췌장원위부선암에서 변형적 Appleby씨 수술법 시행 1 예 보고
서울대학교 의과대학 외과학교실 이 정 언 , 박 상 재 , 김 선 회 , 박 용 현
Modified Appleby’s operation in distal pancreatic cancer - A case report -
Department of surgery, Seoul National University College of Medicine
Jeong-Eon Lee, M.D., Sang-Jae Park, M.D., Sun-Whe Kim, M.D., Yong-Hyun Park, M.D.
Abstract
The prognosis of distal pancreatic cancer is even poorer than that of pancreatic head cancer because of its late symptom onset and tendency of aggressive retroperitoneal invasion at diagnosis. Since the first Appleby’s operation in 1952, it has been performed in stomach cancer by several surgeons. But the survival benefit is still controversial. Appleby’s operation includes total gastrectomy, splenectomy, distal pancreatectomy, celiac trunk division with ligation of common hepatic artery(CHA) and retroperi- toneal lymph node dissection. In 1976, Nimura first adopted this method for distal pancreatic cancer.
We report a case of modified Appleby’s operation for distal pancreatic cancer. The patient was 44- year old female. Her chief complaint was epigastric pain for 2 weeks. Preoperative liver function test was within normal range and CA19-9 was elevated to 200 U/ml. Preoperative CT angiography showed 4.5×3cm sized, pancreatic mass in body and tail area invading splenic artery and celiac trunk from its left side. In operation, splenectomy and distal pancreatectomy was initially performed. After ligation of CHA, we confirmed intact proper hepatic artery(PHA) flow by doppler and then divided CHA. After confirmation of intact gastric blood flow, left gastric artery(LGA) was divided. Celiac axis(CA) was divided near its origin. Then we dissected retroperitoneal lymph nodes. There was minor pancreatic leakage controlled by conservative management. CA19-9 was normalized to 33 U/ml on the 16th post- operative day. She was discharged on the 28th postoperative day and underwent adjuvant chemothera- py and radiotherapy.
There is no evidence of recurrence for 15 months of follow-up. We suggest that modified Appleby’s operation should be considered for radical resection of distal pancreatic cancer which is invading CA or major CA branch but not involving PHA and superior mesenteric artery(SMA), if the CA root is resectable and PHA flow is intact from SMA after ligation of CHA.
Key Words : Appleby’s operation, pancreatic cancer
Vol. 4. No. 1. 2000
서론
Lyon H. Appleby는 1952년, 위암에서 근치적 절제 의 효과를 높이기 위하여 위전절제와 함께 비장과 췌 장체미부를 절제하고 복강동맥간(celiac axis)을 절 제하며 주변의 후복막림프절을 곽청하는 소위 Appleby씨 수술법을 처음 시도하였다. 이는 총간동 맥을 결찰, 분리하여도 간혈류는 상장간막동맥에서 위십이지장동맥을 거쳐 고유간동맥으로 이어지는 흐름을 통하여 유지될 수 있다는 생각에서 시도된 수 술법이었다.
1(Fig. 1) 그러나, 위암에서 이 수술법이 가지는 생존율 증가는 입증되지 않아서 위암에 대하 여 일반적으로 시행되지는 않았다.
2한편, 췌장원위부에서 발생한 췌장암의 경우 췌두 부에서 발생한 췌장암보다 증상발현이 늦어 진단시 에 병기가 진행된 경우가 많고, 특히 후복막림프절로 의 전이가 흔하며 따라서 절제율이 떨어지고 예후가 더 좋지 못한 것으로 알려져 있다.
3,4,5이런 점을 극복 하고 근치적절제율을 높이기 위하여 췌장원위부에 생긴 췌장암에 대하여 Appleby씨 수술법이 1976년 에 처음으로 적용되었다.
6이후 위암, 췌장암 등에서 전형적인 Appleby씨 수술법과는 달리 위전절제를 하지 않거나 고유간동맥혈류를 다른 방법으로 보존 하는 변형적 Appleby씨 수술법도 시도되었다.
이러한 과감한 수술법은 수술후 유병률, 사망률이 높을 수 있으므로 몇몇 외과의에 의해 드물게 시행되 는 수술법이다. 저자들은 본원에서 복강동맥간을 침 범한 췌장원위부암에 대하여 변형적 Appleby씨 수 술 1 예를 시행하여 이를 보고하는 바이다.
