Results and Risk Factors of Hepatic Resection: Single Center Experience

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서 론

3 cm 이하의 조기 간세포암종, 간내담관에 발생한 담관 결석증 등의 일차적 치료는 간절제술이다. 또한 최근 들어 널리 시행되고 있는 말기 간부전증에 대한 유일한 치료인 생체 간이식술에서도 부분 간절제술이 필요하다. 이처럼 간절제술의 적응증은 점차 증가하고 있다. 간에 대한 해부, 생리학적 이해 및 간절제술을 위한 장비의 발달, 수술 전후 의 환자 관리의 발전과 더불어 간절제술은 과거에 비해 점 차 안전한 수술로 자리 잡고 있다. 그러나 여전히 외과영역 에서 대량 간절제술은 높은 이환율 및 사망률을 보이고 있 다. 또한 간경변증이 동반되어 간기능이 제한된 경우나 절 제범위가 큰 경우에는 수술과 연관된 출혈이나 감염 또는 간기능 부전 등에 의해 사망에 이를 수 있어 간절제술은 여전히 위험성이 있는 수술이다. 간절제술에 의한 사망 및 합병증을 줄이기 위해서는 수술 전 환자의 선별과정에서 수술 전, 후 환자의 예후에 영향을 미치는 인자를 파악하여 위험성이 높은 환자는 대량 간절제술을 피하고 간절제술을 시행한 후에도 합병증이 일어날 가능성을 미리 아는 것이 수술 후 환자를 치료하는데 큰 도움을 준다. 이에 저자들은 악성 질환 및 양성 질환에 대한 대기(elective) 간절제술에 대하여 임상적 경과 및 수술 전, 후 위험 인자에 대하여 고 찰하고자 하였다.

간절제술 후 합병증, 사망률의 위험인자: 1개 병원의 경험

조선대학교 의과대학 외과학교실

김준성․김병철․김경종․장정환․김성환․문성표

Results and Risk Factors of Hepatic Resection:

Single Center Experience

June Sung Kim, M.D., Byung Cheol Kim, M.D., Kyung Jong Kim, M.D., Jeong Hwan Chang, M.D., Seong Hwan Kim, M.D. and Seong Pyo Mun, M.D.

Purpose: Hepatic resection is the treatment of choice for small malignant tumor, intrahepatic cholelithiasis having normal liver function and so on. Partial hepatectomy for liver disease has been performing more commonly than the past.

Postoperative mortality and morbidity are decreasing as the operative technique is developed. This report describes a review of our experience for hepatic resection and an analysis of potential risk factors affecting the morbidity and the mortality in a hepatectomy.

Methods: Between Jan. 1997 and Mar. 2001, we performed 112 cases of partial hepatectomy and retrospectively anal- yzed the clinicopathological features of the cases.

Results: The most common disease needing hepatic resec- tion was intrahepatic duct stone (46). The mean operative time was 377 minutes. The overall in-hopital mortality and morbidity rates were 6.8% (6/112) and 25% (59/112), respectively. Various postoperative complications developed;

16 wound infections (14.2%), 6 Bile leakage (5.3%), 6 intraabdominal abscess (5.3%), 5 cardiopulmonary complications (4.4%), 2 hepatic failure (1.7%), 2 postoperative bleeding (1.7%). The old had more cardiopulmonary complications.

The significant risk factors for perioperative mortality were preoperative serum bilirubin level, alkaline phosphatase, prothrombin time, partial prothrombin time, perioperative transfusion and bleeding.

Conclusion: This paper presents risk factors of hepatectomy

책임저자: 문성표, 광주광역시 동구 서석동 375 ꂕ 501-759, 조선대학교 의과대학 외과학교실 Tel: 062-220-3068, Fax: 062-228-3441 E-mail: spmun@chosun.ac.kr

접수일 : 2005년 6월 1일, 게재승인일 : 2005년 8월 30일 본 논문은 2004년도 조선대학교병원 선택 진료 연구비에 의하여 연구되었음.

in our hospital. The results state importance of selection of patients and perioperative bleeding managements to reduce of morbidity and mortality of hepatectomy. (J Korean Surg Soc 2005;69:400-405)

Key Words: Hepatectomy, Risk factors, Morbidity, Mortality 중심 단어: 간절제, 위험인자, 이환율, 사망률 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Department of Surgery, Chosun University College of Medi- cine, Gwangju, Korea

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ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

방 법

1997년 1월부터 2001년 3월까지 간에서 발생한 악성종양과 간담관계 질환에 의해 대기적 간절제술(elective hepatectomy) 을 시행한 112예를 대상으로 후향적 조사를 시행하였다.

