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서 론
심부정맥 혈전증의 치료는 폐색전증을 예방하고 혈전후 증후군(postthrombotic syndrome: PTS)의 장기적인 증상 발 현을 최소화하는 데 목적이 있다. 폐색전증은 그 자체의 높 은 사망률로 인해 급성 심부 정맥 혈전증의 가장 강력한 합병증의 하나이며, 불완전한 치료가 시행된 경우 20∼50%
에서 임상적으로 심각한 혈전색전증의 재발을 나타낼 수 있는 것으로 보고되었다.(1) 하지만 혈전증 후 발생하는 동 통, 하지 부종, 과색소 침착, 궤양 등과 같은 혈전증 후의 합병증(postthrombotic sequelae)은 더 많은 사회 경제적 유병 률의 증가를 보이고 있다. 환자들의 약 2/3 이상에서 혈전증 후 합병증을 보이고 있고 7∼23%의 환자가 심각한 증상이 발생하며 4∼6%에서 궤양이 발생함이 보고되었다.(2-6) 급성 심부정맥혈전증의 치료는 정맥 내 혈전색전증의 재 발과 출혈을 그 결과로 하는 무작위 임상연구에서 정의되 어왔다. 표준치료 방침으로 저분자량 헤파린 또는 통상 헤 파린과 와파린을 이용하여 3 내지 6개월간의 항응고요법이 있으며, 폐색전증을 방지하고 치료기간 동안 단지 5%의 재 발성 혈전색전증을 보이는 것으로 보고되었다.(7,8) 하지만 고식적인 항응고요법만으로는 혈전의 효과적인 제거가 어 렵고 정맥혈류의 재개통이 지연됨에 따라 하지정맥 판막의 손상이 유발되어 혈전후 증후군(PTS)의 유병률이 높게 나 타나는 것으로 보고되고 있다.(9,10)
이러한 혈전후 증후군(PTS)의 유병률을 낮출 수 있는 방 법으로 정맥혈전을 신속하게 제거하기 위해 외과적 혈전 제거술과 전신적 혈전용해제 투여에 의한 혈전 용해술을 시행하였으나 수술적 요법은 정맥궤양이 발생한 경우에 국 한되어 있으며 혈전용해제의 전신요법의 경우 혈전의 변두 리에서만 약물이 작용하여 불충분한 결과를 가져오며 합병 증으로 출혈의 가능성이 높은 것으로 보고되었다.(11) 이러 한 합병증의 발생빈도를 낮추고 혈전용해의 효과를 높이기 위해 도관을 이용한 혈전 용해술이 시도되었다. 이러한 국
심부정맥 혈전증에서 유로키나제를 이용한 카테터 혈전 용해술
서울대학교 의과대학 외과학교실, 1방사선과학교실
이정훈․김종원․이기문․하종원․정진욱1․박재형1․김상준
책임저자：하종원, 서울특별시 종로구 연건동 28번지 ꂕ 110-744, 서울대학교 의과대학 외과학교실 Tel: 02-760-2991, Fax: 02-763-2991
E-mail: [email protected]
접수일：2004년 3월 3일, 게재승인일：2004년 6월 5일
Catheter-directed Thrombolysis with Urokinase in Deep Venous Thrombosis
Jeonghoon Lee, M.D., Jongwon Kim, M.D., Kimoon Lee, M.D., Jongwon Ha, M.D., Jinwook Chung, M.D.1, Jaehyung Park, M.D.1 and Sang Joon Kim, M.D.
Purpose: To evaluate the efficacy of catheter-directed throm- bolysis in treating symptomatic deep venous thrombosis (DVT) in lower limbs.
Methods: Between Jan. 1999 and Dec. 2002, 29 consecutive patients with DVT had received thrombolytic therapy. The mal e：female ratio was 6：23 and the mean age was 50.3±13.5 years. The mean duration of symptom was 9.9±22.1 days.
Catheter-directed infusions of urokinase were administrated via ipsilateral popliteal veins and the angioplasty and stent placement performed after the thrombolytic procedure. The mean dosage of urokinase and duration of thrombolysis were 2,435,000±887,000 units and mean duration of thrombolysis was 36.8±17.9 hours. Oral medication of warfarin continued at least six months or more. To evaluate the venous patency, duplex ultrasonography or CT venography were performed.
