
주산기 사망의 4예에서 부검을 시행하였으며(case 7, 11, 12, 13), 1예에서 ARPKD로 진단되었고(case 12) 나머지 3 예에는 현재까지 부검 결과를 얻지 못했다.
산과적 합병증: 산과적 합병증으로는 양수과소증 4예, 양수 과다증 2예, 전치 태반 2예, 빈혈 1예, 태반 조기 박 리 1예, 조기 양수파막 1예 등이 있었다 (Table 3).
동반 기형: MCDK에서는 동맥관 개존증(patent ductus arteriosus) 1예, 구순열 및 구개열 1예, 수신증 1예가 동반 되었으며, PCDK는 비후성 심근증(hypertrophic cardio- myopathy) 1예가 동반되었다(Table 2).
고 찰
MCDK는 후신이 비정상적으로 분화하여 정상적인 집 뇨계가 존재하지 않은 채 신장 내에 다수의 낭종이 다양 한 크기로 형성되는 질환으로, 이환된 신장은 일반적으 로 기능을 하지 못하며 흔히 요관이나 신우요관 폐쇄를 동반한다.9 PCDK는 신실질내에 존재하는 다수의 낭성 구조가 특징으로 주로 양측성으로 발생하는 유전성 또 는 후천성 질환이다.13
MCDK와 PCDK는 태아의 신 발생 중 요관아(ureteric bud)가 후신과 결합하는 과정에 장애가 생겨 유발된다.
후신원성아체(metanephric blastema)는 신원(nephron)의 사
구체(glomerulus)로부터 원위 곡세뇨관(distal convoluted tubule)까지의 근위부(proximal component)를 형성하며, 중신관(Wolffian, mesonephric duct)으로부터 형성된 요관 아는 집합세뇨관(collecting tubules), 신배(calyces), 신우 (pelvis) 등을 포함하는 원위부(distal component)를 형성한 다.3 신 발달의 최종기인 후신은 후신원성아체(metane- phric blastema)와 요관아의 두 부분에서 형성된다. 태생 6주(5 mm 길이)에는 중신관이 총배설관(cloaca)에 연결 되면서 구부러지는 부위(제 1 천추 높이)에서 배측 (dorsum)으로 싹을 내게 되는데 이것이 요관아이다. 요관 아는 두측(cephalad)으로 자라면서 중신(mesonephros) 아 래쪽 중배엽의 미분화된 간질(mesenchyme)인 후신원성 아체로 들어간다. 두측 끝은 커지면서 팽대부(ampulla)를 형성하는데 이 팽대부와 후신원성아체 사이에는 상호 유도작용이 있다.14 팽대부의 기능이 손상을 받아 신형 성 장애가 오면 신원이 형성되지 않고 미성숙한 원시 조 직이나 이상 조직으로 발생하게 된다. Osathanondh와 Potter는 이렇게 형성된 낭포신을 4가지로 구별하였는데 제1형은 상염색체 열성 다낭종 신(autosomal recessive polycystic kidney disease, ARPKD), 제 2형은 다발낭성 신 이형성증(multicystic dysplasia and solid dysplasia), 제 3형 은 상염색체 우성 다낭종 신(autosomal dominant polycystic kidney disease, ADPKD), 제 4형은 하부요로폐 쇄를 동반한 신 이형성증(renal dysplasia due to urethral obstruction)이라고 하였다.15 a,b ,c ,d
Table 2. Clinical characteristics and perinatal outcomes in MCDK and PCDK Case Maternal
age(yrs) Dx G.A. at
Dx(wks) G.A at
