경동맥 협착증의 진단과 치료 전략
성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 신경과 정종원* *교신저자 : neurocjw@gmail.com, 02-3410-3599 뇌혈관질환은 2017년 우리나라 전체 사망 원인 중에서 3위를 차지하고 있다. 전체 뇌경색 중 경동맥질환이 원인인 환자는 15〜20% 정도로 알려져 있다. 보건복지부는 심뇌혈관질환 종합대책을 수립하고 심근경색, 뇌졸중 환자와 같은 중증환자 치료와 재활을 위해 권역심뇌혈관질환센터를 지정·운영하였다. 권역심뇌혈관질환센터 의료기관의 신경과를 중심으로 뇌졸중임상연구센터를 운영하였고 2002〜2010년까지 등록된 46,096명의 뇌졸중 환자를 분석한 결과 시간에 따라 두개내동맥 병변은 감소하고, 두개외경동맥 병변은 증가하는 경향을 보였다. 이는 우리나라의 뇌졸중 발생 패턴이 서구화되면서 경동맥죽상경화성질환이 더욱 중요해지고 있음을 시사한다. 경동맥 협착증의 주요한 위험요인으로 고지혈증, 고혈압, 흡연, 당뇨병, 나이, 그리고 비만이 알려져 있다. 경동맥 협착증 환자들의 뇌경색 예방을 위해서는 적절한 진단과 치료가 매우 중요하다. 이에 뇌졸중임상연구센터에서는 2013년 센터에 소속된 의료기관에서 활용하기 위한 진료지침을 개발하였고 주기적으로 근거자료를 업데이트하여 사용하고 있다. 이번 원고에서는 2013년에 센터에서 개발한 뇌졸중 진료지침을 기반으로 경동맥협착증의 진단과 검사, 치료와 권고사항을 소개하고자 한다. 주요 검색어 : 경동맥 협착, 뇌졸중, 진단, 치료초 록
들어가는 말
죽경화(atherosclerosis)는 병리학적으로 서서히 진행하는 동맥벽의 만성염증병변으로, 동맥의 협착을 유발하여 결국에는 뇌혈관 혹 은 심장 동맥질환 을 일으킨다. 죽경화 초기에는 내피세포(endothelial cell)의 기능과 구조가 변하기 시작하고, 점차 진행함에 따라 저밀도지질단백질(low density lipoprotein, LDL) 콜레스테롤과 같은 지질이 내피 밑에 축적되면서 동맥의 내경이 좁아지게 된다. 죽경화판 내부는 죽처럼 묽어지고 그 주변 부위는 단단한 섬유막으로 둘러싸이게 되는데, 이들 죽경화판이 불안정하게 되면 파열되어 혈관 내에 혈전(thrombus)의 혈성을 유도한다. 또한 죽경화판 안으로 출혈이 일어나는 경우 혈관 내부의 지름이 급격하게 좁아지거나 혈관이 아예 막히게 되고, 그 결과 말단부위로의 혈액순환에 장애가 발생한다. 특히, 경동맥팽대(carotid bulb)는 죽경화가 흔하게 발생하는 혈관 부위로, 이러한 경동맥 협착증에 의해 뇌경색이 발생되면 신경학적 결손의 정도가 심하고 재발이 빈번하게 발생한다. 전체 뇌경색 중 경동맥질환이 원인인 환자는 15~20% 정도로 알려져 있다. 2014년 뇌졸중임상연구센터 연감에 의하면(CRCS-5 annual statistics) 뇌졸중 환자의 12.7%에서 두개외의 내경동맥(extracranial internal carotid artery), 8.6%에서 두개내의 내경동맥(intracranial internal carotid artery)의 협착 내지 폐색이 관찰된다[1]. 뇌졸중임상연구센터에 2002∼2010년 동안 등록된 46,096명의 뇌졸중 환자를 분석한 결과 시간에 따라 두개내동맥 병변은 감소하고, 두개외경동맥 병변은 증가하는 경향을 보인다. 이는 우리나라의 뇌졸중 발생 패턴이 서구화되면서 경동맥죽상경화성질환이 더욱 중요해지고 있음을 시사한다.몸 말
1. 위험 인자
죽경화경동맥질환의 위험인자는 앞서 언급한 죽경화증의 일반적인 위험인자와 동일하며 고혈압, 당뇨병, 고지혈증, 흡연, 비만 등과 관련성이 높다. 혈액지표로 C-반응단백질이 협착의 정도와 관련성이 있으며 병리학적으로 불안정한 죽경화판의 소견이 있을 때 더욱 증가를 보인다고 한다. 지질단백질(a)의 증가도 경동맥협착의 정도와 관련성이 있으며 단독적인 위험인자로 알려져 있다.2. 진단 및 검사