Results: Lysis was complete in 17 patients (58.6%, all acute DVT), partial in 11 (37.9%), with only one patient failing. Iliac vein stenosis had shown in 16 patient after thrombdysis.
Which were treated with balloon angioplasty and stent insertion. As a postprocedural complication, vaginal bleeding occurred in two patients; one was treated with transfusion but the other stopped without treatment.
Conclusion: Catheter-directed thrombolysis with urokinase is effective for the treatment of DVT in lower limbs. However further study will be reguired to evaluate the relationship between the incidence of postthrombotic syndrome and thrombolytic therapy alone. (J Korean Surg Soc 2004;67:
135-141)
Key Words: Deep vein thrombosis, Thrombolysis, Urokinase 중심 단어: 심부정맥 혈전증, 혈전용해술, 유로키나제
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Departments of Surgery and 1Radiology, Seoul National Uni- versity College of Medicine, Seoul, Korea
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 소적 혈전 용해술을 고농도의 혈전 용해제를 직접 혈전 부
위에 주입하여 혈전의 제거속도를 증가시키고 전신적 혈전 용해술에 비해 혈전 제거에 필요한 혈전 용해제(유로키나 제)의 용량을 감소시켜 출혈에 의한 합병증을 감소시킬 수 있다고 알려져 있다.(12)
본 연구에서는 심부정맥 혈전증으로 내원한 환자에서 심 부정맥 혈전증의 임상양상 및 발생원인, 도관을 이용한 혈 전 용해술의 유용성에 대해 알아보았다.
방 법
1999년 1월부터 2002년 12월까지 서울대학교 병원 외과 에서 심부정맥 혈전증으로 진단받고 치료받은 29명의 환자 를 대상으로 후향적 방법으로 실시하였다. 의무기록을 통 해 환자의 연령, 성별, 과거병력, 임상 증상 등을 확인하였 으며 방사선 검사 기록을 통해 심부정맥 혈전증의 발생위 치, 혈전 용해술 시 사용된 유로키나제의 총량, 시술시간, 시술 전후 폐색전증의 발생유무, 추적 기간 동안의 재발유 무, 증상 발현 시간과 혈전 용해술의 결과와의 관계, 예후 인자 등을 조사하였다.
29명의 환자 중 남자는 6명이었고 여자는 23명이었다.
평균 연령은 50.3±13.5세였다. 증상 발현에서 시술까지의 기간은 평균 9.9±22.1일이었다. 이들 중 10일 이하의 비교 적 급성증상을 보인 경우가 24명이었고 10일 이상의 증상 을 보인 경우가 5명이었다. 환자들은 이환된 하지의 부종과
동통을 호소하였다. 이환된 하지는 좌측이 23예였으며 우 측이 6예로 좌측 하지에서 높은 발생률을 보였다(Table 1).
혈전의 위치는 장골대퇴정맥이 20예(69%)로 가장 많았고 하대 정맥까지 확장된 경우가 1예였다(Table 2). 심부정맥 혈전증의 위험인자를 분석해보면 응고 장애가 31%였으며 장골정맥의 협착이나 압박의 소견을 보이는 May-Thuner syndrome이 20.7%로 나타났다(Table 3).
혈전 용해술의 술식은 환자를 엎드린 자세로 두고 초음 파 유도하에 이환측 슬와정맥을 천자하였다. 유도 철선을 혈전 내로 진행하여 혈전을 혈관 내벽과 분리하고 유동성 을 확보한 다음 Cragg-McNamara 카테터를 혈전 내로 거치 시키고 먼저 20만 내지 40만 단위의 유로키나제를 bolus로 주입하였다. 이후 시간당 8만에서 10만 단위의 유로키나제 를 주입 펌프를 이용하여 주입하였다. 이후 환자는 병실로 옮겨 지속적인 관찰을 시행하였으며 출혈이나 다른 합병증 의 소견이 보이는 경우 유로키나제 투입을 중단하였다. 환 자는 12 내지 24시간 간격으로 정맥 조영술을 실시하여 혈 전의 용해 여부를 확인하였다. 혈전 용해술의 성공은 시술 후 실시한 혈관조영술상의 폐쇄되었던 정맥혈류의 재개통 여부를 통해 판단하였다. 혈전의 완전 또는 부분 용해와 함 께 심부정맥으로부터 하대정맥으로 진행하는 혈류가 확인 된 경우를 기술적 성공으로 판단하였다.
