The Role of Primary Care Physicians to Reduce Suicide

자살예방을 위한 일차의료인의 역할 _Column ^Special

이준형, 양윤준*

인제대학교 일산백병원 가정의학과

The Role of Primary Care Physicians to Reduce Suicide

Jun Hyung Lee, Yun Jun Yang*

Department of Family Medicine, Inje University Ilsan Paik Hospital, Inje University College of Medicine, Goyang, Korea

Suicide is a major health problem worldwide, but it is a decreasing trend in recent years. However, Korea’s suicide rate has recently increased continuously. In 2010, South Korea’s suicide rate ranks first among Organization for Economic Cooperation and Development (OECD) countries, there is still a serious health problem in Korea. Despite these serious suicide problem, primary health care in South Korea and have not been able to respond effectively to suicide prevention.

Primary care physicians often meet people at risk of suicide and those who complain of physical symptoms before suicide in office. Suicide prevention by primary healthcare education programs to lower the suicide rate has been reported overseas. Primary care physicians in Korea in surveys showed a need for suicide prevention training. In the study of primary care users, it showed that many of people at risk of suicide are using primary care. But in Korea, the cure rate of depression is very low because the role of primary care in the treatment of depression is low. And suicide prevention through primary care training is not going well. In mental health in Korea: OECD review and recommendation 2013, there is a lack of appropriate community resources for the treatment of mild-to-moderate mental illnesses. Expanding access to diagnosis and treatment of mild to moderate mental disorders in primary care, and looking to improve mental wellbeing across the Korean population. To reduce the high suicide rate in Korea, primary care depression treatment and suicide prevention guidelines should make. And for this effort through education of primary care and health system change is necessary.

Keywords: Suicide; Primary Health Care; Mental Health; Korea; Depression

균은 인구 10만 명당 12.8명인데 비해 우리나라는 33.5명으로 OECD 회원국 중 1위를 기록하였다(Figure 1).¹⁾ 뿐만 아니라 2000년부터 2010년까지 우리나라는 자살에 의한 사망률이 101.8% 증가하여 OECD 국가 중 가장 높은 증가율을 보였다.^2,3)

통계청자료에 따르면 우리나라에서는 1991년 10만 명 당 7.3명의 자살률에서 지속적인 증가를 보이다가 1998년 International Monetary Fund (IMF) 경제위기 이후 급격히 상승 하였고, 2001년 14.4명으로 10년 만에 2배로 증가하였다. 이후 약간 감소하는 경향을 보였으나 2003년 이후 다시 지속적인 증가세를 보여 2010년 10만 명당 31.2명으로 또다시 10년 만에 2배 이상 증가하였고, 2011년 31.7명으로 증가세는 유지되고 있다. 사망원인으로서의 자살은 1991년 10위권에 들어선 후 2003년에 5위, 2007년부터는 암, 뇌혈관질환, 심장질환에 이은 4위의 사망원인이 되었다. 또 우리나라의 2010년 남성 자살자

서론

자살은 전 세계적으로 중요한 사망원인의 하나이지만, 최 근에는 Organization for Economic Cooperation and Development (OECD) 국가 중 포르투갈, 칠레, 멕시코, 미국 등의 몇 개 국 가를 제외하고는 대부분의 국가에서 감소하고 있다. 하지만 2010년 OECD 회원국의 자살에 의한 연령표준화 사망률 평

Received: August 27, 2013, Accepted: September 4, 2013

*Corresponding Author: Yun Jun Yang

Tel: 031-910-7115, Fax: 031-910-9687 E-mail: [email protected]

Korean Journal of Family Practice

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는 10만 명당 41.4명, 여성은 21.0명으로 남성이 2배 가까이 자 살률이 높으며, 특히 80대 이상 고령자의 자살률이 10만 명당 123.3명으로 20대의 24.4명보다 5배 이상 높은 것으로 나타나 고령 인구의 자살자가 많은 것으로 보고되었다.⁴⁾ 이러한 높은 자살률에도 불구하고 자살예방을 위한 역할을 수행해야 할 일차의료의 역할은 현재 미미한 것이 사실이다.