간절제의 범위는 간을 8분절로 나눈 Couinaud씨의 분류 를 따랐으며 간절제의 범위는 아구역절제(subsegmentectomy), 1구역(segment) 이상 편엽 미만 절제를 구역절제(segmentectomy), 우엽 혹은 좌엽을 절제하는 우엽 혹은 좌엽절제 (right lobectomy or left lobectomy), 삼구역 절제(trisegmentectomy)로 구분하였고, 편엽 이상의 절제술을 대량 간절제 술(Major hepatic resection)로 분류하고, 좌 외측 구역절제술 (Left lateral segmentectomy)을 포함하여 편엽 미만의 절제술 을 시행한 경우에는 제한 간절제술(Limited hepatic resection) 로 분류하였다. 편엽절제술(lobectomy)은 2번, 3번, 4번 분절 들을 절제한 것을 좌엽절제술로 명명하였고, 5번, 6번, 7번 및 8번 분절들을 절제한 것을 우엽절제술로 명명하였다.

성별, 간경변의 유무, 동반질환, 절제범위, 수혈, 수술시간, 수술 전 빌리루빈 수치 등을 위험인자로 분류하였으며, 간 경변 유무는 조직 검사 결과를 참고하였다. 동반질환은 간 염, 당뇨, 심혈관 질환, 폐질환 등을 포함시켰다. 간염은 HBsAg 양성이거나 anti-HCV 양성인 경우로 하였으며, 당뇨 는 12시간 이상의 금식에서 혈청 당농도가 140 mg/ml 이상 이거나 경구 당부하 검사상 한번이라도 혈청 당농도가 200 mg/ml 이상이었던 경우로 하였다. 심혈관 질환은 고혈압, 부정맥, 기질성 심질환이 있는 경우로 하였다. 폐질환은 기 관지염, 폐렴, 흉막삼출, 만성폐쇄성 폐질환, 활동성 결핵, 간질성 폐질환, 외상성 기흉 등의 과거력 및 현병력이 있는 경우로 하였다. 수혈은 전혈이나 농축적혈구를 수술 중이 나 수술 후 수혈한 경우로 하였고, 동반된 장관수술은 담즙 배출을 위한 장관담관 배액술이나 기타 장절제를 시행한 경우로 하였다. 창상 감염과 복강 내 농양의 기준은 Centers for Disease Control and Prevention (CDC)의 정의에 의하였

다. 간절제 중 출혈을 최소화하기 위해 대부분의 환자에 대 하여 간 유입 혈류 차단(Pringle 수기)을 시행하였고, 수지분 쇄법 및 초음파 박리기 등을 선택적으로 사용하였다. 간실 질 절단면 처리는 직접봉합이나 클립을 이용하여 지혈을 시행하였고 간절단을 완성한 후 아르곤 빔 지혈기를 모든 환자에게 사용하였고, 국소 지혈 물질로 산화셀룰로스 (oxidized cellulose) 및 젤라틴 스폰지, 피브린 글루(Green- plast^Ⓡ) 등을 사용하였다. 통계적인 분석은 SPSS를 이용한 분 산분석(Analysis of variance, ANOVA)을 이용하였으며 P

＜0.05인 경우 통계적인 유의성이 있는 것으로 간주하였다.

결 과

1) 연령별 분포

전체 112명의 환자 중에서 남자 54예, 여자의 58예로 남 녀의 비는 0.9：1이었다. 연령은 23세부터 78세로서 평균 연령은 53.1세였다(Table 1).