Del(wks) Sex Birth Wt.(gm)
Mode
of Del Karyotype Perinatal
outcome Autopsy Associated anomaly
1 28 MCDK(Rt) 33 41 M 3210 IVD - Alive - None
2 28 MCDK(Rt) 31 35 F 1910 C/S - Alive - None
3 24 MCDK(Rt) 30 37 F 2270 C/S 46XX Alive - PDA
4 32 MCDK(Lt) 32 39 F 2890 IVD - Alive - None
5 28 MCDK(Rt) 26 40 M 3020 VD - Alive - None
6 28 MCDK(Lt) 27 37 F 2780 VD - Alive - None
7 23 MCDK(Rt) 34 36 F 2660 IVD - IUFD + None
8 17 MCDK(BL) 24 25 F 400 IVD - TOP - Cleft L & P
9 29 MCDK(Lt) 29 41 F 3820 VD 46,XX,
t(2;4)(q35;qter)
Alive - Hydronephro
sis(Rt)
10 30 PCDK 21 21 F 460 IVD - TOP - None
11 34 PCDK 35 36 M 3760 C/S 46XY NND + HCMP
12 40 PCDK 18 19 M 520 IA No growth TOP + None
13 31 PCDK 24 24 F 860 IVD - TOP + None
G.A.: Gestational age; Dx: Diagnosis; MCKD: Multicystic dysplastic kidney disease; Rt: Right; Lt: Left; BL: Bilateral; PCDK: Polycystic dysplastic kidney disease; Del: Delivery; Wt: Weight; M: Male; F: Female; VD: Vaginal delivery; C/S: Cesarean section; IVD: Induced vaginal delivery; TOP:
Termination of pregnancy; IUFD: Intrauterine fetal death; NND: Neonatal death; SB: Stillbirth; IA: Induced abortion; +: Done; -: Not done; PDA:
Patent ductus arteriosus; L & P: Lip and palate; HCMP: Hypertrophic cardiomyopathy
Table 3. Obstetrical complications (1) MCDK
Conditions No.
Hydramnios 2
Oligohydramnios 1
Premature rupture of membranes 1
Abruptio placenta 1
Placenta previa 1
Cervix laceration 1
(2) PCDK
Conditions No.
Oligohydramnios Anemia Placenta previa
3 1 1
Table 4. Perinatal complications
Complication No.
SGA 2
Hypertension 1
Hydronephrosis 1
UTI 1
Meconium stained AF 1
Laryngomalacia 1
Periventricular hemorrhage 1
ARF 1
ARF* 1
SGA: Small for gestational age; UTI: Urinary tract infection; AF:
Amniotic fluid; ARF: Acute renal failure; ARF*: Acute respiratory failure
