대한소화기학회지 2009;53:36-42
접수: 2008년 3월 11일, 승인: 2008년 8월 31일
연락처: 이완식, 519-809, 전남 화순군 화순읍 일심리 160 화순전남대학교병원 소화기내과
Tel: (061) 379-7603, Fax: (061) 379-7628 E-mail: [email protected]
Correspondence to: Wan Sik Lee, M.D.
Department of Internal Medicine, Chonnam National Uni- versity Hwasun Hospital, 160, Ilsim-ri, Hwasun 519-809, Korea
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조직검사가 직장 유암종의 내시경 절제에 미치는 영향
전남대학교 의과대학 내과학교실
조성범ㆍ박선영ㆍ윤경원ㆍ이 석ㆍ이완식ㆍ주영은ㆍ김현수ㆍ최성규ㆍ유종선
The Effect of Post-biopsy Scar on the Submucosal Elevation for Endoscopic Resection of Rectal Carcinoids
Sung Bum Cho, M.D., Sun Young Park, M.D., Kyeng Won Yoon, M.D., Seok Lee, M.D., Wan Sik Lee, M.D., Young Eun Joo, M.D., Hyen Soo Kim, M.D.,
Sung Kyu Choi, M.D., and Jong Sun Rew, M.D.
Department of Internal Medicine, Chonnam National University Medical School, Gwangju, Korea
Background/Aims: While endoscopic resection could be considered as the best choice for the treatment of small rectal carcinoid, the colonoscopic biopsies performed at the time of detection may lead to scar and ulcer for- mation and cause unpredicted difficulty in the endoscopic resection. This study was evaluated to analyze the rela- tionship between the post-biopsy scar and the limitation of submucosal elevation for the endoscopic resection of rectal carcinoids. Methods: Twenty two cases of rectal carcinoid which received prior biopsies before the endo- scopic resection were retrospectively compared with 20 non-biopsied cases. All two groups were treated by endo- scopic resection from January 2000 to December 2007. There was no difference in the clinical characteristics and endoscopic findings such as size and location between the two groups. Results: The limited submucosal elevation was experienced in 17 cases (77%) in the biopsy group, significantly more frequent than 9 cases (45%) in the non-biopsy group (p=0.03). The colonoscopic findings which contribute to difficult submucosal elevation were the depressive scar formation after biopsy, the size less than 5 mm in the biopsy group, active ulcer formation after biopsy. Regarding the resection method, endoscopic submucosal dissection was frequently adopted (23% vs. 5%) in the biopsy group. The frequency of endoscopic piecemeal resection in biopsy group was higher than non-biop- sy group (23% vs 10%), and all cases were subsequently resected by other endoscopic methods. Conculsions:
The post-biopsy scar can interfere with successful submucosal elevation for endoscopic resection of rectal carcinoids. The number of forcep biopsy should be minimized in the diagnostic colonoscopy when endoscopic re- section is planned rectal carcinoids. (Korean J Gastroenterol 2009;53:36-42)
Key Words: Rectal neoplasm; Carcinoid tumor; Biopsy
조성범 외 8인. 조직검사가 직장 유암종의 내시경 절제에 미치는 영향 37
Fig. 1. Group selection and out- comes in patients with rectal carcinoid.
ESD, endoscopic submucosal dis- section.