혈전을 제거한 후 발견되는 정맥의 폐색 또는 협착에 대 해서는 풍선 확장술 및 스텐트 삽입술 등의 중재적 시술이 시행되었다. 폐색전의 유무를 확인하기 위해 폐 환기 및 관 류 주사(scan)를 시행하였다.
시술 후 경구 와파린을 6개월 이상 사용하였으며 초음파 를 이용하여 추적관찰하였다.
결 과
26예에서 평균 유로키나제의 용량은 2,435,000±887,000 단위였으며 혈전 용해에 소요된 시간은 평균 36.8±17.9시 간이었다.
28예에서 혈전의 용해와 혈류의 재개를 확인할 수 있었
Table 2. Locations of thrombus
ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ
Location Frequency (%)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Iliofemoral 20 (69)
Iliofemoropopliteal 4 (13.8)
Femoropopliteal 2 (6.9)
Femoral 1 (3.4)
Iliac 1 (3.4)
Involving central vein 1 (3.4)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Table 1. Patients demographics
ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ
M：F ratio 6：23
Mean Age (year) 50.3±13.5
Mean duration of symptome (days) 9.9±22.1
Acute (≤10 days) 24
Chronic (＞10 days) 5
Involved Limb
Right 6
Left 23
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Table 3. Risk factors for deep vein thrombosis ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ
Causes Frequency (%)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Hypercoagulability 9 (31)
Iliac vein compression 6 (20.7)
Vascular injury 4 (13.8)
History of major surgery 4 (13.8)
Pregnancy 1 (3.4)
Major vessel compression due
2 (6.8) to intra-abdominal mass
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
으며 17예(58.6%)에서는 완전 용해를, 11예(37.9%)에서는 부분 용해를 확인할 수 있었다. 따라서 기술적 임상적인 성 공률은 96.5%였다. 1예에서 용해 실패가 있었는데 환자는 비교적 만성화된 혈전을 보였고 90시간 동안 시행한 혈전 용해술에 반응이 없어 시술을 중단하였다(Table 4). 만성화 된 혈전의 소견을 보인 1예를 제외한 모든 환자에서 시술 후 동통의 소실을 보였으며 부종 또한 감소하였다. 23예에 서 혈전 용해술 후 추가적인 중재적 시술을 시행하였다. 15 예에서 잔여 혈전에 대한 경피적 흡입 혈전 제거술이 시행 되었다. 혈전 용해술 후 16예에서 장골정맥의 협착이 발견 되었다. 발견된 협착에 대해서는 풍선을 이용한 경피적 혈 관 성형술 및 스텐트 삽입술이 시행되었다. 하대정맥 필터 는 2예에서 사용되었는데 2예 모두 혈전용해술 시 환자의 혈전의 양이 많고 하대정맥 일부까지 혈전이 형성되어 시 술시 발생할 수 있는 폐동맥 색전증을 방지하기 위해 설치 하였다(Table 5). 혈전 용해술에 실패했던 1예에서는 수술적 혈전 제거술 및 패치 혈관 성형술이 시행되었다. 시술에 따 르는 합병증은 2예에서 발생하였다. 2예에서 시술 후 자궁 출혈의 소견을 보였으며 1예에서는 6단위의 농축 적혈구 수혈이 필요하였으나 1예에서는 보존적 치료로 개선되어, 합병증 발생률은 7%였다. 시술 전 실시한 폐 환기-관류 스 캔상 10명의 환자에서 폐색전증의 소견을 보였다. 그러나 시술 전후 폐동맥 색전에 의한 증상을 호소하거나 폐색전 증으로 사망한 예는 없었다. 모든 환자에 대해 경구 항응고 제를 투여하였으며 평균 투여 기간은 12.9개월이었다. 1예 에서 진행된 간 세포암으로 시술 후 4개월째 사망하였다.
환자들은 초음파 및 CT 정맥조영술을 이용하여 외래에서 추적 관찰하였으며 평균 추적기간은 17개월이었다. 추적 기간 중 7예에서 재발이 관찰되었으며 재발의 위험인자에 대한 다변량 분석 결과 시술 후 잔존 혈전(P=0.003)의 존재 와 혈전의 이환범위가 클수록(P＜0.05) 재발의 위험성이 높 은 것으로 판단되었다.