병리학적으로 MCDK는 신장의 크기가 증가되어 있 고, 내부는 1 mm 미만부터 수 cm 까지의 다양한 크기와 형태의 낭성 구조로 되어 있으며, 각 낭종은 황색의 깨끗 한 액체를 함유하고 있고 섬유성 기질에 의해 싸여 있 다.9 대부분 요관이나 신우요관 폐쇄를 동반하며 폐쇄된 부분의 길이는 약 1-5 cm 정도이고, 동측의 신동맥은 존 재하지 않거나 발육 부전인 경우가 많다.9현미경 소견으 로는 원시적인 상피세포로 형성된 관(primitive epithelial ducts)과 화생된 연골의 세포소(nests of metaplastic cartilage)가 MCDK를 진단하는데 가장 중요한 소견이며,4 정상 신장 실질은 없는 경우가 많고 대부분 광범위한 섬 유화가 진행되어 있는데, 이는 platelet derived growth factor-A(PDGF-A)의 증가에 의해 유발된 소견으로 생각 되고 있다.16
MCDK의 임상 증상으로는 편측성인 경우에는 옆구리 부위에 이동성이 있으며 압통은 없고 모양은 불규칙하 며 투조(transilluminated)되는 복부 종괴를 보이는 경우가
많다.9대부분은 산전 진찰시 초음파검사로 진단되며, 임 신 15주 정도의 초기 임신에서도 진단이 가능하다. 그러 나 이렇게 산전에 진단된 경우라도 출생시에는 약 13-18%에서 복부 종괴를 촉지할 수 있다.7 출생 후 대부 분의 MCDK는 성인 때 까지 증상의 발현이 없지만, 복부 종괴의 압박으로 호흡 부전의 증상을 보일 수 있으며, 요 로 감염, 배뇨 장애, 고혈압 등의 증상을 나타내기도 한 다.7 ,8 양측성인 경우는 대부분이 사산되거나 생후 수 시 간 내에 사망하며, 양수과소증, 양막 결절(amnion nodosum), 폐발육부전증(pulmonary hypoplasia) 및 Potter s face와 연관될 수도 있다.9 MCDK는 다른 기형과 동반되 기도 하여, 척추 결손, 항문 폐색, 심혈관계 기형, 기관식 도루, 신 기형, 사지 결손 등과 관련된 기형이 발생할 수 있으며 (VACTERL 연관),17 Branchio-oto-renal 증후군, Williams 증후군, Beckwith-Weidermann 증후군, 18번 삼 배성 염색체, 49 XXXXX 증후군 등의 형태로 나타날 수 있다.9
MCDK는 산전 초음파검사상 신 실질의 에코가 보이 지 않으며, 다양한 크기의 다수의 낭종이 무질서하게 배 열되어 있는 경우가 전형적인 소견이다. 출생 후에는 DMSA 스캔을 실시하여 환측 신장의 기능이 없음을 증 명하여 진단에 도움을 줄 수 있으나 전형적인 초음파 소 견을 보이는 경우에는 시행하지 않아도 된다.9감별 진단 해야 할 질환으로는 심한 신우요관이행부협착, 단독으로 발생한 신 이형성증, 폐쇄성 요로 질환에 의해 이차적으 로 발생한 신 이형성증 등이 있고, DTPA 신주사, Technesium-99m- mercapto-acetyltriglycine scan(Mag-3)을 시행하면서 furosemide(Lasix )를 사용하여 지연 영상을 얻는 방법과, 경정맥성요로조영술, 배뇨성방광요도조영 술, 방광경 등을 적절하게 시행하여 감별 진단할 수 있 다.9 본원의 경우에서도 2예가 산전 초음파검사상 MCDK로 진단되었지만 출생 후 시행한 복부 초음파 검 사상 수신증으로 진단되어 연구에서 제외되었다. MCDK 는 이미 신장의 기능이 없는 낭종형 조직으로 산전 초음 파검사상 조기에 발견하여도 치료에 도움이 되지 않으 나, 신배가 심하게 확장되고 신장의 실질이 거의 자라지 못한 심한 일측 수신증 및 폐색성 요도기형이 심한 경우 에는 신장이 정상적으로 분화하지 못하고 MCDK로 발 전할 수 있기 때문에 감별 진단이 중요하다.9