서 론
유암종은 점막의 장크롬친화 세포에서 기원하여 점막근 판을 침범하여 점막하종양을 형성하는 악성 잠재력을 가진 종양이다. 직장은 전체 소화관 유암종의 약 20-55%의 빈도 로 발견되어 위장관에서 가장 흔한 호발 부위로 알려져 있 다.1-3 직장 유암종은 증상을 동반하는 경우가 드물며 천천 히 자라는 특징을 가지고 있어 대부분 대장내시경 검사에서 우연히 발견된다. 유암종의 치료는 종양의 크기, 고유근층 침윤 및 전이에 따라 구분하며 대개 크기가 10 mm 내외인 경우 고유근층 침범과 전이가 드물어 외과 치료보다는 비침 습 치료인 내시경 절제를 먼저 고려해야 한다.4-6
직장 유암종은 대부분 황색의 단단하면서 부드러운 타원 형의 점막하종양 형태로 전형적인 내시경 소견을 가지고 있 으나 점막하 조직을 얻기 위해 무리한 조직검사를 하는 경 우가 있다. 크기가 작은 유암종의 경우 조직검사로 인한 병 변 함몰과 반흔으로 내시경 절제 시 점막 융기 제한이 발생 하여 예상치 못한 어려움을 겪는 경우가 있으나 이에 대한 연구는 아직까지 없다. 이번 연구는 내시경 절제를 시행한 직장 유암종 환자에서 조직검사로 인한 변형과 반흔이 점막 융기 제한, 내시경 제거 방법 차이 및 분할 절제 유무 등 내 시경 절제에 미치는 영향을 분석하여 직장 유암종 치료에 도움이 되고자 하였다.
대상 및 방법
1. 대상
2000년부터 2007년까지 직장 유암종으로 치료받은 58예 를 조사하여 외과 치료를 시행한 16예는 제외하고 내시경 절제술을 시행한 42예를 대상으로 조직검사군 22예와 조직 검사 미시행군 20예로 분류하였다(Fig. 1).
2. 방법
환자는 polyethylene glycol액 4 L로 대장 정결 후 대장내 시경 및 내시경 절제술을 시행하였다. 내시경 절제는 대장 내시경(GIF230, CF260AI; Olympus Optical Co, Tokyo, Japan) 이나 상부내시경(GIF240; Olympus)을 사용하였고 고주파 발 생 장치는 ICC200 또는 ICC300 (ERBE, Tuebingen, Germany) 을 사용하였다. 내시경 절제를 위한 점막하 주입은 생리식 염수, 에피네프린(1:10,000)과 인디고칼민 혼합액을 사용하 였다. 내시경 절제는 시술자의 판단에 따라 올가미를 이용 한 절제술(EMR with snare), cap을 이용한 흡인절제술(EMR with cap), 고무밴드를 이용한 결찰 후 절제술(EMR with band ligation), flex knife나 IT knife을 이용한 내시경점막하 박리술(endoscopic submucosal dissection, ESD)을 사용하였다.
결과 판정을 위해 다음과 같이 용어 정의를 하였다. 내시경 절제 시 점막하 주입 후 점막 융기 정도에 따라 병변이 주 변 점막 융기면에 비해 명확한 함몰이 나타나거나 주변 점 막 융기에 종괴가 묻히는 경우를 점막 융기 제한으로 정의 하였다(Fig. 2). 내시경 절제 후 잔존 병변이 육안으로 남아
38 The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 53, No. 1, 2009
Fig. 2. Endoscopic finding of rectal carcinoid after submucosal injection with/without previous biopsy. (A) About 5 mm sized carcinoid showing good submucosal elevation without previous biopsy. (B) About 5 mm sized carcinoid with deformity and scar after biopsy (arrow) is shown to cause limited submucosal elevation. (C) Large carcinoid is less influenced to submucosal elevation after biopsy (arrow).
Fig. 3. The detection rate of rectal carcinoid tumor was annually increased.
있는 경우 바로 다른 기법을 사용하여 추가 절제하였으며 이 경우 내시경 분할절제(endoscopic piecemeal resection)로 정의하였다. 내시경에서는 일괄 절제되어 육안으로는 잔존 병변이 없지만 병리 검사에서 불완전 절제된 경우를 병리적 인 불완전절제(pathologic incomplete resection)로 정의하였다.
이 경우 분할절제로 병변의 경계를 확인할 수 없는 경우는 제외하였다. 모든 환자에게 시술 방법, 부작용 등 임상 정보 를 제공하고 동의를 받았으며 자료는 후향 분석하였다. 직 장 유암종의 내시경 치료 시 조직검사 유무에 따라 점막 융 기 제한, 내시경 절제 방법 및 분할절제 등을 조사하여 내시 경 절제술에 미치는 영향을 분석하였다.
