Vol. 11, No. 4, December, 2004
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
＜접수일：2004년 6월 1일, 심사통과일：2004년 10월 25일＞
통신저자：송 정 수
인천광역시 중구 신흥동 3가 7-206 인하대병원 류마티스내과
Tel：032) 890-3486, Fax：032) 882-6578, E-mail：[email protected]
다발성 결절동맥염 환자에서 경막하 혈종으로 오인된 급성 경수막염 1예
인하대학교 의과대학 내과학교실, 병리학교실*, 방사선과학교실**
이충훤․박인서*․박 원․박보형․임명관**․김기창․송정수
= Abstract =
A Case of Acute Pachymeningitis Misdiagnosed as Subdural Hematoma in a Patient with Polyarteritis Nodosa
Chung Hwon Lee, M.D., In Suh Park, M.D.*, Won Park, M.D., Bo Hyoung Park, M.D., Myung Kwan Lim, M.D.**, Gi Chang Kim, M.D., Jung Soo Song, M.D.
Departments of Internal Medicine, Pathology*, and Radiology**, Inha University College of Medicine, Incheon, Korea
The pathymeningitis is a very rare neurologic manifestation of PAN. We report a case of pathymeningitis misdiagnosed as subdural hematoma by brain CT in a patient with PAN. A 45-year old man who diagnosed as PAN through arteriography and skin biopsy in the ischemic finger 6 months ago. He complained of sudden headache, nausea, and diplopia 3 days before admission. In emergency room, noncontrast brain CT findings suggested small amount of subdural hematoma. But subsequent MRI findings revealed pachymeningitis of bilateral paratentoria and falx. He was treated with high-dose steroid and cyclophosphamide pulse therapy. Thereafter, his symptoms were gradually resolved. As far as we know, this is the first report of a case of pachymeningitis complicating PAN in Korea.
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Key Words: Pachymeningitis, Polyarteritis nodosa
서 론
결절성 다발동맥염(polyarteritis nodosa)은 중, 소 근 육형 동맥의 괴사성 혈관염으로 거의 전신의 장기를 다양하게 침범하는 질환이다. 침범되는 부위는 신장, 심장, 간, 위장관, 근육, 피부, 말초신경, 관절, 뇌혈 관, 골, 고환과 자궁 등으로 거의 전 장기의 혈관에 서 발병이 가능하며 이들 동맥에서 다양한 임상 양 상을 나타낸다1,2).
결절성 다발동맥염에서의 중추신경계 침범은 중풍 또는 미만성 뇌병증으로 발현되는 것이 일반적이고 수막염 또는 경수막염으로 발현된 경우는 매우 드물 어 1987년 Smith 등이 수막뇌염(meningoencephalitis) 이 동반된 예3)를 처음으로 보고한 이후에 2004년에 수막뇌염이 동반된 9세 소아의 결절성 다발동맥염 증례4)가 보고되었으나 국내에서는 이러한 보고가 없 었다.
저자들은 결절성 다발동맥염으로 진단된 환자가 치료 도중 심한 두통을 호소하여 조영전 뇌 전산화 단층촬영을 시행한 결과 경막하 출혈로 의심되었다 가 이후 뇌 자기공명영상으로 진단된 급성 경수막염 1예를 경험하였기에 보고하는 바이다.
증 례
환 자: 45세 남자 환자
주 소: 내원 3일 전부터 발생된 두통
현병력: 7년 전 다발성 관절통이 발생되어 개인병 원에서 류마티스 관절염 진단 후 간헐적으로 약물을 복용한 적이 있으며 7년 전 중이염과 부비동염으로 입원하여 치료받았다. 내원 6개월 전에 양쪽 종아리 와 사지의 근육통, 피로감, 식욕부진, 전신쇠약과 양 손의 손가락(그림 1) 및 발가락에 허혈성 괴사에 의 한 통증과 피부색의 변화가 생겨 본원 응급실을 통 해 입원하여 진찰과 동맥조영술, 손가락의 피부조직 검사(그림 2) 등의 결과 결절성 다발동맥염으로 진 단되어 매일 methylprednesolone 40 mg과 cyclophos- phamide 75 mg을 경구투여하며 근육통과 전신 증상 이 호전되어 퇴원하였다. 그러나 외래에서 추적 관 찰 중에 양쪽 손가락과 발가락에 허혈성 괴사가 진 행되어 다시 입원하여 매일 alprostadil 5μg을 14일간 정맥주사하고 혈액순환개선제와 혈관확장제를 경구 로 투여하다가 내원 3개월 전부터 양쪽 손가락의 괴 사성 변화와 백혈구감소증이 심해져서 cyclophos- phamide의 경구투여를 중단한 상태로 하루 methyl- prednisolone 16 mg만 경구투여하고 외래에서 추적 관찰하고 있었다.