2) 수술 적응증

수술 받은 112예 중 악성 질환은 61예, 양성 질환은 51예 였다. 개별적인 질환순서를 보면 간내결석이 46예로 가장 많은 빈도를 보였다. 악성 질환은 원발성 간세포암종이 29 예로 가장 많았고, 전이성 간암과 간내담관암이 11예로 그 다음으로 많았다. 전이성 간암은 모두 대장암 전이였으며, 담낭암으로 간절제술을 시행한 경우는 10예였으나, 실제 전이가 확인된 경우는 8예였다. 절제범위는 아구역 절제 46 예, 구역절제 17예, 편엽절제 43예, 삼구역 절제 6예로 아구 역 절제가 가장 많았다. 동반질환으로는 간경변 21예, 간염 13예, 심혈관 질환 6예, 폐질환 11예, 당뇨 9예였다(Table 2).

3) 수술시간, 수혈량 및 수술 후 입원기간

수술시간은 평균 377분이었고, 평균 출혈량은 1,410 ml, 술 중 수혈량은 평균 3.2 pint였다. 술 후 입원기간은 평균 30.1일(12∼86일)이었다.

Table 1. Underlying disease and age of the patients

ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ

Underlying disease＼Age 20∼29 30∼39 40∼49 50∼59 60∼69 70∼ Total

Intrahepatic duct stone 3 7 6 15 12 3 46

Cholangiocarcinma 5 2 2 1 1 11

Hepatocellular carcinoma 2 7 7 11 2 29

Metastatic cancer* 2 4 2 2 1 11

GB cancer 2 6 2 10

Others^† 2 3 5

Total 5 16 19 28 32 12 112

* = all cases were metastatic colon cancer; ^†= liver absess, hepatic adenoma, choledochal cyst.

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4) 수술 후 합병증 및 사망률

112예의 환자 중에서 수술 후 합병증이 발생한 경우는 63 예였다. 이 중 폐합병증이 25예로 가장 많았으며, 창상감염 은 16예, 심혈관계 합병증으로 술 후 발생한 협심증 및 부정 맥이 각각 2예가 발생하였으며, 심근 경색증이 1예가 발생 하였다. 그 외에 담즙 누출 및 복강내 농양이 각 6예, 술 후 출혈 및 간 부전이 각각 2예씩 발생하였다(Table 3). 수술과 관련하여 총 6명이 사망하였으며, 60세 이상의 고령에서는 3명이 사망하였는데, 첫 번째 환자는 72세 여자 환자로 간 세포암종으로 우엽절제술을 시행하였으며, 수술 후 4일째 폐 합병증으로 인해 사망하였다. 두 번째 환자는 67세 남자 환자로 간내담관암에 대해 우엽 절제술을 시행한 후 담관 공장문합부에서 누출이 발생하였고, 동반된 흡인성 폐렴으 로 인해 사망하였다. 세 번째 환자는 우 삼구역 절제술을 시행한 간내담관암 환자로서 술 전 황달을 동반하였으며, 술 후 간부전이 발생하여 사망하였다. 그 외 60세 이하의 환자에서 술 후 간부전 및 술 후 출혈, 담즙 누출에 따른 패혈증으로 사망한 예는 없었다. 폐 합병증 및 심혈관계 합 병증은 모두 보존적 치료로 회복되었다. 담즙누출 2예는 보 존적으로 치료하였으나, 다른 2예는 재개복술을 시행하였 고, 술 후 보존적 치료로 회복되었다. 나머지 합병증은 모두 보존적 치료로 회복되었다.

5) 간 절제술의 합병증과 연관된 위험인자

술 후 합병증과 연관된 위험인자로는 술 전 빌리루빈 수 치가 2.0 mg/dl 이상, 술 전 동반 질환이 있을 때 술 전 Prothrombin time, partial prothrombin time, 술 전 Alkaline phosphatase (ALP) 수치, 수술 중 출혈량, 수혈량 및 절제 범 위가 위험인자로서 통계적으로 의의가 있었다. 반면 간경 변 유무와 나이 등은 술 후 이환율의 위험인자로서 통계적 인 의의가 없었다(Table 4).