가. 협착의 정도무증상경동맥잡음(asymptomatic carotid bruit)은 45세에서 80세 사이의 4~5%에서 발견되며, 75% 이상의 협착이나 직경이 2mm 이하인 경동맥협착 환자의 70~89%에서 잡음이 청취된다. 경동맥협착의 정도는 협착증이 생긴 부분의 최소 잔여직경과 내부 경동맥 부분 중 확실하게 협착되지 않은 부위의 말단 부분의 비율을 계산하는 북미 경동맥내막절제술 증상시험(North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial, NASCET)방법과 협착증이 생긴 부분의 최소 잔여직경과 동일 부위의 이전 직경을 추정한 값의 비율을 계산하는 유럽 경동맥 수술시험(European Carotid Surgery Trial, ECST)방법이 있다[2]. 북미 경동맥내막절제술 증 상시험(N A S C E T)방법은 경동맥협착의 혈류역학적 면을 강조하 는데 반해 유럽 경동맥 수술시험(ESCT)방법은 협착 부위의 동맥경화 정도 판정에 도움이 된다[3]. 유럽 경동맥 수술시험(ECST)방법은 초음파검사의 협착 정도 판정에 이용되며 중등도 이상의 협착에서 실제 협착 정도를 10~30% 과장하여 판정하는 경향이 있다.
나. 경동맥초음파(carotid duplex ultrasonography)
경동맥초음파는 혈류속도, 협착의 정도, 내중막두께(in
tima-media thickness, IMT), 죽경화판의 병리 소견 등을 알 수 있는 비침습적 검사로 선별검사 혹은 추적 검사에 많이 이용되고 있다. 경동맥초음파를 이용하여 혈류역학의 이상을 발견 하려면 혈관내강이 40~50% 이상 좁아져야 감지가 가능하며, 혈류속도로 협착 정도를 추정할 수 있다. 내중막두께(IMT)는 주로 총 경동맥에서 측정하며 1mm 이상일 때 죽경화와 심혈관질환의 예측에 도움이 된다. 매끈한 죽경화판보다 불규칙한 표면을 보이는 죽경화판이 더 높은 뇌졸중의 위험도를 보이며, 저음영 에코의 죽경화판이 고음영 에코보다 더 손상되기 쉬운데 그 이유는 지질이나 혈종 등이 함유될 경우 석회-섬유화된 경우보다 더 저음영을 보이는 것으로 설명되고 있다. 다. 뇌 자기공명 영상장 치(M R I) 및 조영증 강 자기공명 혈관조영술(MRA)
확산강조영상 (dif fusion - weighte d image, DW I) 및 관류강조영상(perfusion-weighed imaging, PWI)으로 급성 병변의 위치와 크기를 파악하여 뇌경색의 발병 기전과 침범된 혈관을 유추할 수 있다. 협착의 동측에서 발견되는 무증상병변은 환자의 인지기능장애와도 관련성이 있다. 최근에는 조영증강 자기공명 영상장치(magnetic resonance imaging, MRI)가 임상적으로 많이 이용되고 있는데 조영증강 자기공명 혈관조영술(magnetic resonance angiography, MRA)은 50% 이상의 협착에 대해 90% 이상의 민감도와 특이도를 가져 신호를 이용한 사물 거리 측정(time-of-flight, TOF) 기법을 이용한 자기공명 혈관조영술보다 우수하다. 하지만 자기공명 혈관조영술은 혈류의 유체역학을 이용하는 관계로 유속이나 소용돌이 흐름에 의한 허상(artifact)이 자주 발생한다. 특히 혈관이 좁아질 경우 소용돌이 흐름이 발생하여, 실제 협착 정도보다 과장되게 나타나는 경우가 흔희 발생하므로 주의를 요한다. 라. 컴퓨터 단층촬영(CT) 혈관조영술 뇌 자기공명 혈관조영술에 비해 허상이 적고, 고해상도 컴퓨터 단층촬영(computed tomography, CT)기술이 발달함에 따라 최근에는 침습적인 두개골 절개 뇌혈관 조영술을 대체하여 정확한 협착도 측정에 많이 사용된다. 고해상도 컴퓨터 단층촬영
