우울증의 역동 정신 치료

160

KISEP Original Article

J Korean Psychoanalytic Society Vol.14, No. 2, Page 160~166, 2 0 0 3

우울증의 역동 정신 치료 ^*

이 무 석

Dynamic Psychotherapy of Depression

Moo-Suk Lee, M.D., Ph.D.

서 론

우울증이란 가장 흔한 정신장애로 성인 10명 중 한명은 일생동안 한번이상 우울증을 경험한다고 한다. 어떤 연구에 의하면 일생동안 우울증에 걸릴 확률이 30%에 달한다고 한다(대한신경정신의학회 1998). 우울증에 빠지면 인간은 비참한 기분이 된다. 주의 집중이 어려워 늘 하던 일도 어렵 게 느껴진다. 기억력도 떨어져서 치매를 걱정한다. 자신이 전혀 쓸모없는 인간이 되었다고 생각한다. 억울하고 창피하 다. 미래는 항상 비관적이고 낙담과 절망감으로 고통스럽다.

손가락 하나 움직일 수 없을 것 같은 무기력에 빠진다. 아무 리 주변을 둘러보아도 누구 하나 도움이 될 사람은 보이지 않고 모두들 부담스러워하는 눈치이다. 가족의 짐이 되느니 차라리 죽어 버리고 싶은 심정이다. 자존심도 상하고 화가 치밀지만 화를 낼 수도 없는 자신의 비굴함이 더욱 싫다. 잠 은 오지 않고 겨우 잠이 들면 새벽 2~3시경에 눈이 떠진다.

그리고 날이 샐 때까지 끊임없이 떠오르는 고통스럽고 절망 적인 상념들에 시달린다. 뭔지 불행한 일이 벌어질 것 같은 두려움에 안절부절 못하고 가족들에게 매달리기도 한다. 식 욕이 떨어져 밥도 먹기가 힘들고 체중도 빠진다.

우울증은 항우울제와 인지행동치료 등으로 치료 효과를 얻 고 있지만 환자의 심리 내부에 존재하는 우울의 원인이 되 는 갈등을 풀어주지 않고는 근본적인 치료가 어렵다. 약물치 료에 의존하게 되면 자주 재발하거나 의사와 치료 동맹을 맺 지 못한다. 환자의 무의식을 탐구하고 내적 대상관계의 영향 을 밝히고 그 영향을 줄여 주는 역동 정신치료가 필요하다.

본 논문에서는 먼저 우울증의 원인에 대한 정신분석적 이론

을 고찰한 다음에 역동 정신치료의 효과에 대한 연구들을 소개하겠다. 그리고 끝으로 역동 정신치료의 기법에 대해서 소개하고자 한다.

본 론

1. 우울증의 원인에 대한 정신분석 이론

지그문드 프로이트(Sigmund Freud 1917)는 애도와 멜 랑콜리아(Mourning and Melancholia)에서 어릴 때 사랑했 지만 실망을 주었던 대상(love object)을 내재화하는 것이 우울의 원인이라고 하였다. 이 때 사랑의 대상은 부모이다.

아이는 부모를 오로지 사랑만 하는 것이 아니라 미워하기도 하는 양가적인 사랑을 하는데 이 양가적인 사랑이 문제를 일 으킨다는 것이다. 즉, 우울한 사람은 자기비난을 많이 한다.

이 비난은 어릴 때 환자를 비난하던 부모에 대한 원망과 비 난이고 크면서 무서운 부모가 내재화하여 자기의 일부가 되 어버렸기 때문에 자기 비난을 하게 된다는 것이다. 어릴 때 는 눈에 보이게 밖에서 비난하던 부모가 이제는 내면으로 들 어와 앉아서 보이지도 않고 마치 환자의 소리인 것처럼 비 난하는 것이다. 이것이 우울증 환자의 자기 비난이다. 자기 비난은 증오와 가학적 충동을 동반한다. 이런 충동이 자신을 향하게 되면 자살까지 저지르게 한다. 이 이론에 근거하면 치료의 초점은 양육자에 대한 양가감정을 이해하는 것이며 양육자에 대한 실망과 현재의 우울의 관계를 연결시켜 이해 하도록 돕는 데에 맞추어 진다.

칼 아브라함(Karl Abraham 1924)은 구강기에 어머니에 게 실망한 아이가 나중에 커서 우울증을 일으킨다고 했다.

커서 상실경험을 할 때 구강기에 받은 자기애 손상이 재현 되어 우울증이 발생한다고 하였다.

멜라니 크라인(Melanie Klein 1940)은 자라고 있는 어린 이에게 중요한 대상의 이미지(internal images of the cru- cial others)가 중요하다는 것을 가르쳐 주고 있다. 크라인은

*본 논문은 2002년 5월 25일 부산 롯데 호텔에서 개최된 영호남 학 술대회에서 발표 되었음.