6) 사망률과 연관된 위험인자

사망례와 연관된 위험인자들에 대해 통계학적인 연관성 을 조사한 결과, 술 전 빌리루빈 수치, 술 전 AST, ALT, ALP, prothrombine time, activated partial prothrombine time 등 이 통계학적으로 연관이 있었으나, 간경변 유무 및 나이, 절 제 범위 등은 특별한 연관성을 갖지 못하였다.

Table 2. Type of hepatic resections

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SS SE LO TR Total

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Intrahepatic duct stone 24 2 28 2 46

Bile duct cancer 3 0 8 0 11

Hepatocellular carcinoma 7 7 13 2 29

Metastatic cancer 7 0 4 0 11

GB cancer 0 8 0 2 10

Others 5 0 0 0 5

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

Total 46 17 43 6 112

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ SS = subsegmentectomy; SE = segmentectomy; LO = lobectomy; TR = trisegmentectomy.

Table 3. Postoperative complication

ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ

Major Limited

Total resection resection

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Cardiovascular

Arrhythmia 1 1 2

Angina 2 0 2

Myocardial infarction 1 1

Pulmonary

Pneumonia 3 9 12

Atelectasis 6 1 4

Pleural effusion 2 3 9

Bile leakage 2 4 6

Hepatic falilure 0 2 2

Intraabdominal abscess 4 2 6

Bleeding 2 0 2

Wound infection 6 10 16

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

Table 4. Multivariate analysis of predictors of complications ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ

No Cx Cx P*

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Sex

Female 29 29 NS

Male 24 30

Size of resection

Limited resection 35 29 NS

Major resection 18 30

Operation time (min) 338 412 0.001

Perioperative transfusion (pint) 1.9 4.4

Blood loss (ml) 1,080 1,820 0.001

Preoperative bilirubin level 0.94 2.84 0.001

Preoperative PT 11.9 12.3 0.006

Preoperative PPT 31.9 33.1 0.004

Preoperative ALP 138 198 0.035

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Cx = complication; NS = nonspecific; PT = prothrombine time;

PPT = partial prothrombine time; ALP = alkaline phosphatase;

*The level of significance was set at P＜0.05

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고 찰

간절제술은 최근 진단 기술의 발달과 수술 수기 및 수술 전후 환자 관리 능력의 발달 등으로 그 빈도가 급격히 증가 하고 있으며 그 절제 범위도 넓어지고 있지만, 간의 예비능 에 대한 술 전 평가와 그에 따른 적절한 환자의 선택 및 절 제 범위의 결정으로 수술 후 이환율과 사망률은 감소하고 있다.(1) 80년대 이후 최근 간 절제술 후 사망률은 5%, 합병 증 발생률은 5∼10%로 보고되었으며, 대개 과다한 출혈, 감 염 그리고 간부전과 연관된 것으로 보고되고 있다.(2,3) 이 러한 술 후 이환율과 사망률을 감소시키기 위해 술 전에 간의 기능적 예비능력을 평가하는 것이 보편화되었는데 이 에 대한 검사로 ICG (Indocyanine green)검사, 경구 내당검 사, 동맥혈케톤체비(arterial ketone body ratio, AKBF) 등이 이용되고 있으며, 본원의 경우에 있어서도 전 환자에게 ICG 검사를 시행하여 15분 정체율(R15) 및 최대 제거율 (Rmax)등을 바탕으로 수술 대상 환자를 결정하고 있다.(4,5) 간 절제술의 대상이 되는 질환에 대해서 김 등은 간세포 암종이 대부분을 차지한 반면,(6) 신, 조, 김 등은 간내결석 이 가장 많았다고 보고 하였다.(7-9) 저자들의 경우에서는 전 연령층에서 간내결석이 가장 많았으며, 다른 국내보고 와 유사한 결과를 보였다. 이는 원발성 간세포암종이 약 20% 정도이고 전이성 간암이 더 많은 서양의 보고들과 다 른 양상으로(10,11) 이외에도 양성선종, 혈관종, 낭종, 국소 결절성 증식, Caroli's disease와 외상 등이 있다.(12) 수술 중 또는 수술 후의 출혈양이 수술 사망률에 영향을 미친다고 보고가 이어짐에 따라(13,14) 수술방법 또한 술 중 출혈량을 최소로 하여 술 후 이환율을 줄이려는 노력을 하는 바, 허혈손상을 막기 위해 특별히 개발된 간겸자를 사 용하거나 간문맥부위를 일괄적으로 일시적 반복적으로 압 박하는 Pringle수기가 이용되어왔다. 저자들의 경우에서도 기본적인 간겸자와 함께 선택적으로 Pringle수기를 사용하 면서 동시에 초음파외과흡입기(CUSA)를 사용하여 수술을 시행하였다. 최근에는 절제 예정 간실질 부위로 유입되는 혈관들 또는 Glisson 지만을 선별적으로 결찰 차단한 후 간 절제를 하는 계통적 간절제술을 적용하거나 전간혈관차단 (total vascular exclusion)의 방법 등이 이용되기도 하며, CUSA, 물분사 박리기(Water Jet Dissector), 극초단파소작기, 레이저 칼 등의 특수 기기들이 사용되고 있다.(15-17) 수술과 관련한 합병증으로 창상감염과 복강 내 농양이 가장 많은 빈도로 보고되고 있는데,(6-9) 창상감염은 8.7∼