혈관조영술(computed tomography angiography, CTA)은 협착 정도뿐만 아니라 죽경화판의 모양 및 조성에 대한 정보도 얻을 수 있어 죽경화판의 위험도 예측에 도움이 된다. 특히 죽경화판 내부 석회화 여부 판단에는 거의 100%의 민감도를 보인다. 마. 대퇴동맥 경유 뇌혈관 조영술(TFCA, Trans-femoral Cerebral Angiography) 대퇴동맥 경유 뇌혈관조영술은 각 혈관 협착 정도 판정과 폐색 여부의 결정에 있어 가장 정확한 검사다. 또한 곁순환이 일어나는 부위와 정도를 평가할 수 있다는 장점이 있다. 그러나 조영제를 사용하는 침습적인 진단방법으로 합병증이 발생할 수 있어, 최근에는 중재시술이 필요한 환자를 대상으로 선택적으로 시행되고 있다. 최근 보고에서 대퇴동맥 경유 뇌혈관조영술을 기준으로 경동맥초음파, 컴퓨터 단층촬영 혈관조영술(CTA), 조영증강 자기공명 혈관조영술(MRA) 등을 서로 비교하여 메타 분석한 결과 민감도와 특이도는 조영증강 자기공명 혈관조영술(MRA)이 가장 높았다. 그러나 환자의 중재시술이나 수술에 있어서는 2가지 이상의 혈관 검사 조합이 단일검사보다 치료의 결정에 있어 도움이 된다.
3. 경동맥협착의 치료
가. 약물치료 일반적으로 동맥경화의 진행을 예방하는 치료에는 혈압 관리, 당뇨병 관리, 금연, 규칙적인 유산소운동과 체중 관리 및 혈액의 콜레스테롤 함량을 개선시키기 위한 생활습관 관리와 약물 치료 등이 있다. 고혈압, 당뇨병, 이상지질혈증 같은 위험인자의 교정이 우선이며 스타틴의 치료효과는 뇌졸중의 발생과 내중막두께(IMT) 증가의 저해, 나아가 내막절제술이나 혈관성형술을 받은 환자의 수술 전후의 합병증 예방, 장기 예후 향상, 사망률 감소에도 영향을 미친다. 북미 경동맥내막절제술 증상시험(NASCET) 연구에 따르면 경동맥 협착증 환자에서 혈압이 낮으면 낮을수록 뇌졸중 발생위험도가 감소하였다. 예외적으로 양측 모두 경동맥협착이 70% 이상인 경우에만 혈압이 낮을수록 뇌졸중위험도가 증가하였다. 경동맥 폐색 환자를 대상으로 한 경동맥폐색수술연구(The CarotidOcclusion Surgery Study, COSS)에서도 혈압이 <130/85mmHg인 군에서 유의하게 뇌졸 중 발생이 적게 나타났다. 적극 적인 콜레스테롤 조절을 통한 뇌졸중 예방(Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels, SPARCL) 연구에서는 고용량 스타틴의 뇌졸중 이차예방효과를 확인하였으며 이들 연구 결과를 통해 심혈관사건 발생이 경동맥협착이 있는 군에서 전체 군에 비해 유의하게 감소하였다(상대위험도감소 42% 대 26%). 항혈소판치료는 죽상경동맥협착 환자에게 처방이 필요하며 아스피린이 일반적으로 사용된다. 급성뇌경색 환자에 있어서 두개경유 도플러(transcranial doppler, TCD)에서 미세색전을 보이는 경우에는 아스피린과 클로피도그렐의 병합요법이 뇌경색의 재발 방지에 도움이 된다는 보고가 있다. 저용량 아스피린은 무증상협착의 경우라도 출혈위험성이 없는 경우 사용이 권유되고 있다. 나. 혈관성형술 및 스텐트 삽입술 증상이 있는 70~99%의 경동맥협착 환자 중 내막절제술의 고위험군이 스텐트 삽입술의 주 대상이 되나, 최근 고위험군이 아니더라도 심한 협착이 있는 경우 스텐트 삽입술을 시행하기도 한다. 경동맥혈관성형술과 스텐트 삽입술의 합병증 중 가장 흔한 것은 시술 부위에서 떨어져 나온 색전에 의한 급성뇌경색이다. 대부분이 임상증상을 초래하지 않는 미세한 크기이나, 때로 증 상 을 초 래하 는 경 우가 있다. 뇌 보 호를 위 해 시 술 중 색전방어장치(embolic protection devices)를 이용하여 색전증을 예방한다. 스텐트 삽입 후의 재협착은 시술 후 6개월 이내에 혈관 내피의 비후로 인하여 5% 정도에서 보고되고 있으므로 초음파검사로 추적관찰이 필요하다. 90% 이상의 심한 경동맥협착이 오랜 기간에 걸쳐 있었던 환자에서는 스텐트 삽입 후 일시적으로 갑자기 증가된 혈류에 뇌혈관의 자동조절 기능이 적응을 못하여 두통, 뇌출혈, 경련 같은 과관류증후군(hyperperfusion syndrome)이 발생할 수도 있다. 그러나 경동맥내막절제술에 비해 목의 흉터가 없으며 뇌신경마비는 발생하지 않으며, 덜 침습적이고 입원기간이 짧다는 장점이 있다.
