대한소화기학회지 2005;45:3-8 □REVIEW□
서 론
최근 소화기내과 영역에서도 환자의 삶에 대한 질의 향상 과 이에 따른 요구로 보다 편안하고 정확한 치료방법 들이 절실히 필요하게 되었으며, 이로 인해 내시경 기기와 그 부 속기구의 연구 및 개발로 치료내시경 분야가 하루가 다르게 발전하고 있다. 이 중 대표적인 것이 위암에서의 내시경 점
막절제술(endoscopic mucosal resection)이다.
내시경 점막절제술이란 궁극적으로 내시경 수기를 통한 병 리조직의 획득에 있으며 임상적으로 진단과 치료를 동시에 시행하는 것을 말한다.1 일반적으로 위암에 있어서 내시경 점 막절제술은 외과 치료에 비해 크게 3가지 장점을 가지고 있 다. 첫째, 외과 수술에 비해 덜 침습적이고, 둘째, 의료비용- 효과면에서 우수하며, 셋째, 환자의 삶의 질의 향상이다.
위암에서 내시경 절제술의 적용과 한계
순천향대학교 의과대학 내과학교실, 소화기연구소
조 주 영
Indications and Limitations of Endoscopic Mucosal Resection in Gastric Cancer
Joo Young Cho, M.D.
Institute for Digestive Research, Digestive Disease Center, Soonchunhyang University College of Medicine, Seoul, Korea
Endoscopic mucosal resection (EMR) has come to play an increasingly important role in treatment of early cancer in gastrointestinal tract. Recent advances in EMR are very remarkable. These allow minimally invasive treatment of diseases that would otherwise require major surgery. The most important factors of EMR are accuracy and safety. Further improvement in both staging and resection technologies, as well as safety and short procedure time will ultimately conspire to make this an even more effective tool in the management of early cancer in gastrointestinal tract. EMR must prove to be safe for the majority of patients when performed by competent endoscopist. The new techniques will continue to solve the limitations of endoscopic treatment and its use will also continue to expand increasingly. Also, further studies are required to refine and standardize EMR. As EMR technology becomes more complex, necessitating the use of multiple accessories simultaneously, technical ease may be enhanced by simple adjunct devices. The future of EMR depends on extending its boundaries safely in a controlled setting of prospective clinical trials. I believe that current EMR techniques and devices are only the beginning of a new age in therapeutic endoscopy, the age of minimal invasive endosurgery, the next frontier.
(Korean J Gastroenterol 2005:45:3-8)
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Key Words: Gastric cancer; Endoscopic mucosal resection
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연락처: 조주영, 140-743, 서울시 용산구 한남동 657-58 순천향대학교병원, 소화기연구소
Tel: (02) 709-9202, Fax: (02) 709-9696 E-mail: [email protected]
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Institute for Digestive Research, Digestive Disease Center Soonchunhyang University College of Medicine
657-58 Hannam-dong, Yongsan-gu, Seoul 140-743, Korea Tel: +82-2-709-9202, Fax: +82-2-709-9696
E-mail: [email protected]
4 대한소화기학회지: 제45권 제1호, 2005
최근의 내시경 점막절제술은 기존의 시술에 비해 많은 발 전을 하고 있으며 기존의 방법과는 질적, 양적으로 변화가 있다. 그러나 지금도 대다수의 병원에서는 비교적 시술방법 이 간단한 내시경 점막절제술을 하고 있으나, 간혹 병변의 크기나 위치 등에 의해 고전적인 내시경 점막절제술의 적용 이 곤란할 경우나 부득이 해서 병변을 분할절제를 하는 경 우가 있다. 분할절제의 문제점은 병리조직의 구축, 판독이 종종 어려울 때가 있어 내시경의사는 일괄절제를 선호하는 경향이 있다. 따라서 최근 일괄절제를 위한 내시경 절제술 의 다양한 방법이 개발되어 병소의 크기, 위치에 상관없이 일괄절제율과 완전절제율을 높일 수 있는 방법들이 시술되 고 있다. 이에 따라 조기위암에 대한 내시경 점막절제술의 적응은 점차 확대되고 있다.
내시경 점막절제술의 발전
위암은 우리나라에서 가장 흔한 악성종양으로 모든 국민 에게 관심의 대상이 되고 있으나 진단 시 이미 병기가 많이 진행되어 완치의 개념보다는 보존 치료에만 의존하고 있다.