17.6% 정도로 복강 내 농양은 5.8∼16.1% 정도로 보고되고 있다.(7,9) 전체적으로는 32∼50% 가량에서 합병증이 발생 하는 것으로 국내에서 보고되고 있으며,(8,18,19) 외국의 보 고에서도 33∼44%의 합병증 발생률을 보고하고 있는데, (20,21) 본원의 경우 전체적인 합병증의 발생률은 56%로 좀

더 높은 경향을 보인 것은 고령 환자의 비율이 전체 환자 중 39%로 다른 센터에 비해 좀더 많았기 때문으로 생각된 다. Fong 등(10)은 고령의 환자들에게 있어서, 심폐질환관계 합병증이 15%에서 발생했다고 보고했으며, 창상감염 및 복 강 내 농양을 포함한 감염증은 18%에서 발생했다고 하였 다. 저자들의 경우 전체적인 감염증의 19.7%에서 발생하였 으나, 고령의 환자들에서는 22.8%로 보다 증가하는 양상을 보였으며, 심폐질환계 합병증은 고령에서 38.6%로 젊은 환 자들에서 12.7%보다 높은 양상을 보여(P=0.011), 조 등(8)의 보고와 같이 중증 합병증이 고령에서 증가하는 양상을 보 였다. Fong 등은 이러한 심폐질환계 합병증을 낮추기 위해 미국 마취과학회 신체등급분류(ASA)에 따른 3급 이하의 환 자들을 수술대상으로 하여야 하며,(14) 심초음파검사 결과 구출분율(ejection fraction)이 45% 이상 되어야 한다고 하였 다. 따라서 간절제술을 고령의 환자들에서 시행해야할 때 는 특히 정확한 간 예비력의 측정에 의한 적절한 환자 선택 과 더불어 이러한 술 전 평가를 통해 술 후 합병증 발병가 능성이 높음을 주지하여 환자를 관리함으로 술 후 합병증 발생여부를 조기에 발견하고 치료하여 합병증에 의한 사망 률을 감소시킬 수 있을 것으로 생각된다.

