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단 일 기 관 에 서 손 상 통 제 수 술 의 원 리 를 적 용 한 둔 상 성 췌 장 손 상 의 치 료 정 경 원 2 0 1 3
의학 박사학위 논문
단일 기관에서
손상통제수술의 원리를 적용한
둔상성 췌장손상의 치료
아 주 대 학 교
대 학 원
의학과/
의학전공
정 경 원
단일 기관에서
손상통제수술의 원리를 적용한
둔상성 췌장손상의 치료
지도교수
이 국 종
이 논문을 의학 박사학위 논문으로 제출함.
2014년 2월
아 주 대 학 교
대 학 원
의학과/
의학전공
정 경 원
정경원의 의학 박사학위 논문을 인준함.
심사위원장
민 영 기
(
서명)
심 사 위 원
이 국 종
(
서명)
심 사 위 원
정 용 식
(
서명)
심 사 위 원
허 윤 정
(
서명)
심 사 위 원
김 주 형
(
서명)
아 주 대 학 교
대 학 원
2013년 12월 13일
i - 국문요약 –
단일기관에서
손상통제수술의 원리를 적용한
둔상성
췌장손상의 치료
췌장손상은 흔하지 않지만 진단과 치료에 어려움이 많으며 치료가 지연되었을 때 치명적이기 때문에 치료에 많은 주의를 기울여야 한다. 하지만 국내외에 중증췌장손상의 치료 방법에 대한 일관된 치료 알고리즘이 명확하게 확립되어 있지 않고, 특히 수술적 치료법은 더욱 그러하다. 이 연구는 둔상으로 인한 중증 췌장손상 환자에게 임시복벽봉합(temporary abdominal closure)과 단계적 복벽봉합술(staged abdominal reconstruction) 등과 같은 손상통제수술(damage control surgery)의 원리를 적용하여 치료한 결과를 분석하여 췌장손상 치료에 대한 효과적인 치료법에 대해 고찰하고 치료 프로토콜을 제시하고자 한 것이다.2009년 4월부터 2011년 9월까지 30개월간 아주대학교병원 외상외과에서 둔상으로 인한 췌장손상으로 수술적 치료를 받은 환자들의 의무기록을 후향적으로 조사하였다. 환자들의 기본적인 특성, 외상 기전, Injury Severity Score, 손상 받은 췌장 부위와 American Association for the Surgery of Trauma – Organ Injury Scale 분류에 따른 손상 정도, 동반된 장기손상, 수술방법, 합병증과 사망률 등의 치료 결과 등을 조사하였다.
조사기간 동안 개복수술에서 췌장손상이 확인된 환자는 총 23명이었다. 최종적인 수술소견을 근거해서 American Association for the Surgery of Trauma – Organ Injury Scale 에 따라 분류했을 때 grade I 3명, II 12명, III 7명, IV 2명, V 2명이었으며 이 중 17명(73.9%)에게 손상통제수술을 시행하였다. 그 결과 6명의 환자에게서 췌장누공, 췌가성낭종, 췌농양과 같은 췌장관련합병증이 8건 발생하였다. 전체 환자 중 3명의 환자가 사망하여 13.0%의 사망률을 보였지만
ii 이들의 사인은 동반된 다른 장기에서의 출혈과 다장기 부전이었다. 본 연구결과와 기존의 연구결과, 문헌 등을 검토하고 비교 분석했을 때, 중증췌장손상 환자에게 손상통제수술의 원리를 적용하여 외상 후 첫 수술 시간을 줄이고 술식을 간편화하여 수술 후 합병증 발생을 최소화하고 환자의 전신상황이 악화되지 않도록 노력하는 것이 췌장손상환자의 치료 성적을 높이는 대안이 될 것으로 생각된다. 핵심어: 췌장손상, 둔상, 손상통제수술, 임시복벽봉합, 단계적복벽봉합술, 합병증, 사망률
iii
차
례
국문 요약 ··· i 차례 ··· iii 그림차례··· iv 표 차례··· v I. 서론··· 1 II. 연구대상 및 방법 ··· 6 III. 결과 ··· 12 IV. 고찰 ··· 18 V. 결론 ··· 27 참고문헌 ··· 28 ABSTRACT ··· 32iv
그림
차례
Fig. 1. Application of “damage control” principles to the severe injured patients ··· 5
Fig. 2. Distal pancreatectomy was performed on the patient with pancreatic neck transection using a TA stapler in the first operation. The specimen shows pancreas and spleen that were severely injured by en bloc resection. ··· 8 Fig. 3. We first wrapped intra-abdominal organs in one sterile vinyl to perform temporary abdominal closure and then attached two antimicrobial incise drapes (3MTM
IobanTM) to the abdominal wall after covering the wound using sterile pads. ··· 9
Fig. 4. Pancreatic juice leakage was so grave in this patient that we performed hand sewn mattress sutures and covered stump areas with Tacho Comb sheets and then temporarily closed the abdomen in the second operation. ··· 10 Fig. 5. We performed abdominal wall closure after checking for further leakage from the pancreatic stump in a third operation. ··· 11 Fig. 6. Proposed operative treatment algorithm for blunt pancreatic injury according to severity and major pancreatic duct lesion. DCS: Damage Control Surgery; TAC: Temporary Abdominal Closure; STAR: Staged Abdominal Reconstruction. ··· 26
v
표
차례
Table 1. Pancreas Organ Injury Scale of the American Association for the Surgery of
Trauma ··· 4
Table 2. General characteristics and operative management in 23 patients with blunt pancreatic injury ··· 14