**전남대학교 의과대학 정신과학교실

Department of Psychiatry, Chonnam National University Medical School, Gwangju, Korea

이 무 석

161 정상발달 과정을 중요한 두 시기로 나누었다. 하나는 편집-

분열기(paranoid-schizoid position)이고 다음 단계가 우 울기(depressive position)이다. 편집-분열의 시기에 아이 는 어머니를 좋은 엄마와 나쁜 엄마로 나누어 놓고 있다 (splitting). 그리고 자기의 공격성을 나쁜 어머니에게 투사 하기 때문에 어머니가 공격적이고 무서운 대상이 된다. 나쁜 어머니가 자기를 파괴할 지도 모른다는 피해불안(paranoid anxiety)을 갖는다. 그러나 우울기에 들어서면 어머니는 하 나로 통합된다(integrate bad and good mother). 이때 아 이는 지금까지 자기가 엄마를 오해했으며 엄마가 문제가 아 니고 사실은 자기의 공격성이 문제라는 것을 알게 된다. 어 머니에게 미안하고 자기의 공격성이 어머니를 파괴해 버릴 지도 모른다는 불안을 갖게 된다. 이것이 우울불안(depres- sive anxiety)이다. 우울기에 들어서서 비로소 아이는 대상 에게 공감할 줄 알고 배려도 한다. 그리고 자기의 공격성 때 문에 대상자가 받았을 상처를 치유해 주고 싶은 소원도 생 기고 후회도 한다. 그래서 크라인의 이론에 의하면 우울증 환자는 우울기(depressive position)를 제대로 통과하지 못 한 사람들이다. 죄책감과 자기비난을 통과하지 못하여 이것들 이 너무 심하게 남아 있고, 자기 치유능력에 대한 자신감이 너무 약한 사람들이다(Klein 1940). 그래서 클라인 학파의 치료는 피해불안(paranoid anxieties)을 해소 시켜 주는 것 이고, 사랑하는 대상을 공격한 죄(guilt)에 대한 죄책감을 해 소 시켜주는 것이다.

우울증에 대한 비브링(Bibring 1953)의 모델은 정신분석 의 초기 모델과는 다른 입장이다. 프로이트나 클라인이 우울 의 원인을 공격성에서 찾았지만 비브링은 달랐다. 우울은 무 력감과 자존심의 손상에서 온다는 것이 그의 생각이다. 우울 을 보편적인 인간 심리로 보았다. 다음에 소개하는 세 가지 욕망이 좌절되었을 때 우울증이 온다고 했다：1) 가치 있는 사람, 사랑받는 사람이 되고자 하는 욕망(to be worthy and to be loved), 2) 힘 있는 사람, 윗사람이 되고자 하는 욕망 (to be strong and to be superior), 3) 착해지고 싶은 욕 망, 남을 사랑하고 싶은 욕망들이 그것이다(to be good and to be loving). 자존심의 손상이 우울의 원인인데 이 세 가 지 욕망이 좌절당하면 자존심의 손상을 입는다(Bibring 1953).

따라서 우울증 치료의 초점은 어떤 욕망이 좌절 되었는가에 모아진다.

하인즈 코허트(Heinz Kohout)가 제창한 자기심리학의 우 울에 관한 이론은 비브링의 생각과 유사한데 코허트는 초기 반사관계(early mirroring relationship)가 자존감과 자기 결 속감(strong sense of self-cohesion and self-esteem) 을 형성하는데 매우 중요하다고 주장했다(이무석 2003). 유

아기에 대상과 관계를 맺으면서 아이는 자기 이미지를 형성 한다. 착하고 영리하고 사랑스러운 아이라는 이미지가 형성 되는 사람도 있지만, 나쁘고 둔하고 약하고 미운 아이라는 이미지를 형성하기도 한다. 무엇을 이상(ideal)으로 삼아야 하는 것도 이 관계에서 형성된다. 이 이상도 좋은 것일 때 도 있고 나쁜 것일 때도 있다. 이상이 융통성 있고, 성격에 맞고 획득할 만한 것일 수도 있고, 현실에 맞지 않게 엄하 고 강압적일 수도 있다. 그래서 아이의 욕망을 무가치한 것 이고 용납할 수 없는 것이라고 비난할 때(critical mirroring message) 나중에 우울증을 일으킬 수 있다. 그래서 자기심 리학에서 우울치료의 초점은 반사전이(mirroring and idea- lizing selfobject transferences)를 형성한 후에 환자로 하 여금 긍정적인 반사를 경험하도록 해석해 주는 것이다(Lazar 1997). 치료적인 어머니를 만나서 내적 변화를 이루도록 돕 는 것이다(remedial mothering).

아리에티(Arieti와 Bemporad 1978)의 우울증에 대한 역 동적 가설은 우울증의 원인을 세가지 문제에서 찾는다. 즉, 1) 생애에 가장 중요한 인물의 상실(the loss of a significant or dominant other) 2) 가장 중요한 인생목표의 상실(the loss of a significant or dominant goal) 3) 의존으로 퇴행 (regression to dependency) 등이 문제이다.

2. 우울증의 역동정신치료 효과 연구

피터 포나기(Peter Fonagy) 등은 Anna Freud Centre 에서 우울증 환자의 병록지 검사를 통해서 연구했다. 우울증 이 심한 아이들은 치료회수를 많이 하고 오래 할수록 더 좋 았다. 예컨대 일주에 1~3회 치료 받는 아이들은 57%가 더 심해지거나 호전이 없었다. 반면에 주 4~5회 역동정신 치 료를 받은 아이들은 비록 심한 장애를 가지고 있었지만 85%

가 호전되었다(Target와 Fonagy 1994).