과거력: 당뇨, 고혈압, 간염, 결핵, 기타 혈관질환 의 과거력은 없었다.
가족력: 특이 병력 없음.
사회력: 흡연력은 10갑년이었고 술은 마시지 않았다.
Fig. 1. Most of distal fingers of the patient show ischemic necrotic changes.
Fig. 2. Biopsy of the skin proximal to the ischemic area of the right second finger shows invasion of inflammatory cells into arterial wall and obstruction of arterial lumen characteristic with polyarteritis nodosa (H & E staining, ×400).
전신문진: 권태감, 식욕부진, 두통, 청력저하, 복시, 오심, 구토, 양쪽 손가락 및 발가락 통증을 호소하였 고, 열감, 오한, 기침, 가래, 호흡곤란은 없었다.
신체검사: 혈압 110/70 mmHg, 맥박수는 분당 70 회, 호흡수 분당 18회, 체온은 36.8oC였으며 급성병 색을 보였고 의식은 명료하였다. 두경부에서 양쪽 눈의 결막 충혈이 관찰되었고 오른쪽 귀에는 청력장 애로 인해 보청기를 삽입한 상태였다. 흉부와 복부 에서는 이상 소견이 없었다. Brudzinsky 검사와 Ker- nig 검사는 음성이었고 다른 신경학적 이상은 발견 되지 않았다. 오른쪽 2, 3, 4번째 손가락 말단과 왼 쪽 2, 3번째 손가락 말단에는 괴사성 변화가 발생되 어 고름이 나오고 피부가 검은색으로 변색되어 있었 고 왼쪽 2, 3, 4번째 발가락 말단도 괴사가 심하여 검은색으로 변색되어 있었다. 몸통과 사지의 피부에 서는 출혈성 병변, 촉지자색반, 그물울혈반 등의 이 상 소견은 볼 수 없었다.
검사실 소견: 말초혈액 전혈구수 계산에서 백혈구 11,300/mm3, 혈색소 12.5 g/dL, 혈소판 140,000/mm3이 었고 혈청 생화학 검사에서 총 빌리루빈 0.1 mg/dL, AST/ALT 20/40 IU/L, Alkaline phosphatase 79 IU/L,
BUN 5.0 mg/dL, creatinine 0.5 mg/dL, 총단백 5.5 g/
dL, 알부민 2.8 g/dL, Na 137 mmol/L, K 3.3 mmol/L, 적혈구 침강속도 20 mm/hr, C-반응단백 1.3 mg/dL, 항호중구세포질항체(ANCA) 양성(C형 1：80), 항PR3 항체 양성, 항MPO항체 음성, B형 간염 표면 항원/
항체 모두 음성, C형 간염 항체 음성, 항핵항체 음 성, 류마티스인자 음성, VDRL 음성이었으며 소변 검사는 정상이었다. 제17병일에 시행한 뇌척수액 검 사에서 백혈구수는 180/mm3 (다핵구 58%, 단핵구 36%, 림프구 4%)였고 포도당 64 mg/dL, 단백질 120 mg/dL, 그람염색 및 배양 음성, 헤모필루스 항원 음 성, 폐렴구균 하원 음성, 뇌막염 항원 음성, B군 연 쇄상구균 항원 음성, ADA 1.5 IU/L, 결핵균 PCR- hybridization 음성, 항산균 염색 및 배양 음성, KOH 도말 음성, 진균배양 음성, 인디안 잉크 염색 음성, 크립토코쿠스 항원 음성 등 세균학적 검사는 모두 음성이었다.
방사선 검사: 심한 두통과 구토를 호소한 제 1병일 에 응급실에서 시행한 조영전 뇌 전산화단층촬영에 서 양측 천막주위(paratentorial) 및 후 낫주위(poste- rior parafalx)에 소량의 고음영 병변이 보여 경막하 Fig. 3. Noncontrast brain CT scan on first hospital day shows high attenuations in bilateral paratentorial (arrows in
A) and posterior parafalcial area (arrows in B) which suggest subdural hematoma.