Table 3. Mechanism of injury in 23 patients with pancreatic injury ··· 15
Table 4. Associated injuries in 23 patients with blunt pancreatic injury ··· 16
Table 5. Types of complications in 23 patients with blunt pancreatic injury ··· 17
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I. 서 론
췌장 손상은 복부 둔상(blunt trauma) 환자의 약 5% 미만에서 발생하는 것으로 알려져 있으나, (Wind 등, 1999; Tyburski 등, 2001; Lin 등, 2004; Wolf 등, 2005; Rogers 등, 2010) 최근 교통사고와 폭행으로 인한 복부 둔상이 증가함에 따라 그 빈도가 증가하고 있다. 하지만 여전히 다른 복강내 장기 손상에 비해 상대적으로 드물고 대부분 다른 복강내 장기 손상과 동반되어지기 때문에 치료에 어려움이 많다. 췌장손상의 진단과 치료에 어려움이 따르는 주요한 이유는 복강내에서 췌장의 해부학적 위치에 기인한다. 췌장은 해부학적으로 후복막강 깊이 위치하고 있어 손상 초기에 복막자극 증상이 명확하지 않을 수 있고 혈중 아밀라제 수치와 같은 생화학적 검사의 민감도도 떨어지므로 진단이 늦어지는 경우가 많은 반면(Olsen, 1973), 척추골 바로 앞에서 대혈관들과 인접하여 위치하고 있기 때문에 손상시에 치명적인 결과를 초래할 수 있다(대한외과학회, 2011). 최근의 국내외 여러 보고들을 종합해보면, 췌장손상은 약 80%의 경우에서 다른 장기의 손상을 동반하고, 합병증의 비율이 30~50%, 사망률은 15~20%에 이르는 것으로 보고되고 있다(Bradley 등, 1998; Kao 등, 2003; Matthias 등, 2011; 황보선미 등, 2011). 그러므로 췌장손상의 치료에는 세심한 치료 계획과 시행에 많은 주의를 기울여야 한다. 하지만 보편적인 치료 방법에는 여전히 논란이 많은데, 특히 수술적 치료에 대한 여러 가지 주장들이 대두되고 있다.
둔상으로 인한 췌장의 중증 손상(blunt major pancreatic injury)의 치료법 선택과 그 시기 등에 대한 여러 논란 속에서도 대부분의 전문가들이 동의하는 사항이 있는데, 그것은 외상성 췌장 손상과 관련된 합병증 및 사망률에 있어 가장 주된 요소는 주췌관(main pancreatic duct) 손상 여부에 달려 있다는 것이다(Patton 등, 1997; Bardley 등, 1998; Asensio 등, 1999; Mayer 등, 2002; Kao 등, 2003; Lin 등, 2004). 그런데 이러한 주췌관 손상 여부를 확인하기 위해서 대부분의 외과의사들은 전산화단층촬영(computed tomography, CT)을 시행하지만
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그 진단 정확도가 높지 않아 단독으로 치료계획을 수립하는데 한계를 가진다(Wong 등, 2008; Rekhi 등, 2010). 내시경역행췌담관조영술(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)이나 자기공명영상췌담관조영술(magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP)이 보다 정확한 정보를 줄 수 있지만, 대개 혈역학적으로(hemodynamically) 불안정한 중증외상환자들에게 응급으로 시행하는 데는 여러가지 제한점이 많다(Mayer 등, 2002; Al-Ahmadi와 Ahmed, 2008). 결국 최종적으로 수술장에서 개복 후 주췌관 손상의 확인이 필요한 경우가 많기 때문에, 췌장손상의 수술적 치료에 대한 명확한 정립은 외과의사들에게 매우 중요한 과제라 할 수 있다.
주췌관 손상여부가 췌장손상의 치료 결정에 중요한 요소라는 것은 이에 따른 중증도 분류에도 나타난다. 복강내 장기 손상의 중증도 분류는 일반적으로 American Association for the Surgery of Trauma – Organ Injury Scale (AAST-OIS)에 따라 등급(grade)을 매기게 되는 데(Moore 등, 1990), 췌장 손상의 분류(표 1)에 따르면 주췌관 손상의 가능성이 떨어지는 grade I과 II의 경우에 손상 부위의 단순 배액이나 비수술적 방법으로도 치료가 가능하지만, 췌관 손상이 명확한 grade III 이상의 경우에는 췌장 절제술이 불가피하며 현재로서는 빠른 시간내에 수술을 시행하는 것이 합병증을 줄이고 생존률을 높이는 방법이다. 그러나 흔하지 않은 췌장손상에 대한 수술을 위해 매 번 췌장수술에 능숙한 외과의가 당직으로 대기할 수 없는 것이 전세계 모든 의료계의 현실이기 때문에 일반적인 외과의라면 따라갈 수 있는 합리적인 수술치료법 프로토콜이 필요하다. 여기에는 최근 외상학 분야에서 주요한 치료 원칙으로 자리잡고 있는 손상통제수술 (damage control surgery, DCS)의 원리를 이용하는 것이 좋은 대안으로 제시되고 있다(Lopez 등, 2005).
손상통제(damage control)의 기본 개념은 영국이 세계의 대양을 지배하던 시대에 영국 해군에서 나온 개념으로서 대양 한복판에서 적 함선과 교전이 있은 경우 손상된 함선을 제한된 물자와 인력만으로 완전히 수리하지 않고 일단응급조치로서 간단히 방수처리 등과 같이 함선이 침몰하는 것만 막은 후
- 3 - 가장 가까운 항구로 회항한 뒤에 근본적인 수리를 하는 것을 말한다. 외과적 개념으로서의 손상통제도 역시 함선에서의 경우와 마찬가지로 환자가 외상으로 인하여 매우 위중한 상태일 경우 무리하여 근치 수술까지 진행하지 않고 제일 생명에 위급한 상황만 통제한 이후에 중환자실에서 집중 치료를 통해서 환자의 상태를 호전시킨 후 다시 수술을 시행하여 근치수술을 하는 것을 의미한다 (대한외과학회, 2011; Duchesne 등, 2010). 최근에는 수술 뿐만 아니라 소생술 과정에도 손상통제의 원리를 적용하여(그림 1) 저체온증, 대사성 산증, 혈액응고장애의 ‘치명적 세징후(lethal triad)’에 들어가기 전에 중증외상환자를 손상통제소생술(damage control resuscitation)과 DCS로 치료함으로써 얻은 좋은 결과들을 보고하고 있다(Charls 등, 2008; Duchesne 등, 2010).