NIMH의 비교연구는 주요 우울증 환자를 4가지 치료법으 로 치료하고 그 결과를 비교했다. 대인관계치료(interperso- nal psychotherapy) 6주 코스, 인지행동치료, imipramine 과 clinical management(약 복용 체크를 위한 병원방문), 마 지막으로 프라세보와 clinical management였다. 연구결과 4 개의 방법간에 차이가 없었다. 재발율은 모든 치료에서 30~

50%로 높았다(Shea 등 1992).

다양한 방법으로 3년간 우울증을 치료한 후 그 방법들 간

의 차이를 비교한 연구가 있다. 즉 한 달에 한번 역동정신치

료, 고용량의 이미프라민(high-dose imipramine), 이미프

라민과 한달에 한번씩 역동정신 치료, 프라세보와 clinical

management 등의 치료효과를 비교했다. 가장 좋은 경과

는“이미프라민과 한달에 한번 역동정신치료” 의 통합치료였

우울증의 역동 정신 치료

162

다. 프라세보만 주는 경우 보다 역동 정신치료만 하는 경우 에 재발이 거의 두배(82주 대 45주)나 늦게 발생했다. 약 물만 쓰는 경우는 역동정신치료를 함께 하는 경우 보다 탈 락율이 2.5배 높았다(Frank 등 1990). 이 연구는 역동정신 치료의 좋은 효과를 보여주는 것으로서 우울증 환자의 치료 에서 정신치료를 계속하는 것이 좋다는 증거를 보여주었다.

탈락율을 떨어트린다는 효과도 있었지만 정신치료 자체의 효 과를 보여 주었다.

임산모에게는 약을 투여하기 어렵다. 이때 한달에 한번의 역동 정신치료로 82주까지 재발을 막을 수 있었다(Mintz 등 1992). 그래서 임산모나 수유 중인 우울 환자에게 정신 치 료는 가장 중요한 치료법이다(Weissman 1993).

NIMH의 연구에 의하면 성격이 완벽주의적이고 자기비난 이 심한 환자는 짧은 기간의 정신치료에는 거의 효과가 없 었다(Blatt 등 1995). 이 연구와 꼭 들어맞는 연구가 메닝 거 정신치료 연구다. 내재화 경향이 높은 환자(introjective patients including perfectionistic, guilt-laden depressed patients)는 장기간의 치료가 필요하며 일주에 두 번하는 정 신치료 보다는 일주에 다섯 번 하는 정신치료에 반응이 좋 았다(Blatt 1992).

종합병원 내과나 외과에 입원 중인 우울 환자에 대한 역 동 정신치료 효과를 보여주는 연구가 있다. 역동정신치료를 받은 우울 환자들 그룹은 간단한 정신치료적 개입을 했을 뿐인데도 정신치료를 받지 않은 대조군에 비해서 입원기간 이 31일이나 짧아졌다. 입원비로 치면 25,400불(한화 약 3천 3백만원)이 절약되었다(Verbosky 등 1993).

Arieti(1997)는 12명의 심한 우울증 환자에게 집중적 정 신치료를 시행했다. 그리고 이 환자들을 3년 이상 추적 조사 했다. 7명은 완쾌 되었으며 4명은 뚜렷한 호전을 보였다.

이상의 연구들을 종합하면 역동정신치료는 우울증 환자를 치료하는데 매우 경제적이고 효과적인 방법이다.

3. 우울증의 역동 정신치료 기법

치료의 첫 번째 단계는 치료동맹(therapeutic alliance)을 수립하는 것이다. 치료동맹이란 환자의 이성적인 마음과 치 료자가 맺는 동맹이다. 치료자가 환자의 입장에 서서 생각 해야 신뢰감과 치료동맹이 잘 생긴다. 공감이 중요한 역할 을 한다. 비공감적인 반응은 치료동맹을 깬다. 예컨대 우울 한 환자에게 치료자가“우울해 할 필요가 없어요, 약점 보 다는 장점이 많으시잖아요. 불행 만 보지 말고 밝은 면을 보 아야지요”한다던가,“그만 한 일로 죽으려 하다니… 말이 안 돼요. 내가 보기에는 오히려 살아야 할 이유가 더 많은데요”

같은 말은 오히려 관계를 악화 시키기 쉽다. 우울증 환자는

이런 말을 들으면 자기가 더 못나 보여서 자살에 더 매달리 고, 이해받지 못했기 때문에 치료자를 원망한다(Gabbard 2000).

한 젊은 부인이 남편을 잃고 슬픔에 빠졌다. 정신과 의사가 이 환자를 위로하기 위해서“그래도 부인은 아 직 젊지 않습니까. 아직은 살 날이 많습니다. 젊음은 무 엇보다도 더 큰 축복이지요. 이 축복을 감사하고 사십 시요”했다. 부인은 원망스럽게 말했다.“저는 남편이 돌아가신 뒤로 외롭고 지루해서 하루살기도 괴로워요, 그런데 젊음이 좋다구요? 앞으로 남은 그 많은 날들을 어떻게 살라고요.” 하고 원망했다.