고 찰
하지의 심부 정맥 혈전증은 하지의 부종, 통증을 주소로 진단된다. 하지만 특별한 증상 없이 폐동맥 색전증을 일으
켜 갑자기 사망할 수도 있다.
통상적인 장골대퇴정맥에 발생하는 심부정맥 혈전증의 치료는 전신적인 헤파린 투여와 이후 진행하는 경구 와파 린을 이용한 항응고 요법을 사용하여 왔다. 하지만 항응고 요법은 이환된 환자의 혈관을 재개통하기 위해 환자 자신 의 혈전 용해체계(fibrinolytic system)에만 의존하게 되어 있 다. 그러므로 환자를 혈전 후 증후군의 발생을 막지 못하여 심부정맥 혈전증의 급성기 이후에 몇 달 또는 몇 년 후 증 상이 발생하는 것으로 알려져 있다.(5,12-15) 장기추적연구 의 결과 항응고 요법만으로 치료를 받은 심부정맥 혈전증 환자들 중에서 정맥 혈류의 개선이 보였음에도 불구하고 하지 근육의 펌프기능과 하지 정맥판막기능이 심각하게 손 상됨을 보고하였다.(16)
또한 혈전후증후군은 정맥혈류의 유출의 이상보다는 재 충만(refilling)시간의 감소가 더 큰 역할을 하며 이러한 기전 에는 정맥 판막기능부전이 가장 중요한 요인으로 알려졌 다. 판막 부전은 적어도 재관류의 속도와 혈전의 재발에 영 향을 받는 것으로 알려져 있으며 Meissner 등(17)은 혈류의 역류를 보이는 분절의 재관류까지의 시간이 정상 판막기능 을 보이는 분절에 비해 2.3배에서 7.3배 더 높은 것으로 보 고하였다. 또한 Pradoni 등(4)은 재발성 혈전이 발생할 경우 혈전후 증후군의 발생률이 6배까지 증가하는 것으로 보고 하였다.
혈전을 빠르고 효과적으로 제거하는 것이 증상을 호전 시키고 좋은 장기적인 추적 결과를 보임에 따라 기존의 항 응고 요법을 대체할 수 있는 혈전 제거법인 수술적 혈전 제 거법과 혈전 용해제를 이용한 혈전 용해술이 도입되었다.
수술적 혈전 제거술을 혈전을 빠르게 제거할 수 있는 방 법으로 가장 먼저 시작되었다. 하지만 수술과 동반된 심각 한 부작용으로 인해 현재는 괴사가 있는 급성 심부 정맥혈 전증에서만 제한적으로 사용되는 실정이다.
전신적 혈전 용해 치료는 급성 심부정맥 혈전증의 치료 방법으로서 널리 연구되었다. 많은 연구에서 통상적인 헤 파린 치료와 비교하여 만성 정맥부전의 발생빈도를 낮추는 치료법으로 알려져 있다. 하지만 혈전 정맥 폐쇄와 그에 따 른 측부 순환의 발달로 인하여 혈전 용해제가 효과적으로 혈전에 작용하지 못하여 완전한 혈전의 용해를 얻기 힘들 고 혈전 용해제의 사용량이 과다하여 출혈과 같은 전신 합 Table 4. Results of thrombolysis
ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ Mean total dose of UK (U) 2,435±887K Duration of UK lysis (hours) 36.8±17.9 Immediate result after UK thrombolysis (%)
Complete 17 (58.6)
Technical success rate
Partial 11 (37.9)
96.5%
Failure 1 (3.5)
Complications (bleeding) 2 (7%)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Table 5. Associated procedures after thrombolysis (N=23) ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ
Procedures Number
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Aspiration thrombectomy 15
Balloon angioplasty 16
Stent insertion 16
IVC filter insertion 2
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
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있다.