증례
44세 여자 환자로 내원 2주 전부터 시작된 간헐적 이고 둔한 상복부 통증을 주소로 인근 병원에서 복부 초음파검사 시행 후 췌장체부의 종괴가 발견되어 입 원하였다. 이전의 복부이상 증상은 없었으며 내원 5 년 전에 갑상선기능항진증으로 약물치료를 받은 것 이외에는 특별한 과거력이 없었다. 가족력에서도 특 이한 소견은 발견되지 않았다.
활력징후는 혈압 120/80 mmHg, 맥박수 분당 80 회, 호흡수 분당 20 회, 체온 36.5 도를 보였다. 계통 적 문진에서 체중의 감소나 발열, 오한 등의 이상은 없었고, 오심, 구토 등의 소화기적 이상도 발견되지
않았다. 이학적 검사에서 특별한 소견은 관찰되지 않았고 가벼운 상복부압통이 있는 정도였으며 반발 통은 없었고 복부종괴는 만져지지 않았다. 일반혈액 검사에서 이상소견 없었으며 간기능검사도 혈청단 백질/알부민수치가 6.7/4.0 g/dl, 총빌리루빈 1.0 mg/dl, AST/ALT 19/11 U/L로 정상소견을 보였다.
갑상선기능검사에서는 갑상선제 투약을 하지 않은 지 2년이 지났으나 정상기능을 보였고, 혈청 CEA는 2.1 ng/ml로 정상이었으나 CA19-9는 200 U/ml로 증 가된 소견이었다.
나선형 복부전산화단층촬영 및 전산화단층혈관조 영술에서 췌장체부와 미부에 걸쳐 저조영증강을 나 타내는 4.5×3cm 크기의 종괴가 발견되었으며 종괴 가 복강동맥간과 비장동, 정맥을 좌측에서 침습하고 있는 소견이었다. (Fig. 2) 다른 복부내 장기에 전이 되거나 침습한 소견은 없었다.
정중절개법으로 개복하였으며 복수나 간, 장간막 Fig. 1 Diagram of original Appleby’s operation : Total gastrectomy, distal pancreatectomy, splenectomy with resection of celiac axis and common hepatic artery. Hepatic blood flow is reserved by pancreaticoduodenal arteries from superior mesenteric artery.
Fig. 2 Contrast CT angiography of this case. (A)
4.5×3 cm-sized distal pancreatic mass
encasing splenic artery. (B) pancreatic
mass invading left gastric artery, splenic
artery and celiac axis.
등에 전이된 소견은 발견되지 않았고 약 5×2cm의 회백색의 부분적 낭성변화를 보이는 종괴가 췌장원 위부에 있었다. 종괴로부터 1.5cm의 거리를 두고 췌 경부를 절단한 후 비장동, 정맥을 포함하여 비장과 췌장원위부를 절제하였다. 총간동맥을 시험적 결찰 한 다음 doppler초음파로 고유간동맥을 통한 간혈류 가 잘 유지되는 것을 확인한 후, 위십이지장동맥이 총간동맥으로부터 분지하는 근위부에서 총간동맥을 분리하였다. 좌위동맥은 위의 소만곡쪽으로 붙여 결찰한 뒤 위로 가는 혈류가 잘 유지되는 것을 확인 한 다음 분리하였다. 이어 복강동맥간을 기시부에서 결찰, 분리하였고, (Fig. 3) 수술 중 동결절편현미경 검사로 절제연에 종양의 침범이 없는 것을 확인하였 다. 이리하여 복강동맥간을 포함하여 췌장종괴를 포 함한 췌장원위부와 비장이 근치적 절제되었다. (Fig.
4)
조직학적 소견은 5×2cm 크기의 중등도의 분화도 를 가진 췌선암이 비동맥과 비정맥을 완전히 침습하
고 있고 복강동맥간과 총간동맥을 둘러싸고 있었으 며 췌장주위연부조직과 신경주위로 종양이 침습되 어 있었다. 췌장절제연은 종양의 침범이 없었으며 복강동맥간절제연도 침범되어 있지 않았다. 림프절 12개 중 췌장주위림프절 1개에만 전이되어 있었다.