아주대학교병원 외상외과에서는 수년 전부터 이러한 손상통제수술법을 중증 복강내장기 손상의 치료에 적극적으로 적용하고 있다. 특히, 주췌관 손상이 의심되는 심한 췌장손상 환자에게 DCS의 방법 중 개방복부기술(open abdomen technique, OAT) 즉, 임시복벽봉합(temporary abdominal closure, TAC)과 단계적 복벽재건술(staged abdominal reconstruction, STAR) 방법을 적용하여 수술 시간을 단축할 뿐 아니라 주췌관 손상과 췌장액 누출 등을 한 번 더 확인함으로써 합병증 발생과 사망률을 감소시키려는 노력을 하고 있다. 아직 국내에 많이 시행되고 있지 않은 이러한 치료 방법에 대하여 상대적으로 많은 환자 예와 치료 경험을 가지고 있는 아주대병원 외상외과의 치료 결과들을 조사, 분석하고 타 연구들과 비교함으로써 척박한 국내 외상치료 시스템 하에서 흔하지 않아 자칫 적절한 치료가 이루어지기 힘든 상황에 놓일 수 있는 중증췌장손상의 적절한 치료 알고리즘에 대하여 고찰하고 제시해보고자 한다.
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Table 1. Pancreas Organ Injury Scale of the American Association for the Surgery of Trauma
Grade Injury Description
I Hematoma Minor contusion without duct injury Laceration Superficial laceration without duct injury
II Hematoma Major contusion without duct injury or tissue loss Laceration Major laceration without duct injury or tissue loss III Laceration Distal transection or parenchymal injury with duct injury IV Laceration Proximal transection or parenchymal injury involving ampulla V Laceration Massive disruption of pancreatic head
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II. 연구대상 및 방법
아주대학교병원 외상외과에서는 주췌관(main pancreatic duct)손상이 의심 되거나 확인된 췌장손상 환자들에게 DCS의 일환으로 TAC와 STAR 방법을 적용하고 있다. 즉, 수술 전에 시행한 영상 검사나 수술 소견에서 췌관손상이 확인될 정도의 심한 손상일 경우 첫 수술 후 폐복(abdominal wall closure)하지 않고 두었다가 2-3일 뒤 2차 수술을 통해 췌관 손상과 췌액 누출 등을 확인하고 추가 수술을 시행한 후 복강내 염증 정도와 상태에 따라 복벽을 단계적 봉합하였다. 즉, 개복소견에서 췌장손상이 확인되면 1차 수술에서 육안소견 및 담낭관을 통한 수술중담췌관조영술(intraoperative cholangiopancreatography)을 시행 하여 그 결과를 통해 주췌관 손상여부를 확인 후 주췌관 손상이 의심되는 AAST-OIS 분류의 grade III 이상으로 판단되면 췌장절제술을 시행 후(그림 2) 일률적으로 TAC 를 시행한다(그림 3). 췌장절제는 Auto Suture TA stapler를 이용했으며 절단면(stump)을 TachoComb(Torii Pharmaceutical, Tokyo, Japan)으로 덮은 후 수기(hand sewn) 매트리스 봉합법으로 보강하였다. 주췌관 손상이 없는 경우(grade I, II)이더라도 동반장기 손상이 심하거나 생체징후가 불안정하고 산증, 저체온증 등이 심한 환자에게는 손상통제만 시행 후 TAC를 적용한다. TAC는 멸균된 비닐(sterile vinyl)과 antimicrobial incise drape(3MTM IobanTM) 2장을 이용해서
시행하였으며(그림 3), 2차 수술시에 췌장액 누출이나 심한 장부종 등의 문제로 폐복이 불가능할 때에는 단계적으로 복벽을 봉합하였다(그림 4, 5). 2009년 4월부터 2011년 9월까지 2년 6개월간 아주대학교병원 외상외과에서 위와 같은 수술적 치료를 받은 췌장손상 환자 23명의 의무기록을 조사하였다. 환자들의 기본적인 특성, 외상 기전, ISS, 손상 받은 췌장 부위와 AAST-OIS분류에 따른 grade, 동반된 장기손상, 수술방법, 합병증과 사망률 등의 치료 결과 등을 조사하였다. 복강내 동반 장기 손상 중 장간막(mesentery) 손상은 파열(rupture)되어 결손(defect)이 발생한 경우를 셈하였으며 단순 타박상(contusion)은 제외하였다.
- 7 -
그 외 장기의 진단은 주로 임상소견과 CT 영상에서 손상이 발견되는 경우를 셈하였으며 내원 당시 글라스고우혼수등급(Glasgow Coma Scale, GCS) 점수 3-8에 해당하는 뇌손상에 의한 의식변화를 보이는 경우를 심한 두부손상(severe head injury)로 셈하였다.
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Fig. 2. Distal pancreatectomy was performed on the patient with pancreatic neck transection using a TA stapler in the first operation. The specimen shows pancreas and spleen that were severely injured by en bloc resection.
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Fig. 3. We first wrapped intra-abdominal organs in one sterile vinyl to perform temporary abdominal closure and then attached two antimicrobial incise drapes (3MTM IobanTM) to the abdominal wall after covering the wound using sterile pads.