치료자들은 반드시 환자가 우울해질 수밖에 없는 이유가 실제로 존재한다고 믿어야 한다. 우울증을 일으킨 유발요인 을 환자와 함께 조사해 나가는 것이 우울증의 역동 정신치 료에 큰 부분을 차지한다. 환자는 자신이 정신적으로 이상 한, 소위‘싸이코’ 여서 이런 우울 상태에 빠진 것이 아니라 그렇게 될 수밖에 없는 이유가 생활 속에 있었다는 것을 이 해하는 것만으로도 크게 안심한다.

50대의 남자가 무가치감, 절망감, 초조감, 불면증, 의 욕상실등의 우울증상으로 정신과를 방문했다. 평소 능 력이 뛰어나고 의욕적인 분이었기 때문에 이런 상태는 더욱 당황스럽고 자존심 상하는 일이었다.“내가 왜 이 러는지 모르겠습니다. 바보, 멍청이가 되어 버린 것 같 습니다. 불길한 생각만 자꾸 떠오르고 괜한 걱정에 사 로잡힙니다.” 뇌암이 아닌가? 앞으로 퇴직하면 어떻게 사 나? 등등 걱정이 끊이지 않는다고 했다. 부인은 남편이 강한 사람이었는데 최근 한달 사이에 아이가 돼버린 것 같다고 했다. 조급하고 짜증을 잘 내고 부인을 곁에 붙 잡아 두려고 한다는 것이다. 엄마를 못 떨어지는 아이 같다고 했다.

치료자에게 환자의 고통이 전달되어왔다.“평소에 자

존심도 세시고 존경 받으시던 분이 이런 상태에 빠지

셨으니 얼마나 당황되시고 힘드시겠습니까. 그런데 사

람이 우울해질 때는 그럴 만한 이유가 있는 법인데 혹

생각나는 일이 있습니까?”환자는 망설이다가“별 일

도 아닌 것을 가지고 말씀드리기 부끄럽습니다만 실

은...”하고 이야기를 시작했다. 이 분은 초등학교 평교

사였는데 영어를 아주 잘해서 인정을 받고 있었다. 다

른 학교에 가서 교사들에게 교육을 시킬 정도였다. 보

람도 느끼고 자랑스럽기도 했다. 그런데 새로 부임한 젊

은 교사에게 자리를 내주게 되었다. 나이도 먹었고 좀

이 무 석

163 쉬는 것도 괜찮겠다고 생각했다. 그러나 마음 속에서는

늙어서 밀려난 기분이었다. 자존심이 상했다. 이 일이 있고 나서부터 피곤을 자주 느끼고 점점 의욕을 잃기 시작했다. 그리고 어느 날부터인지 부인과 성생활을 할 수가 없었다. 발기부전이 왔다. 내리막길을 구르는 바 위처럼 걷잡을 수 없이 우울증으로 빠져들어 갔다. 안 절부절 못하고 운전도 할 수 없을 정도로 자신감이 없 어졌다.

치료자는 이런 생활사건과 우울증상의 출현을 연관 지어 설명해 드렸다. 중년기 남성의 심리도 설명해 드 렸다. 정신병이나 치매가 아니고 중년 남성이 자존심의 손상을 당했을 때 경험할 수 있는 마음 현상이라는 것 을 설명해 드렸다. 젊은 교사에게 자리를 내줄 때 자존 심이 상하신 것 같다고 해석해 주었다. 환자는 표정이 밝아졌다. 그리고 일주일 후에 왔을 때는 아주 편해졌 고 운전도 할 수 있게 되었다고 좋아하셨다. 부인의 말 에 의하면 그날 진찰실을 나가면서 이미 병이 다 나은 것처럼 밝아져 버렸다고 했다. 자신의 우울상태가 비정 상적인‘싸이코’ 의 상태가 아니고 원인이 있어서 나타 난 인간경험의 한 종류라는 것을 아는 것만으로도 환 자는 안심하고 용기를 회복했다. 환자의 우울증과 완벽 주의적 성격 그리고 내적 대상관계의 연관성은 그 후 6개월 동안 다루어졌다.

성격적인 문제나 내적 분노, 내적 대상관계의 양상은 치 료동맹이 이루어진 다음에 다룬다. 유발인자가 우울증까지 발전할 때는 성격 문제와 내적 갈등이 관여하고 있다.

유발인자를 조사하면서 우울증에 대한 가설을 세워 본다.

1) 어떤 사건들이 환자의 우울증을 유발하였는가, 2) 환자 가 자기애적 가치(narcissistic value)를 두었으나 성취에 실패한 것이 있는가? 3) 환자가 인정 받고 싶어하는 중요한 인물(dominant other)은 누구인가? 4) 참을 수 없이 밉지만 미워할 수 없는 사람이 있는가? 5) 자기대상(self object)의 좋은 반응을 갈망하였으나 좌절되었는가?

어머니와 갈등이 풀리지 않은 채 무의식에 남아 있 는 여성이 딸을 낳았을 때는 이 갈등이 재생되어 우울 에 빠질 수 있다.