이러한 합병증의 발생위험을 감소시키고, 혈전 속에 직 접 약물을 투여함으로써 혈전의 용해 속도를 단축시키고 빠른 혈류의 재개통을 통해 장기적 합병증을 예방할 수 있 는 방법으로 국소적 혈전 용해술이 개발되었다. 하지만 단 순히 하지의 정맥을 통해 국소적으로 혈전용해제를 주입하 는 flow-directed법은 기존의 전신적 혈전용해제 투여와 별 다른 차이를 보여 주지 못하였다. 1994년 Semba와 Dake 등 (14)은 급성 심부 정맥 혈전증 환자에서 카테터 혈전 용해 술의 성적을 처음으로 보고하였다. 25개의 심부정맥 혈전 증 하지에서 시행된 혈전 용해술의 결과 72%에서 완전한 용해를 얻었으며 20%에서는 부분 용해를, 8%에서는 용해 실패를 보고하였다. 263예를 보고한 다른 연구에서는 수혈 이 필요한 출혈이 4.9%에서 발생하였으며 0.8%의 폐색전증 의 발생과 0.4%의 사망률을 보고하였다.(18) 이러한 도관을 이용한 국소적 혈전 용해술은 정맥 판막의 기능을 유지하 면서 빠른 속도로 혈전을 제거시켜 치료 기간을 단축시키 고 혈전 용해제의 사용량을 감소시켜 출혈에 의한 합병증 을 예방할 수 있다. 또한 혈전 용해 후 동반된 정맥의 폐색 이나 협착에 대한 풍선 확장술 및 스텐트 삽입술 등의 중재 적 시술을 시행할 수 있다는 장점이 있다. 이러한 시술의 적응증은 증상이 있는 심부정맥 혈전증에 대해 이중주사 초음파(duplex Doppler ultrasound), 또는 정맥 조영술 등의 방사선학적 검사에서 확인된 경우 시행한다. 혈전 용해술 의 부적응으로는 항응고요법제, 조영제, 혈전 용해제 등을 사용할 수 없는 경우이다. 과거에는 종아리 이하의 정맥혈 전에 대해서는 혈전 용해를 위한 카테터 삽입이 힘들어 항 응고요법만을 시행하였으나 최근에는 교차 슬와정맥접근 법(dual crossed popliteal vein access)을 이용하여 종아리 이 하의 심부 정맥혈전증에 대해서도 적극적인 혈전 용해술이 시도되고 있다.(19)
초기의 카테터 접근은 경정맥을 통해 이루어졌다. 그러 나 경정맥을 통한 접근은 하지까지 도달하는 데 많은 시간 이 소요되며 심장을 통과하고 정맥판막의 손상을 일으키기 쉬웠다. 또한 반대측 대퇴정맥은 혈관이 급격하게 꺽이는 하대정맥 장골정맥 이환부에서 카테터의 통과가 어려워 사 용하기 곤란하다. 현재는 이환된 동측 하지의 슬와정맥을 통한 것이 접근하기 쉬우며 정맥판막의 방향을 따라 카테 터를 이동시킬 수 있어 카테터 통과로 인한 정맥판막의 손 상을 줄일 수 있어 가장 효과적인 접근법으로 알려져 있다.
또한 혈전 제거술 후 중재적 시술에도 유리하다. 본 연구에 서도 27예에서 슬와정맥을 통한 접근을 시도하였다.
하지의 심부 정맥 혈전증은 동맥의 혈전증보다 그 범위 가 크고 양이 많아서 동맥 혈전증과 비교하여 비교적 많은 양의 혈전용해제를 사용하게 된다. 다른 연구에서 저자들 은 시간당 평균 15만 내지 20만 단위의 유로키나제를 사용
하는 것으로 보고하였으나, 본 연구에서는 시간당 8만에서 10만 단위의 유로키나제를 사용하였는데 이는 서양인에 비 해 다소 작은 체구를 가진 한국인에게서 유로키나제의 용 량을 줄일 필요가 있었기 때문이며, 노병석 등(20)도 심부 정맥 혈전증환자에서 유로키나제 농도를 서양인에 비해 줄 일 것을 권하였다. 유로키나제의 전체 주입시간은 보고자 에 따라 다양하게 나타나고 있으나 평균 53.4시간이었고 주 입된 평균량은 780만 단위로 보고되고 있다.(12) 본 연구에 서는 평균 243만 단위의 유로키나제를 평균 36.8시간에 걸 쳐 주입하여 타 연구에 비해 비교적 짧은 주입시간과 낮은 유로키나제 주입량으로도 효과적인 혈전용해 결과를 얻을 수 있었다.