자살예방에서의 일차의료인의 역할

일차의료 의사는 정신질환, 만성질환을 지닌 자살 고위험 군을 자주 접하고 있는데, 자살 사망자의 상당수가 자살 전에 신체증상을 호소하면서 의료기관을 방문하는 것으로 알려져 있다. 연구에 따르면 자살로 사망하는 사람들의 90% 정도에 서 사망 1년 전 일차의료서비스를 이용하고, 자살 1달 내 76%

가 일차의료기관을 방문한다고 한다.⁵⁾ 또한 일차진료를 이용 하는 많은 환자들이 우울증 등 정신질환을 함께 갖고 있는 경 우가 많고^6,7) 우울증을 잘 관리하면 만성질환관리가 좋아지고, 만성질환관리를 잘 하면 우울증이 호전되는 상호 영향을 미 친다는 보고도 있다.^8,9)

해외에서는 1차 의료인에 의한 자살예방교육사업이 자살

률을 낮추는 것으로 나타났으며,¹⁰⁾ 호주의 일차의료의 대상 자살예방교육사업은 자살사고를 보이는 환자 발견을 130%

증가시켰고,¹¹⁾ 영국에서의 일차의료의 대상 자살예방교육사 업¹²⁾과 미국에서의 자살예방교육사업¹³⁾ 모두 우울증 환자를 선별해내고 적절한 치료를 제공함에 있어 효과적인 것으로 보고되었다. 체계적 문헌고찰을 통해 자살예방사업의 효과를 분석한 연구에서도 일차의료인을 대상으로 한 자살예방교육 이 자살률을 가장 효과적으로 낮출 수 있는 것으로 보고되었 다(Table 1).¹⁴⁾

국내의 경우 일차의료 의사를 대상으로 한 자살예방에 대 한 설문조사에서 28.8%의 의사가 환자의 자살 또는 자살시도 를 경험한 적이 있으며, 의사를 대상으로 하는 자살예방교육 이 필요하다고 응답한 비율이 90%를 넘었지만, 실제 자살예방 에 관한 교육을 받은 비율은 18.8%에 불과하여 의료인에 대한 자살예방교육이 필요함을 보여주었고,¹⁵⁾ 의료기관 이용자의 자살요인을 분석한 연구에서는 내과, 외과, 신경과 가정의학 과 이용 환자 243명에 대한 설문조사에서 23%가 자살사고를 해본 적이 있으며 13.2%가 자살계획을 세워본 적이 있고, 7.4%

가 자살시도를 해 본 경험이 있다고 대답하였다.¹⁶⁾ Table 1. Postintervention decrease in total suicide rates

Intervention Suicides, % decline in annual rate Education

Public Not available

Primary care physician 22–73

Gatekeeper US Air Force 40

Norwegian Army 33

Increasing antidepressant prescriptions* 3.2

Chain of care Not available

Restricting lethal means

Guns 1.5–9.5

Domestic gas 1–33

Barbiturates 23

Vehicle emissions Not available

Analgesics Not available

Media blackouts Not available

From Mann JJ, et al. JAMA 2005;294:2064-74, with permission from American Medical Association.¹⁴⁾

*There was a 414% increase in antidepressant prescriptions 1987- 1999.

Figure 1. Suicide mortality rates, Organization for Economic Cooperation and Development (OECD) countries, 2010 (age- standardised rates per 100,000 population). From Ministry of Health and Welfare. OECD health data 2012. Seoul: Ministry of Health and Welfare; 2012.¹⁾

해외의 일차의료인을 통한 자살예방사업

앞서 호주, 미국, 영국에서 일차의료인을 통한 자살예방사 업의 효과를 언급하였다. 호주와 영국의 일차의료인을 통한 자살예방사업을 좀 더 살펴보도록 하겠다.

1. 호주

호주는 국가에서 우울증을 예방하고 관리하는 나라이며, Beyondblue라는 이름으로 지역사회와 일차의료기관에서 우 울증 예방 및 치료사업이 진행되고 있다.¹¹⁾ 2002년 일차의료 인을 위한 우울관리지침(Beyondblue guide to the management of depression in primary care)을 제정하고 일차진료현장에서 이 가이드라인이 사용되고 있다. 이 지침에는 일차의료기관을 방문하는 환자의 우울증상을 스크리닝하고, 우울증상의 정 도에 따라 치료와 관리하는 방법들이 명시되어 있으며 증상 에 따라 중재하는 방법이 구체적으로 제시되어 있다. 또한 자 살위험을 평가하여 선별하는 지침을 포함하고 있는데, 3단계

로 구성된 선별도구에는 우울정도를 측정하고, 개인의 신상 정보를 파악하고, 자살위험정도를 파악하도록 구성되어 있어 자살위험이 있다고 판단되는 환자는 적극적인 상담과 치료를 받을 수 있다.

