외상성 두개내 경막하출혈과 동반된 척추 경막하출혈에서 발생한 요천추 신경근병증 1예
경북대학교 의과대학 재활의학교실
노재현∙김준연∙김동협∙이양수∙김철현∙정태두
– Abstract –
A Case of Lumbosacral Radiculopathies in Spinal Subdural Hematoma after Traumatic Intracranial Subdural Hemorrhage
Jae-Hyun Noh, M.D., Jun-Yeon Kim, M.D., Dong-Hyup Kim, M.D., Yang-Soo Lee, M.D., Chul-Hyun Kim, M.D., Tae-Du Jung, M.D.
Department of Rehabilitation Medicine, Kyungpook National University College of Medicine
Spinal subdural hematoma (SDH) with intracranial subdural hemorrhage is a rare disease entity and spinal SDH may compress or irritate spinal cord, cauda eqiuna or spinal nerve roots. However, there are few literatures that had showed nerve compromise by electrodiagnostic study. In our report, thirty-two years old man who had post-traumatic intracranial SDH complained lumbar radiculopathic symptoms and signs 6 days after traffic accident, and spine magnetic resonance image (MRI) demonstrated spinal SDH extending from Ll to S1. Electromyography revealed left L5, Sl radiculopathies 4 weeks after the acci- dent.
Key Words: Spinal subdural hemorrhage, Intracranial subdural hemorrhage, Radiculopathy, Elec- tromyography
Address reprint requests to Tae-Du Jung, M.D.
Department of Rehabilitation Medicine, Kyungpook National University College of Medicine, 200 Dongduk-ro Jung-gu, Daegu, 700-721, Korea
Tel : 82-53-420-5311, Fax : 82-53-423-0389, E-mail : [email protected] 투고일: 2007년 11월 15일, 게재확정일: 2008년 5월 15일
서 론
척추 경막하출혈(spinal subdural hemorrhage)은 드문 질환이나 최근에는 자기공명영상과 같은 방사선학 적 기술의 발전으로 보고 빈도가 늘고 있다.1,2 척추 경 막하출혈은 요추 천자, 척추 수술 및 요추부 외상 후에 단독으로 발생하거나 두개내 출혈 및 두개내 수술 이후 두개내 경막하출혈(intracranial SDH)과 함께 발생하 는 경우가 있으며 출혈성 경향, 항응고제 사용, 혈관 기형 등이 있는 경우 유발 인자가 될 수 있다.1-5 척추 경막하출혈은 아직까지 발생 기전이 정확히 밝혀져 있 지 않는 상태로 그 예후나 치료 방법 등에서도 연구자 마다 다른 결과를 보고하고 있다.4,6,7 또한 두개내 경막
하출혈과 동반된 척추 경막하출혈에서 발생한 신경근병 증은 보고된 바가 많지 않으며 또한 현재까지 이를 전 기진단학적 검사로 확인한 문헌은 없었다. 이에 본 저 자들은 외상성 두개내 경막하출혈로 입원해 있던 환자 에서 사고 수일 후 하지 근력 약화 및 감각 저하가 발 생하여 실시한 요추부 자기공명영상에서 경막하출혈이 관찰되었고, 근전도 검사 상 요천추 신경근병증이 확인된 환자를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하고자 한다.
증 례
32세 남자 환자로 승용차 운전자 교통사고로 본원 응
급실에 내원하였다. 당시 의식 장애가 Glasgow coma scale (GCS) 상 11점(E2V4M5) 및 좌측 편마비가 MRC (Medical Research Council) 등급상 상지에서 2등급, 하지에서 3등급 정도로 관찰되는 상태였다. 즉 시 두개 컴퓨터 단층촬영(computed tomography)을 실시하였으며 우측 전두엽 및 두정엽의 경막하출혈 및 중간선 변위(midline shifting)가 보여 응급 수술을 시행하였다(Fig. 1). 수술 후 촬영한 컴퓨터 단층촬영 추적 검사상 우측 측두엽 부위의 뇌실질내 출혈이 관찰 되어(Fig. 2) 당일 재수술로써 혈종제거술을 시행하였 다. 수술 이후 의식이 회복되고(GCS 14점, E4V4M6) 좌측 편마비도 상하지 모두 4등급 정도로 호전을 보이 고 있던 중, 사고 발생 6일째 되던 날 저녁 좌측 요추 5번 및 천추 1번 피부 분절을 따라 감각 저하를 호소하 며 좌측 족관절 족배굴곡 및 족저굴곡 근력이 1등급, 슬관절 굴곡 근력은 3등급으로 근력 약화가 발생하였으 며 좌측 족관절 심부건반사는 저하되어 있었다. 좌측 슬관절 신전 근력 및 고관절 근력은 이전과 차이가 없 었다. 응급 요추부 자기공명영상을 촬영하였으며 시상 면 영상에서 요추 1번에서 천추 1번까지 부위에서 척추 경막하출혈이 관찰되었고 횡단면 영상에서 ‘inverted Mercedes star sign’을 보이는 등 경막하출혈이 확인 되었다.8 척수내의 신호 강도 변화 및 신경근의 압박 소 견은 관찰되지 않았다(Fig. 3).