다. 경동맥내막절제술 1991년 보고된 북미 경동맥내막절제술 증상시험(NASCET) 연구에 의하면 70% 이상의 경동맥협착이 있는 환자의 2년간 동측 뇌졸중 위험도가 약물치료를 받은 군(26%)보다 경동맥절제술을 받은 군(9%)에서 17% 감소됨을 확인하였다. 이 결과는 유럽 경동맥 수술시험(ECST), 재향 군인 담당 협력 연구(Veterans Affairs Cooperative Study, VACS) 등의 연구결과에서도 유사하게 나타나 내막절제술이 증상이 있는 경동맥협착의 약물치료에 비하여 예방효과가 우월함을 확인하였다[4]. 북미 경동맥내막절제술 증상시험(NASCET)연구 결과에 따르면 (a) 50~70%의 증상이 있는 협착이 있을 때, (b) 남자, (c) 최근 3개월 이내 발생한 증상, (d) 대뇌반구증상(hemispheric symptom), (e) 두개내 혈관협착 등이 있는 경우 내막절제술이 더 도움이 되었다. 완전 폐색에 가까운 협착은 수술적 재개통이 예후에 크게 영향을 미치지 않아 수술이 권고되지 않는다. 무증상 경동맥 협착의 경우 60% 이상의 협착 환자에서 집도의의 수술 합병증 발생률이 3% 미만이라면 내막절제술을 실시하는 것이 이득이 되나, 약물치료 성적이 좋아졌음으로 수술 합병증 기준을 3%보다 낮게 정해야 한다는 주장도 있다.
4. 뇌졸중임상연구센터* 권고사항[5]
* 뇌졸중임상연구센터 : 보건복지부 지원으로 6개 대학의 의료진 및 연구진들이 모여 9년간 한국인 특성에 맞는 뇌졸중 표준 진료 지침의 개발과 보급을 목표로 설립된 센터 (http://www.stroke-crc.or.kr/index.asp)4-1. 무증상 경동맥 협착의 치료
가. 무증상 경동맥협착 환자에서 뇌졸중의 치료 가능한 위험인자를 조사하여 동반된 위험인자를 집중적으로 치료해야 한다. 1) 고혈압이 동반된 경우, 140/90mmHg 미만을 유지하기 위한 혈압강하 치료가 필요하다(근거수준 Ia, 권고수준 A). 2) 흡연자는 적극적으로 금연치료를 시행해야 한다(GPP). 3) LDL 콜레스테롤을 100mg/dL 미만으로 낮추기 위한 스타틴 치료가 필요하다(근거수준 Ia, 권고수준 A). 표 1. 근거수준(level of evidence) 근거수준 증거의 유형 Ⅰa 무작위임상연구(RCT)의 메타분석(Meta-analysis)인 경우 Ⅰb 1개 이상의 무작위임상연구(RCT)인 경우 Ⅱa 1개 이상의 잘 수행된 환자 대조군 연구와 같은 비 무작위임상연구(Non-RCT)인 경우 Ⅱb 1개 이상의 잘 수행된 유사 실험 연구인 경우 Ⅲ 비교연구, 상관성 연구, 증례보고와 같은 비 실험적 기술연구인 경우 Ⅳ 임상경험과 전문성을 기반으로 한 전문가의견(Expert opinion)인 경우 표 2. 권고수준(grade of recommendation) 권고수준 권고 기준 A (근거수준 Ⅰa, Ⅰb) 1개 이상의 무작위임상연구(RCT)인 경우 B (근거수준 Ⅱa, Ⅱb, Ⅲ) 잘 수행된 임상연구, 비 무작위임상연구(Non-RCT)인 경우 C (근거수준 Ⅳ) 전문가 그룹의 보고서 또는 의견, 권위 있는 기관의 권고인 경우 * 직접 적용 가능한 임상 연구 부재시 적용 가능GPP(Good practice points) (전문가 경험 기반 권고)
4) 당뇨가 동반된 경우, 식이요법, 운동요법, 약물요법 등을 통한 엄격한 혈당조절이 전체 심뇌혈관질환의 예방을 위해 필요하다(근거수준 Ia, 권고수준 A). 나. 50% 이상의 무증상 경동맥협착 환자에서 금기사항이 없는 한 항혈소판제제 치료가 권장된다(근거수준 IIa, 권고수준 B). 50% 미만인 무증상 경동맥협착 환자에서 항혈소판제제 치료는 동반된 위험인자와 출혈 부작용 위험을 고려하여 결정하는 것이 바람직하다(GPP). 다. 60~99% 무증상 경동맥협착에서 수술 관련 합병증이 3% 미만인 경우 예방적 경동맥 내막절제술 또는 혈관성형/스텐트 삽입술을 고려할 수 있다(경동맥 내막절제술: 근거수준 Ia, 권고수준 A; 혈관성형/스텐트 삽입술: 근거수준 IIb, 권고수준 B). 수술 대상 환자의 선택에 있어 동반된 질환, 기대 여명, 환자의 선호도와 기타 개인별 요인들을 신중하게 고려하고 치료에 따른 이득과 위험에 대해 충분한 상의가 필요하다. 경동맥 내막절제술의 이득은 내과적 치료의 발전으로 과거에 비해 감소했을 가능성이 있어, 수술 관련 합병증에 대한 3% 기준을 낮추는 것을 고려할 수 있다. 경동맥 내막 절제술과 달리 혈관성형/스텐트 삽입술의 경우 내과적 치료와 직접 비교한 연구결과는 없다. 라. 수술이 필요한 60~99% 무증상 경동맥협착 환자에서 경동맥 내막절제술의 수술 위험성을 높이는 동반질환이 있는 경우 경동맥 혈관성형/스텐트 삽입술을 고려할 수 있다(근거수준 IIa, 권고수준 B). 그러나 수술 고위험군에서 혈관성형/스텐트 삽입술과 내과적 치료를 직접 비교한 연구결과는 없다.