30대 초반의 부인이 우울과 초조감 그리고 불면증으 로 내원하였다. 3개월 전에 딸아이를 분만하고부터 시 작되었다고 하였다. 이상하게도 딸이 싫고 울음소리만 들어도 소름이 끼칠 정도로 정내미가 떨어진다고 하였 다. 어느 날은 이 갓난아이를 목욕시키다가 자기가 아 이의 가녀린 목을 한손으로 조르는 생각이 떠올라서 소

스라치게 놀랬다. 당장에 친정에 연락하여 동생을 오게 하였다. 아이를 죽일 것 같아서였다.“제가 나쁜 년이 지요. 어린 것이 무슨 죄가 있다고 내가 이러는지 모르 겠어요.”죄책감으로 부인은 괴로워했다. 그래도 남들이 아이를 볼까봐서 교회도 못나가고 방문객도 사절했다.

우선 아이를 남들에게 보이기가 창피하다고 했다. 아이 의 코가 못생겨서 창피하다고 했다. 문제는 아이의 코 로부터 시작되었다. 분만실에서 갓난아이를 처음 대면 했을 때 아이의 코를 보고 충격을 받았다고 했다. 너무 작고 납작한 것이 엄마인 자기 코를 닮았기 때문이었 다. 내가 보기에 엄마의 코는 예뻤다. 성형수술을 받은 코였다.‘그렇다면 자신이 성형수술을 받은 사실이 아 이로 인해서 탄로 나기 때문에 아이가 미운 것일까?’

그것은 아니었다.

그 후 정신치료 과정에서 아이에 대한 미움의 실체가 밝혀졌다.

그녀는 딸만 둘인 집안의 둘째였다. 아버지는‘시골 에서 썩기에는 아까운 분’ 이었다. 외국에서 공부도 많 이 했고 얼굴도 영화배우 신성일씨 보다 잘 생기셨다.

하지만 평생을 무위도식하며 도박으로 재산을 다 날리 신 분이었다. 어머니의 고생 덕에 가족들이 생계를 유 지하였다. 언니와 어머니는 사이가 좋았다. 언니는 어 머니의 고생을 이해해드렸고 아버지의 무능을 미워했 다. 그러나 환자인 이 부인은 아버지가 무작정 좋았다.

아버지를 구박하는 어머니가 미웠다. 결혼 후에도 생각 해 보면 어머니가 불쌍해서 선물을 많이 가지고 친정 을 방문한다. 그러나 하룻 밤은 넘기기가 어렵다. 사소 한 일로 어머니와 싸움이 일어나기 때문이다. 학창시절 에는 어머니가 학교에 오는 것을 죽기보다 싫어했다.

어머니의 행색이 초라하고 특히 어머니의 코가 납작하 고 미워서 창피했다. 여기서 코 얘기가 나왔다. 언니의 코는 아버지의 코를 닮아서 예쁘다. 그러나 자신은 어 머니의 코를 닮아서 밉다. 첫 월급을 타서 성형수술을 받아 버렸다.

아이가 무섭도록 미운 것은 어머니의 코를 가지고 있

기 때문이었다. 코가 어머니를 상징한다. 아이의 코가

어머니와 닮았기 때문에 환자의 무의식은 아이를 어머

니로 착각하고 있었다. 아이에 대한 양가감정과 죄책감

과 우울은 어머니에 대한 감정과 갈등의 복사판(repe -

tition compulsion)이었다. 자신의 코를 성형수술한 것은

자신에게서 어머니를 추방한 상징적 행위였다. 또한‘내

가 어머니를 미워한 것과 같이 내 딸도 제 에미인 나

를 증오하고 복수하려할 것이다’하는 심리가 숨어 있

우울증의 역동 정신 치료

164

었다. 환자의 무의식에서 갓난아이는 복수의 칼을 가는 자객이었다. 임신과 분만이라는 여성 특유의 상황에서 발생한 갈등이었다. 6개월간의 정신치료로 부인은 통찰 을 갖고 좋아졌다. 치료 종결하는 날 남편과 아이를 데 리고 왔다. 아이를 보며 환자는“내 눈에 무엇이 씌었 었나 봐요. 이렇게 예쁜 아이를 그렇게도 미워했으니 말이예요” 했다.

Arieti(1977)는“우울증 환자는 자기 자신의 진정한 내적 요구에 귀를 기울인 적이 없는 사람들이다. 정서적으로 아주 중요한 상황에서도 환자는 한번도 자기주장을 할 수 없었다.

단지 중요한 내적 대상(dominant other)에게 인정받으려고 노력했고, 비난을 피하고 보살핌을 얻는 데만 관심이 있었다.

역동 정신치료자는 이런 우울증 환자를 도와서 지금까지 자 기 자신을 위하여 살지 못했음을 깨닫도록 도와야 한다.” 고 하였다. 이런 깨달음의 과정에서 환자는 억울함도 느낄 수 있게 되고, 중요한 내적 대상(dominant other)을 향한 억 눌렸던 분노를 터트릴 수도 있게 된다. 눈치 보며 인정받기 위해서 초조했던 인생에서 떳떳하게 자기를 위하여 자기주장 을 하고 자기의 주인으로서 느낄 감정은 느끼며 사는 인생 으로 바뀐다. 이것이 우울증의 치료다.

