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Comparison of Improvement Rates between Distance and Near Visual Acuity in Children with Unilateral Amblyopia

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의학석사학위논문

한눈약시환아에서

원거리시력과근거리시력의호전속도비

아주대학교대학원

의학과/의학전공

진호성

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한눈약시환아에서

원거리시력과근거리시력의호전속도비

지도교수정승아

이논문을의학석사학위논문으로제출함.

2015년8월

아주대학교대학원

의학과/의학전공

진호성

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진호성의의학석사학위논문을인준함.

심사위원장정승아인

심 사 위 원 안재홍인

심 사 위 원 박헌이인

아주대학교대학원

2015년6월19일

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감사의 글

먼저 이 논문의 주제 선정과 설계, 연구 진행 그리고 논문 작성에 있어 너무나도 많은 도움을 주신 정승아 선생님께 진심으로 감사를 드립니다. 많이 부족한 제가 무사히 논문을 완성하는 것은 선생님의 세세한 가르침이 없었다면 불가능하였을 것입니다. 또한 항상 저에게 안과의사로서의 바른 자세와 태도를 보여주시고 많은 가르침을 주시는 안재홍 선생님, 그리고 바쁘신 와중에도 조언을 아끼지 않으신 박헌이 선생님께도 감사를 드립니다. 부족한 제자를 항상 바른 길로 이끌어 주시고 많은 가르침을 주시는 유호민 선생님, 양홍석 선생님, 국경훈 선생님, 송지훈 선생님, 이기황 선생님, 정유리 선생님께도 머리 숙여 감사드립니다. 또한 저를 항상 도와주고 보살펴주는 의국 선배님들, 의국원들에게도 감사를 전합니다. 저를 지금 이 자리에 있게 해준 부모님과 동생에게 이 논문을 드립니다.

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i - 국문요약 -

한 눈 약시 환아에서

원거리 시력과 근거리 시력의 호전속도 비교

한 눈 약시 환아에서 약시안의 원거리 시력과 근거리 시력의 호전속도를 비교하고자 하였다. 한 눈 약시로 진단받고 가림치료를 시행하여 약시치료에 성공한 환아를 대상으로 2달마다 측정한 원거리 시력(4m)과 근거리 시력(33cm)을 조사하여, 각각의 치료기간과 호전속도를 비교하고 약시 종류와 정도, 나이에 따른 차이가 있는지 살펴보았다. 약시안과 정상안의 시력이 한 줄 이내의 차이를 보이는 경우를 약시치료 성공으로 정의하였다. 굴절부등이나 사시로 인한 약시였던 76명은 평균 5.8세에 약시치료를 시작하였고, 평균 16.4개월 동안 추적관찰되었다. 치료시작시기에 52명 (68.4%)은 근거리 시력, 4명(5.3%)은 원거리 시력이 더 좋았다. 두 눈의 시력이 같아지는 데 원거리 시력은 평균 5.4개월, 근거리 시력은 평균 3.9개월 걸렸으나, 시력호전량을 고려한 호전속도는 원거리 시력은 한 달에 0.11logMAR시력, 근거리 시력은 0.08logMAR시력이 호전되어 원거리 시력이 빨랐다(p=0.016). 약시 종류나 나이에 따른 시력호전속도의 원근 차이는 없었으나, 경도 약시일수록 원거리 시력의 호전속도가 근거리 시력보다 빨랐다. 또한, 초기 근거리 시력이 좋을수록 원거리 시력의 호전속도가 빨랐다.

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ii 결론적으로, 한 눈 약시 환아에서 초기 근거리 시력이 원거리 시력보다 좋은 경우가 많았지만, 시력호전속도는 원거리 시력이 빨랐다. 또한, 초기 근거리 시력이 좋을수록 원거리 시력의 빠른 호전을 기대할 수 있었다. 핵심어: 약시, 원거리 시력, 근거리 시력, 호전 속도

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iii

국문요약 ··· ⅰ 차례 ··· ⅲ 그림 차례 ··· ⅳ 표 차례 ··· ⅴ . Ⅰ 서론 ··· 1 . Ⅱ 연구대상 및 방법 ··· 4 . Ⅲ 결과 ··· 7 . Ⅳ 고찰 ··· 16 . Ⅴ 결론 ··· 21 참고문헌 ··· 22 ABSTRACT ··· 26

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iv

그림 차례

Fig. 1. Improvement rate (change in logMAR VA/month) of distance and near visual acuity in the amblyopic eye ··· 14

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v

차례

Table 1. Baseline characteristics of 76 children with unilateral amblyopia ··· 8

Table 2. Duration of treatment to achieve a visual acuity in the amblyopic eye equal to that of its fellow eye ··· 10

Table 3. Distribution of the patterns of amblyopia improvement according to basic characteristics ··· 12

