Cisplatin과 5-Fluorouracil 투여 후 관상동맥 및 신동맥에 발생한 급성 혈전

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(1)증. 례. Korean Circulation J 2004;34(4):410-414. Cisplatin과 5-Fluorouracil 투여 후 관상동맥 및 신동맥에 발생한 급성 혈전 1. 2. 전남대학교병원 심장센터, 전남대학교 의과학 연구소, 서남대학교 의과대학 내과학교실. 박옥영2·정명호1·조 석1·심두선1·양보라1·홍영준1·이승현1 박우석1·김 원1·김주한1·안영근1·조정관1·박종춘1·강정채1 Acute Thrombosis in Coronary and Renal Arteries after Cisplatin and 5-Fluorouracil Administration Ok Young Park, MD2, Myung Ho Jeong, MD1, Suk Cho, MD1, Du Sun Shim, MD1, Bo Ra Yang, MD1, Young Joon Hong, MD1, Seung Hyun Lee, MD1, Woo Seok Park, MD1, Weon Kim, MD1, Ju Han Kim, MD1, Young Keun Ahn, MD1, Jeong Gwan Cho, MD1, Jong Chun Park, MD1 and Jung Chaee Kang, MD1 1. The Heart Center of Chonnam National University Hospital, The Chonnam National University Research Institute of Medical Sciences, Gwang Ju, 2 Department of Internal Medicine, Seonam Medical University College of Medicine, Namwon, Korea ABSTRACT A 55-year old male presented with chest and abdominal pain for four hours. One day prior to admission he had received chemotherapeutic agents comprising 130 mg cisplatin and 5,200 mg 5-Fluorouracil for nasopharyngeal carcinoma. EKG showed ST elevations in the leads II, III and aVF. The levels of cardiac enzymes were elevated [creatine kinase (CK) 1129 U/L, CK-MB 180 U/L, troponin T 1.23 ng/mL and troponin I 23.29 ng/mL]. Urokinase was administered at the emergency room, but the patient’ s chest pain continued with persistent ST segment elevations. Urgent coronary and renal angiograms revealed thrombotic occlusive lesions in the distal right coronary and right renal arteries. Percutaneous transluminal renal angioplasty using 6.0×20 mm balloon was performed for the renal artery. However, filling defects and distal renal flow were not improved and so Abciximab (ReoPro®) was administered. Follow-up coronary and renal angiograms on the fifth hospital day showed no filling defects with good distal flow in both right coronary and renal arteries. (Korean Circulation J 2004;34(4):410-414) KEY WORDS：Myocardial infarction；Platelets；Angioplasty.. 서. 론. 1)2). 두경부암, 방광암 등의 치료에 널리 사용되고 있다.. Cisplatin의 심혈관계 부작용으로 Raynaud 현상, 고혈압, 5-Fluorouracil과 cisplatin의 병합요법이 인후두암,. 논문접수일：2003년 04월 10일 수정논문접수일：2003년 8월 13일 심사완료일：2003년 10월 08일 교신저자：정명호, 501-757 광주광역시 동구 학1동 8번지 전남대학교병원 심장센터, 전남대학교 의과학 연구소 전화：(062) 220-6243·전송：(062) 228-7174·E-mail：[email protected]. 410. 3-5). 심근 경색증, 뇌혈관 질환이 보고되고 있으며,. 5-.