하지 심부정맥 혈전증은 왼쪽에서 많이 발생한다. 이는 왼쪽 총장골정맥의 해부학적 구조상 장골정맥이 길이와 각 도가 왼쪽이 길고 각이 깊으며 특히 우측 총장골동맥이 교 차부위를 누르고 있어 좌측 총장골정맥에서 하대정맥으로 이행하는 부위가 막혀 있는 경우가 많다. 이를 May-Thuner 증후군으로 기술하고 있다. 혈전을 용해시킨 다음 정맥의 협착과 폐쇄가 많은 예에서 확인되어 중재적 시술을 시행 하였으며 33∼45%에서 스텐트를 삽입한 것으로 보고되고 있다.(20-22) 혈관의 내경이 50% 이상 좁아져 있고 협착부 위를 기준으로 한 근위부와 원위부의 압력차가 3 mmHg이 상이면 적응증이 된다.(20) 하지만 풍선을 이용한 혈관 확 장술만으로는 재협착의 가능성이 높은 것으로 보고하고 있 다. 본 연구에서는 16예에서 장골 정맥의 협착이 발견되었 으며 모두 풍선 성형술 및 스텐트 삽입술로 원활한 혈액의 흐름을 확보할 수 있었다(Fig. 1).
혈전 용해술의 기술적인 성공률은 60∼83%로 보고되고 있으며 본 연구에서는 96.5%로 높게 나타났다.(12,13) 그 이 유를 분석하여 보면 환자들의 증상 발현으로부터 혈전 용 해술의 시술까지의 시간이 비교적 짧은 급성 심부정맥 혈 전증환자의 비율이 높은 결과로 보인다. 치료 효과에 기여 하는 인자로는 혈전의 위치, 혈전의 나이, 재발의 기왕력, 악성종양 환자, 스텐트 삽입 등이 있는 것으로 알려져 있다.
본 연구에서도 악성종양이 있던 환자에서 치료의 실패를 경험하였다. 이는 악성종양의 경우 응고 항진이 나타나기 때문으로 생각되며 본 연구의 예에서는 종양의 크기가 비 대하여 하대정맥을 압박해 정맥혈류의 급격한 감소를 유발 하는 것도 그 이유로 생각된다.
혈전 용해술은 만성 심부정맥 혈전증보다 급성 심부정맥 혈전증에서 그 효과가 증대되는 것으로 보고되었다. 혈전 의 나이는 일반적으로 자각증상이 시작된 시점부터 시술 전까지 기간으로 계산되는데 이 기간이 짧을수록 완전한 혈전의 용해를 이룰 수 있었다. 하지만 하지의 혈전증은 증 상이 특이성이 없고 서서히 진행하는 경우가 많아 증상은 최근에 시작하였으나 오래된 혈전으로 인해 부분적인 혈전 용해를 보이는 경우가 있다. 본 연구에서도 15예에서 잔존
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하는 혈전의 소견을 보여 기계적 혈전 제거술을 시행하였 는데 Meissner 등은 이러한 혈전의 양상을 급-만성혈전 (Ac- ute or chronic DVT)으로 분류하고 있다.(17) 치료 결과에 영 향을 미치는 혈전의 나이는 문헌에 따라 10일에서 4주까지 다양하게 나타난다. 이는 동맥 혈전에서도 거의 동일한데 현재는 약 2주 이내의 혈전인 경우 혈전 용해술이 가능한 것으로 생각하고 있다.(21) Theiss 등(23)과 Martin 등(24)은 혈전의 나이가 3일 이내일 때 가장 좋은 결과를 보였고 4주 이상의 혈전인 경우 시간이 경과할수록 효과가 감소하는 것으로 보고하였다. 본 연구에서는 급성의 기준을 증상 발 현 후 10일 이내로 하였으며 10일 이전과 10일 이후의 혈전 용해술의 효과는 통계적으로 유의한 차이를 보였다(Fig 2, P=0.004). 현재까지 혈전 용해술의 성공을 보장하는 적절한 시기에 대해서는 보편적인 기준이 성립되지 못한 상태이 다. 하지만 심부정맥 혈전증의 치료 시 가급적 빠른 시간 내에 혈전 용해술을 시행하는 것이 성공률과 개통율을 높 일 수 있는 지름길이므로 적극적으로 진단하여 빠르게 치 료하는 것이 좋은 결과를 볼 수 있을 것으로 생각된다.