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Fig. 4. Pancreatic juice leakage was so grave in this patient that we performed hand sewn mattress sutures and covered stump areas with Tacho Comb sheets and then temporarily closed the abdomen in the second operation.
- 11 -
Fig. 5. We performed abdominal wall closure after checking for further leakage from the pancreatic stump in a third operation.
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II. 결 과
조사기간 동안 개복수술에서 췌장손상이 확인된 환자는 23명이었으며 남자 18명, 여자 5명으로 평균연령은 42.8세(14-69세)였다(표 2). 평균 25.7의 Injury Severity Score (ISS)를 나타냈으며, 자동차 교통사고가 10명(43.5%)으로 가장 많았으며 이들 모두는 운전자로서 자동차 핸들에 상복부를 압박 당하여 수상한 것이었다(표 3). 본 연구에서는 개복수술(laparotomy)시에 확인된 췌장손상만을 대상으로 하였기 때문에 보존적 치료를 한 경우는 포함되지 않았으며 최종적인 수술소견을 근거해서 AAST-OIS 분류에 따라 나누었을 때 grade I 이 3명, grade II 9명, III 7명, IV 2명, V 2명이었으며 이 중 17명(73.9%)에게 TAC 방법을 포함한 DCS를 사용하였다. 이 17명의 환자 중 grade I, II 손상의 경우(12명) 지혈과 배액(drainage)만을 시행하였으며, grade III 손상(7명)은 비장절제를 포함한 췌원위부절제술(distal pancreatectomy + splenectomy)를, grade IV 손상(2명)의 경우 확대 췌원위부절제술(extended distal pancreatectomy + splenectomy)를 시행하였다. Grade V(2명)의 경우 1차 수술시 복강내오염(abdominal contamination)의 해결과 지혈 등의 손상 통제 후 수술을 마치고 2차 수술 시 췌십이지장절제술 (pancreaticoduodenectomy, Whipple’s operation)과 같은 확정적인(definite) 수술을 시행할 계획이었으나 동반장기에서의 지속되는 출혈(ongoing bleeding)과 파종성 혈관내응고증(disseminated intravascular coagulopathy, DIC) 등으로 2명 모두 수술 다음 날 사망하여 2차 수술을 진행하지 못하였다. 췌장을 절제한 환자는 모두 9명이었는데 이들 중 6명은 2차 수술시에 모두 폐복이 가능하였으나, 3명(환자 번호 #3, #12, #19)에서 췌장액 누출, 심한 장부종 등의 이유로 추가 수술(3차 수술)이 필요했다(그림 4, 5; 표 2). 주췌관 손상이 없는 환자들(grade I+II)은 12명이었으며, 이 중 췌장만 손상된 경우는 6명으로 모두 단순 배액술 후 영구적 복벽봉합술의 기존의 방법(conventional method)으로 수술하였다. 그렇지만 나머지 6예에서는 복강내에 심각한 타 장기 손상이 동반되어 손상통제 후 TAC 를 시행하였다. 다른 동반
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장기 손상이 전체 23명 중 21명(91.3%)에게서 발견되었고 45부위의 다른 복강내 장기 손상을 동반한 것으로 나타났으며 복강외에서는 늑골골절이 12명, 복강안 에서는 장간막 파열, 간열상 및 비장손상이 각각 6명으로 가장 많았다.
수술 후 6명의 환자(26.1%)에게서 췌장누공(pancreas fistula)이 발생하였 는데 International Study Group of Pancreatic Fistula(ISGPF)의 정의(Bassi 등, 2005)에 따라 분류하면, grade A 3, B 2, C 1명이었다. 결국 치명적인 누공(grade C)은 1명에게서 나타났으며 이 환자에게서 췌가성낭종(pseudocyst), 췌농양 (abscess)이 연속적으로 발생하였다. 이 외에도 마비성장폐색증(ileus)가 3예에서 나타났으나 이러한 복부 합병증들은 모두 보존적 치료에 의해 치료되었으며 합병증 때문에 재수술을 시행한 경우는 없었다. 폐렴과 배액이 필요할 정도의 흉수가 각각 3예, 급성호흡곤란증후군 (Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS) 1예 등의 폐합병증이 발생했으나 인공호흡기, 항생제 치료 등으로 치료되었고 사망에 이른 예는 없었다.
23명의 환자 중 3명이 사망하여 13.0%의 사망률을 보였다. 두 예(#11, # 21)는 grade V 췌장손상이었으며 첫 수술에서 확정적 수술(definite operation)을 시행하지 못한 채 지혈과 손상된 장파열부위의 봉합 등의 DCS만을 시도했는데, 동반된 복강내 다른 장기의 손상 부위에서 지속적 출혈로 인한 DIC에 의해 수술 다음 날 사망하여 췌십이지장절제술(pancreaticoduodenectomy, Whipple’s operation) 등의 확정적 수술은 시행하지 못하였다. 다른 한 예(#3)는 grade III 손상으로 내원 18일 째 다장기부전증후군 (Multiple Organ Dysfunction Syndrome, MODS)으로 사망하였다. 결국 세 환자 모두 췌장손상 자체 때문에 사망한 것이 아니었으며 첫 수술에서 췌장 절제를 했던 환자(#3)에게서도 사망할 때까지 췌장수술에 대한 합병증은 발생하지 않았다.
