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비중격 수술시 하비갑개 점막과 Fibrin Glue를 이용한 비중격 천공의 예방
건국대학교 의학전문대학원 이비인후과학교실
김보형·강성호·안정윤·최석찬·이형준·임대준
Prevention of Septal Perforation During Septal Surgery Using Inferior Turbinate Mucosa and Fibrin Glue
Bo-Hyung Kim, MD, Sung-Ho Kang, MD, Jeong-Yoon Ahn, MD, Seok-Chan Choi, MD, Hyung-Jun Lee, MD and Dae Jun Lim, MD Department of Otorhinorlaryngology, Konkuk University, School of Medicine, Chungju, Korea
ABSTRACT
Background and Objectives：As septal surgery is being performed more and more often, the incidence of septal perfora- tion as a complication arising from the surgery has also increased. In septal surgery, if corresponding mucoperichondrial tears oc- curred on both sides, autologous cartilage is usually placed between the injured mucopercondrium. However, septal perfora- tion is sometimes found after septal surgery even after this effort. The aims of this study were to introduce a new technique for the prevention of septal perforation during septal surgery using inferior turbinate mucosa and fibrin glue and to determine its usefullness by evaluating the treatment outcome. Materials and Methods：Between June 2005 and May 2007, 358 cases of septal surgery were performed. Bilateral mucoperichondrial tears on corresponding areas occurred in 26 cases. In Group 1 (15 cases), autologous cartilage was inserted between injured mucoperichondrium. In Group 2 (11 cases), autologous cartilage was ins- erted and then was repaired using fibrin glue and inferior turbinate mucosa. The authors compared the perforation rate betwe- en the two groups. Results：In Group 1, septal perforation occurred in 7 of 15 patients (46.7%) and in Group 2, 1 of 11 patients (9.0%) had perforation. Perforation rates were significantly lower in Group 2. Conclusion：The technique of using fibrin glue and inferior turbinate mucosa may be an easy, effective method for the prevention of septal perforation during septal surgery.
KEY WORDS：Septal surgery·Septal perforation·Fibrin glue.
서 론
비중격 변형으로 코막힘이 유발되거나 부비동 내시경 수술 시 시야확보를 위해서, 비중격을 통한 뇌하수체 적출술을 시 행하는 경우 등에서 비중격 수술이 시행된다. 비중격 만곡증의 수술적 처치는 19세기 말에 처음 시도 되었으며, 1904년 Kil- lian과 Freer가 양측 연골막을 박리한 후 만곡된 연골과 골 부 위를 제거하는 점막하절제술(submucosal resection)을 소개하 였다. 그러나 이 술식은 비중격 천공이 약 7%에서 보고되고
있으며1) 외비의 형태이상 등의 합병증 발생률이 높다. 1929년 Metzenbaum이 이러한 단점을 보완하기 위하여 ‘swing door’
술식을 고안하였으며, 1947년 Cottle과 Loring이 현대적 의미 의 비중격성형술(septoplasty)을 소개하였다.2) 하지만 이러한 술식도 심한 비중격 만곡이나 비중격 후방부에 돌기(spur)가 있는 경우, 과거 외상으로 연골막 박리가 어려운 경우, 능숙하 지 않은 술자가 집도하는 경우 등에서 양측 동일부위의 비중 격 점막 및 연골막 손상이 일어날 수 있으며 약 1% 정도에서 비중격 천공이 발생하게 된다.1)3)
수술 중 양측 동일 부위의 비중격 점막 및 연골막 손상으로 비중격 천공 발생 가능성이 높은 경우 수술시 얻은 비중격 연 골부나 골부를 손상 부위에 삽입하고 silastic sheet로 양측 비 중격에 봉합 후 패킹을 시행하는 것이 일반적인 방법이었다.
논문접수일：2009년 7월 15일 / 심사완료일：2009년 10월 29일 교신저자：임대준, 380-704 충북 충주시 교현2동 620-5 건국대학교 의학전문대학원 이비인후과학교실
전화：(043) 840-8280·전송：(043) 843-6165 E-mail：[email protected]
그러나 손상된 부위에 삽입한 연골부나 골부의 괴사 및 sila- stic sheet 삽입과정에서 삽입한 연골부나 골부가 손상부위로 부터 이탈되어 비중격 천공이 발생하기도 한다. 이렇게 수술 중 발생한 비중격 천공은 수술 후 치유 반흔 수축(scar retraction)으 로 인하여 천공의 크기가 커지고 천공에 따른 코막힘, 가피 형 성, 비루, 비출혈 등과 같은 증상이 나타날 수 있다.3)
이에 본 교실에서는 자가 연골을 손상부위에 삽입 후 fibrin glue를 도포하여 이식연골을 고정한 후 하비갑개 점막을 박리 해 디자인하여 fibrin glue로 도포해서 손상된 양측 비중격 점 막을 보강해 줌으로써 술 후 천공 발생률을 감소시킬 수 있는 지 알아보고자 하였다.