3. 통계 분석
통계 분석은 SPSS for Window 12.0 (SPSS Ins., Chicago, USA)을 이용하였으며 유의 수준은 95%로 하였다. 명목 변수 에 대해서는 chi-square test를 이용하였고, 연속 변수에 대해 서는 Student t-test를 이용하였다. 점막 융기에 영향을 미치는 인자를 선별하기 위해서 로지스틱 회귀분석을 이용하였다.
결 과
1. 임상 특징
대상 환자 42예의 평균 나이는 48세(25-78세)로 40세 이하 가 12예(29%)였으며, 남녀비는 31:11로 남자가 많았다. 수술 을 시행했던 경우를 포함한 직장 유암종은 2004년 이전 18예, 이후 40예가 발견되어 최근 발견 빈도가 증가하였다(Fig. 3).
대장내시경을 받은 동기는 검진 30예(71%), 설사 7예(17%), 항문 출혈 3예(7%), 복부 통증 2예(7%) 순이었다. 요중
5-HIAA (hydroxyindole acetic acid)는 17예에서 측정되었고 모 두 정상 범위였다. 조직검사 시행군 22예 중 16예(72%)는 조 직검사로 유암종 진단되었으며, 내시경 절제 시 이전의 조직 검사로 병변의 변형 및 반흔을 보인 경우는 14예(64%)였다.
직장 유암종의 위치는 주로 하부 직장(29예, 69%)에 위치한 경우가 많았으며, 크기 분포는 5 mm 이하 15예(36%), 6-10 mm 21예(50%), 11-15 mm 5예(12%), 17 mm 1예(2%)로 6-10 mm 크기인 경우가 가장 많았다. 조직검사군과 미시행군 간 임상 및 내시경 소견에서 의미 있는 차이는 없었다(Table 1).
2. 내시경 절제 시 점막 융기 제한에 영향을 미치는 인자
내시경 절제 시 점막하 주입에 따른 점막 융기 제한을 보 인 경우는 26예(62%)였다. 내시경 절제까지 평균 대기기간 은 32±17일이었다. 그 중 대기기간이 7일 이내였던 3예 모
Cho SB, et al. The Effect of Post-biopsy Scar on the Submucosal Elevation for Endoscopic Resection of Rectal Carcinoids 39
Fig. 4. Rectal carcinoid with post-biopsy ulcer (arrow) is completely resected by endoscopic submucoal dissection method. The postbiopsy ulcer can cause difficulty in endoscopic procedure. It is frequently seen at shorter elapse time between biopsy and endoscopic resection.
Table 1. Clinical Characteristics of Two Groups Non-biopsy Biopsy
group group p-value n=20 (%) n=22 (%) Age 53.1±13.6 47.6±13.1 n-s Male sex 15 (75) 16 (73) Elevated urine 5-HIAA 0 (0) 0 (0) Carcinoid diagnosis (biopsy) 0 (0) 16 (72) Depressive scar after biopsy 0 (0) 14 (63) EUS 2 (11) 2 (17) Location of carcinoid n-s Upper rectum 5 (28) 8 (36) Lower rectum 15 (75) 14 (64)
Size n-s
≤5 mm 8 (40) 7 (32) 6-10 mm 9 (45) 12 (55) 11-15 mm 3 (15) 2 (9) 16-20 mm 0 (0) 1 (5)
HIAA, hydroxyindole acetic acid; EUS, endoscopic ultraso- nography; n-s, non-specific.
Table 2. Colonoscopic Findings Contributing to Difficult Sub- mucosal Elevation
Colonoscopic findings p-value Odds ratio 95% C.I.
Depressive scar formation after biopsy
Tumor size less than 5 mm in the biopsy group
Active ulcer formation after biopsy
0.02
0.04
0.06
11.0
6.6
4.1
1.3-90.3
1.2-54.8
0.9-17.3
C.I., confidence interval.