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Table 2. General characteristics and operative management in 23 patients with blunt pancreatic injury
Patient
No. Sex Age
Injury
grade Operative management
TAC+ STAR First op time (min) #1 M 59 II Drainage - 80 #2 F 14 I Drainage - 70 #3 M 44 III Distal pancreatectomy ++* 130
#4 M 46 I Drainage + 215 #5 M 41 II Drainage _ 100 #6 M 25 III Distal pancreatectomy + 110 #7 M 54 I Drainage _ 110 #8 F 60 II Drainage _ 185 #9 M 41 II Drainage + 125 #10 F 68 II Drainage + 120 #11 M 35 V Packing + drainage + 115 #12 M 49 III Distal pancreatectomy ++* 210
#13 F 24 III Distal pancreatectomy + 150 #14 M 50 IV Extended distal
pancreatectomy + 175 #15 M 43 III Distal pancreatectomy + 180 #16 M 33 II Drainage + 85 #17 M 30 II Drainage + 100 #18 M 16 II Drainage + 65 #19 M 34 III Distal pancreatectomy ++* 120
#20 F 50 III Distal pancreatectomy + 185 #21 M 69 V Packing + drainage + 60 #22 M 54 II Drainage - 110 #23 M 46 IV pancreatectomy Extended distal + 215 TAC, temporary abdominal closure; STAR, staged abdominal reconstruction
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Table 3. Mechanism of injury in 23 patients with pancreatic injury
Mechanism of Injury No. of Patients % Motor vehicle collision 10 43.5
Pedestrian vs. vehicle 3 13.0 Crush injury 3 13.0 Fall 3 13.0 Motorcycle collision 2 8.7 Assault 2 8.7 Total 23 100.0
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Table 4. Associated injuries in 23 patients with blunt pancreatic injury
Associated injuries No. Abdominal 45 Mesentery 6 Spleen 6 Liver 6 Major vessels 5 Small bowel 4 Colon 4 Kidney 3 Stomach 3 Duodenum 3 Mesocolon 2 Bladder 1 Adrenal gland 1 Common bile duct 1 Thoracic 29 Rib fractures 12 Pumonary contusion 7 Hemothorax 5 Pneumothorax 3 Cardiac contusion 1 Sternum fractures 1 Others 16 Spine fracture 7 Long bone fractures 6 Pelvic bone fracture 2 Severe head injury 1
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Table 5. Types of complications in 23 patients with blunt pancreatic injury
Complication Number of cases (%) Pancreatic fistula 6 (26.1) Pneumonia 4 (17.4) Ileus 3 (13.0) Pleural effusion 3 (13.0) Ongoing bleeding 2 (8.7)* Pancreatic pseudocyst 1 (4.3) Pancreatic abscess 1 (4.3) ARDS 1 (4.3) Multiple organ failure 1 (4.3)*
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IV. 고 찰
췌장손상은 다른 복강내 장기에 비해 드물고 대부분 다른 복강내 손상과 동반되어지기 때문에 (Vasquez 등, 2001; Miller 등, 2002; Asensio 등, 2003; Rickard 등, 2005; Buccimazza 등, 2006) 진단 및 치료에 어려움이 많다. 본 연구에서도 91.3%(21/23)에서 다른 복강내 장기 손상을 동반하였으며 장간막 파열, 간열상과 비장열상이 가장 흔하였으며 그로 인한 복강내 출혈의 동반이 흔하였다. 결국 췌장손상으로 인한 당장의 위험은 췌장손상 자체보다는 주변 장기, 특히 장간막, 고형장기(solid organs) 등의 파열과 그로 인한 활동성 출혈로 야기되는 저혈량성 쇼크가 그 원인이다. 또한 복강내 장기 이외의 손상도 흔히 동반되었는데 척추골절, 장골골절(long bone fracture), 늑골골절 과 폐타박상(lung contusion) 동반이 흔하였다. 본 연구의 대상이 둔상에 의한 것이었고 대부분의 손상기전이 교통사고인 점 때문에 나타난 결과로 생각되며 이러한 동반 손상들이 직간접적으로 환자들의 이환률(morbidity)과 사망률 (mortality)에 기여했음은 당연하다. 둔상으로 인한 췌장손상은 흔하지 않은데다가 췌장이 후복막에 위치하고 있어 임상증상이 모호하기 때문에 진단이 늦어지는 경우가 많은데, 표준화된 진단기법이 확립되어 있지 않아 외과 의사들은 여전히 진단에 어려움을 겪고 있다. 불행히도 초기 혈청 아밀라제(amylase) 수치는 췌장손상을 예측하는데 민감하지도 않고 특이적이지도 않다(Subramanian 등, 2007). 본 연구에서는 12명(52.2%)의 환자에게서 초기 아밀라제가 증가되어 있었다. 하지만 췌관 손상의 진단이 지연될 때 췌장액 누출로 인한 주변 장기의 자기소화 (autodigestion) 현상으로 인하여 주변혈관이나 장기에 미란(erosion)성 조직손상 의 위험을 야기하게 된다(Smego 등, 1985; Jurkovich와 Carrico, 1990). 그러므로 췌장손상이 있을 때 주췌관 손상의 정확한 확인은 매우 중요하며 치료의 방향과 시급성이 결정되며 그로 인한 예후의 차이에도 영향을 주게 된다.
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것으로 받아들여지고 있으며 (Smego 등, 1985) 본 연구에서도 모든 대상에서 복부 CT 촬영이 이루어졌으며 수술 소견에 의해 확인된 경우만을 최종대상으로 선정하였다. 그러나 췌장손상이 발생할 정도의 복부 둔상의 경우 대게 주변 장기에 심한 손상을 동반하게 되며 특히 췌장의 근위부 손상일 경우에는 상장간막정맥(superior mesenteric vein), 간문맥(portal vein), 간동맥(hepatic artery), 하대정맥(inferior vena cava, IVC) 등 주요 혈관 손상이 동반되어 혈역학적으로 매우 불안정한 경우가 많아 CT 촬영 조차 힘든 경우도 있다. 본 연구 대상 중에서도 5명의 환자에게서 주요혈관손상이 동반되었는데 상장간막정맥 2예, 간문맥 1예, 오른위동맥(right gastric artery) 1예, 하대정맥과 간문맥이 동시에 손상된 경우가 1예였으며 모든 환자들에게서 혈역학적으로 불안정한 초기소견을 보였다. 결국 이 환자들 중 간문맥 파열 환자(#11)와 하대정맥과 간문맥 동시 손상 환자(#21)는 사망하였다. 본 외상외과에서는 수술 중에 췌관 손상이 의심되나 확인이 어려운 경우 수술 중에 담낭절제술(cholecystectomy) 후 담낭관(cystic duct)를 통해 수술중담췌관 조영술(intraoperative cholangiopancreatography)을 촬영함으로써 췌관 손상 등을 확인하기도 하였으나 완전한 주췌관(pancreatic main duct)의 조영에는 한계가 있었다.