그러나 최근에는 위암의 조기진단이 늘어나고 있어 향후 위 암에 의한 사망률은 점점 감소할 것이다.
내시경 점막절제술의 발전은 위암이 많이 발생하는 나라 (한국, 일본 등)에서 주로 연구되며, 국내에서는 1980년대 말부터 일부 병원에서 시행된 후 1990년대부터 본격적으로 시행되었으나 초기의 내시경 점막절제술은 임상과 기술적 인 면에서 많은 제약이 있었다. 왜냐하면 위암의 치료는 외 과 수술이 표준 치료법으로 되어 있어, 시술 초기에 내시경 점막절제술을 시행한다는 것은 내시경의사에게 많은 제약 을 주었다. 이러한 제약 중 가장 문제가 되는 것은 위암의 병기 결정(수평과 수직침윤 정도)을 정확히 파악할 수 없는 것과 내시경 점막절제술의 필요한 부속기구 및 수기적인 면 이었다. 특히, 위암의 외과 수술은 병변으로부터 정상 점막 이 적어도 3-5 cm 이상 있어야 하며 주위 림프절의 절제가 기본이나, 내시경 점막절제술은 아무리 조기위암이라도 이 러한 조건들을 만족할 수 없었다. 따라서 초기의 내시경 점 막절제술은 병변의 크기가 작은 것부터 조심스럽게 시행되 었으며 획득된 병리조직을 분석하여 외과 수술과 재발률, 사망률 등을 비교 분석한 결과 외과 치료와 차이가 없다는 것이 입증되었다.2-8 현재의 내시경 점막절제술은 조기위암 의 중요한 치료법으로 인정되고 있으며 내시경부속기구 및 수기의 발전으로 기존의 절대적인 적응증에서 벗어나 적응 증이 점차 확대되고 있다. 그러나 이러한 적응 확대에 따른 여러 가지 문제점들은 앞으로 많은 연구들을 통해서 학문적 으로 정립되어야 한다.
내시경 점막절제술의 확대 적응은 가능한가?
1. 내시경 점막절제술의 수기 및 부속기구의 발전
내시경 점막절제술의 수기 및 부속기구의 발전의 근본적 인 목적은 병변의 분할절제를 일괄절제하는 데 있다. 분할 절제와 일괄절제의 가장 큰 차이점은 병리조직의 정확한 구 축에 있다. 이는 퍼즐그림 맞추기와 같은 이치이다. 아무리 훌륭한 그림의 퍼즐이라도 잘못 맞추어지면, 원래 그림에서 벗어난 추상화에 지나지 않기 때문이다. 즉, 병변을 계획하 에 분할절제를 시행하더라도 그 병리조직의 구축 및 판독은 쉽지 않을 것이다. 본 교실에서 과거 10년 간 시행한 내시경 점막절제술의 성적 중 불완전절제율(16%)은 대부분 분할절 제가 원인이었다.9,10 따라서 이러한 문제점을 극복하기 위해 병변의 일괄절제가 필요하게 되었다. 일반적인 내시경 점막 절제술은 대부분 병변의 크기가 2 cm 이내인 경우 일괄절 제가 가능하였다. 그러나 실제로 병변의 직경이 2 cm이면 주위 정상 점막을 2 mm 이상 포함시켜 절제를 하게 될 경 우, 실제 병변의 면적은 πR2 배로 증가하게 되므로 일괄절 제는 힘들게 된다. 따라서 최근에는 일괄절제를 목적으로 내시경 절개 점막하박리법(endoscopic incision and submu- cosal dissection, EISD)이 시행되고 있다(Fig. 1, 2).11 내시경 절개 점막하 박리법은 병변의 크기에 제한없이 일괄절제 및 완전절제를 할 수 있는 것이 가장 큰 장점으로, 기존의 내시 경 점막절제술에서 내시경 절개 점막하박리법으로 변하고 있다. 그러나 내시경 절개 점막하박리법은 고도의 수기와 새로운 부속기구가 필요하다.