4-2. 경동맥협착의 수술 또는 중재적 치료
가. 유 증 상 의 (최 근 6 개월 이내에 협착 영역에 일과 성 허혈발작이나 뇌경색이 있었던 경동맥협착) 심한 내경동맥협착 환자(협착정도 70~99%)는 경동맥 내막절제술을 시행하는 것이 권장되며, 경동맥 내막절제술은 수술 전후의 뇌졸중 발생률 또는 사망률이 6% 미만인 의사가 시행하는 것이 권장된다(근거수준Ib, 권고수준A). 나. 유증상의 중등도 내경동맥협착(협착정도 50~69%) 환자의 경우 환자의 연령, 성별, 동반된 질환, 처음 증상의 정도를 고려하여 경동맥 내막절제술을 시행할 수 있다(근거수준Ib, 권고수준A). 다. 유증상의 경도의 내경동맥협착(50% 미만) 환자에게는 내과적인 치료가 우선 권장된다(근거수준Ib, 권고수준A). 라. 경동맥 내막절제술은 조기 수술의 금기사항이 없다면 허혈 증상이 발생한 뒤 2주 이내에 시술하는) 경우 더 좋은 예후를 기대할 수 있다(근거수준IIb, 권고수준B). 스텐트 삽입술의 수술 시기에 대한 근거 자료는 아직 없다. 마. 유증상의 내경동맥협착(50% 이상)을 가진 환자에서 6% 미만의 뇌졸중 발생률 또는 사망률이 예측되는 경우 스텐트 삽입술이 내막절제술의 대체 치료로 사용될 수 있다(근거수준Ib, 권고수준A). 단, 내막절제술 또는 스텐트 삽입술을 선택할 때, 환자의 나이, 성별, 병원의 특성을 고려할 필요가 있다(GPP). 바. 스텐트 삽 입술 직전과 시 술 후 최 소 1개월 동안 클로피도그렐과 아스피린 병용투여를 유지하는 것이 추천된다 (근거수준IIb, 권고수준B). 사. 유증상 경동맥협착 치료과정에서 항혈소판제 및 스타틴계 지질저하제 사용, 위험인자의 적극적인 조절이 병행되어야 한다 (근거수준IIb, 권고수준B).맺는 말
최근 소득수준의 향상과 서구화된 생활양식이 도입되면서 국내에서도 서구인 양상의 심장동맥질환과 함께 두개외경동맥의 죽경화질환이 흔히 발견되고 있으며 향후 지속적인 증가가 예상된다. 혈관 협착은 금연, 혈압 조절, 혈중콜레스테롤 관리 등을 통해 예방할 수 있으며 또한 죽경화판이 생겨 병이 진행하는 것을 방지할 수 있다. 적극적인 위험인자의 조절과 적절한 약물 치료는 뇌졸중의 위험도를 감소시킬 수 있으므로 예방적인 차원에서 고위험군의 정기적인 경동맥질환의 검사가 필요할 것이다.① 이전에 알려진 내용은? 경동맥협착은 중요한 뇌경색의 원인으로 한국인 보다는 서양인에게 흔한 것으로 알려져 있다. 중증도 이상의 경동맥 협착을 보이는 경우 스텐트 시술을 포함한 수술적 치료를 고려할 수 있다. ② 새로이 알게된 내용은? 생활양식이 서구화되면서 한국인의 경동맥 협착 유병률이 증가하고 있으며, 적극적인 약물 치료를 통하여 경동맥 협착의 악화 예방 및 호전을 기대할 수 있다. 금연, 혈압 조절, 혈중콜레스테롤 관리 등을 통해 혈관 협착은 물론 죽경화판이 생겨 진행하는 것을 방지할 수 있다. ③ 시사점은? 경동맥 협착증은 초기에 올바른 진단과 적절한 약물 치료를 통하여 예방 및 관리할 수 있는 질환이다.
참고문헌
1. 2014 뇌졸중임상연구센터 연감(CRCS-5 annual statistics). 2015.3. 2. Randomized trial of endarterectomy for recently symptomatic carotidstenosis: final results of the MRC European Carotid Surgery Trial (ECST). Lancet. 1998;351:1379-1387.
3. Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA, Warlow CP, Barnett HJM. Endarterectomy for symptomatic carotid stenosis in relation to clinical subgroups and timing of surgery. Lancet. 2004;363:915-924. 4. Hobson RW, Weiss DG, Fields WS, Goldstone J, Moore WS, Towne