환자는 입원 직후 실시한 요추 및 흉추, 경추 단순 방 사선 검사 상에서 특이 소견을 보이지 않았었고 사고 6
일째 오전까지도 하지 방사통 및 근력 약화 등의 증상 이 없었으며, 과거력상 척추의 특별한 외상 및 수술의 기왕력은 없었다. 혈액학적 검사상 혈소판 수, 프로트 롬빈 시간 및 INR (International Normalized Ratio) 등은 정상 범위 내로 출혈성 경향도 보이지 않 는 상태였으며 출혈 소인에 영향을 미칠만한 약제도 복 용하지 않는 상태였다. 사고 발생 7일째 아침부터 고용 량의 스테로이드 정맥 주사 요법을 실시하였으며 증상 은 점차 호전되어 10일째에는 좌측 족관절 근력이 2등 급, 19일째에는 3등급 정도로 회복되었다.
사고 24일째 보행 훈련 등 재활 치료를 위해 재활의 학과로 전과되었으며 자기공명영상에서 신경근 압박 소 견이 분명치 않았던 점 등을 고려해 미발견된 병변이 있는지 등의 정확한 평가를 위해 사고 발생 27일 후 근 전도 검사를 실시하였다. 신경전도 검사 상 좌측 하지 의 복합근활동전위 및 감각신경활동전위 검사 상 정상 소견이었으며 장딴지근(gastrocnemius)에서의 H 반 사의 잠시는 우측에 비해 좌측에서 연장되어 있었다 (Table 1). 침근전도 검사 상 앞정강근(tibialis ante- rior), 장딴지근, 긴엄지펌근(extensor hallucis longus), 덮다리근막긴장근(tensor fasciae latae) 및 요추부 척추주위근(paraspinalis muscle)에서 삽입 전 위가 증가되어 있었고 앞정강근, 덮다리근막긴장근 및 척추주위근에서 비정상 자발 전위가 나타났으며 운동단 위활동전위(motor unit action potential)는 모든 근 육에서 정상으로 관찰되어, 좌측 요추 5번 및 천추 l번
Fig. 1. The initial computed tomography scan showed a sub- dural hemorrhage in the right cerebral hemisphere and midline shift.
Fig. 2. Acute subdural hematoma was nearly removed after craniectomy and removal of hematoma, but immediate postoperative computed tomography scan showed a intracerebral hemorrhage in the right temporal area with mass effect.
신경근병증으로 진단을 내렸다(Table 2).
이후 환자는 지속적인 물리 치료 및 약물 치료를 실 시하였으며 좌하지 근력이 4등급으로 호전 양상을 보이 고 감각 저하도 호전되어 사고 발생 6주 후 실내에서 도움 없이 보행 가능한 정도의 상태로 퇴원하여 외래에 서 통원 치료를 실시하였다. 사고 발생 약 8주 후 실시 한 근전도 추적 검사 상 신경전도 검사에서는 정상 소 견이었으며 침근전도 검사 상 삽입 전위는 모두 정상이 었고 앞정강근과 장딴지근에서 비정상 자발 전위가 관 찰되는 등 신경근병증의 소견을 보였다.
고 찰
척추의 경막하 공간은 경막과 거미막(arachnoid) 사 이의 잠재적인 공간으로 neurothelial cell로 이루어져 있으며 견고한 경막의 외측면과 달리 경막의 내측면은 손상에 취약하여 쉽게 부서져서 기계적 압력이나 약물 등의 주사 시 실질적인 공간이 만들어질 수 있다.9 일반 적으로 척추의 경막하 공간에는 혈관이 없는 것으로 알 려져 있어 이 부위의 출혈은 드문 편이며 발병 기전 또 한 아직 명확히 알려져 있지 않다.7,9,l0 척추 경막하출혈 은 단독으로 발생하는 경우도 있지만 두개내 경막하출 혈과 동반하여 발생하는 경우가 더 흔하게 있으며 외상 성 두개강내 출혈 후 또는 두개내 수술 후 증상을 일으 Fig. 3. Lumbar spinal magnetic resonance images showed late subacute stage subdural
hemorrhage (arrows). (A) Axial T1-weighted image showed high signal intensity at the L4-5 levels. (B) On axial T2-weighted image at L4-5, subdural lesion was slightly high signal and looked like an ‘inverted Mercedes star’. (C) Sagittal T1- weighted image showed high signal intensity in the spinal subdural space.