산전 초음파검사가 보편화되기 이전에는 MCDK의 경 우 이환된 신장이 전혀 기능을 하지 못하고 고혈압 및 악성 종양 등의 발생 위험때문에 수술적 제거가 주 치료 법이었다.9 그러나, 최근에는 MCDK의 추적결과 대부분 이 출생 후 2년내에 자연 퇴화되어 없어지고, 고혈압이 나 악성 종양 등의 발생도 매우 낮은 것으로 밝혀져,18보 존적 치료가 권장되고 있다.19 본 연구에서도 산전 초음 파검사에서 MCDK로 진단된 9예 중 자궁내 태아사망예
와 임신종결을 시행한 2예를 제외한 7예에서, 분만된 환 아는 모두 특별한 합병증의 발생 없이 생존해 있다. 추적 관찰을 하는 경우에는 정기적인 검사를 시행하여야 하 며, 일반적으로 3-6개월마다 추적 초음파검사를 시행하 는데, 낭종 안에 감염으로 인한 부유물이 있는지, 크기가 커지는가 등을 살펴 보아야 한다. 만약 감염의 징후가 있 거나 크기가 증가하면 제거하는 것이 좋다.9
산전 초음파검사상 태아가 MCDK로 진단된 경우, 이 환된 신장이 일측성인지 혹은 양측성인지 여부와, 동반 된 기형의 유무 및 정도가 예후를 결정하게 된다. 일측성 이고 동반된 기형이 없거나 동반된 기형이 있더라도 정 도가 미약한 경우에는 출생 후 심각한 합병증의 발생 빈 도가 낮으므로,9산모에게 질병의 예후에 대해 충분히 설 명하여 임신을 유지시키는 것이 권장된다. 이때는 산전 에 매주 초음파검사를 시행하여 양수의 양을 측정함으 로써 태아의 신장기능을 평가할 수 있다.2 0또한 태아 복 부가 매우 팽만되어 있으면 정상 질식 분만이 어렵고 다 른 주요 장기의 손상을 초래할 수 있으므로 선택적 제왕 절개수술을 시행하는 것이 좋다.2 1그러나 양측성으로 발 병하거나, 심각한 기형이 동반된 경우에는 사산되거나 신생아 시기에 사망할 가능성이 높으므로 임신종결도 치료의 한 방법으로 고려될 수 있다.
PCDK는 ADPKD와 ARPKD로 분류된다. ADPKD는 상염색체 우성으로 유전되며, 조직학적 소견상 낭종은 집합관의 끝부분, 간질, 혹은 신원의 어느 부위에서나 다 양한 크기를 형성하며, 뇌동맥류와 간, 비장, 췌장 등에 낭포를 흔히 동반한다. 낭종들은 주위 조직을 압박하여 파괴시키고 집합관의 폐쇄를 일으킨다.2 95%에서는 양 측성으로 발병하며, 대개 40세까지는 특별한 증세가 나 타나지 않는다.14신장은 외관상으로는 정상 형태인 콩모 양을 대부분 소실하며 수 mm 에서 수 cm 크기의 낭종에 의해 둥근 모양을 형성한다. 낭종은 단층 세포층으로 신 원의 일부나 집합관과 연결되어 있는데 이는 낭종의 기 원이 세뇨관임을 시사하는 소견이다. 낭종 사이에는 섬 유화와 염증 소견을 보인다. 또한 낭종 안에는 투명한 황 색부터 갈색의 혼탁한 액체까지 다양한 양상의 액체가 포함되어 있고, 신장의 단면에는 피질과 수질 모두가 존 재하는데 이들은 보통 명확하게 구분되지 않는다. 신유 두(papillae)는 알아보기 힘들며 신우요관계통(pelvicaly- ceal system)은 변형되어 있다. 이러한 낭종의 발생 기전 은 아직 밝혀지지 않았지만 상피세포의 과증식이 중요 한 역할을 하는 것으로 알려져 있다.2 ARPKD는 외관상 으로 정상 형태인 콩모양을 유지하면서 양측성으로 커 져 있고 신장의 표면은 1-2mm 크기의 수많은 낭종으로 덮여 있다. 현미경 소견으로는 집뇨계가 광범위하게 팽 창되어 있는데 수질과 피질은 비교적 명확히 구분된다.