B A
혈종을 의심하였다(그림 3). 제 7병일에 뇌 자기공명 영상 촬영을 시행한 결과 양측 천막(tentorium)과 낫 (falx)이 T1강조영상에서 고신호강도를 보이고 T2강조 영상에서는 저신호강도를 나타내며 또한 조영증강을
했을 때 같은 부위가 두껍고 미만성으로 균일하게 가돌리늄 조영증강되어 경막하혈종의 가능성보다는 결절성 다발동맥염과 관련된 급성 경막염의 가능성 이 높을 것으로 추정하었다(그림 4).
Fig. 4. Magnetic resonance images on seventh hospital day. (A) Coronal T2WI shows low signal intensity of bilateral tentoria (thick arrows) and falx (thin arrows). (B) Axial T1WI shows iso signal intensity of falx (arrows). (C) and (D) Contrast enhanced T1WI demonstrates thick and diffuse homogeneous enhancement in bilateral tentoria and falx (arrow).
A B
C D
(A) coronal T WI2 (B) axial T WI1
(C) sagittal T WI after Gd enhance1 (D) coronal T WI after Gd enhance1
치료 및 경과: 뇌 전산화 단층촬영의 결과 경막하 혈종의 크기가 작아 혈종제거술은 시행하지 않기로 하고 두개내압증가를 막기 위해 만티톨을 정맥주사 하였고 매일 methylprednisolon 24 mg을 경구로 투여 하였다. 또한 경련을 예방하기 위해 phenobarbital 100 mg을 하루 3회 정맥주사하였다. 그러나 점차 두 통과 복시가 심해져서 시행한 뇌 자기공명영상의 결 과 결절성 다발동맥염과 관련된 경수막염으로 진단 하고 제 8병일부터 매일 cyclophosphamide 25 mg을 다시 경구로 투여하였다. 그러나 두통이 호전되지 않아 제 17병에 시행한 뇌척추액검사에서 감염성 질 환의 가능성을 배제한 후 제 18병일부터는 매일 면 역글로불린 20 gm을 3일간 정맥주사하였고, methyl- prednisolone을 매일 48 mg으로 증량하여 경구투여하 였고 제 20병일에 1차로 cyclophosphamide 500 mg을 정맥주사하였다. 그 후 제 30병일부터 두통과 복시 가 점차 호전되어 제 35병일 이후에는 두통을 호소 하지 않게 되었다. 그러나 손가락과 발가락의 괴사 가 점차 진행되어 제 41병일에 괴사된 손가락과 발 가락을 절단하였다. 그 후 제 50병일에 2차로 cyclo- phosphamide 500 mg을 정맥주사 맞은 후 퇴원하였 다. ANCA 추적검사 결과 음성으로 전환되었으며 이후에도 두통은 재발되지 않았고 현재 cyclophos- phamide 정맥주사를 모두 9차례 맞고 저용량 스테로 이드를 복용하며 안정된 상태로 외래에서 추적 관찰 중이다.
고 찰
혈관염은 증상과 진행 속도가 매우 다양하여 조기 진단이 매우 어렵고, 침범 장기 및 합병증 발생 유 무에 따라 치료 방법과 예후가 다르므로, 빠르고 정 확한 감별 진단이 매우 중요하다5). 결절성 다발동맥 염은 주로 중간 크기 혹은 작은 크기의 동맥을 침범 하는 전신성 괴사성 혈관염으로, 1866년 Kussmaul과 Maier에 의해 처음 보고되었고1) 국내에서는 이 등에 의해 1983년에 처음으로 보고6)되었다. 결절성 다발 동맥염은 병리학적으로 소동맥과 중간크기 동맥의 전층에 국소성, 괴사성 염증이 관찰되며, 염증부위는 대식세포, CD4 양성 T 림프구, 백혈구 및 호중구 등 의 다양한 염증세포가 침윤되고 섬유소양 괴사(fibri-
noid necrosis)를 나타낸다7). 각 장기의 침범정도는 신장 70∼80%, 심장 70%, 간 및 위장관 50%, 말초 신경 50%, 피부 50%로 보고되고 있으며, 증상으로 는 각 장기 침습에 따른 단백뇨, 혈뇨, 만성 신부전, 심근경색, 심부전, 복통, 상 하복부 출혈, 말초신경염 등의 증상과 발열, 전신 쇠약, 체중감소 등 전신 증 상 등이 나타난다8).