A B
C
Table 1. Results of Initial Nerve Conduction Study
Nerve Latency (ms)1 Amplitude2 Velocity (m/sec)
Motor
Lt. peroneal 13.75 13.5 47.1
Lt. tibial 14.35 16.2 46.1
Rt. peroneal 14.10 15.l 50.8
Rt. tibial 14.05 15.3 47.3
Sensory
Lt. sural 13.30 13.7
Lt. superficial peroneal 13.85 13.5
H-reflex
Lt. gastrocnemius 33.60
Rt. gastrocnemius 31.40
l. In motor conduction study, latency means onset latency. In sensory conduction study, and H-reflex, latency means peak latency.
2. In motor conduction study, amplitude is by mV. In sensory conduction study, amplitude is by uV.
킬 수 있다.2,7,l1 척추 경막하출혈의 원인으로 현재까지 알려진 가설로써 첫째, 복강과 흉강내 압력이 갑작스럽 게 증가하게 되는 경우 척추 경막하 및 거미막하 공간 을 관통하는 혈관의 내압이 과도하게 높아지면서 뇌척 수액(cerebrospinal fluid)의 압력이 즉각 이를 보상하 지 못할 때 혈관이 파열되게 된다.3,6,7 둘째, 두개내압이 증가하는 경우 척추의 경막하 공간과 거미막하 공간 사 이의 전단력(shearing force)이 증가하게 되는데 이때 구조적으로 좀더 약한 내측의 경막이 손상받으며 척추 경막하출혈을 일으킬 수 있으며7, 세 번째 가설로써 요 추 천자나 외상 등에 의해 거미막하 공간에서 출혈이 생기게 될 때 혈액이 거미막을 지나 경막하 공간으로 퍼져 나올 수 있는데 이때 거미막하의 혈액은 뇌척수액 에 의해 흩어지지만 경막하의 혈액은 그렇지 않기 때문 에 발생한다는 것이다.10,12 네 번째로 두개내와 척추의 경막하 공간은 해부학적으로 연결된 공간으로, 두개내 경막하출혈이 발생했을 경우 그 혈액이 중력에 의해서 요추부로 내려와 의존적 위치(dependent area)에 고 이게 되어 척추 경막하출혈로 나타나게 된다.11 흔히 환 자의 증상이 두개 외상 또는 수술 후 수일이 지나서 발 생하게 되는데 이는 환자가 회복하여 서서 보행하기 시 작하는 시기와 유사하게 되며 따라서 혈종은 척추관 (spinal canal)의 하부인 흉추 또는 요추부에 위치하고 경막낭(dural sac)의 등쪽(dorsal)에 존재하는 경우가 많다.4,8 때로는 위의 가설들이 복합적으로 나타나는 경 우가 있는데, Kim 등11은 두개내 수술 시에 뇌실내 뇌 척추액의 과도한 배액 등으로 뇌척수액압이 낮을 경우 뇌실질과 구조적으로 붙어 있는 거미막과 연막(pia mater)이 움츠러들게 되면서 두개골과 더 강하게 붙은 경막과의 사이에 경막하 공간이 생기게 되며, 이때 경 막을 통과하는 정맥에 긴장이 걸리게 되어 출혈이 발생
하며 중력에 의해 하방으로 이동하여 척추 경막하출혈 이 발생할 수 있다고 하였다.
척추 경막하출혈은 자연 흡수가 되는 경우가 많지만 신경학적 상태가 진행하는 경우 조기의 수술적 치료가 중요하겠으며5,6 증상이 가볍거나 호전되는 경우는 스테 이로드 요법 등의 보존적 치료를 실시하게 된다.7,8 척추 경막하출혈의 예후는 비가역적인 손상이 오기 전 치료 를 실시하는 경우 대부분 양호한 것으로 되어 있으며 그 출혈이 경추부 또는 흉추부에 위치해 있거나 증상이 3개월 이상 지속될 때는 예후가 좋지 않다고 알려져 있 다.2,3,7
Lee 등4은 비외상성 병변으로 인해 개두술을 시행한 환자 2,869명 중에서 척추 경막하 출혈이 발생한 6예를 관찰하였는데 경막하 혈종 배액술 또는 침상 안정 등 보존적 요법을 시행하여 모든 환자에서 3주 이내 신경 학적 후유증 없이 호전되었음을 보고하였다. 그 원인으 로 척추 경막하출혈이 직접적인 출혈(active bleed- ing)이 아니며 따라서 신경 구조를 비교적 심하게 압박 하지 않기 때문으로 생각하였다.