역동 정신치료자는 환자의 말을 들을 때 항상 과거와 연 관지어서 듣는다(listen to the present in terms of the past). 또한‘치료자와 관계있는 말은 아닌가?(connect to the therapist)’ 를 생각하면서 듣는다(Gill 1979). 정신역동 적 접근의 핵심은 우울증의 원인이 되는 대상관계 양상이다.

환자는 모두 내 탓이라고 자기 탓만 한다. 자기 내부에 존재 하는 엄한 내적 대상이 비난하고 있기 때문이다. 그래서 대 상관계의 양상을 자세히 분석하고 이해할 필요가 있다. 대상 관계는 치료실에서 치료자와 사이에서도 반드시 나타난다.

이것이 전이이다. 그래서 전이-역전이 발전에 세심한 주의 를 기울일 필요가 있다. 환자는 치료자에 대하여 전이애착을 형성할 것이다. 치료자가 환자의 인생에 이미 존재했던 중요 한 인물로 보일 것이다. Sandler 교수의 말씀대로 전이는 특별한 착각(specific illusion) 이기 때문이다. 환자는 자신 의 인간관계 양상을 전이에서 보여 준다. 당연히 내적 대상 관계도 전이에서 재현한다. 환자를 우울하게 만든 내적 대 상관계를 전이를 통해서 볼 수 있다. 이것을 환자에게 해석 해 준다.

예컨대 30대의 부인이 무가치감, 죄책감 등 우울증으 로 고생하고 있었다. 역동 정신치료 중 환자는 치료자 를 두려워하고 눈을 마주치지 못하며 자주 죄송하다고 번번히 사과를 했다. 치료자가 해석해 줄 때는 서둘러

서“맞아요” 하고 수긍하고 반박하는 법이 없었다. 치료 약속 날짜를 잡는 것도 자기 주장을 전혀 못했다. 치료 비가 부담되었지만 치료자 앞에서는 오히려 싸다고 감 사했다. 그녀의 치료실 밖에서 일어나는 대인관계 역시 모두 이런 식이었다. 그녀의 정신역동적 진단(psycho- dynamic formulation)은 내적 대상(어머니)에게 칭찬 받 고 버림 받지 않으려는 것이었다. 치료자를 어머니로 착 각하기 때문에 순종적인 태도를 보이고 있었다. 어머니 전이였고 대상관계의 재현이었다. 이런 대상관계가 우 울증의 원인이었다.

또한 역동 치료자는 역전이에 관심을 가져야 한다. 때로 우울증 환자가 치료과정 중에 심하게 감정을 드러내기 때문 에 치료자는 절망감을 느끼고, 화가 나기도 하며, 환자를 포 기해 버리고 싶은 마음도 일어난다. 천사처럼 환자를 우울 의 늪에서 구출해 주는 구조 환상도 떠오를 수가 있다. 환 자가 호전을 보이지 않으면 효과적으로 돕지 못하는 자신 에 대한 무력감과 죄책감으로 괴롭기도 하다. 그리고 그 외 에도 많은 감정을 경험한다. 이것이 역전이 감정인데 치료자 가 느끼는 이런 감정은 환자의 생활 중에서 그의 주변의 다 른 사람들도 느낄 수 있는 동일한 감정이다. 그래서 대인관 계를 어렵게 만들고 우울증을 일으키고 우울을 지속시키는 작용을 했을 것이다. 치료자는 치료적 관계에서 생겨나는 자 신의 이러한 느낌들을 건설적으로 사용하여야 한다(이무석 1995).

역동 정신치료자의 임무는 환자가 삶의 새로운 방식을 찾 아내는 것을 돕는 것이다. Bibring(1953)의 이론을 적용한 다면, 이상화된 욕망(ideal striving)을 달성하려할 때 너무 이상이 높으면 실패하게 마련이고 좌절감을 심하게 느낄 수 밖에 없다. 그러므로 이상을 변형시키던가 아니면 포기하고 다른 것으로 대체할 필요가 있다. 이때 조심할 것은 치료자 가 앞장 서서‘이렇게 하라, 저렇게 하라’ 지시하면 환자는 의존적이 되거나 복종을 강요당하는 입장이 되어 자존심을 상할 수가 있다. 때로는 환자가 어려운 입장에서 해답을 지 시해 달라고 요구할 때가 있다. 예컨대‘이혼을 할까 말까?’

를 결정해 달라고 할 때는“환자 자신이 새로운 삶에 대한 계획을 세우는데 가장 유리한 위치에 있다” 고 설명해 준다.

환자가 선택하고 선택의 책임을 잘 감당할 수도 있을 것이다.