2. 영국

영국은 1998년 10만 명당 9.9명을 기점으로 자살률이 지속 적으로 감소하여 2007년 7.5명까지 감소하였는데, 자살률이 증가하던 90년대 초반부터 국가 차원의 자살예방정책을 시 행해 왔다.¹²⁾ 영국에서는 모든 건강영역에 일차진료의의 역 할이 중요하여 모든 증상과 질환에서 초기 진단과 치료를 하 고 있어, 우울증과 자살예방 또한 일차진료의의 역할로 다루 어지고 있는데, 국가에서는 2004년부터 우울증 예방을 위한 National Institute for Clinical Excellence 임상지침을 제정하여 일 차의료와 상급진료기관에서의 우울증의 선별과 치료방법에 대해 근거중심으로 단계별 치료모형을 제시하고 있다(Figure 2).¹⁷⁾

Figure 2. The stepped care model (United Kingdom). ECT: electroconvulsive therapy, CBT: cognitive behavioral therapy, GP:general practitioner. From National Institute for Clinical Excellence. Depression: management of depression in primary and secondary care.

London: National Institute for Clinical Excellence; 2004.¹⁷⁾

우리나라 일차의료의를 통한 자살예방현황

국내에서는 한국보건사회연구원에서 2010년 ‘의료인 을 통한 자살예방체계 구축방안 연구보고서’가 발간되었고, 2011년 대한의사협회 국민의학지식향상위원회 산하 ‘자살예 방 task force team’을 구성하여 일차의료를 통한 자살예방사업 을 준비하고, 2012년 전국 보건의료기관에 내원 환자 진료 시 자살 관련 조기검진을 할 수 있도록 우울증 자가진단표, 자살 고위험자를 조기에 발견하는 방법 등을 담은 자살예방 홍보 물을 배포하기도 하였으나, 이후 활동이 중단된 상태이다.

우리나라의 경우 신체적 질환과 자살의 연관성이 높게 나 타나고, 연령의 증가에 따라 급격하게 자살률이 증가하는 양 상을 볼 수 있는데,¹⁸⁾ 2010년 경찰청에서 제시한 ‘원인별 자살 현황’에서는 2010년 자살사망자의 원인분석결과 정신적, 정 신과적 문제로 인한 자살이 29.5%를 차지하여 가장 많은 비중 을 차지하고 있고, 23.3%는 신체적 질병 때문에 자살을 한 것으 로 보고되었다. 이는 인구의 고령화에 따라 신체적 질병이 증 가하게 되면 자살이 더욱 심각한 문제가 될 수 있다는 가능성 을 시사하는 것으로, 신체적 질환을 다루는 일차의료의사의 우울증과 자살위험에 대한 초기 감지와 이에 대한 적절한 대 처가 필요한 상황이라는 것을 보여주고 있다.

한편 우리나라에서는 자살의 고위험군인 우울증 환자 의 치료율이 매우 낮아 적극적으로 의학적 치료를 받고 있는 환자는 약 15%에 그치는 것으로 추산되고 있으며,¹⁹⁾ 2012년 OECD health data에서는 2010년 항우울제의 사용량 측면에서 도 자살률이 낮은 영국(65.9 DDD/1,000명/d: 인구 1,000명의 하루 사용량), 호주(80.4 DDD/1,000명/d)뿐만 아니라 OECD 평균 사용량(53.8 DDD/1,000명/d)에 비해 현저히 낮은 사용 량(11.4 DDD/1,000명/d)을 보이고 있어, 우울증에 대한 충분 한 치료가 이루어지지 않고 있을 가능성을 간접적으로 보여 주고 있다.¹⁾ 또한 1998년 IMF 경제위기 시절 급격하게 증가했 다가 감소했던 자살률이 2003년을 기점으로 다시 증가폭으로 돌아선 것이 2003년 3월 고시된 보험기준(요양급여의 적용기 준 및 방법에 관한 세부사항 개정고시: 2002-17호, 2003)으로 인해 정신과 이외의 타과에서 항우울제를 60일 이상 처방하 는데 제한이 생긴 것과 무관하지 않다는 견해가 있는 것도 사 실이다.