(2) Fluorouracil은 심근 허혈, 관상동맥 경련, 급성 심근염. creatine kinase(CK), CK-MB 1129/180 U/L, myog-. 등과 같은 심장 독성이 1.6~8%에서 발생된다고 알려져. lobn 809 ng/mL, aspartate aminotransferase 103. 6-10). 있다.. Cisplatin과 5-Fluorouracil 병합요법은 심장 11). U/L, LDH 875 mg/dL이었고, 혈청지질검사에서 total. 관상동맥. cholesterol 204 mg/dL, high density lipoprotein-. 및 신동맥에 급성 폐쇄증을 병발한 경우는 보고된 바가. cholesterol 52.6 mg/dL, triglyceride 106 mg/dL, low. 없었다.. density lipoprotein-cholesterol 130 mg/dL, apolipo-. 독성의 부과적 위험 인자로 보고되고 있으나,. 저자 등은 비인두암으로 5-Fluorouracil과 cisplatin의. protein A1 121 mg/dL, apolipoprotein B 96.3 mg/dL,. 병합 항암요법을 받던 55세 남자 환자에서 우관상동맥에. lipoprotein(a) 26.8 mg/dL이었다. 혈액 응고 검사에서. 혈전성 병변에 의한 급성 심근경색증과 신동맥 급성 폐쇄. prothrombin time INR 0.79, activated partial th-. 를 진단하고 경피적 풍선 확장술과 Abciximab(ReoPro®). romboplastin time 23.9 sec 이었다. 그 외에 homo-. 정주 요법을 이용하여 성공적으로 치료한 경험을 보고. cysteine 10.45(mol/L, erythrocyte sedimentation. 한다.. rate 11 mm/hr, C-reactive protein 10.30 mg/dL, fibrinogen 310.9 mg/dL이었고, 감염 지표로서 Heli-. 증. 례. cobacter pylori IgG 음성, Anti-cytomegalovirus(CMV) IgG 41.8 AU/mL, Anti-CMV IgM 음성, Mycoplasma. 55세 남자 환자가 4시간 동안 지속되는 흉통과 복통을 주소로 내원하였다. 30갑년의 흡연자이었고 내원 하루 전 인후두부암으로 cisplatin 130 mg과 5-Fluorouracil 5200 mg으로 항암 치료를 받았다. 생명징후는 혈압 130/70 mmHg, 맥박수 분당 72회, 호흡수 분당 20회, 체온은 36℃이었다. 신체검사에서 급성 병색을 보였고 전신부종은 없었다. 경정맥압은 정상이었고 양측 경동맥 및 복부 대동맥 등에서 잡음은 청진 되지 않았으며, 심 잡음이나 폐 수포음은 청진 되지 않았다. 일반 화학검사는 정상 범위였고, 심근 효소 검사에서 troponin Ⅰ 23.29 ng/mL, troponin T 1.23 ng/mL,. A. Fig. 1. An electrocardiogram showed atrial fibrillation, ST-segment elevations in the leads of V3-6, II, III and aVF, and ST segment depression in aVL and V1, 2 lead on arrival at the emergency room.. B. Fig. 2. A: coronary angiography showed anomalous origin of right coronary artery ostium, slow flow and critical stenosis in the distal right coronary artery with thrombolysis in myocardial Infarction flow II. B: a follow-up angiogram on 5th hospital day showed no filling defects in right coronary artery with good distal flow.. 411.

(3) antibody 음성이었다.. 신동맥에 관찰되었으며, 5회 반복하여 풍선확장술을 시. 심전도에서 율동은 심방 세동이었으며, Ⅱ, Ⅲ, aVF. 행하였으나 혈류는 개선되지 않아서 Abciximab(ReoPro®). lead에 ST분절 상승이 있었다(Fig. 1). 혈전용해요법을. 17 mg을 bolus로 정주하고 12시간 동안 400 mg을 정. 150만 Unit urokinase를 각각 2회 bolus 정주하여 시행. 주하였다.. 받았으나 증상 및 심전도상 ST 분절 상승 지속되었고. 시술 후 환자는 저분자량 헤파린인 dalteparin 7500. 흉통과 복통이 지속되어 관상동맥 조영술을 시행하였다.. Unit를 1일 2회 정주하였고 aspirin 200mg, clopido-. 관상동맥 조영술에서 우관상동맥은 비정상적인 기시를. grel 75 mg, simvastatin 20 mg을 투여 받았으며, 입원. 보였고 전반적으로 매우 느린 혈류와 함께 원위부 우측. 2일째부터 흉통과 복통이 소실되었다. 입원 5일째 추적. 관상동맥에 심한 99%의 협착을 보였고 TIMI Ⅱ 혈류를. 검사한 심전도에서 Ⅱ, Ⅲ, aVF lead에 ST분절의 상승. 보였다(Fig. 2A). 신동맥 조영술에서 우측 신동맥의 완전. 은 소실되었고 신기능은 정상이었고 추적 관상동맥 조. 폐쇄가 관찰되어(Fig. 3A), 6.0±20 mm 풍선도자를. 영술(Fig. 2B) 및 우측 신동맥 조영술에서 혈전성 동맥. 이용하여 풍선확장술을 시행하였다(Fig. 4A, B). 그러나. 폐쇄가 완전히 소실되었다(Fig. 3B).. 우측 신동맥의 혈류는 개선되지 않았고 혈전이 원위부. A. B. Fig. 3. A: right renal angiogram showed abrupt filling defect in the proximal right renal artery. B: a follow-up right renal angiogram after 5 days showed no filling defects in right renal artery with good flow.. A. B. Fig. 4. A: percutaneous transluminal renal angioplasty (PTRA) using 6.0×20 mm balloon was performed. Filling defects and distal renal flow were not improved. B: administration of Abciximab (ReoPro®) for thrombotic occlusion of renal arteries with PTRA.. 412. Korean Circulation J 2004;34(4):410-414.