신우요관계통의 형태는 비교적 정상이며 요관도 정상인
경우가 많다. 조직학적으로 낭종은 입방형의 상피세포로 구성되어 있으며 집합관에서 기인한 세포로 되어 있고, 특징적으로 간문맥계의 광범위한 섬유화를 동반한다.2
ADPKD는 성인에서 투석 환자의 10-15%를 차지하며, systemic hereditary condition 중에 familial hypercholestero- lemia, autosomal dominant osteosclerosis에 이어 세 번째로 흔한 질환으로,11 환자의 60%에서 가족력을 보이고 있 다.12일반 인구에서 ARPKD에 비해 흔하며 1 : 500 에서 1 : 1,000의 빈도로 발생하고, 대개 10대나 20대에 진단되 지만 가끔 태생기에 볼 수 있다.11ARPKD는 비교적 드 문 질환으로 6,000 내지 55,000 생존아 분만 당 1예의 빈 도를 보인다.12
ADPKD의 발생에는 PKD1, PKD2, PKD3 등의 3가지 유전자가 관여한다. PKD1 유전자는 16p13.3에 위치하며, ADPKD 환자의 85-95%가 PKD1 유전자에 이상을 보인 다.2 PKD1 유전자는 polycystin을 coding하는데 polycystin 의 기능은 아직 명확하지 않다.22 일부 환자는 PKD2 유 전자를 지니고 있는데, 이는 968개의 아미노산으로 구 성된 단백질을 생성하는 유전자로 이렇게 형성된 단백 질은 voltage gated calcium and sodium channel과 비슷한 구조를 보이고 칼슘 채널의 활성도를 조절한다.23PKD2 유전자를 지닌 환자는 가벼운 임상 증상을 보여, 이식이 나 투석을 시작하는 시점이 늦은 편이다.11PKD3 유전자 의 위치, 기능 등에 대해서는 아직 밝혀진 것이 별로 없 다.1 1ARPKD는 perinatal type, neonatal type, infantile type 과 juvenile type 등의 변이형이 있으며 모두 같은 유전자 와 관련이 있다.2 4
ADPKD의 임상 양상은 이미 10대에 신기능 소실이 시작되는 경우부터 50-60 대에 말기 신부전증으로 진행 되는 예 등의 다양한 경과를 보이고, 신장의 기능이 점차 소실되어 25-48%가 말기 신부전증으로 진행하며, 환자 의 25% 정도가 60세 이상에서 신부전으로 진행하지만, 40세 이전에 말기 신부전증으로 진행되는 경우도 5% 미 만에서 발생한다.2 5낭종이 성장하면서 신 실질을 압박하 여 점차 신기능이 감소되고 이차적으로 동통, 고혈압 등 의 증상을 유발한다. 20-35%에서는 신결석을 동반하기 도 하고 뇌졸중의 동반 빈도가 높다. 또한 많은 환자에서 심장 판막에 구조적 이상을 동반하여 울혈성 심부전으 로 진행하기도 하고, 간실질내에 낭종을 동반하는 경우 도 70-75% 정도이며 담도계의 폐쇄나 동통을 유발하기 도 한다.11
ARPKD는 증상 발현의 시기에 따라 다양한 임상 양 상을 보이는데, 그 정도는 담도 증식이나 간 섬유화에 비 례하고 심한 경우에는 양수과소로 인한 폐저형성증으로 태생기에 자궁내에서 사망하거나 신생아 시기에 호흡 부전에 의해 출생 후 초기에 사망하는 경우가 많다.12한 편 신생아 시기에 생존하더라도 이환된 신장의 병변이
아주 미미하지 않는 한 신부전으로 진행하는 양상을 보 이며 신장 크기도 점차 증가한다. 이러한 과정이 진행되 어 고혈압이 발생하고 심부전으로 이행되며 비장 종대, 식도 정맥류 출혈 등을 유발하게 된다.2 ARPKD는 산전 초음파검사로 진단이 가능하지만 양측성으로 발생하는 다낭성 신질환과 감별을 요한다. 산전 초음파검사에 의 한 진단은 빠르면 임신 16주 정도에 가능하며, 양측 신장 이 형태를 유지한 채 커지는 양상으로 양측성이고 신 초 음파상 에코가 증가하는 소견을 보인다. 또한 신기능이 감소되어 신우나, 요관, 방광 등이 잘 보이지 않고 양수 의 양이 감소한다.26 본원의 경우도 PCDK로 진단된 4예 중 3예에서 양수과소증의 소견을 보였다. ADPKD는 임 신 2기말에는 산전 초음파검사로 진단이 가능하지만, 임 신 2기 중반에는 정상 소견을 보이다가 임신말기에 비정 상적인 소견으로 바뀌는 경우가 많다. 따라서 산전 초음 파검사 소견상 정상적인 양수양을 보이지만 신 초음파 에코가 증가되어 있고, ADPKD의 가족력이 있는 산모에 서는 ADPKD를 의심하여야 하며, 융모막 검사를 통해 PKD 유전자 검사를 시행함으로써 확진할 수 있다.1
PCDK가 동반된 임신의 산과적 처치로는 태아가 생존 가능한 시기 이전은 물론 생존 가능한 시기라도 임신 중 절이 권장되고 있는데,2 7 이 때는 태아의 염색체 검사와 정밀 초음파검사를 시행하여 동반 기형의 유무 및 정도 를 파악하여 결정하여야 한다.