수술후 간기능은 퇴원할 때까지 별다른 이상을 보 이지 않았고 수술 후 6일째에 doppler초음파로 고유 간동맥의 혈류가 잘 유지되는 것을 확인하였으며 수 술 후 7일째부터 물을 먹기 시작하여 식이를 진행하 였다. CA19-9는 술후 8일째 62 U/ml, 술후 16일째 33 U/ml로 정상화되었다. 췌장절단면에 연하여 소 량의 췌장루가 생겼으나 경피적배액술을 포함한 보 존적 치료로 호전되었고 배액관을 제거한 후 수술후 28일째에 퇴원하였다. 퇴원후 보조적 치료로 방사선 치료와 화학요법을 시행하였으며 수술후 15개월 현 재 재발없이 생존하고 있다.
고찰
Appleby씨 수술은 위암에서 근치적 절제율을 높이 기 위해 1952년, Lyon H. Appleby에 의해 처음 시도 되었으며 위절제후 재발하는 많은 경우에서 위저부 (gastric bed)의 국소림프절에서 재발하는 것이 원인 으로 생각되었으므로 복강동맥간 주변의 림프절까 지 곽청하는 것이 필요하다는데서 고안되었다
1. 복 강동맥간을 절제하고 총간동을 고유간동맥(proper hepatic artery)과 위십이지장동맥이 나누어지는 지 점의 근위부에서 절제하더라도, 간으로 가는 혈류는 상장간막동맥에서 하췌십이지장동맥, 상췌십이지장 동맥을 통해 고유간동맥으로 연결되어 유지될 수 있 다는데 해부학적 근거가 있다.
71952년 처음으로 발표된 Appleby씨 수술은 개복 후 장간막과 대망에 전이가 없음을 확인한 다음 대망 절제술을 시행하고 복강동맥간을 차단한 뒤 상장간 막동맥의 박동을 관찰하여, 고유간동맥과 위십이지 장동맥의 분지점에서 총간동맥혈류를 차단한 후에 도 상장간막동맥이 계속 잘 뛰는지 관찰하고, 이어 비장, 췌장원위부와 위를 혈관, 림프조직, 신경조직 과 함께 위십이지장동맥에 손상을 주지 않으면서 절 제해 우측으로 젖히고, 췌장을 가능한 우측에 붙여서 상장간막정맥에 연하여 절제한다. 그리고, 대동맥과 대정맥 주위의 림프절을 곽청한 뒤 복강동맥간기시 Fig. 3 Diagram of modified Appleby’s operation
in this case : distal pancreatectomy, splenectomy, resection of celiac axis and common hepatic artery without stomach resection. Bold line indicates resection area.
Fig. 4 Gross specimen after operation. (A) reveals
5×2cm-sized distal pancreatic mass. (B)
shows resected celiac trunk on the left
lower area.
부의 혈류를 차단하여도 상장간막동맥, 고유간동맥 과 위십이지장동맥의 박동이 좋은 것으로 확인되면 총간동맥, 복강동맥간을 절단하고 위전절제 후 식 도-소장, 소장-소장 문합술을 시행하는 것으로 수술 이 끝난다
1.
이후 Takenaka 등은 Appleby씨 수술법을 변형하 여 시행한 것을 보고하였다. 이 방법은 복강동맥간 을 기시부로부터 1cm 가량 남기고 분리하고, 총간동 맥을 고유간동맥과 위십이지장동맥이 분지하는 지 점으로부터 1.5cm 가량 남기고 분리한 후 복강동맥 간과 총간동맥을 직접 문합하는 것인데, 원래의 Appleby씨 수술을 한 경우 상장간막동맥을 통해 간 으로 가는 혈류가 원활히 유지되지 않으면 생길 수 있는 심한 간기능부전 또는 담낭괴사 등의 합병증을 방지하기 위한 것으로서 간십이지장인대 주변의 림 프절을 곽청한 후에는 고유간동맥과 위십이지장동 맥의 가동성이 용이해지는 점을 이용하여 복강동맥 간과 총간동맥을 직접 문합하는 것이다.