(4) 고. 찰. 15-20). 다고 여러 연구를 통해 밝혀지고 있다.. 본 증례에. 서는 Abciximab(ReoPro®)을 사용하여 풍선확장술에 Cisplatin은 폐암, 생식 세포암, 비인두암 등 고형암. 반응하지 않는 급성 심근경색증과 신동맥의 혈전성 폐. 치료를 위하여 널리 사용되며 효과적인 약제이나, 오심,. 쇄증을 효과적으로 치료하였던 예로서, 혈전의 spontan-. 구토, 신독성, 말초 신경독성, 이독성, 골수 억제와 같은. eous thrombolysis와 감별이 어려운 제한점이 남아있. 여러 가지 부작용과 Raynaud현상, 고혈압, 심근 경색증,. 으나 혈소판 당단백 Ⅱb/Ⅲa 수용체 차단제가 항암제에. 뇌혈관 질환과 같은 혈관 손상이 cisplatin과 관련하여. 의해 유발된 동맥 혈전에도 치료 효과가 있음을 알 수. 3-5). 보고되고 있다.. Cisplatin이 혈관 독성을 일으키는. 있었다.. 기전은 명확하지 않으나, 저마그네슘혈증, 혈소판 응집의 변화, 응고기전의 변화, thromboxane-prostacyclin 작. 요. 약. 용 이상, 혈중 von Willebrand 인자의 상승, 고콜레스테 롤혈증, 자동능의 이상, 자가면역 반응 등이 주요 인자. 비인두암에 대하여 5-Fluorouracil과 cisplatin 병합. 로 생각되고 있다. 저마그네슘혈증은 혈압과 말초 혈관의. 항암요법을 받은 55세 남자 환자에서 1일 후에 발생한. 저항성을 상승시키며 혈관의 칼슘 농도를 올리며 레닌,. 우관동맥과 신동맥 급성 혈전성 폐쇄 병변에 대한 경피. 안지오텐신, 세로토닌, 노아에피네프린, 아세틸콜린, 칼. 적 풍선확장술과 Abciximab(ReoPro®) 등의 항혈소판. 륨과 같은 관상동맥의 혈관 수축을 유발하는 물질을. 제제로 성공적으로 치료하였음을 보고한다.. 활성 시킴으로써 관상동맥의 혈관 경련과 심근 허혈을 가져올 수 있다. 또한 혈중 von Willebrand 인자의 상승, 혈관조영술에서 폐색성 혈관염, 혈관 내 혈전은 혈관 내 14). 피 손상 후 이차적 혈전 형성의 가능성을 암시하였다.. 5-Fluorouracil 부작용으로 심장 독성은 1.6내지 8% 에서 발생된다고 알려져 있으며, 협심증, 부정맥, 심근경 색증, 심부전, 심인성 숔으로 나타나며 예측이 어렵고 치명적이다. 5-fluorouracil의 심장독성에 직접적 심근 허혈, 관상동맥 경련, 급성 심근염이 관여하며 약물 농도 6-10). 증가에 따라 독성이 증가될 수 있다.. 5-Fluorouracil과 cisplatin 병합요법은 심장독성의 부과적 위험인자이며 5-Fluorouracil이 독성에 주로 11-13). 관여할 것으로 여겨진다.. 방사선 치료와 기존 관상. 동맥 질환자는 심장 독성의 위험이 더 높이고 흉부 방사 선 조사는 심근의 5-Fluorouracil를 감작시켜 심장 독성을 일으킬 것으로 알려져 있으나, 본 환자의 경우 흡연가이었으나 최근 금연하였고 관상동맥 질환의 과거 력이 없었으며 두경부암에 대한 국소 방사선 조사력도 없었다. 혈소판 응집의 마지막 단계를 차단하는 현재까지 알 려진 가장 강력한 혈소판 응집 억제제인 혈소판 당단백 Ⅱb/Ⅲa 수용체 차단제인 Abciximab(ReoPro®)는 급성 관상동맥 증후군에 효과적으로 사용되고 있으며, 고위험 군에서 관상동맥 중재술 시술 결과를 향상시킬 뿐 만 아니라 관상 동맥 내 혈전을 성공적으로 치료할 수 있. 중심 단어：심근경색증；혈소판；혈관성형술. REFERENCES 1) Kohno N, Kitahara S, Tamura E, Tanabe T. Concurrent. chemoradiotherapy with low-dose cisplatin plus 5-fluorouracil for the treatment of patients with unresectable head and neck cancer. Oncology 2002;63:226-31. 2) Schuller DE, Grecula JC, Agrawal A, Rhoades CA, Orr DA, Young DC, Malone JP, Merz M. Multimodal intensification therapy for previously untreated advanced resectable squamous cell carcinoma of the oral cavity, oropharynx, or hypopharynx. Cancer 2002;94:3169-78. 3) Icli F, Karaoguz H, Dincol D, Demirkazik A, Gunel N, Karaoguz R, Uner A. Severe vascular toxicity associated with cisplatin-based chemotherapy. Cancer 1993;72:587-93. 4) Mermershtain W, Dudnik J, Gusakova I, Ariad S. Acute myocardial infarction in a young man receiving chemotherapy for testicular cancer: case report. J Chemother 2001; 13:658-60. 5) Gamble GE, Tyrrell P. Acute stroke following cisplatin therapy. Clin Oncol 1998;10:274-5. 6) Robben NC, Pippas AW, Moore JO. The syndrome of 5fluorouracil cardiotoxicity: an elusive cardiopathy. Cancer 1993;71:493-509. 7) Gorgulu S, Celik S, Tezel T. A case of coronary spasm induced by 5-fluorouracil. Acta Cardiol 2002;57:381-3. 8) de Forni M, Malet-Martino MC, Jaillais P, Shubinski RE, Bachaud JM, Lemaire L, Canal P, Chevreau C, Carrie D, Soulie P. Cardiotoxicity of high-dose continuous infusion fluorouracil. J Clin Oncol 1992;10:1795-801. 9) Akhtar S, Salim K, Bano ZA. Symptomatic cardiotoxicity with high dose 5-fluorouracil infusion: a prospective study. Oncology 1993;50:441-4. 10) Tsavaris N, Kosmas C, Vadiaka M, Efremidis M, Zinelis A, Beldecos D, Sakelariou D, Koufos C, Stamatelos G. Car-. 413.