2. 내시경 진단기술의 진보
내시경 점막절제술은 개복 수술에 비해 명확한 비침습적 인 치료법이고 내시경 시술을 하는 데 있어서 특별한 장소, 인력, 장비는 물론 환자의 부담도 적은 치료법이나 이러한 점만으로 문제가 전부 해결되는 것은 아니다. 내시경 점막 절제술은 시술 전 정확한 병기를 파악함으로써 완전절제의 가능성을 높일 수 있다. 즉, 병변의 국소 수평병기(horizontal staging)는 색소내시경, 확대내시경, 면역형광내시경, 광학생 검법(optical biopsy) 등으로 정확히 판단할 수 있으며, 국소 수직병기(vertical staging)는 이차원과 삼차원 내시경 초음파 단층촬영법, 광학 간섭 단층촬영술(optical coherence tomo- graphy)으로 가능하다. 임상 및 병리학 병기는 시술 전 병리 조직에 대한 분석 및 감시림프절항해법(sentinel lymph node navigation) 등을 이용하여 주위 림프절전이에 대한 분석도 필요하며 단층촬영술, 자기공명 촬영술도 도움을 줄 수 있 다. 시술 측면에서는 각각의 시술에 객관적인 기준을 설정 하여 시술하고자 하는 병변에 대한 수평 및 수직병기를 정
조주영. 위암에서 내시경 절제술의 적용과 한계 5
Fig. 1. The schematic technical method of EISD. (A) Marking. (B) Injection. (C) Incision. (D) Dissection. (E) Acquisition of specimen.
EISD, endoscopic incision and submucosal dissection.
Fig. 2. The technical procedure of EISD. (A) Endoscopic view reveals two IIa type mucosal cancers. (B) Marking 5 mm distant circularly from the lesions. (C) Injection of normal saline and indigocarmine solution into the submucosa. (D) Incision of the marked mucosa circularly. (E) Submucosal dissection by various knife devices. (F) Endoscopic view reveals post-EISD ulcer.
EISD, endoscopic incision and submucosal dissection.
6 The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 45, No. 1, 2005
확하게 파악하는 것이 중요하며, 이러한 시술을 위해서는 지속적인 내시경 기기 및 부속기구의 보완 및 개발이 필요 하다.12,13
확대내시경은 100배까지 위점막의 위소구(gastric pit) 및 위점막혈관을 정확하게 관찰할 수 있어 정상 위점막과 병변 부위의 점막을 구분할 수 있다. 또한 이러한 확대의 개념으 로 현미경 카메라가 장착된 부속기구를 내시경 겸자구를 통 하여 삽입하여 400배 이상의 위점막을 관찰할 수 있는 현미 경 내시경이 개발 중에 있다. 삼차원 내시경은 기존의 내시 경에 디지털화한 삼차원 입체내시경 장치를 연결하여 병변 의 모양을 입체적으로 관찰할 수 있고 병변의 모양, 면적, 부피 등을 계산할 수 있어 내시경 점막절제술의 새로운 적 응증을 구축하는 데 도움을 줄 수 있다. 삼차원 초음파 내시 경과 광학 간섭 단층촬영술은 병변의 수직침윤 정도를 기존 의 초음파 내시경보다 정확히 알 수 있다.
현재 외과 영역에서는 감시림프절항해법을 이용하여 복강 수술이 활발하게 시행되고 있으며 이러한 위성림프절항해법 은 내시경 점막절제술에도 적용할 수 있을 것이다.
3. 병리 측면에서 내시경 점막절제술의 확대 적응
내시경 점막절제술의 가장 중요한 요소는 성공적인 수기 와 획득된 병리조직의 정확한 판독에 있다. 아무리 수기를 성공적으로 하였더라도 획득된 병리조직을 잘못 판독을 하 면 궁극적으로 오진이라는 결과를 초래할 수 있다. 따라서 내시경 점막절제술에 직접 참여한 의사는 획득된 병리조직 을 곧바로 병리조직판에 올바르게 고정한 후 생체 내에서의 해부학적 위치와 동일하게 표시하고 병변과 정상 점막의 경 계를 파악하여 정상 점막의 폭을 측정하는 것이 중요하다.
또한 획득된 병리조직에서 정상 점막이 가장 적은 부위를 수직으로 표시하여 절제 방향의 기준을 삼게 한다. 획득된 병리조직의 절제 간격은 2 mm 간격으로 하되 상, 하부 변 연보다는 좌, 우 측부 변연과 가장 짧은 정상 점막 부위에서 의 판독이 다른 부위보다 중요하다. 또한 획득된 병리조직 의 염색은 일반 염색뿐만 아니라 면역조직화학 염색을 시행 하여야 하며, 암세포의 림프관 침윤, 혈관 침윤, 미세전이, 면역학적 특징은 예후에 중요한 지침이 된다. 결론적으로 내시경의사와 병리의사가 서로 협진하는 것이 내시경 점막 절제술의 확대 적응에도 중요한 역할을 한다.