본 증례의 경우 환자는 외상성 두개내 출혈 발생 수 일 후에야 요추 신경근병증의 증상을 호소하였으며 T1 강조 및 T2 강조 영상에서 고신호 강도를 보여 급성기 를 지난 아급성기의 출혈임을 알 수 있었으며4,5,8 요추부 의 의존적 위치에서 관찰되는 점 등으로 미루어 볼 때 앞에서 말한 가설에서와 같이 두개내 경막하출혈이 해 부학적으로 연결되어 있는 척추의 경막하 공간으로 흘 러 들어와 발생된 것으로 생각된다.
본 증례에서 의구심이 들었던 것은 임상적으로 비교 적 심한 근력 약화가 발생하였으나 요추부 자기공명영 상 상에서 척추경막하출혈에 의해 신경근이 압박되는 소견이 분명하지 않았고 하지만 근전도 검사 상에서는 Table 2. Results of Needle Electromyography
Initial study Follow up study
Muscles
IAl PSW2 MUAP4
IAl PSW2 MUAP4
/Fib3 IP5 Amp6 Phase /Fib3 IP5 Amp6 Phase
Lt. Tibialis anterior I7 l+ N8 N N N 1+ N N N
Lt. Perorleous longus N 0 N N N N 0 N N N
Lt. Gastrocnemius I 0 N N N N l+ N N N
Lt. EHL9 I 0 N N N N 0 N N N
Lt. Vastus medialis N 0 N N N N 0 N N N
Lt. Biceps femoris N 0 N N N N 0 N N N
Lt. Tensor fascia latae I 1+ N N N N 0 N N N
Lt. Lumbar paraspinalis I 1+ N N N N 0 N N N
1. IA: Insertional activities, 2. PSW: Positive sharp wave, 3. Fib: Fibrillation, 4. MUAP: Motor unit action potential, 5. IP: Interfer- ence pattern, 6. Amp: Amplitude, 7. I: increased, 8. N: normal, 9. EHL: Extensor hallucis longus
신경근병증의 소견이 명확히 관찰되었다는 것이다. 그 원인으로써 생각해 볼 수 있는 것은 신경근병증이 기계 적 압박에 의해서만 발생하지는 않는다는 점이다. 기존 의 문헌에서도 정상인의 52%에서 추간판 융기 (bulging)가 관찰되었고, 27%에서 추간판 돌출(pro- trusion)이 있었으나 요통 등 신경근병증성 통증의 증 상이 없었다는 보고가 있다.l3 Nardin 등14의 연구에서 는 임상 증상과 MRI 이상 소견이 일치하는 경우가 57% 정도였으며 Jackson 등l5과 Modic 등16은 요추부 추간판 탈출증 환자의 수술 전 자기공명영상 소견과 수 술 중의 소견을 비교한 연구에서도 각각 76%와 82%
정도만이 일치한다고 하였다. 또한 임상적으로 요추부 신경근병증이 의심되는 환자에서, 근전도 검사 소견과 컴퓨터 단층촬영 소견의 일치율은 48%에서 89% 정도 라는 보고l7,18 등 해부학적인 압박 소견과 신경근병증의 증상, 그리고 근전도 검사 결과의 관련성은 문헌에 따 라 다양한 정도를 보였다. 이는 신경근병증의 발현에 기계적 압박뿐만 아니라 이와 연관된 미세 순환 장애에 의한 허혈이 발생이 관련되어 있으며 또한 혈관 투과성 변화와 염증 매개 물질에 의한 신경근 주위의 염증 반 응 등으로 신경근 손상이 발생하기 때문이다.19,20
척추 경막하출혈은 인해 허리 통증이나 척수 신경 압 박, 말총 증후군(cauda equina syndrome)의 증상으 로 나타날 수 있기 때문에 이를 진단하기 위해서는 세 심한 신경학적 검사 및 진단방사선학적 검사를 실시하 여야 한다. 지금까지는 척추 경막하출혈로 인해 발생한 증상과 방사선학적 소견에 대한 문헌은 보고되었으나 근전도 검사를 실시하여 신경생리학적으로 이를 확인한 문헌은 없었다. 향후 두개내 수술 후 및 외상성 두개내 출혈 환자에서 하지 방사통 및 근력 약화 등이 있을 경 우 척추 경막하출혈이 감별 진단에 포함되어야 하겠으 며 일반적인 자기공명영상뿐만 아니라 근전도 검사를 통해 신경근병증 유무를 신경생리학적으로 확인하여 신 경근의 손상 정도 및 예후를 확인하는 것이 필요하겠다.
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