(5) iotoxicity following different doses and schedules of 5fluorouracil administration for malignancy. Med Sci Monit 2002;8:PI51-7. 11) Cheriparambil KM, Vasireddy H, Kuruvilla A, Gambarin B, Makan M, Saul BI. Acute reversible cardiomyopathy and thromboembolism after cisplatin and 5-fluorouracil chemoherapy. Angiology 2000;51:873-8. 12) Erol MK, Acikel M, Senocak H. Non-Q-Wave acute antrior myocardial infarction associated with 5-fluorouracil and cisplatin chemotherapy. South Med J 2003;96:99. 13) Kuzel T, Esparaz B, Green D, Kies M. Thrombogenicity of intravenous 5-fluorouracil alone or in combination with cisplatin 1990;65:885-9. 14) Togna GI, Togna AR, Franconi M, Caprino L. Cisplatin triggers platelet activation. Thromb Res 2000;99:503-9. 15) Sim DS, Jeong MH, Kim W, Rhew JY, Yum JH, Kim JH, Cho JG, Ahn YK, Park JC, Ahn BH, Kim SH, Kang JC. Long-term clinical benefit of a platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor blocker (Abciximab; ReoPro®) in diabetic patients undergoing high-risk percutaneous coronary intervention. Korean J Med 2002;62:171-81. 16) Zhao XQ, Theroux P, Snapinn SM, Sax FL. Intracoronary thrombus and platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor bloc-. 414. ade with tirofiban in unstable angina or non-Q-wave myoardial infarction: angiographic results from the PRISMPLUS trial. Circulation 1999;100:1609-15. 17) Gibson CM, de Lemos JA, Murphy SA, Marble SJ, McCabe CH, Cannon CP, Antman EM, Braunwald E. Combination therapy with abciximab reduces angiographically evident thrombus in acute myocardial infarction: a TIMI 14 subtudy. Circulation 2001;103:2550-4. 18) Burzotta F, Hamon M, Sabatier R, Prati F, Boccanelli A, Grollier G. Large intracoronary thrombi with good TIMI flow during acute myocardial infarction: four cases of sucessful aggressive medical management in patients without angiographically detectable coronary atherosclerosis. Heart 2002;88:e6. 19) Jeong MH, Ahn YK, Park JC, Ahn BH, Na KJ, Kim NH, Kim KH, Cho JG, Park JC, Kim SH, Kang JC. A case of successful primary coronary intervention for the total occluion of left main stem with the aid of abciximab. J Korean Med Sci 2001;16:509-11. 20) EPISTENT Investigators. Randomized placebo controlled and balloon angioplasty-controlled trial to assess safety of coronary stenting with use of plateletglycoprotein II b/ IIIa blockade. Lancet 1998;352:87-92.. Korean Circulation J 2004;34(4):410-414.

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