췌장 손상은 경미한 좌상에서부터 췌두부의 광범위한 파열까지 다양하게 나타나며 저자들에 따라 많은 차이를 보이긴 하지만 이환율(morbidity)은 45%에 이르고 진단이 늦어질 경우에는 60%까지 증가한다는 보고도 있으며 (Wind 등, 1999; Lin 등, 2004; Wolf 등, 2005) 사망률 역시 17% 전후로 보고되고 있으나 이 역시 진단이 지연될 때 41%까지 증가한다는 보고도 있다 (Ahmed와 Vernick, 2009). 췌장손상의 진단과 치료를 표준화하기 위해 American Association of the Surgery of Trauma (AAST)에서는 1990년 췌장손상등급(Organ Injury Scale, OIS)을 발표했다(Moore 등, 1990). 일반적으로 grade I이나 II는 보존적 치료나 단순배액술 같은 수술방법으로 비교적 수월하게 치료되지만, grade III 이상의 손상인 경우 췌장절제술이 필요할 수 있다. 본 연구에서는
- 20 - 개복수술시에 확인된 췌장손상만을 대상으로 하였기 때문에 보존적 치료를 한 경우는 포함되지 않았다. 절제술이 필요할 정도의 심한 췌장손상의 경우 대개 주변 장기 손상이 심하며 출혈이나 장내용물이나 췌장액 누출 등으로 오염 및 염증이 심하여 지혈 및 조직 박리 등에 많은 시간이 필요하고 이로 인해 수술시간과 출혈량이 증가하고 수혈량 증가, 산증 및 저체온증이 지속되어 술 후 회복에 악영향을 끼치며 때때로 장기부전(organ failure)으로 진행하여 사망하기도 한다. 이러한 이유로 본 외상외과에서는 췌장손상의 첫 손상 수술 시간을 3시간 이상 넘기지 않는다는 원칙 아래 치료하고 있다. 즉, grade I, II의 경우는 수술 시간 대부분이 주로 주변 장기 손상에 대한 수술에 할애되기 때문에 통상적인 손상통제수술기법에 의거하여 치료하였지만, grade III 이상의 경우 췌장절제가 필요하고 결국 이에 대한 장시간의 수술이 필요하기 때문에 수술 중 판단 결과 3시간 이내 절제가 가능하면 절제 후 TAC를 시행하고 그렇지 않은 경우에는 DCS와 배액만을 시킨 후 역시 TAC를 시행하여 2차 수술시에 확정적인 처치(definite procedure)를 시행하고 있다. 또한 췌관 손상이 의심되나 확신할 수 없을 때 DCS만을 시행 후 수일 후 2차 수술시에 한번 더 췌관 손상과 췌장액누출 등을 확인함으로써 진단을 놓치는 경우를 줄이고 합병증 발생 감소를 위해 노력하고 있다. 그 결과 전체 23명 환자의 첫 수술 시간은 평균 2시간 11분이었으며 첫 수술시에 췌장절제를 시행했던 9명의 수술 시간도 평균 2시간 44분을 보였다.
Hwang과 Choi는 (Hwang과 Choi, 2008) 췌장손상에 복잡한 수술을 적용할수록 수술 후 이환률이 증가함을 지적한 바 있다. 또한 이 등은(이 등, 2011) 수술 시간이 사망률과 유의한 관련이 있음을 지적하였다. 이는 술식이 복잡해 질수록 수술 시간이 길어지고 출혈 및 수혈량이 많아지며 문합 부위 또한 증가함에 따라 후에 수술 후 이환률 및 사망률 증가라는 결과를 낳기 때문이다. 이러한 이유 때문에 수술 시간을 줄이고 간단한 술식 적용을 위해 본 저자는 1차 수술시 DCS+TAC을 시행하고 췌원위부 절제시 소아의 경우를 제외하고는 비장절제(splenectomy)를 일률적으로 포함하여 함께 시행하며
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문합의 수나 시간을 줄이기 위해 grade III, IV의 경우에도 가능하면 췌공장문합술(pancreaticojejunosotmy)보다 원위부췌절제술(distal pancreatectomy) 을 시행한다. 췌장의 75-80% 이상을 절제하면 장기적으로 50% 이상의 환자에게서 혈당 조절에 이상이 발생한다는 보고가 있지만(Jones, 1985; Feliciano, 1989), 본 연구에서 확대원위부췌절제술(extended distal pancreatectomy) 을 시행한 2명의 환자에게는 6개월 이상의 경과 관찰에서 그런 소견은 나타나지 않았다. 본 연구에서 췌장절제를 시행한 환자들의 첫 수술 시간이 평균 164분(2시간 44분)으로 235분, 3.3시간 등을 보인 기존의 보고(Jones, 1985; 이 등, 2011)에 비해 짧은 수술 시간을 보였으며 췌장 합병증은 26.1%의 이환률을 보여 기존의 연구(Wind 등, 1999; Lin 등, 2004; Wolf 등, 2005)에 견줄 만한 결과를 얻었다.. 저자들에 따라 췌장손상 후 이환률에 많은 차이를 보이는데, 연구자마다 이환율을 계산할 때 췌장관련 합병증(pancreatic complication)과 그 외의 합병증으로 혹은 복강내합병증과 그 외의 것, 전신합병증과 그 외합병증 등으로 나누어 보고하는 등 통일되지 않은 기준 때문이며 결국 연구결과들의 단순 비교에는 한계가 따른다. 또한 합병증의 진단 기준이 통일되어 있지 않는 등의 이유도 한 가지 원인일 것이다. 예를 들어, 췌장누공(pancreatic fistula)의 진단에 있어서 Heidelberg와 Johns Hopkins 그룹에서 사용하는 기준은 수술 10일이 지나도 혈중 아밀라제보다 세배 높은 농도로 하루 50ml 이상이 배액될 때로 정의하고(Yeo 등, 1995; Buchler 등, 2000), 이탈리아 그룹은 술 후 3-4일째 혈중보다 세배 높은 아밀라제가 하루 10ml 이상 배액될 때로 정의한다(Pederzoli 등, 1994). 일본 그룹은 수술 일주일째 혈중보다 세배 높은 아밀라제가 포함된 배액이 있는 경우로 정의하고 있다(Suzuki 등, 1995). 최근 ISGPF 정의(Posoperative pancreatic fistula: An International Study Group)에 의하면 ‘수술 후 3일 이후 양에 상관없이 정상 혈중치의 세배 아밀라제의 농도로 배액되는 경우’를 수술후 췌장누공으로 정의하였으며, 이에 따라 A, B, C의 단계를 정하여 통일화할 것을 제안하였다(Bassi 등, 2005). 이 문헌에 따르면