대상 및 방법
대 상
2005년 6월부터 2007년 5월까지 본원에 코막힘으로 내원 하여 비중격 만곡 증으로 진단받거나 내시경부비동 수술 시 시야확보를 위해 비중격수술을 받은 358명을 대상으로 후향적 연구를 시행하였다. 모든 환자에서 고식적 비중격 성형술이 시행되었으며 이 중 26명의 환자(7.26%)에서 양측 비중격 점 막의 동일 부위에 손상이 발생하였다. 비점막의 일측에만 손 상을 받았거나 양측 손상이라도 동일 부위가 아닌 경우는 천공 의 가능성이 낮아4) 대상에서 제외하였으며 정상 하비갑개 점막 채취를 위하여 이전에 하비갑개 절제술을 받았거나 만성 위축성 비염이 있는 환자와 비중격 교정술만 시행한 환자도 제외하였다.
술 중 점막 손상의 크기는 최대 직경을 내시경하에 관찰하였으 며 손상된 양측 비점막 사이에 단순히 연골 삽입 후 패킹을 시 행 하였던 15명(57.7%)을 1군으로, 연골 삽입 후 fibrin glue 도 포 후 하비갑개로부터 박리한 점막을 결손부위에 부착하였던 11명(42.3%)을 2군으로 분류 하였다. 1군과 2군은 술 중 손상 되었던 마주보는 점막의 천공 크기에 따라서 0.5 cm 이하가 각
각 6명, 3명 0.5~1.0 cm가 6명, 5명, 1.0 cm 이상이 3명, 3명 으로 분류하여 비교하였다. 환자의 평균 연령은 39세(16~68세) 였고 남녀 비는 1군과 2군에서 각각 13：2와 8：3이었다.
수술 방법
모든 수술은 동일 저자에 의해 시행되었으며 국소 또는 전 신마취 하에 시행되었다. 모든 환자에서 고식적인 비중격 성 형술을 시행하였으며, 수술 중 양측 비중격 점막의 동일한 부 위에 손상을 받게 된 경우에 제거된 비중격 연골을 사용하여 다듬어 준 다음 양측 점막 사이에 삽입하였다. 1군에서는 연 골 삽입 후 내시경을 이용하여 연골이 제자리에 위치하는지 확인한 다음 0.25 mm 두께의 silastic sheet를 디자인하여 비 강 양측에 삽입하였다.
2-0 blue nylon으로 비중격의 미부에 관통상 봉합을 시행 하고 Merocel®을 이용하여 비강 양측에 패킹한 후 수술을 종 료하였다. 2군에서는 같은 방법으로 찢어진 점막 사이에 연골 이식하고 손상된 비중격점막을 최대한 제자리로 위치시킨 다음 fibrin glue(Tissucol® Duo Quick, Baxter AG, Wien, Austria) 를 이식된 연골과 점막 부위에 도포하여 연골을 고정한 이후 하비갑개에서점막을 박리하고 마른 거즈로 박리된 점막을 싼 후 fascia compressor를 이용해 하비갑개점막을 얇게 펴고 결 손 된 점막을 보강하기 위하여 얇게 편 하비갑개 점막을 점막 손상부위에 overlap하여 fibrin glue로 부착시키고 fibrin glue 가 응고된 후 1군과 동일한 방법으로 silastic sheet를 디자인 하여 비중격에 봉합하고 가벼운 패킹을 시행하였다. 술 후 2 일째에 패킹을 제거하였으며 3일째 퇴원 후 1주 간격으로 비중 격 상태를 확인하고 술 후 4주에 silastic sheet을 제거하였다.
4주 이후에는 1달 간격으로 6개월간 추적 관찰하였다(Fig. 1).
통계학적 분석
군 간의 수술 후 비중격 천공의 발생률에 대한 통계학적 유
A B C D
Bone Sub mucosa
Mucosa
M
SS C
S IT
S
Fig. 1. New surgical technique of repair of nasal septal perforation during septal surgery. A：Removal of inferior turbinate. B：Dissec- tion of mucosa and submucosa (inferior turbinate). C：Injection of fibrin glue around bilateral mucoperichondrial tears on corresponding area. D：Bilateral lacerated septal mucosa were covered with inferior turbinate mucosa. M：septal mucosa, C：autolgus cartilage, Sseptal cartilage, IT：inferior turbinate free flap, SS：silastic sheet.
의성은 Mann-Whitney U test를 이용하여 분석하였다. p값 이 0.05 이하인 경우 통계적으로 유의하다고 판단하였다.