ANCA란 호중구의 원발성 과립물질과, 단핵구의 라이소좀의 구성 성분에 특이성을 갖는 자가항체이 며 ANCA의 유형은 혈관손상의 범위와 관련이 있는 데 즉, 베게너육아종증이나 결절성 다발동맥염 등 전신적인 침범이 있는 경우는 c-ANCA가 대부분이 며, 반면 신장에 국한된 혈관염에서(즉 신장외 질환 의 증거가 없는 소수면역 괴사성 사구체염: pauci- immune necrotizing glomerulitis) p-ANCA가 빈번하다 는 것이 많은 사람들의 연구로 밝혀졌다. 본 증례의 환자에서도 c-ANCA가 양성으로 나타나 이에 합당 한 소견을 보였다. 또한 ANCA의 역가는 질환의 활 성도를 보는 유용한 지표이며 또한 치료기간 동안 감소하는 추세를 보인다는 보고들이 있었고9) 본 증 례의 환자에서도 처음에 ANCA가 1：80의 역가로 양성이었다가 cyclophosphamide를 투여하면서 추적한 결과 ANCA의 역가가 점차 감소하여 나중에는 결국 음성으로 전환되었다.
결절성 다발동맥염에서 나타나는 신경병증은 말초 신경병증과 중추 신경병증으로 크게 구분할 수 있 다. 말초 신경병증은 전형적 결절성 다발동맥염의 70%에서 발생하며 초기의 발현증상일 수 있다. 신 경병증은 상지보다는 하지에서 발생한다. 증상의 발 생이 침범된 말초신경부위의 통증 및 감각이상(par- esthesia)이며 수시간 및 수일 후에 같은 말초신경에 운동신경 마비가 올 수 있다10). 중추신경계의 침범 은 말초신경계보다 드물다. 중추신경계를 침범할 경 우 두통, 경련, 뇌신경 기능상실, 뇌출혈, 뇌경색 등 의 증상이 발생된다. 다발성 동맥염의 10∼20%에서 중추신경계 증상이 발생한다11). 결절성 다발동맥염 에서 중추신경계 침범은 다시 2가지로 나눌 수 있 다. 하나는 뇌척수액이 정상 소견을 보이는 미만성 뇌병증이고 또 하나는 뇌출혈과 뇌경색 등의 국소적 인 병변이다. 미만성 뇌병증에서 간질이 나타날 수 있다12). 그 밖에 두통, 의식소실을 동반한 무균성 뇌
수막염, 뇌척수액 백혈구증가증이 발생한 예가 있다3). 무균성 뇌수막염은 결절성 다발동맥염에서 발생되는 경우는 거의 없으나, 베체트병의 경우 환자의 28%
에서 중추신경계를 침범하기 때문에 결절성 다발동 맥염 이외의 다른 혈관염을 일으키는 질환과의 감별 진단이 필요하다13).
과거에는 결절성 다발동맥염의 5년 생존율이 15%
에 지나지 않았으나 스테로이드의 사용으로 50∼
80%로 증가되었다. B형 간염과 관련이 없는 결절성 다발동맥염과 현미경적 다발혈관염(microscopic poly- angiitis)에서 표준 치료는 스테로이드와 cyclophos- phamide의 병합요법을 기본으로 하고 있다. Cyclo- phosphamide의 투여 방법에 대한 최근 연구에서 간 헐적인 정맥투여가 지속적인 경구투여만큼 효과가 있으면서 부작용은 적은 것으로 보고되었으며, 투여 기간에 관한 연구에서 나쁜 예후인자를 가진 결절성 다발동맥염과 현미경적 다발혈관염의 치료에서 총 6 회의 cyclophosphamide pulse보다 총 12회의 투여가 재발의 위험도를 낮출 수 있다는 보고가 있다14). 이 외의 치료로 면역글로불린은 ANCA 양성인 전신 혈 관염에서 기존의 면역억제 치료 후에도 질병 활성도 가 계속 남아있는 환자를 대상으로 면역글로불린과 위약의 효과를 비교한 연구에서 2주 후와 1개월 후에 C-반응단백과 ANCA가 유의하게 감소하였다. 그러므 로 ANCA 양성인 전신 혈관염에서 질병 활성도를 조 절하기 위해 면역글로불린 투여를 고려할 수 있다15). 본 환자는 심한 두통을 호소하며 응급실로 왔을 때 급성 뇌병변을 의심하고 조영전 뇌 전산화 단층촬영 을 하여 수술을 하지 않아도 될 정도의 적은 용량의 경막하 출혈이라고 진단하였으나 증상이 만니톨을 사 용한 뇌압 하강 치료에도 증상이 호전되지 않아 제 7 병일에 뇌 자기공명영상을 촬영한 결과 경수막염으로 진단되었다. 그 후에 고용량 스테로이드를 경구투여 하고 cyclophosphamide를 주기적으로 정맥주사한 후 두통, 구역질, 복시 등의 증상이 완전히 소실되었다.