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C단계로 갈수록 심한 누공이며 패혈증 및 장기부전으로 진행하여 사망할 가능성이 높다고 하였다. 본 연구에서는 ISGPF의 기준에 따라 췌장누공을 정의하였으며 26.1%(6명)의 이환률을 보였지만 치명적인 결과를 낳을 수 있는 grade C의 경우는 1예(#14)에 불과했고, 경피적 배액, 총정맥영양(total parenteral nutrition, TPN), 항생제 및 소마토스타틴 유사체 (somatostatin analogues) 주입 등의 치료로 호전되었다. 췌장누공을 비롯하여 췌장 수술 후의 합병증에 대한 구체적인 통용기준 마련이나 추가 연구가 필요하다. 췌장손상환자의 사망은 주로 동반 손상에 의해 발생한다. 그렇기 때문에 췌장손상은 췌장 자체에 대한 치료도 중요하지만 환자의 전신상황에 대한 적극적인 지지와 소생술, 중환자 치료 등을 통해 췌장합병증 뿐 아니라 그 외 장기에서의 합병증 발생도 줄이고 MODS에 이르지 않도록 해야만 좋은 치료결과를 얻을 수 있다. 이러한 췌장손상에 손상통제와 단계적 수술법 (staged procedures)을 적용한다면 이환률과 사망률을 줄일 수 있다는 주장이 있기는 하지만 이에 대한 뚜렷한 지침(guideline)이나 결과가 많지 않다. 아주대학교병원 외상외과에서는 수년전부터 grade III 이상의 췌장손상환자와 grade I, II 이더라도 동반장기 손상 여부와 혈역학적상태(hemodynamic state)에 따라서 손상통제수술과 단계적 수술 원칙을 적용하고 있으며 그 대상환자 수가 적긴 하지만 26.1%(6/23명)의 이환률과 13.0%(3/23명)의 전체사망률 (overall mortality)을 보여 긍정적인 결과를 보였다. 사망환자의 경우 췌장손상에 의한 합병증 발생이 아닌 심한 동반장기 손상의 악화로 모두 사망한 것을 고려한다면 본 외상외과에서 단지 췌장손상의 결과로 인한 췌장누공, 췌장가성낭종, 췌농양 등의 발생 후 패혈증으로 진행하여 사망한 경우는 없었다. 여기에는 최근 빠르게 발전하고 있는 영상의학적 중재술 (radiologic intervention)과 ERCP 등의 도움으로 췌장누공, 췌장가성낭종, 췌농양 등에 대한 비수술적 치료가 적절한 시기에 효과적이고 안전하게 이루어진 결과이기도 하다. 본 외상외과에서도 수술 후 복강내 체액저류(fluid collection)가 관찰되고 임상소견상 췌장누공 등이 의심되면 빠른 시간 내에
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배액관의 위치 조정(reposition of the drains)을 시도하고 같은 시기에 ERCP 하 내시경괄약근절개술(endoscopic sphincterotomy, EST)을 시행함으로 췌관의 감압(decompression)을 유도해 더 이상의 췌장액 누출을 줄이려고 노력하였다. 그 결과 추가적인 침습적 배액(invasive drainage)이 필요할 정도의 누공이 한 예(#14)에서 발생했지만 이 환자 역시 영상의학적 경피적 배액술(radiologic percutaneous drainage)을 시도하고 항생제, TPN, 소마토스타틴 유사체 등의 보존적 치료 후에 호전되어 퇴원하였으며 현재 1년 6개월 이상 문제 없이 생활하고 있다. 이러한 처치 등에 대한 결과는 본 연구의 대상 환자 수가 적고 관찰 기간이 짧아 일반화하기에는 무리가 있으며 후에 더 많은 예가 축적된 뒤 추가 연구가 필요하다. 외상학의 임상분야에서는 환자들을 대상으로 한 전향적인 실험연구가 거의 항상 불가능하다. 죽음에 직면한 환자들을 대상으로 특정한 치료 기법을 무작위로 도입하여 치료한 뒤 그 결과를 도출하는 것은 윤리적으로 용납될 수 없을 것이다. 결국 이러한 임상연구결과의 성적을 평가하는 것은 기존의 유사한 연구결과와 비교하는 것이 가장 합리적이라고 생각한다. 하지만 저자가 다른 문헌들을 조사해 본 결과(Sukul 등, 1992; Bradely 등, 1998; Mayer 등, 2002; Kao 등, 2003; Lin 등, 2004; Hwang 등, 2008; Tan 등, 2009), 둔상으로 인한 췌장손상만을 다룬 연구가 드물 뿐 아니라 수술을 시행한 경우만을 대상으로 한 연구가 많지 않았다(표 6). 합병증의 평가에 있어서도 전신적인 합병증(systemic, overall complications)을 산출한 경우와 췌장수술에 대한 합병증(pancreatic complications)만을 기술하는 등 차이를 보였고, 앞서 언급한대로 췌누공 등의 췌장합병증에 대한 진단 기준이 일률적이지 않아 단순 비교에는 어려움이 있었다. 이 중에 본 연구와 가장 유사한 것은 Mayer 등이 39명의 둔상성 췌장손상환자들을 대상으로 수술적 치료 결과를 발표한 것이었다(Mayer 등, 2002). 그들은 23%의 췌장합병증과 20%의 사망률을 보고하였는데, 본 연구에 비해 합병증은 낮지만(26.1% vs 23%) 사망률은 높게(13% vs 20%) 나타난 것을 알 수 있다. 이 연구의 대상환자들 대부분(39명
- 24 - 중 30명)이 grade I, II의 경한 손상이었던 점을 감안하면 손상통제수술의 원리를 적용한 본 연구의 치료 성적이 더 좋을 수 있다는 점을 알 수 있다. 이 연구는 한 기관의 적은 예를 대상으로 짧은 기간 관찰한 후향적 연구라는 한계가 있다. 하지만 저자들이 췌장 손상환자들에게 DCS 원리를 적용하여 시도하고 있는 지금의 치료방침(그림 6)은 이전의 연구들과는 다른 방향의 연구임이 분명하며 이전의 다른 저자들이 제시한 치료결과에 견줄만한 치료 결과를 보이고 있다. 특히 다른 문헌에서 흔히 다루지 않았던 수술 시간에 대한 고민과 술식을 간편화시켜 수술 후 합병증도 줄이고 다른 전신 상황의 악화로 환자를 잃게 되는 것들을 줄이려는 노력을 DCS 등의 원리에 입각하여 치료방침을 고안한 점은 향후 추가 연구와 검토가 이루어진다면 긍정적인 결과를 낳을 수 있으리라 생각한다.