결론

우리나라는 높은 자살률에도 불구하고 정작 자살예방을 위해 중요한 역할을 해야 하는 일차의료의 역할은 작고, 제한

되어 왔으며 이로 인해 자살률의 지속적인 증가를 막지 못한 것이 사실이다. 일차의료의의 역할은 고령화로 인해 증가하 는 만성질환의 치료에만 국한되어서는 안 되고, 그에 따른 우 울증과 자살의 증가까지 포함해야 하는 것은 분명하다.

지난 2013년 4월 한국 정신건강체계에 관한 OECD 조사단 의 보고서에 따르면, 한국은 높은 자살률, 광범위한 정신적 스 트레스 징후에도 불구하고 정신건강체계가 매우 미흡하고, 통상적으로 중등 · 경증 정신질환자들의 첫 접촉지점은 일차 의료진이지만 한국은 그렇지 않으며, 일차의료에서의 정신건 강대책 부족으로 인한 과소치료 및 부적절한 치료가 우려되 는 상황이라고 하였다.

분석결과를 바탕으로 OECD는 시설 입원 중심에서 지역 사회 의료 중심으로 정신보건모델 변경이 필요하며, 경미하 거나 중등도의 정신질환을 1차 의료기관에서 진단하고 치료 할 수 있도록 접근성을 확대해야 한다고 권유하였다.²⁰⁾ 또한 보고서를 발표한 수잔 오코너 OECD 자문관은 일차의료에서 의 항우울제 처방기간 제한이 근거가 없고, 우울증 치료의 장 벽으로 작용할 수 있으므로 폐지해야 한다고 주장하였다.

자살예방에 대한 의료인의 역할은 의료시스템에 영향을 받을 수밖에 없다. 현재의 의료시스템은 자살예방에 있어서 국민이 일차적으로 접촉하게 되는 일차의료의의 역할을 축소 시켜온 것이 사실이다. 항우울제의 사용이 자살예방에 효과 가 있는지에 대해서는 논란이 있지만, 많은 우울증 환자들이 적절한 항우울제 치료를 받고 있지 못하는 우리나라의 현실 과 높은 자살률을 고려하면, 일차의료에서의 우울증의 치료 및 자살예방을 위한 지침과 이에 대한 교육을 통해 자살예방 을 위한 일차의료의 역할을 확립하고 자살 고위험군에 대한 적절한 의뢰시스템을 구축하는 의료시스템의 변화가 반드시 필요하다.

요약

자살은 전 세계적으로 중요한 건강문제이지만 현재 감소 하는 추세이다. 하지만, 우리나라의 자살률은 최근 지속적으 로 증가하여 왔으며 2010년에는 OECD 회원국 중 1위를 차지 하고 있어 여전히 심각한 문제이다. 이러한 심각한 자살문제 에도 불구하고 우리나라의 자살예방을 위한 일차의료의 역 할은 미미하다. 일차의료 의사는 자살 고위험군을 자주 접하 고, 자살 전 신체증상을 호소하는 사람들을 진료실에서 만나 게 된다. 해외에서는 1차 의료인에 의한 자살예방교육사업이 자살률을 낮추는 것으로 보고되고 있다. 국내의 경우 일차의

료 의사를 대상으로 한 설문조사에서 의료인의 자살예방교육 이 필요함을 보여주었고, 일차의료 이용자에 대한 연구에서 도 상당수의 자살 위험군을 확인하였다. 그러나 우리나라에 서는 자살 고위험군인 우울증 환자의 치료율이 매우 낮고, 일 차의료에서의 우울증 관리에 제약을 받는 등의 문제로 자살 예방에 일차의료의 역할이 적다. 또한, 우리나라의 일차의료 의의 자살예방교육을 통한 자살예방 노력이 잘 이루어지지 않고 있다. OECD의 한국 정신건강에 관한 보고서에서는 한국 은 경중등도의 정신질환 치료를 위한 지역사회 자원이 부족 하고, 일차의료에서의 진단과 치료가 잘 되지 않는다고 지적 하였다. 우리나라의 높은 자살률을 낮추려면, 일차의료에서 의 우울증의 치료 및 자살예방을 위한 지침 마련과 이에 대한 교육을 통한 일차의료의의 노력과 의료시스템의 변화가 반드 시 필요하다.

중심단어: 자살; 일차의료; 정신 건강; 대한민국; 우울

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