두에서는 조직검사 후 작은 궤양이 존재하였다. 점막 융기 제한에 영향을 미치는 내시경 소견은 조직검사로 인한 종괴 의 함몰된 반흔이 관찰된 경우(OR=11.0, 95% CI=1.3-90.3), 조직검사를 한 5 mm 이하의 유암종(OR=6.6, 95% CI=1.2- 54.8), 조직검사 후 활동 궤양(OR=4.1, 95% CI=0.9-17.3)이 있는 경우였다(Table 2).
40 대한소화기학회지: 제53권 제1호, 2009
Table 3. Endoscopic Resection of Two Groups Non-biopsy Biopsy
group group p-value n=20 (%) n=22 (%) Limited submucosal elevation
Size of the carcinoid ≤5 mm
6-10 mm ≥11 mm Resection methods EMR with snare EMR with cap
EMR with band ligation ESD
Endoscopic piecemeal resection Pathologic incomplete resection
9 (45)
2 (25) 5 (56) 2 (67)
11 (55) 5 (25) 3 (15) 1 (5) 2 (10) 2 (10)
17 (77)
7 (100) 8 (67) 2 (67)
8 (36) 6 (27) 3 (14) 5 (23) 5 (23) 2 (9)
0.03
0.03 0.60 1.00
0.23 0.87 0.90 0.10 0.27 0.92 EMR, endoscopic mucosal resetion; ESD, endoscopic submu- cosal dissection.
3. 직장 유암종의 내시경 절제에 따른 조직검사의 영향
각 군 간 점막하 주입에 따른 점막 융기 제한을 보인 경우 는 조직검사군에서 17예(77%)로 미시행군 9예(45%)에 비해 의미 있게 많았다(p=0.03). 유암종의 크기에 따라 분류했을 때 5 mm 이하인 경우에는 크기가 큰 경우에 비해 조직검사 군에서 의미 있게 점막 융기 제한을 보이는 경우가 많았다 (p=0.03).
대상 환자 42예 모두에서 내시경 절제에 성공하였고 내시 경 절제 이후 추가 수술을 받은 경우는 없었다. 내시경 절제 방법으로 조직검사군에서는 올가미를 이용한 절제 8예, cap 을 이용한 흡인절제 6예, 내시경점막하박리 5예, 고무밴드 결찰 후 절제 3예 순이었으며, 미시행군에서는 올가미를 이 용한 절제 11예, cap을 이용한 흡인절제 5예, 고무밴드 결찰 후 절제 3예, 내시경점막하박리 1예 순이었다. 조직검사군 에서는 점막 융기 제한으로 내시경 절제 시 조직검사 미시 행군에 비해 올가미를 이용한 경우가 적은 반면 내시경점막 하박리술을 이용한 경우가 많았다(Fig. 4).
내시경 분할절제가 된 경우는 조직검사군에서 5예(올가미 3예, cap 1예, 고무밴드 1예), 미시행군에서 2예(올가미 2예) 로 총 7예(17%)였으며 조직검사군에서 많았으나 유의한 차 이는 없었다(p=0.27). 병리적 불완전절제가 된 경우는 조직 검사군에서 2예, 미시행군에서 2예로 총 4예(10%)였으나 3 개월 후 추적 대장내시경에서 잔존 병변이 확인된 경우는 없었다(Table 3). 내시경점막하박리술로 절제한 6예는 입원 하여 합병증 유무를 관찰하였으며, 천공이나 내시경 치료가 필요한 출혈 등 시술과 관련된 합병증은 없었다.