혈전 용해술의 가장 흔한 합병증으로는 출혈이 있다. 대 개 천자부위의 국소출혈부터 전신적인 혈전 용해 상태로 인한 원위부 출혈까지 다양하게 나타나며 수혈을 요하는
심각한 출혈의 빈도는 매우 다양하게 보고되어 그 빈도가 0∼15%에 이른다. 이러한 빈도는 사용하는 약제, 주입시간, 동반된 항 응고요법의 정도에 따라 다르게 나타나는 것으 로 보고되었다. 본 연구에서는 2예에서 자궁출혈이 발생하 Fig. 1. 52-year-old female with May-Thurner syndorme. (A) Initial venogram of left leg. Long
segment of filling defect and multiple collaterals are shown. (B) After 24hours of thrombolysis.
No residual thrombus was shown. Tapered narrowing and stenosis was shown in common iliac vein. (C) Balloon angioplasty was performed after thrombolysis. (D) After stent insertion, common iliac vein stenosis was resolved and shows good venous flow.
A B C D
Fig. 2. Result of thrombolysis according to symptom duration No complete lysis was shown in case of more than 10 days of symptom duration (P=0.004).
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기타 합병증으로는 신경계 합병증이 0.4%, 폐동맥 색전증 은 1%로 보고되었다. 본 연구에서는 29명의 환자 중 10예에 서 폐 환기-관류 주사 검사상 폐색전증이 의심되는 소견이 나타났다. 하지 심부정맥혈전증에서 심각한 폐동맥 색전의 발생은 거의 없는 것으로 알려져 있다. 그러나 스캔상의 폐 동맥혈전이 혈전 용해술 후 추가되는 중재적 시술의 경우 그 빈도가 유의하게 증가되는 소견을 보여 추가 시술 시 일시적 하대정맥 필터삽입 등의 예방 조치가 필요할 것으 로 생각된다.
Meissner 등(17)은 하지정맥 혈전에 대한 혈전 용해술 후 일차 개존율은 12개월간의 추적검사에서 80%로 보고하였 다. 본 연구에서의 시술 후 12개월째 1차 개존율은 95%로서 높았다.
Sharfuddin 등(19)은 혈전 용해술 후 응고 항진의 소견이 없는 모든 환자에서 최소 6개월에서 최대 1년간의 경구 항 응고요법을 실시할 것을 권하고 있다. 그 이유로서 혈전 용 해술이 심부정맥 혈전을 빠르게 제거하여 증상의 호전에는 기여하였으나 아직까지 혈전 후 증후군의 예방에 대한 통 상적인 항응고 요법과 비교 연구가 아직 진행되지 않아서 그 예후를 예측할 수 없다고 하였다. 본 연구에서도 평균 12.9개월의 항응고 요법을 실시하였다.
향후 고식적 항응고요법과 혈전용해술 후 항응고요법 사 이의 혈전후 증후군의 발생률에 관한 전향적인 무작위 연 구가 진행되어야 할 것으로 생각된다.
결 론
하지의 심부 정맥 혈전증에서 다측공 도관을 이용한 국 소적 혈전용해술은 빠른 혈전의 용해와 정맥혈류의 회복으 로 증상을 호전시킬 수 있는 효과적인 치료방법으로 생각 된다. 본 연구에서는 또한 심부정맥혈전증의 증상을 조기 에 발견함으로써 타 연구에 비해 비교적 적은 양의 혈전용 해제를 사용하고도 좋은 결과를 얻을 수 있었다.
REFERENCES
1) Hull R, Raskob G, Pineo G. Venous thromboembolism: An Evidence-Based Atlas. Armonk, NY; Futura Publishing Co 1996;307-13.
2) Monreal M, Mratorell A, Callejas J. Venographic assessement of deep vein thrombosis and risk of developing post-throm- botic syndrome: a prospective trial. J Intern Med 1993;233:
233-8.
3) Standness DE, Laglois Y, Cramer M. Long-term sequelae of acute venous thrombosis. JAMA 1983;250:1289-92.
4) Prandoni P, Lensing A, Cogo A, Cuppini S, Villalta S, Carta M. The long term clinical course of acute deep venous throm-
bosis, Ann Intern Med 1996;124:1-7.
