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[견 본] [견 본]

l 국적염 시용규칙 I 멸지 제7 효서식] <개정 2014.618> • 국혀엉 시영규 31 (영지 제 5효외2서식] <깨싱 2014 .6.18>

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년 월 임 가 대한인국 국민으로서의 의무톨 충심히 이행하겠습니다

포기일 」 서약일 (찌흩얼)

「국적법 시행렁」 제 17조에 따라 외국 국적의 포기절차 등을 마치고 국적선택 신고서를 제혹합니다 나 대한민국 내에서나 훌잉국을 힐 때 대한민국 국민으로만 처우될올 잘 알고 있으여， 외국여권을 사용하거나 외국

(쩨훌얼) 년 월 ^{일 인등특을 하는 등 외국 국적을} 행사하지 않을 킷입니다 신고인

(업정대리인) ( 자녀이홈 ) _{(서영 또 ε 인 )} 2 만약 오늘 이후에 몬인이 위 내용어| 위배되는 행위블 할 경우에는 과태료 부괴 등의 제재톨 포흥녕}여 「국적 00출입국관리사무소장/출장소장 귀하 ^{업」 저1}14조으12'어| 따른 국적선택명렁이나 「국적법」 제 14조으13에 따른 국적상실 결정 등의 률이익률 감

수할것율서믿발니다 1 가욕관계기를사힐예 펀한 §영서

2 외국 국여을 포기한 사임 및 연월밑 a 흥명하는 서휴 또는 외국국혀를앵사 서악서

3 외국 국적흩 "1특한 시유 및 연월일을 흥영하는서유와 외혹 여권의 사온 (셰흩얼) ^{년 월 일}

4 엉역 관련 용영서유( r국혁엉」 제 13 죠제2앙 딘서에 따러 서악하늠 시링잉 찌를힐니다) 5. r.국직업」 제 13조제3앙애 씨딩하지 않용을홍영하는 서류(외국국혀톨형사 서약지만 l(훌잉니 cf)

서약인 ( 자녀야홉 )

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야르헨리냐

서약인

[견 본]

{별지 서식 2]

확 인 서

다음 내용은 귀하가 소위 t 원정출산/에 의한 복수국적자인지 여부를 판단하기 위한 것이므로 성실하게 기재하여 주시 기 바랍니다. 아래 기재내용만으로 원정출산 여부를 판단하기 어려운 경우 추가조사를 할 수도 있음을 알려드립니다.

1.

부 · 모의 인적사항

성명(영문) 생년웬일 집종국(1m: JO삐 G

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2.

외국에서의 체류상황

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부모의 체류 자격(목적) 출생장소(자택， 병원병 퉁) 출생전후 체류지(국가 및 도시병) 병원명. 특얼영현 도시병 뷰예노스야이해스사 영구영주권자 병원주소: 야빼나마 후에。l

국가병 아르헨티나 례흔 l없0'엔 x1

3.

모가 본인의 임신 후 훌국환 경우， 국내가 아닌 외국에서 출산하였어야 했던 이유에 대환 소명(볕지 사용 가능)

4.

기타(추가적으로 진슐할 내용이 있는 경우 기재)

혔 유의사항

심사결과 원정출산에 해당힌다고 핀단되면 귀하의 신고가 E뼈될 수 있으며， 이 때에는 ‘외국국적 포기증명서’를 채훌하여야 대한민국 국적선택이 가능흥셔다.

본인은 위 기재내용이 사실임과 유의사항을 숙지하였음을 확인하며， 귀 부의 추 가조사가 있을 경우 성실하게 임할 것을 약속합니다.

(왜훌얼) 20

위 본인 { 자녀야홈 서명)

[견 본]

외국거주 사실증명서

PROOF OF RESIDENCY ABROAD

한국이롬

(Name in Korean)

*

한을이홈

외국이름

(Name in Englìsh)

*

외육예권상 영윤이훌

생년월일 {Date of Birth)

성별 (Sex) 여권번호

(Passport No)

*

외육여권변호

현주소

(Present Address)

*

야르헨리냐 정쥬쇼!v. del Libert뼈r 2395.

C.A.B.A•• A찌entiI멸 연락처

(Telephone No)

*

향상 연학 까능한 연학쳐(쟁. 까계. 휴대헨화}

외국거주기간

(Period of Residency Abroad) {생년뭘멜) 년 월 ^일 ­ 현재 사용용도

(Reason for Application) 국적선택신고 및 외국국적불행사서약서 제쓸

상기인은 위에 기재한 사항이 모두 사실임올 증명합니다.

I hereby declare that above statements are true (쩨훌옐) 20

신고인 (Signature of Applicant l3녕。l 훌

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법 정 대 리 인CSi멍gn 때 ωure la tL of legal representative)

주아르헨티나대사판 영사 (인) Signature of Consul in Embassy

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