가족치료가 가학-피학의 관계(sado-masochistic relation- ship)로 인한 우울증에서 중요하다. Jacobson(1971)은 우울 증 환자에서 흔히 발견되는‘숨겨진 가학증(hidden sadism)’

에 대해서 이렇게 말했다.“우울증 환자는 주변 사람들을 괴

롭히고 우울하게 만든다. 배우자, 주변 사람들 특히 자녀들

이 무 석

165 로 하여금 심각한 죄책감은 느끼도록 하는데 절대로 실패하

지 않으며, 그렇게 하여 자신들을 점점 더 깊은 우울 상태 로 빠져들게 한다” 고 하였다. 주변 사람들 속에는 치료자도 포함된다. 치료자는 환자가 도움을 반복해서 거절하고 비관 과 절망감만 되풀이 호소 할 때‘나로서는 환자를 어떻게도 도와줄 수 없겠구나’ 하는 망막한 무기력감을 느낀다. 치료 자는 자신의 무능력을 비난하고 죄책감에 시달리기도 한다.

그래도 치료자는 이런 역전이 현상을 알아서 처리하는 훈련 이 되어 있다. 그러나 가족들에게는 이것이 쉽지 않다.

H씨는 40대의 교수다. 너무나 걱정이 많고 잠을 자 지 못하고 안절부절 못하여 부인과 함께 정신과에 왔 다.‘강의준비가 소홀하여 무식이 탄로 나면 어쩌나’ 하 는 걱정,‘저축해 놓은 돈도 적은데 늙은 다음에 어떻 게 사나’ 하는 걱정, 주변 사람들이 자신의 무능을 눈치 챈 것 같고 따돌린다는 생각 등으로 괴로워했다. 실은 유능하고 대학에 특채될 정도로 인정받는 분이었다. 그 는 종교적이고 엄격한 부모 밑에서 자랐다. 그의 역동 적 진단은 엄한 내적 대상과 가학-피학적 관계를 갖고 있는 것이었다.

이런 관계를 부인과 다시 시작하고 있었다. 그러나 부 인의 태도가 치료자의 마음에 걸렸다. 부인은 남편을 비난하는 말투였다. 치료자 앞에서도 환자를 비난했다.

“노력은 하지 않고 가만히 앉아서 걱정만 하고 있어 요” 라고 비난했고 짜증나 있었다. 자기도 병이 날 지경 이라고 했다. H씨는 부인 눈치를 많이 보았고 부인이 자기 고통을 너무 몰라준다고 섭섭해 했다.

치료자는 부인의 어려움을 인정해 주었다. 그리고 우 울증의 발병과 스트레스의 관계를 설명하고 평소 성격 과의 관계도 설명해 주었다. 우울증에 빠지면 어린애 같 은 마음이 된다고 설명해 주고 우울에서 빠져 나오면 전처럼 활동할 것이니 그 동안은 참아 주라고 말했다.

환자는 공감했고 부인도 이해했다. 의사가 항우울제를 처방해 주니 부인은 더욱 안심했다. 그리고 그 후 부인 은 태도를 바꿔 주었다. 환자는 적어도 증상은 빨리 회 복되었다. 내적 대상관계의 수정은 더 오랜 치료 작업 이 필요할 것이다.

Jacobson(1971)은 배우자의 사랑이 가장 필요한 바로 그 때에 숨겨진 가학증이 배우자를 쫓아버리는 악순환을 형성 한다고 하였다. 환자는 가족의 도움을 거절하고 자책만 한다.

이런 환자를 가족은 달래도 보고 위로도 해보지만 마침내 무 기력감을 느낀다.‘꼴도 보기 싫다’ 고 싫증을 내게 되며 잔 인하고 냉정해진다. 그래서 가장 어렵고 약한 상태에 있는 환

자에게 가족이 상처를 준다. 그래놓고 돌아서서 가족은 죄책 감을 느낀다. 우울증 환자를 치료할 때 가족을 반드시 포함 시켜야 하는 이유가 여기에 있다. 재발율, 우울증의 경과, 자살 등이 가족의 행동에 따라 달라진다. 환자가‘배우자가 내게 너무 비판적이다’ 고 느끼는 것이 가장 위험한 징조다.

우울증 환자를 가진 가족은 무기력한 환자를 보며 때로 미움, 짜증,‘차라리 죽어 버리지’ 하는 적개심과 가학증을 느낀다.

이때 마음의 다른 한편에서는 죄책감을 느끼고 괴로워 한다.

치료자가 이런 심리를 가족에게 이해시키고 극복 하도록 돕 는 것이 역동 정신치료자의 역할이다.

결론 및 요약

우울증은 항우울제와 인지행동치료 등으로 치료 효과를 얻 고 있지만 환자의 심리 내부에 존재하는 우울의 원인이 되 는 내적 대상관계와 갈등을 풀어주지 않고는 근본적인 치료 가 어렵다. 약물치료에 의존하게 되면 자주 재발하거나 의사 와 치료 동맹을 맺지 못한다. 우울과 관련하여 환자의 무의 식을 탐구하고 내적 대상관계의 영향을 밝히고 그 영향을 줄여 주는 역동 정신치료가 필요하다. 본 논문에서는 먼저 우울증의 원인에 대한 정신분석적 이론을 고찰하였다. 자신 을 비난하는 내적 대상을 가지고 있는 것이 우울증의 중요 한 원인이다.

역동 정신치료의 효과에 대한 연구들을 소개하였다. 역동 정신치료는 우울증의 치료에 매우 효과적이었다. 면담의 횟 수가 많을수록 효과는 좋았다.