결 과
1군과 2군을 종합하여 보았을 때 총 26명 중 8명(30.7%) 에서 천공이 발생하였다. 천공이 발생한 총 8명 가운데 천공 의 위치는 비중격 전하방이 5명으로 가장 많았고 2명은 비중 격 연골 및 서골과 사골판의 접합 부위, 1명이 비중격의 후방 이었다.
1군의 환자 15명 중 술 후 7명(46.6%)에서 술 후 6개월 이 내 비중격 천공이 발생하였는데, 대부분은 1개월 이내에 발생 하였고 1명에서 1개월 이후에 비중격 천공이 발생하였다. 2군 에서는 총 11명 중 1명(9.0%)에서 천공이 발생하였으며 이는 1 군의 19.3%수준으로 두 군간에 통계학적으로 유의한 차이가 있었으며 2군에서 발생한 천공은 후방 비배부 돌기 제거 시 발생한 양측 점막 손상 최대직경 1.7 cm로 내시경적 시야확보 및 하비갑개 점막 부착이 용이하지 않은 부분이었다. 그러나 추적 관찰기간 중 천공의 직경(0.3 cm)이 커지거나 비중격 천 공으로 인한 코막힘, 가피 형성, 비루, 비출혈, 악취 등의 증상3) 은 보이지 않았다. 두군 간의 비점막 손상을 크기별로 비교한 결과 0.5 cm 이하의 경우 두군 모두에서 비중격 천공이 발생하 지 않았으나, 0.5 cm에서 1 cm사이의 점막 손상에서는 1군의 경우 전체 6예 중 4예에서 천공이 발생하여(66%) 5예 모두에서 천공이 발생하지 않은 2군과 통계학적으로 유의한 차이가 있었 다. 손상의 크기가 비교적 큰, 1 cm 이상의 경우 1군에서는 전 체 3예 중 3예 모두에서(100%) 천공이 발생하였으나 2군의 경 우 3예 중 1예에서만(33%) 천공이 발생하여 1군보다 낮은 천공 발생률을 보였으나 통계적으로 유의한 차이는 없었다(Table 1).
고 찰
비중격 천공의 원인은 외상, 비중격 수술, 만성 염증성 질환 등 다양하고 특히 비중격 수술로 인한 경우가 가장 많다.5-7) 점막하절제술에 의한 천공 발생률은 6.91%, 비중격성형술에
의한 천공 발생률은 0.86%로 보고되어있다.1) 비중격 천공 환 자의 약 60%에서는 특별한 증상이 없으며5) 이들에서는 치료 가 필요 없지만 코막힘, 가피 형성, 비루, 비출혈, 적성음(whis- tling) 등의 증상이 있는 경우에는 치료가 필요하다. 치료방법 에는 보존적 방법과 수술적 방법이 있으며 생리식염수 세척 이나 비강내에 1~2주 동안 하루에 3시간정도 연고를 도포한 솜을 넣어두거나8) 비중격 단추를 사용하는4) 보존적 방법을 우선적으로 시행하고, 증상이 지속될 경우 수술적 천공 재건 을 고려할 수 있다.
수술 방법은 인접 점막편을 이용한 피판술, 복합 이식술, 피 판과 이식을 병용하는 방법이 있고 현재는 비강내 전진 피판이 많이 사용되고 있다. 최근에는 천공부위의 양측 점막을 박리하 여 human dermal allograft(SuredermTM)를 이용하는 방법이 비중격 천공 재건에 높은 성공률을 보였다고 보고되고 있다.9) 수술적 접근법에는 천공의 크기와 위치 및 재천공 여부에 따 라서 비내 접근법, 외측 비익절개법, 개방성 외비성형술 접근 법, 측비절개 접근법, 안면 중앙부 노출법 등이 있다. 비중격은 3층(양측의 점막연골막과 그 사이의 연골)으로4) 구성되어 있어 서 천공 주변부를 각 층으로 분리하여 교정해야하고 천공의 크 기가 크거나 후방부에 위치한 경우에는 재건 성공률이 높지 않 은 것으로 보고되고 있다.8) 천공 재건 후에도 이식 피판이 피부 나 협부 점막일 경우에는 호흡 상피가 아니므로 비강건조를 호 소하거나 지속적 가피형성이 발생 할 수 있다.6) 따라서 수술시 세심한 점막박리와 만곡 부위 및 후방의 돌기(spur) 부위 점막 을 충분히 넓게 거상하여 점막 손상을 예방하는 것이 중요하 다.4) 특히, 수술 중 양측 동일부위의 점막 손상 시 비중격 천공 가능성이 높아 자가 연골과 사골판 등의 자가 골조직으로 양측 손상 점막 사이에 삽입하여 막아주는 방법이 일반적이며10) 술 자에 따라 자가 골조직과 손상된 주변 점막을 봉합하거나 sil- astic sheet를 삽입하기도 한다. 