결론적으로 MCDK는 동반된 기형이 미미하고 일측성 병변인 경우 양호한 예후를 보이며, PCDK는 대부분 불 량한 예후를 보였다. 따라서 정밀 산전 초음파검사와 염 색체 검사 등을 시행하여 정확한 진단 및 동반된 기형의 유무를 확인하는 것이 태아의 이형성 신질환이 동반된 임신에서 산과적 처치를 위한 상담 및 결정에 중요하다 고 생각된다.
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=국문초록=
목 적 : 태아의 이형성 신질환을 동반한 임신의 산전 진단과 적절한 산과적 처치 및 산전 상담에 도움이 되 는 임상적 자료를 얻고자 하였다.
연 구 방 법 : 1994년 6월부터 1999년 7월까지 아주대학교병원 산부인과에서 산전 초음파검사를 시행하여 태 아의 이형성 신질환으로 진단되고 본원에서 분만한 13예를 대상으로 산전 초음파검사 소견, 주산기 결과, 모성 합병증, 동반된 기형의 유무, 부검 소견 등에 대해 후향적 조사를 시행하였다.
결 과 : 다발낭성 신 이형성증은 총 분만 9,591예 중 9예로 1,066분만 당 1예의 빈도를 보였으며, 다낭종신은 4예로 2,398분만 당 1예의 빈도를 보였다. 주산기 결과로는 다발낭성 신 이형성증 9예중 임신 24주에 진단된 1예 에서 심한 구개순 및 구개열을 동반하여 임신 25주경 유도 분만에 의해 임신종결이 이루어졌고, 6예는 자연진통 혹은 유도분만에 의해 질식 분만되었으며, 이중 자궁내 태아사망으로 임신 36주에 분만이 유도된 1예를 제외한 5예는 정상 분만되었다. 또한 2예에서 제왕절개수술로 분만되었다. 생존한 신생아 7명은 현재까지 생존하여 6개 월 간격으로 외래 추적 관찰 중이다. 다낭종신 4예 중 3예는 인위적으로 임신 종결을 하였으며, 1예는 임신 36주 에 반복 제왕절개수술에 의해 분만되었는데 비후성 심근증이 동반되었으며, 생후 24시간 이내에 사망하였다. 산 과적 합병증으로는 양수과소증 4예, 양수 과다증 2예, 전치 태반 2예, 태반 조기 박리 1예, 조기 양수파막 1예, 자궁경부 열창 1예, 빈혈 1예 등이 있었다. 주산기 합병증으로는 자궁내 발육지연 2예, 요로 감염 1예, 수신증 1예, 급성 호흡부전 1예, 급성 신부전 1예, 뇌실 주위출혈 1예, 후두 연화증 1예 등이 있었다.
결 론 : 태아의 이형성 신질환이 동반된 임신의 경우, 정밀 산전 초음파검사 및 염색체 검사 등을 시행하여 정확한 진단을 하고 다른 동반된 기형의 유무를 확인하는 것이 산과적 처치 결정 및 주산기 예후에 중요하다고 사료된다.
중심단어 : 다발낭성 신 이형성증, 다낭종신, 산전 초음파검사