술 후 합병증의 발생에 대하여 김 등(22)은 당뇨병과 술 중 수혈량이 간절제수술 후 합병증과 상관관계가 있다고 하였다. Takenaga 등(23)은 절제범위가 클수록 합병증이 많 고, 특히 간경화나 활동성 간염이 있을 경우, 절제범위가 클 수록 술 후 간부전이 더 증가한다고 한 반면, Yanga 등(24) 은 간경화나 간염 존재여부는 복강 내 감염과는 무관하고 우엽절제나 확대 우엽절제를 시행할 경우 복강 내 농양이 증가하였다고 하였다. 저자들의 경우에 있어서도 이러한 절제범위와 더불어 술 전 빌리루빈 수치 및 ALP와 더불어 술 중 출혈량 및 수혈량 등이 술 후 이환율과 통계학적으로 의의가 있는 인자로 나타났으며, 이러한 술 중 수혈량은 다 른 여러 보고에서와 마찬가지의 경향으로서 간절제 수술 후 합병증의 주요 위험인자 중 하나로 생각된다.(10,22-24) 김 등(22)은 이러한 경향은 출혈 자체보다도 수혈된 혈액의 면역기능 억제 작용에 의한 것이라고 주장하였다. 따라서 출혈량을 줄이기 위해서 수술시야를 충분히 확보하고, 간 으로의 유출과 유입혈관을 충분히 차단할 수 있도록 준비 하고, 혈관결찰을 정교하고 세심하게 해야 할 것이며, 그동 안 소개된 술 중 초음파 영상을 이용하거나 CUSA의 사용, Pringle 수기, Glissonian 수기 등 다양한 기법들을 이용하여 출혈을 줄이기 위한 적극적인 노력을 시도할 때 이러한 술 후 합병증을 감소시킬 수 있으리라 생각된다.

장기 절제를 함께 시행한 경우는 대개 전이성 질환에서 대장 혹은 담낭을 간내 전이암과 함께 절제한 경우와 간 담관계 질환인 경우에 간 절제후 담관계 배출을 위한 공장 문합술을 시행한 경우인데, 대개 약 6∼51%에서 시행한다 고 보고되고 있으며(25) 저자들도 34예(31%)에서 시행하였

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술 후 간기능 저하는 대개 20%에서 30% 정도로 발생한 다고 보고되어지고 있는데(26) 심한 술 후 간기능 부전은 간절제술을 시행받은 환자의 약 10%이하로 발생한다고 보 고되고 있다.(27) 이와 같은 대량 간절제술 및 패혈증으로 인해 발생한 술 후 간부전이 수술 사망의 가장 많은 원인이 된다고 한다.(6-9) 저자들의 경우에 있어서는 심각한 간부 전이 발생한 2예에서 사망한 예가 있었고, 또한 사망률과 연관이 있는 인자들에 대한 연구에 있어서도 술 전 환자상 태와 밀접한 연관이 있는 술 전 빌라루빈, 술 전 AST, ALT, PT, APTT 등이 통계학적으로 연관이 있었다. 따라서 술 전 환자 상태와 술 중, 술 후 잔여 간기능이 간부전과 밀접한 관계가 있었다고 생각된다.

결 론

저자들은 1997년 1월부터 2001년 3월까지 조선대학교 의 과대학 외과학 교실에서 간절제를 시행 받은 112예를 대상 으로 합병증과 사망률에 대해 분석하여 다음과 같은 결론 을 얻었다.

1) 간절제술을 시행한 112예 중 남녀 비는 54：58예로 0.9：

1의 비율이었으며 평균 연령은 53.1세였다.

2) 전체 112예 중 악성질환은 61예 (52%), 양성 질환은 51예 (46%)였으며, 악성 질환 61예 중 원발성 간세포암종이 29예로 가장 많았으며, 양성 질환에서는 간내결석이 46예 로 가장 많았다.

3) 수술 이환율 및 수술 사망률은 52%, 5.3%를 보였다, 6예의 사망원인은 술 후 간부전 2예, 담즙 누출에 따른 이차 적 폐합병증 및 패혈증 2예, 그 외 폐합병증 및 술 후 출혈 이었다.

4) 수술 이환율과 통계학적으로 연관을 보인 인자로는 술 전 빌리루빈 수치 2.0 mg/dl 이상, 술 전 동반질환이 있을 때, 술 전 Prothrombin time, 술 전 ALP수치, 수술 중 출혈량 및 수혈량, 그리고 절제범위가 있었다.

5) 사망예와 연관된 위험인자들에대해 통계학적인 연관 성을 조사한 결과, 술 전 빌리루빈 수치, 술 전 AST, ALT, ALP, prothrombine time, activated partial prothrombine time으 로 나타났다.

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