하지만 이러한 방법은 수술 중 탄력 섬유가 없는 비중격 점막4)12) 봉합시 점막 손상, 치유 과정의 반흔 수축(scar contraction)4)과 silastic sheet 삽입 시 이식된 자가 골조직 편위로 인해 결손부위가 노출될 가능 성이 높고 술 후에는 삽입된 연골 괴사로 천공이 유발될 수 있다. 저자들은 양측 손상된 점막사이에 자가 연골 삽입 후 fibrin glue를 도포하여 주변 점막과 유착을 높여 골조직 편 위를 막았으며, 혈행이 풍부했던 특성을 가지고 있는 디자인 된 하비갑개 점막에11) fibrin glue를 도포한 후 양측 점막 결 손부에 부착하여 결손된 점막을 보강해 줌으로써 술 후 이식 된 자가 연골의 괴사와 치유과정의 반흔 수축으로 인한 비중 격 천공을 줄일 수 있을 것으로 생각하였다. 수술 후 회복기 간 중 양측 점막결손 주위에 overlap하여 부착시켰던 하비갑 개 점막은 손상부위에 일부 착상하는 모습을 보였으며 이후
Table 1. Septal perforation rate between group 1 and 2 Size of mucosal
injury (cm)
Group 1 n=15
Group 2
n=11 p value
<0.5 6 (0) 0% 3 (0) 0% p=1
0.5-1.0 6 (4) 66% 5 (0) 0% p=0.029
>1.0 3 (3) 100% 3 (1) 33% p=0.114 Total 15 (7) 46.7% 11 (1) 9.0% p=0.044 Statistical significance was evaluated by Mann-Whitney U test,
*：p<0.05, Brank is perforation number
에는 점차 그 크기가 줄어들면서 비중격 천공 부위가 회복되 는 모습을 보였다(Fig. 2).
Fibrin glue는 함유된 혈소판 성분으로부터 많은 성장인자 를 분비 하는 것으로 보고되어 있는데13)14) Yin Q 등15)에 의하면 fibrin glue의 성장인자 중의 하나인 NT-4(Neurotrophin-4) 가 쥐의 말초신경 재생을 촉진시켰다는 사실을 면역·화학적 및 조직학적으로 입증하였고 Thorn 등16)은 fibrin glue를 이용 하여 상악·안면부 수술 시 미세 골이식에서 높은 성공률을 보고하였다. 그 외에도 Gleich 등17)은 내시경적 부비동 수술 후 fibrin glue를 도포함으로써 출혈, 가피 형성 감소 및 점 막재생 촉진과 유착 방지에 효과적이었다고 보고 하였다.
본 연구의 결과에서 2군에서의 천공 발생률은 9.0%로 1군 (46.7%)에 비해 낮았고 점막손상의 크기가 1 cm 이하의 경 우 모든 환자에서 수술 후 천공이 발생하지 않았다. 수술 후 발생한 1명의 비중격 천공은 수술 중 양측 점막 손상이 직경 1.7 cm이면서 두측·비배부(골부)에 위치한 점막 손상이었 다. 하지만 수술 후 직경 0.3 cm으로 감소하였고 천공에 의 한 임상증상도 보이지 않았다. 이는 후방으로 갈수록 흡기시 가습효과와 점액 섬모운동에 의한 방어기전이 활발하여 후방 의 작은 천공이 임상증상을 보이지 않은 것으로 보인다.
결 론
본 교실에서는 비중격 수술의 합병증을 예방하기 위한 방법 으로 자가연골 이식 후 fibrin glue와 하비갑개 점막 피판을 이 용하여 술 후 비중격 천공 예방을 시도하였고 기존 방법에 비하 여 천공 발생률이 낮음을 알 수 있었다.
점막손상의 크기가 1 cm 이상인 경우 통계적 유의성을 찾 지 못하였으나 발생률은 기존의 방법에 비해 낮았다. 비중격 수술이 비내 접근법으로 이루어지는 점과 fibrin glue와 하 비갑개 점막의 생착력, 하비갑개 점막이 호흡상피로 이루어 져 얻는 생리기능 유지 효과를 고려할 때 본 술식은 간편하
고 효과적인 술식이며, 향후 추가적 증례와 하비갑개 점막의 생착을 확인하기 위한 면역형광분석 연구가 필요할 것으로 사 료된다. 이를 바탕으로 통계적 재분석을 한다면 1 cm 이상의 동일부위 비점막 손상에서도 통계적인 유의성을 찾을 수 있 을 것으로 생각한다.
중심 단어：비중격 수술·비중격 천공·섬유소 응고제.
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