JB, Wright CB. Efficacy of carotid endarterectomy for asymptomatic carotid stenosis. N Engl J Med. 1993;328:221-227.
Diagnosis and treatment of carotid stenosis
Chung Jong-Won
Department of Neurology, Samsung Medical Center, School of Medicine, Sungkyunkwan University
Carotid artery stenosis is a common cause of atherosclerotic ischemic stroke. The key risk factors for carotid artery stenosis are dyslipidemia, hypertension, smoking, diabetes mellitus, age, and obesity. Proper diagnosis and treatment are essential for the prevention of primary and secondary ischemic stroke. This review discussed diagnosis methods and options for management strategies and examined the increasing prevalence of carotid artery stenosis as a major arterial disease in the Korean population.
Keywords: Carotid artery, Stenosis, Diagnosis, Treatment, Stroke
Table 1. Level of evidence
Level Type of evidence
Ⅰa Evidence obtained from meta-analysis of randomized controlled trials. Ⅰb Evidence obtained from at least one randomized controlled trial.
Ⅱa Evidence obtained from at least one well-designed controlled study without randomization. Ⅱb Evidence obtained from at least one other type of well-designed quasi-experimental study.
Ⅲ Evidence obtained from well-designed non-experimental descriptive studies, such as comparative studies, correlation studies and case studies.
Ⅳ Evidence obtained from expert committee reports or opinions and/or clinical experiences of respected authorities.
Table 2. Grade of recommendation
Grade Recommendation
A
(Evidence Lavels la, lb) Required - at least one randomized controlled trial as part of the body of literature of overall good quality and consistency addressing specific recommendation. B
(Evidence Lavels lla, llb, lll)
Required - availability of well conducted clinical studies but no randomized clinical trials on the topic of recommendation.
C (Evidence Lavels lV)
Required - evidence obtained from expert committee reports or opinions and/or clinical experiences of respected authorities. Indicates absence of directly applicable clinical studies of good quality.
GPP