내시경 점막절제술의 한계
1. 병변의 침윤과 림프절전이 측면에서의 한계
일반적으로 조기위암 중 크기가 2 cm 이내의 고분화도의 점막암은 림프절전이가 0-5% 이하로 내시경 점막절제술의
절대적응증이 되며,6,8,10 외과 수술에 비해 여러 가지 장점을 가지고 있어 점차 적응증이 확대되는 경향에 있다. 그러나 적응증을 확대하는 데 있어서 가장 중요한 것은 암세포의 완전절제와 재발률이 어느 정도인가이다. 왜냐하면 내시경 점막절제술의 절대적응증 범주를 벗어나면 림프절의 전이 가 급상승하기 때문이다. 아무리 큰 병변을 완전절제한 경 우라도 몇 개월에서 몇 년 사이에 일차 병변의 재발 및 다 른 부위로의 전이가 발견된 경우 내시경 점막절제술의 확대 적응은 의미가 없게 된다. 현재까지 내시경 점막절제술의 상대 적응증은 크기의 제한이 없는 고분화도 암세포가 상부 1/3층의 점막하층까지 침윤된 경우, 크기가 2 cm 이하에 미 분화도, 인환고리 모양의 암세포가 점막층까지 침윤된 경우 이다.6,8,10
최근에 많이 시행되고 있는 내시경 절개 점막하박리법은 일반적으로 1,500μm까지의 점막하층을 박리할 수 있어 상 부 1/3층의 점막하층은 충분히 제거할 수 있다.13 그러나 획 득된 병리조직의 암세포의 침윤이 점막하층까지 된 경우 암 세포의 분화도, 림프관의 전이 유무, 점막하혈관의 침윤 정 도, 획득된 병리조직에서 점막하층 암세포의 침윤 깊이, 미 세전이 유무, 획득된 병리조직에서 고주파 전기장치에 의한 괴사 정도를 파악하는 것이 쉽지 않다. 따라서 병변의 수직 침윤을 수기 전 정확히 판정하고, 획득된 병리조직을 정확 히 판정함으로써 내시경 점막절제술의 확대 적응은 가능하 다고 생각하나, 가장 중요한 분화도에 따른 암세포의 림프 절전이를 정확히 판정하는 것이 내시경 점막절제술의 확대 적응의 가능성을 높일 수 있다. 림프절 미소전이는 2002년 TNM분류에서 독립된 종양세포로 정의되며, 림프절전이의 유무는 보조요법의 필요성과 예후의 측면에서 중요하기 때 문에, 미소전이의 해석은 임상적으로 매우 중요하다. 림프 절 미소전이의 검출법으로는 조직학적 검출, 면역조직화학 검출, 유전자 검출이 있다.
점막암의 림프절 미소전이에 관한 보고는 적다. 림프관 침습만으로 림프절전이는 없다고 판단하는 것은 위험하며 림프절 미소전이는 화상진단으로 검출하는 것이 극히 곤란 하기 때문에, 내시경 점막절제술를 시행할 때에 미소전이의 취급은 중요한 문제이다. 림프절 미소전이가 임상적으로 영 향을 미치는지의 여부는 치료의 관점에서 중요한 문제이다.
미소전이는 종양길이가 20 mm 이상, 육안에서는 함몰형, 심 달도 아분류에서는 중간 점막하층 이상에서 대부분 관찰된 다. 이들의 결과로 내시경 점막절제술 또는 축소수술은 미소 전이를 포함한 관점에서 적응을 결정하는 것이 타당하다.
조기위암에서도 미소전이가 있는 경우 예후가 불량하다 는 보고와 조기암의 재발 예에서는 미소전이가 존재한 증례 가 많았다는 보고를 볼 수 있다. 대상 증례의 차이와 수술방 식의 차이도 있지만, 미소전이의 존재는 무시할 수 없다.