- 25 - Table 6. Comparison with other similar studies
Authors / publish year No. of patients. Mechanism of injury Manage ment Morbidity (%) Mortality (%) Sukul. K, et al. / 1992 24 Penetrating Blunt + OM OC 33.3 41.7 Bradley EL, et al. / 1998 101 Blunt OM +
NOM PC 35.4 18.1 Mayer JM, et al. / 2002 39 Blunt OM PC 23.0 20.0
Kao LS, et al. / 2003 193 Blunt + Penetrating
OM + NOM
OC 50.0
PC 21.8 12.4 Lin BC, et al. / 2004 48* Blunt OM +
NOM OC 46.7 15.5 Hwang SY, et al. / 2008 75 Blunt +
Penetrating OM OC 49.3 13.3 Tan KK, et al./ 2009 16 Blunt OM + NOM OC 50.0 12.5 This study / 2013 23 Blunt OM PC 26.1 13.0 OM, operative management; NOM, nonoperative management; OC overall complication; PC pancreatic complication
- 26 -
Fig. 6. Proposed operative treatment algorithm for blunt pancreatic injury according to severity and major pancreatic duct lesion. DCS: Damage Control
- 27 -
V. 결 론
중증췌장손상 환자에게 손상통제수술의 원리를 적용하여 외상 후 첫수술시간을 줄이고 술식을 간편화하여 수술 후 합병증 발생을 최소화하고 환자의 전신상황이 악화되지 않도록 노력하는 것이 췌장손상환자의 치료 성적을 높이는 대안이 될 것이다.- 28 -
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- ABSTRACT -
Management of Blunt Pancreatic Injury
by Applying the Principles of Damage Control Surgery:
Experience at a Single Institution
Kyoungwon Jung Department of Surgery
The Graduate School, Ajou University (Supervised by Associate Professor Kugjong Lee)
Backgrounds and Aims: This study analyzes the outcomes of treatment for blunt
pancreatic injuries by applying the principles of damage control surgery and discusses the management of those injuries.
Materials and Methods: Medical records of the patients who received surgical treatment
for blunt pancreatic injury during the last 30 months were investigated retrospectively.
Results: A total of 23 patients were confirmed to have pancreatic injury in laparotomy
during the investigation period. Based on the final surgical findings, 3 patients were classified into grade I, 9 into grade II, 7 into grade III, 2 into grade IV, and 2 into grade V by the American Association for the Surgery of Trauma – Organ Injury Scale classification. Damage control surgery was performed for 17 patients (73.9%). As a result, 8 cases of pancreatic complication, such as fistula, pseudocyst or abscess, were observed in 6 patients (26.1%). Three patients died with a mortality rate of 13.0%. The causes of death were hemorrhage in other organs and multiple organ failure.
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decreased and surgical technique should be simplified by damage control surgery to reduce complications as well as to prevent exacerbation of the general condition in patients with major pancreatic injury.
Keywords: Pancreatic injury, Blunt trauma, Damage control surgery, Temporary abdominal closure, Staged abdominal reconstruction, Morbidity, Mortality.