고 찰
직장 유암종의 치료 방법 선택에 중요한 예후 인자는 종 양의 크기와 침윤 깊이이다.7-10 크기와 원격 전이에 대한 연 구에서 10 mm 이하인 경우는 3%, 11-19 mm인 경우는 10-15%, 20 mm 이상인 경우는 60-80%에서 원격 전이가 보
였다.11,12 종양의 침윤 깊이는 고유근층의 침윤이 있는 경우
48%에서 전이를 보이고 점막하층에 국한된 유암종인 경우 1.7%에서 전이를 보여 고유근층 침윤 여부가 중요한 지표 가 된다.7 하지만 10 mm 이하의 작은 종양도 고유근층 내 침범이 가능하고 림프절이나 원격 전이된 예가 보고되어 치 료 전 침윤 깊이와 원격 전이 여부에 대한 정확한 검사가 필요하다.13,14 따라서 직장 유암종 크기가 10 mm 내외인 경 우는 침윤 정도와 원격 전이에 대한 충분한 검사 이후 일차 적으로 내시경 절제를 고려할 수 있다.
유암종은 점막하종양으로 점막에서 기원하는 일반 용종 과는 달리 내시경 제거가 용이하지 않아 다양한 내시경 기 법이 필요하다.9 이러한 특성과 더불어 조직검사로 인한 변 형과 반흔으로 인해 점막하 주입 시 병변 함몰과 융기 제한 이 악화되어 내시경 절제가 어려운 경우가 있다. 이번 연구 에서는 내시경 절제술 시 점막하 주입에 따른 점막 융기 제 한을 보인 경우가 조직검사군에서 17예(77%)로 미시행군 9 예(45%)에 비해 의미 있게 많았다(p=0.03). 직장 유암종의 내시경 소견은 특징적으로 황색의 단단하면서 부드러운 타 원형의 점막하종양 형태를 보여 경험 있는 내시경의인 경우 내시경 소견으로 진단이 가능하다. 또한 조직검사 결과가 유암종의 악성과 양성 감별에 도움을 주지 못하므로 대장내 시경에서 내시경 절제를 고려할 수 있는 직장 유암종 의심 병변이 보이는 경우 조직 검사는 신중히 판단해야 한다. 이 번 연구에서는 특히 유암종 크기가 5 mm 이하인 경우 조직 검사를 먼저 시행하면 내시경 절제 시 병변 부위를 찾기 어 려운 경우가 있고, 또한 크기가 작기 때문에 병변의 변형과 반흔으로 함몰되어 있는 경우가 많아 오히려 10 mm 이상인 경우보다 점막 융기 제한이 많았다. 이는 크기가 10 mm 이 상인 경우는 조직검사 후 변형이 돌출된 병변 주위를 벗어 나지 않아 주위 점막에 대한 영향이 적어 조직검사로 인한 점막 융기 제한이 상대적으로 적었다고 생각한다. 따라서 전형적인 내시경 소견을 가진 크기가 작은 유암종인 경우 조직검사로 인한 영향이 클 수 있으므로 내시경 절제를 계 획한다면 불필요한 조직검사는 피하는 것이 좋다.
조직검사 이후 내시경 절제까지 대기기간이 유암종의 내 시경 절제에 영향을 미칠 수 있다. 대장 점막 병변에서 조직 검사 후 대기기간에 관한 연구에 의하면 대장 점막의 용종 병변에서 조직검사로 인한 점막하 반흔 조직으로 병변의 내 시경 절제를 어렵게 할 수 있고, 조직검사 반흔이 점막 병변
조성범 외 8인. 조직검사가 직장 유암종의 내시경 절제에 미치는 영향 41
의 점막하 침윤과 감별이 되지 않아 내시경 절제에 적응이 되는 병변이라면 조직검사를 최소한으로 해야 하며 또한 조 직검사 이후 반흔 조직이 생기기 전 조기에 내시경 절제가 필요하였다.15 이번 연구에서 대기기간이 7일 이내인 경우는 3예가 있었으며 종괴 크기는 5 mm, 7 mm, 7 mm로 모두 병 변에 조직검사로 인한 염증과 작은 궤양이 남아 병변이 함 몰되고 점막 융기 제한으로 내시경 절제가 어려웠다(Fig. 4).
이번 연구에서는 증례가 적었지만 진단 대장내시경에서 조 직검사를 한 경우에 대기기간이 점막 융기 제한과 절제에 영향을 미칠 가능성이 있으며 이에 대한 추가 연구가 필요 하다.