Cho JY. Indications and Limitations of Endoscopic Mucosal Resection in Gastric Cancer 7
또한 미소전이 림프절은 전신증의 일부에서 있을지도 모 른다는 견해가 있다. 특히 내시경 점막절제술의 경우, 림프 절 곽청은 시행하지 않기 때문에 미소전이병소가 잔존할 가 능성도 있다. 현재 미소전이의 수술 전 진단은 곤란하기 때 문에 원발소만으로 판단해 내시경 점막절제술의 적응을 확 대하는 것은 위험하다. 왜냐하면 미소전이가 착상 또는 증 식할 수 있기 때문이다. 미소전이에서 볼 수 있는 전이소를 무면역상태의 누드쥐에 증식한 결과 모두에서 암세포가 생 착되고, 암세포는 폐전이를 할 수 있다. 따라서 면역이 있는 생체에서는 면역담당세포에 의해 상쇄될 가능성과 단일세 포와 집단세포에 존재하는 전이소의 생착의 차이 등을 더욱 명확히 할 필요가 있다. 미소전이가 증식하려면 시간이 필 요하며, 재발에 대한 추적관찰도 장기간 필요하다. 또 미소 전이를 일으키는 종양의 특성의 해석과 조직형, 분자생물학 적인 검토도 필요하다.14-22
이에 반해 병변의 수평병기에 대한 확대 적응은 일차적으 로 점막하층을 먼저 침윤하는 암 등을 제외하고는 수직병기 의 확대 적응보다 더 수월하다. 일반적으로 병변의 내시경 모양, 암세포의 분화도, 병변의 크기 등은 수직병기와 밀접 한 관계를 가지고 있으나 비록 병변이 크더라도 암세포의 분화도, 수직병기가 내시경 점막절제술의 적응증이 된다면 내시경 절개 점막하박리법을 시행할 수 있다.
현재 외과 영역에서 복강경수술 시 감시림프절항해법이 많이 이용되며, 이러한 감시림프절항해법을 내시경 점막절 제술에 적용한다면 확대 적응은 가능하나 아직까지 몇 가지 한계점을 내포하고 있다. 즉, 복강경수술 시 감시림프절항 해법은 복강 내에서 동위원소추적기를 이용하여 림프절전 이를 발견할 수 있다. 그러나 내시경 점막절제술 시 동위원 소를 내시경하 병변에 직접 주입하여 림프절스캔을 통해서 림프절전이 유무를 알 수 있으나 동위원소의 종류에 따라 특이도와 민감도의 차이가 있다. 따라서 복벽 위에서 정확 히 림프절전이를 감지할 수 있는 장비가 개발된다면 내시경 점막절제술의 확대 적응도 가능하다.
2. 병리 진단의 한계
내시경 절개 점막하박리법을 시행할 때 시술시간이 2시 간을 초과할 경우 박리되는 병리조직은 아무리 생체 내라도 혈액공급이 원활하지 않아 어느 정도 괴사가 발생하여 생체 외에서의 판독이 어려울 경우가 있어서 수기시간은 최대한 2시간을 초과하지 말아야 한다.11 또한, 획득된 병리조직을 판독하는 데 몇 가지 한계가 있다. 첫 번째, 병리조직을 2 mm 간격으로 절편할 경우 좌, 우 변연의 병변을 판독하는 데 오류를 범할 수 있다. 상, 하 변연은 현미경에서 정상 점 막과 병변을 정확히 구별할 수 있으나 좌, 우 변연은 절편 방향 때문에 정상 점막과 병변을 정확히 구별할 수 없다. 따
라서 좌, 우 변연을 정확히 판독하기 위해서는 절편의 방향 을 기존의 방향과 수직으로 해야만 한다. 경험이 많은 병리 의사라도 이 점을 주지해야 한다. 두 번째, 병변의 깊이를 판독할 때 획득된 조직에서는 충분히 정상점막하층이 있더 라도 생체 내에 남아있는 점막하층 이하에서의 암세포의 미 세전이를 생각하여야 한다. 세 번째, 획득된 병리조직에서 의 고주파전기장치에 의한 화상효과이다. 즉, 이러한 화상 효과는 양면성이 있다. 병리조직의 화상으로 남아있는 암세 포의 괴사를 초래할 수 있지만 반대로 화상효과 때문에 판 독이 어려운 경우가 있어 화상효과에 대한 연구 및 고주파 전기장치 사용의 발전이 필요하다.
내시경 점막절제술의 미래
내시경 점막절제술을 이용한 조기위암의 근치술에는 원격 전이나 림프절전이가 없는 국소 암이어야 하며, 침윤의 깊이, 병변의 크기, 조직 형태가 내시경 점막절제술로 완전절제가 가능한 범위 내에 국한되어야 한다는 대전제가 필요하다.