끝으로 역동 정신치료의 기법에 대해서 설명하였다. 전이 해석을 통하여 환자는 자신을 괴롭히는 내적 대상관계가 치 료자와 사이에서 재현되고 있다는 사실을 이해한다. 자신이 내적 대상에게 인정받기 위하여 초조하게 살아왔으며 자신 의 내적 요구에 진정으로 귀를 기울여 보지 못했다는 것을 깨닫게 돕는다. 치료자는 역전이에 주의를 기울여야 한다. 우 울증 환자는 자기 주변 사람들과 가학-피학의 관계를 만들 어 버리는 버릇이 있다는 것을 명심해야 한다. 치료자에게 무기력감을 주거나 가학적인 태도로 환자를 버리게 만들기 도 한다. 이런 과정도 환자에게 해석해 줄 필요가 있다. 가 족들을 지치게 하고 환자를 포기하게 하는 것도 같은 심리 작용이다. 가족들에게도 이것을 이해 시켜야 우울증 치료를 성공할 수 있다.

References

대한신경정신의학회(1998)：신경정신과학. 서울：하나의학사.

우울증의 역동 정신 치료

166

pp378-380

이무석(1995)：정신분석의 이해. 광주：전남대학교 출판부.

이무석(2003)：정신분석에로의 초대. 서울：이유출판사.

Abraham K(1924)：A short study of the development of libido, viewed in the light of mental disorders. In：Selected Papers on Psychoanalysis. New York：Basic Books. pp418-501 Arieti S(1977)：Psychotherapy of severe depression. Am J Psy-

chiatry, 134：864-867

Arieti S, Bemporad J(1978)：Psychotherapy of Severe and Mild Depression. Northvale, NJ：Aronson.

Bibring E(1953)：The mechanism of depression. In：Affective Disorders. ed P. Greenacre. New York：International Univer- sities Press. pp13-48

Blatt S(1992)：The differential effect of psychotherapy and psycho- analysis with ananlytic and introjective patients. J Am Psychoanal Assn, 40：691-724

Blatt S, Quinlan D, Pilkonis P, Shea T(1995)：Impact of per- fectionism and need for approval on the brief treatment of depre- ssion：The National Institute of Mental Health treatment of depression collaborative research program revisited. J Consult Clin Psychol, 63：125-132

Freud S(1917)：Mourning and Melancholia. SE 14, London：

Hogarth Press. pp243-258

Gill M(1979)：The analysis of the transference. J Am Psychoanal Assn, 27(Suppl)：263-288

Gabbard GO(2000)：Psychodynamic Psychiatry in Clinical Prac- tice. London：American Psychiatric Press. pp218-222

Hooley JM, Teasdale JD(1989)：Predictors of relapse in unipolar depressives：Expressed emotion, marital distress, and perceived criticism. J Abnorm Psychol, 98：229-235

Jaconson E(1971)：Transference problem in depressives. In：

Depression：Comprehensive Studies of Normal, Neurotic, Psy- chotic Conditions. ed E Jaconson. New York：International Universities Press. pp284-301

Klein M(1940)：Mourning and its relation to manic depressive states. In：Love, Guilt and Reparation and Other Works, 1921- 1945. New York：Free Press. pp344-369

Lazar SG(1997)：The effectiveness of dynamic psychotherapy for depression. Psychoanal Inq, 17(Suppl)：51-57

McEachran A, Grochocinski V(1990)：Three-year outcome for maintenance therapies in recurrent depression. Arch Gen Psy- chiatry, 49：761-768

Shea M, Elkin I, Imber S, Sotsky S, Sarkins J, Collins J, Pil- konis P(1992)：Course of depressive symptoms over follow- up. Arch Gen Psychiatry, 49：782-787

Target M, Fonagy P(1994)：Efficacy of psychoanalysis for children with emotional disorders. J Am Acad Child Adol Psychiatry, 33：361-371

Verbosky L, Franco K, Zrull J(1993)：The relationship between depression and length of stay in the general hospital patient. J Clin Psychiatry 54：177-181

Weissman M(1993)：The rationale for psychotherapy as a main- tenance treatment for major depression. Presented to the Mental Health Work Group of the White House

ABSTRACT

Dynamic Psychotherapy of Depression Moo-Suk Lee, M.D., Ph.D.

This paper deals with the effects and techniques of dynamic psychotherapy for depressive patients. Dynamic psychotherapy is very effective for depression patients; particularly, the more frequent the sessions, the more effective the therapy. In terms of technique, the therapist helps depressive patients to understand the internal object relationship that makes them depressed. The patients have not been able to listen to genuine inner need, and instead have tried to perfectly follow the demands of the internal object. When they gain an insight of inner reality they can be free from the demands of the harsh inner object. The therapist should be on the alert for countertransference, since depres- sive patients tend to form sadomasochistic relationships with others. The patients can make the therapists feel helpless and sadistic. Therefore, sometimes the therapist rejects the patient under the influence of countertransference, and sometimes the patient’s family becomes exhausted and gives up taking care of the patient. The patient externalizes the internal object relationship such as the aggressor-victim relationship. The goal of dynamic psychotherapy is for the patient to understand the internal object relationship which is making him/her depressed.

KEY WORDS

：Depression·Dynamic psychotherapy·Internal object relationship.