직장 유암종의 내시경 절제 방법에 대해서는 시술자의 판 단에 따라 결정되어 단순히 비교할 수는 없고, 분할절제 여 부 또한 시술자의 경험과 숙련도에 좌우될 수 있다. 이번 연 구에서 조직검사로 인한 유암종의 변형으로 조직검사군은 완전절제를 위해 내시경점막하박리술이 필요한 경우가 많 았고, 증례가 적어 통계적인 유의점은 없었지만 분할절제가 된 경우는 조직검사군 5예로 미시행군 2예에 비해 많았다.
직장 유암종에서 내시경점막하박리술은 병변 하부 경계를 육안으로 확인하면서 완전절제할 수 있는 장점이 있다.16 이 번 연구에서는 증례가 적어 점막 융기 제한이 치료 결과에 미치는 영향에 대해 의의 있는 결과를 찾을 수는 없었지만 점막 융기 제한이 있는 경우에 올가미를 이용하거나 결찰 기구를 이용한 흡인소괴절제술인 경우는 분할절제될 가능 성이 있다.17,18 따라서 점막 융기 제한이 있는 경우나 내시 경 절제 후 잔존 병변이 있는 경우 등 일부 증례에서는 시 술자의 판단과 여건에 따라 내시경점막하박리술을 고려해 야 한다. 추후 직장 유암종에서 내시경점막하박리술의 필요 성과 효과에 대한 연구가 필요하다.
결론으로, 내시경 절제가 가능한 직장 유암종에서 조직검 사로 인한 변형은 내시경 절제 시 점막 융기를 저해하는 요 인이 될 수 있다. 따라서 내시경 절제 이전 조직검사는 최소 한으로 해야 한다.
요 약
목적: 직장 유암종은 대장내시경 확대로 발견이 증가하 고 있으며 일차로 내시경 절제를 고려해야 한다. 하지만 진 단 내시경 시 조직검사로 인한 병변 변형에 의해 내시경 절 제에 어려움을 겪는 경우가 있다. 따라서 조직검사 후 변형 이 직장 유암종의 내시경 절제에 미치는 영향을 분석하여 치료에 도움이 되고자 하였다. 대상 및 방법: 2000년부터 2007년까지 직장 유암종으로 내시경 절제술을 시행한 42예 를 조사하여 진단 시 조직검사 유무에 따라 조직검사군 22 예와 조직검사 미시행군 20예로 분류하였다. 조직검사군과
미시행군 간 유암종 크기, 위치 등 임상 차이는 없었다. 각 군 간 점막하 주입 시 융기 제한, 내시경 제거 방법 차이 및 분할 절제 유무 등을 조사하였다. 결과: 내시경 절제술 시 점막하 주입에 따른 점막 융기 제한을 보인 경우가 조직검 사군에서 17예(77%)로 미시행군 9예(45%)에 비해 많았다 (p=0.03). 점막 융기 제한에 영향을 미치는 내시경 소견은 조직검사로 인한 종괴의 함몰된 반흔이 관찰된 경우, 조직 검사를 한 5 mm 이하의 유암종, 조직검사 후 활동 궤양이 있는 경우였다. 내시경 절제 시 올가미를 이용한 절제술, cap을 이용한 흡인절제술, 고무밴드 결찰 후 절제술에서는 두 군 간 차이가 없으나 내시경점막하박리술을 이용한 경우 는 조직검사군 5예로 미시행군 1예에 비해 많았다. 분할절 제된 경우는 조직검사군 5예(23%)로 미시행군 2예(10%)에 비해 많았으나 유의한 차이는 없었다. 결론: 직장 유암종에 서 조직검사로 인한 변형은 내시경 절제 시 점막 융기를 저 해하는 요인이 될 수 있다. 따라서 내시경 절제 이전 조직검 사는 최소한으로 해야 한다.
색인단어: 직장, 유암종, 조직검사
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