우리나라에서도 위암의 조기발견이 증가함에 따라 전체 조기위암의 치료 중 내시경 점막절제술이 차지하는 부분이 증가하는 추세에 있어, 상대적으로 내시경 점막절제술의 적 응증의 확대도 일부에서 조심스럽게 시행되고 있다. 이에 대한 연구로 림프절전이를 찾기 위해 1) 림프절전이가 없는 조기위암을 내시경(형태적)으로 관찰하여 특징적인 소견을 파악하여 점막절제술의 안전구역을 설정, 2) 병리조직 분석 을 통해 형태학적 모습과의 상관관계를 파악, 3) 분자생물 학 관점에서 림프절전이 유무를 연구하고 있다. 즉, 동위원 소검사, 분자생물학 진단, 내시경 초음파 단층촬영술 및 천 자침을 이용한 조직세포진검사 등을 이용하여 림프절전이 에 대한 정확한 정보를 얻고, 수술을 못하는 경우 내시경 점 막절제술을 시행한 후 림프절전이에 대한 국소요법, 항암요 법 등을 시행함으로써 내시경 점막절제술의 적응이 확대될 것이다. 육안으로 진단되는 암은 물론 미세암세포까지 동위 원소, 색소주입, 광학흡수 방법(photoabsorble therapy) 등을 이용하여 암세포의 존재를 확인한 후, 내시경 절제술과 병 행하여 항암요법, 면역요법 등을 사용하여 자연적으로 암세 포에 집적되는 소위 미사일요법이 완성된다면 조기위암에 대한 치료 성공률을 향상시킬 것이다.10
또한 완전절제의 확률을 높이고 우발증의 빈도도 감소시 키기 위한 해결점으로는, 절제술 시 고주파전류의 응고파와 절개파의 비율을 선정할 수 있으며 이에 따른 완전절제율, 잔류병소의 괴사율 및 합병증의 빈도가 달라질 수 있고, 또 한 고주파전류 외에 아르곤전리기체, 광역동 치료, 레이저 등의 방법으로 잔류병소를 괴사시킬 수 있다. 최근 일괄절 제를 위한 내시경 절제술의 다양한 방법으로 병소의 크기,
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위치에 상관없이 완전절제율를 높일 수 있을 것으로 생각되 며 최근 임상에서는 내시경 점막절제술의 수기 및 기구의 발전이 빠르게 진행되고 있으며 절대적응증의 범위보다 더 넓은 범위로까지 보고되어 조기위암에 대한 내시경 점막절 제술의 적응은 점차 확대되어 나갈 것이다.
우리나라에서의 내시경 점막절제술은 세계 어느 나라에 서보다도 양적, 질적으로 우수하다. 그러나 세계에서 인정 받기 위해서는 몇 가지 시급한 문제점을 해결해야 한다. 첫 번째, 내시경 점막절제술에 대한 의사 및 환자의 인식도의 변화가 있어야 한다. 이를 위해서는 체계적이고 구체적인 교육 및 계몽이 필요하다. 두 번째, 내시경 점막절제술을 시 행하는 의사는 내시경 점막절제술에 대한 기본원칙을 설정 하여 서로 긴밀하게 정보교환을 하여야 한다. 세 번째, 내시 경 점막절제술 후 획득된 조직은 단순히 외과 수술에 의해 획득된 조직이 아니라는 것을 인식해야 한다. 내시경의와 병리의사와의 지속적인 정보교환 및 교육이 필요하다. 즉, 내시경의는 내시경 점막절제술 자체에서만 끝나서는 안 된 다. 회수된 조직에서 보다 많은 정보를 얻어야 한다. 또한 병리의사들은 내시경 점막절제술에 대한 정확한 인식 및 내 시경의가 원하는 정보를 제공하여야 한다. 네 번째, 환자에 대한 정보, 내시경 점막절제술의 수기 및 부속기구의 개발 을 위해 내시경 점막절제술을 시행하는 의료진(의사, 간호 사, 의료기사), 산학연구소는 서로 정보교환을 해야 한다.
다섯 번째, 장, 단기적으로 우리는 선진국가의 하드웨어(내 시경, 부속기구 등), 소프트웨어(내시경 수기 등)를 모방, 이 용에서 벗어나 기업 또는 국가 차원에서 협력하여 하드웨 어, 소프트웨어의 생산 및 개발에 힘을 써야 하겠다.
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