따라서 결절성 다발동맥염 환자에서 뇌병변이 의심될 경우에는 정확한 진단을 위해 뇌 전산화단층촬영 뿐 만 아니라 뇌 자기공명영상이나 뇌척수액 검사 등의 다양한 진단방법을 사용해야 할 것으로 생각한다. 그 리고 결절성 다발동맥염에 의한 중추신경계 증상으로 경수막염이 드물게 나타날 수 있으므로 진단에 주의
를 기울여야 할 것으로 생각된다.
요 약
저자들은 결절성 다발동맥염으로 진단되어 저용량 스테로이드로 치료 중인 환자에서 심한 두통이 발생 되어 뇌 전산화단층촬영에서 경막하 출혈로 의심되 었으니 곧 이어 검사한 뇌 자기공명영상에서 경수막 염으로 진단되어 스테로이드, 면역글로불린 주사, cyclophosphamide 주사 등의 치료로 증상이 좋아진 환자 1예를 경험하여 문헌고찰과 함께 보고하는 바 이다.
REFERENCES
1) Lhote F, Cohen P, Gullevin L. Polyarteritis nodosa, microscopic polyangiitis and Churg-Strauss syn- drome. Lupus 1998;7:238-58.
2) Jennette JC, Falk RJ, Andrassy K, Bacon PA, Churg J, Gross WL, et al. Nomenclature of sys- temic vasculitides, proposal of an international con- sensus conference. Arthritis Rheum 1994;37:187-92.
3) Smith C, Rae SA, Berry H. Polyarteritis nodosa presenting as meningoencephalitis. J R Soc Med 1987;80:704-5.
4) Paula De Carvalho Panzeri Carlotti A, Paes Leme Ferriani V, Tanuri Caldas C, Celia Cervi M, Pileggi G, Carvalho C, et al. Polyarteritis nodosa with central nervous system involvement mimicking meningoencephalitis. Pediatr Crit Care Med 2004;
5:286-8[abstract].
5) Mandell BF, Hoffman GS. Differentiating the vas- culitides. Rheum Dis Clin North Am. 1994;20:
409-42.
6) 이기용, 박성기, 박선양, 최성재, 이정상, 이문호 등.
결절성 다발성 동맥염의 치험 예. 대한내과학회잡지 1983;26:103-8.
7) Lie JT. Illustrated histopathologic classfication cri- teria for selected vasculitis syndromes. Arthritis Rheum 1990;33:1074-87
8) Herschman A, Blum R, Lee YC. Angiographic findings in polyarteritis nodosa. Radiology 1970;94:
147-8.
9) Jennette JC, Falk RJ. Anti-neutrophil cytoplasmic autoantibodies and associated diseases. A review.
Am J Kidney Dis 1990;15:517-29.
10) Davies L. Vasculitic neuropathy. Baillieres Clin Neurol 1994;3:193-210.
11) Ford RG, Siekert RG. Central nervous system manifestations of periarteritis nodosa. Neurology 1965;15:114-22.
12) Moore PM, Cupps TR. Neurological complications of vasculitis. Ann Neurol 1983;14:155-66.
13) O'Duffy JD, Goldstein NP. Neurological involve- ment in 7 patients with Behcet's disease. Am J Med 1976:61:170-8.
14) Guillevin L, Cohen P, Mahr A, Arene JP, Mou
thon L, Puechal X, et al. Treatment of polyarteritis nodosa and microscopic polyangiitis with poor pro- gnosis factors: a prospective trial comparing gluco- corticoids and six or twelve cyclophosphamide pulses in sixty-five patients. Arthritis Rheum 2003;15;49:
93-100.
15) Jayne DR, Chapel H, Adu D, Misbah S, O' Don- oghue D, Scott D, et al. Intravenous immunoglo- bulin for ANCA-associated systemic vasculitis with persistent disease activity. QJM 2000;93:433-9.