5) Prandoni P, Villalta S, Polistena P. Symptomatic deep vein thrombosis and the post-thrombotic syndrome. Haematologica 1995;80:42-8.
6) Lindner DJ, Edwards JM, Phinney ES. Long-term hemody- namic and clinical sequelae of lower extremity deep vein throm- bosis. J Vasc Surg 1986;4:436-42.
7) Douketis JD, Cowther MA, Foster GA. Dose the location of thrombosis determine the risk of disease recurrence in patients with proximal deep vein thrombosis? Am J Med 2001;110:
515-9.
8) Dolovich LR, Ginsberg JS, Doukeits JD. A meta analysis comparing low-molcular weight heparins with unfractionated heparin in the treatment of venous thromboembolism. Arch Intern Med 2000;160:181-8.
9) Krupsik WC, Bass A, Dulley RB, Berstein EF, Otis SM.
Propagation of deep venous thrombosis indentified by duplex ultra sonography. J Vasc Surg 1990;12:467-75.
10) Johnson BF, Manzo RA, Bergelin RO, Strandness DE Jr.
Relationship between changes in the deep venous system and development of postthrombotic syndorme after an acute epi- sode of lower limb deep vein thrombosis: a one-tosix-year follow-up. J Vasc Surg 1995;121:307-13.
11) Meissner MH. Thrombolytic therapy for acute deep vein thrombosis and the venous resistry. Rev Cardiovasc Med 2002;3(suppl 2):S53-S60.
12) Mewissen MW, Seabrook GR, Meissner MH, Cynamon J, Labropoulos N, Haoughton SH. Catheter-directed thrombosis for lower extremity deep venous thrombosis: Report of natio- nal multicenter registry. Radiology 1999;211:39-49.
13) Bjarnason H, Kruse JR, Asinger DA, Nazarian GK, Dietz CA Jr, Caldwell MD. Iliofemoral deep venous thrombosis: saftety and efficacy outcome during 5 years of catheter-directed thrombolytic therapy. J Vasc Interv Radiol 1997;8:405-18.
14) Semba CP, Dake MD. Iliofemoral deep venous thrombosis:
aggressive therapy with catheter-directed thrombolysis. Radiol- ogy 1994;191:487-94
15) Sherry S. Thrombolytic therapy for noncoronary disease. Ann Emerg Med 1991;20:396-404.
16) Akesson H, Brudin L, Dahlstrom JA, Ekolf B, Ohlin P, Plate G. Venous function assessed during a five year period after acute iliofemoral venous thrombosis treated with anticoagula- tion. Eur J Vasc Surg 1990;4:43-8.
17) Meissner MH, Manzo RA, Bergelin RO. Deep venous insuf- ficiency: the relationship between lysis and subsequent reflux.
J Vasc Surg 1993;18:596-608.
18) Grossman C, McPherson S. Safety and efficacy of catheter- directed thrombolysis for iliofemoral venous thrombosis. AJR Am J Roentgenol 1999;172:667-72.
19) Sharafudin MJ, Sun S, Hoballah JJ, Youness FM, Sharp WJ, Roh BS. Endovascular management of venous thrombitic and occlusive disease of the lower extremities. J Vasc Interv Radiol
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 2003;14:405-23.
20) Roh BS, Kim EA, Park KH, Yoon KH, So BJ, Juhng SK, et al. Deep venous thrombosis in the lower extremity: catheter- directed thrombolysis. J Korean Radiol Soc 2000;43:291-7.
21) Nazarian GK, Bjarnason H, Dietz CA, Bernadas CA, Hunter DW. Iliofemoral venous stenosis: effectiveness of treatment with metallic endovascular stents. Radiology 1996;200:193-9.
22) Ferris EJ, Lim WN, Smith PL, Casali R. May-Thuner syn-
drome. Radiology 1983;147:29-31.
23) Theiss W, Worttzfeld A, Fink U, Maubach P. The success rate of fibrinolytic therapy of fresh and old thrombosis of the iliac and femoral veins. Angiology 1983;34:61-9.
24) Martin M, Fiebach BJO. Short-term ultrahigh streptokinase treatment of chronic arterial occlusions and acute deep vein thrombosis. Semin Thromb Hemost 1991;17:21-38.