2한편, 진행된 췌장암의 경우에 근치적 절제를 한 경 우의 1년 생존율은 30-50%인데 반해, 고식적 절제 의 경우 1년 생존율이 6-15%정도로 근치적 절제가 더 좋은 예후를 보인다.
7Kimura 등은 미국의 경우 전체 췌장암에서 근치적절제가 가능한 경우는 22%
이며 5년 생존율은 9%정도이고, 췌장체미부에 생긴 경우의 근치적절제는 10%가량에 불과한데 반하여, 일본은 전체 췌장암의 경우 근치적절제가 가능한 경 우는 34%정도이며 5년 생존율은 18%이고, 췌장의 체미부에 생긴 경우의 근치적절제율은 24%~32%정 도로 보고하면서 이같은 차이는 적극적인 림프절 곽 청술을 시행하는데 있다고 주장하고 있다.
6췌장원위부암에서 Appleby씨 수술법이 응용된 것 은 위를 침범한 췌장원위부선암에서 근치적절제를 위하여 1976년 일본에서 Nimura가 처음으로 위부분 절제술을 동반한 변형적 Appleby씨 수술을 하기 시 작하면서부터이다. 췌장원위부선암의 경우에서 췌 장두부선암의 경우보다 진행된 경우가 많고 근치적 절제율이 더 낮은 이유는 증상의 발현이 늦을 뿐만 아니라 발견 당시 대부분 총간동맥이나 비동맥같은 주혈관의 침습이 있기 때문이다. 췌장원위부선암의 경우에도 근치적절제를 한 경우가 고식적절제를 하 거나 절제하지 못한 경우보다 좋은 생존율을 나타내
는 것이 알려져 있다.
4이번 예는 비장동, 정맥과 복 강동맥간을 침습한 췌장체미부선암에 대하여 근치 적 절제를 얻기 위해 복강동맥간까지 절제하는 Appleby씨 수술을 변형하여 적용한 경우이며, 절제 된 복강동맥간의 절단면에 종괴의 침윤이 없는 근치 적 절제를 하였다.
1997년 Kimura 등이 일본에서 췌장원위부암에 대 하여 시행된 Appleby씨 수술 11 예를 모아 후향적으 로 분석하여 보고한 결과를 보면 평균생존기간은 6.6개월(1개월-13년)이었다. 이들은 Appleby씨 수술 의 적응증을 ①종양이 체미부에 국한되어 있으며 두 부로 침범하지 않았을 것 ②종양이 고유간동맥이나 상장간막동맥으로 침범하지 않았을 것 ③수술 중 총 간동맥이 근위부에서 절제가능할 것과 총간동맥이 위십이지장동맥으로 분지하기 전의 지점에서 절제 가능할 것, 상장간막동맥이 대동맥에서 분지하는 형 태가 이상하지 않을 것 ④총간동맥을 결찰한 후 고유 간동맥의 박동이 만져질 것으로 잡았다.
6췌장암의 경우 종괴절제를 받지 않으면 대부분 6개 월 이내에 사망하는데, 이 경우에도 종괴가 후복막신 경총을 직접 침습하여 심한 통증을 호소하는 경우가 많고 복강내로 파종되어 장마비가 오는 경우도 자주 있어 삶의 질 측면에서도 췌장주위에 국한된 제 4병 기 미만의 경우에는 적극적인 절제술이 고려되어야 한다.
8결론
췌장원위부선암의 경우 Appleby씨 수술은 그 적용
폭이 좁고 증례가 많지 않아 이를 통해 더 나은 생존
율을 얻었다는 통계적인 보고는 아직 없지만, 변형적
Appleby씨 수술을 하고나서 생존기간이 긴 경우들
이 보고되고 있고, 복강동맥간이 침습되었을 경우라
도 고식적 절제에 그치거나 절제하지 못하는 경우보
다는 근치적절제를 하는 것이 생존율이나 삶의 질을
향상시킬 수 있을 것이다. 췌장원위부선암이 복강동
맥간의 분지인 비동맥, 좌위동맥, 총간동맥을 침습한
경우라도 복강동맥간의 기시부를 절제할 수 있는 경
우, 총간동맥의 혈류가 차단되어도 간으로 가는 혈류
가 유지되는 경우는 변형적 Appleby씨 수술법을 시
도할 수 있을 것으로 사료된다.
참고문헌