Table 4. Improvement rate of distance and near visual acuity in the amblyopic eye ··· 15

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1

-I. 서 론

약시는 사시, 부등시, 시자극 결핍 등의 원인에 의하여 한 눈 또는 두 눈에 발생하는 시력저하로 안과 검사에서 구조적, 기질적인 원인이 없으며 적절한 치 료로 완전히 또는 부분적으로 시력 회복이 가능한 질환이다(von Noorden, 2002). 좋은 눈을 가리는 가림치료가 가장 보편적으로 사용되는 치료방법이며 이외에도 굴절이상 교정, 처벌치료, 혹은 약물치료 등이 시행된다(von Noorden, 2002). 약시치료의 효과는 약시의 원인, 약시의 정도, 약시치료 시작나이, 순응 도에 따라 다양하게 보고되고 있으며, 이를 바탕으로 약시의 특성에 대해서도 많 은 연구가 되어 있다(노경환과 조윤애, 1993; Woodruff 등, 1994; 박성빈과 권 정윤, 2003; 오동은과 임기환, 2003; Stewart 등, 2005; Holmes 등, 2011). 하 지만, 약시치료에 있어서 약시안의 원거리 시력과 근거리 시력을 비교한 논문은 매우 제한적이다(Christoff 등, 2011). 광학적으로는 원거리 시력과 근거리 시력이 같아야 하지만, 실제로는 차이가 있을 수 있다. 특히, 약시안에서는 서로 다른 결과들이 보고되고 있다(von Noorden과 Helveston, 1970; Lennarson 등, 1983; Catford 등, 2011; Christoff 등, 2011). 근거리를 보기 위해서는 조절, 눈모음, 축동이 일어나야 하 므로 이들에 문제가 있으면 근거리 시력이 떨어질 수 있는데, 약시안에서는 조절 력이 저하되어 있어 근거리 시력이 원거리 시력보다 좋지 않다는 보고가 있었다 (Abraham, 1961; Hokoda와 Ciuffreda, 1982; Guyton과 O’Connor, 1991; Catford 등, 2011). 반대로, von Noorden과 Helveston은 임상적으로 약시안에

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-서 근거리 시력이 원거리 시력보다 더 좋았다고 하였다. 최근 Pediatric Eye Disease Investigator Group(PEDIG)에서는 중등도 약시인 환아들을 대상으로 살펴보았을 때, 약시안의 근거리 시력과 원거리 시력은 차이가 없었다고도 하였 다(Christoff 등, 2011). 하지만, 이러한 이전 연구들은 모두 약시안의 초기 시 력만을 비교하였을 뿐이며, 약시치료 효과에 있어서 근거리 시력과 원거리 시력 사이에 차이가 있는지에 대해서는 아직 보고된 바가 없다. 만약 약시치료 효과에 있어서 근거리 시력과 원거리 시력 사이에 차이가 있다면, 이는 약시치료를 계획 하고 설명하는데 고려해야 하는 사항이 될 수 있으며 약시의 특성을 이해하는 데에도 도움이 될 수 있을 것이다. 한편, 약시치료의 효과를 측정하는 방법에는 다양한 방법들이 사용되고 있다 (Stewart 등, 2003). 대부분의 대규모 약시 연구에서는 약시안의 최종시력이나 약시안의 시력호전정도(줄시력)를 측정하는데, 이는 비교적 손쉬운 방법이지만 개인차이나 약시의 중증도가 반영되지 못하는 단점이 있다(Stewart 등, 2003). 하지만, 정상안과 약시안의 시력 차이에 대한 약시안의 시력호전비율을 이용하면 이러한 단점을 극복할 수 있다(Stewart 등, 2003). 더욱이 다른 종류의 시력표 를 사용하여야 할 경우 시력호전비율을 이용하면 시력표 차이로 인한 오차도 상 대적으로 줄일 수 있다. 또한, 가림치료는 환아와 보호자에게 많은 심리적, 사회적 부담을 주어 7세 이상의 학동기 환아들에서는 더 어린 나이의 약시 환아들보다 가림치료의 순응 도가 떨어진다는 보고들이 있다(Mintz-Hittner와 Fernandez, 2000; Felius 등, 2010). 따라서, 가림치료로 약시치료를 시행하는 경우 시력호전속도는 약시치료 의 효과를 판정하는 방법이 될 뿐만 아니라 약시치료의 남은 기간을 예측하는

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-데에도 도움을 줄 수 있다(김은경 등, 2008).

이번 연구를 통하여 가림치료로 약시치료를 시행한 한 눈 약시 환아에서 약 시안의 원거리 시력과 근거리 시력의 시력호전속도를 각각 측정하여 약시치료 효과의 원근차이를 비교하고자 하였다.

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4

-II. 연구대상 및 방법

2011년 2월부터 2013년 9월까지 본원 안과에서 한 눈 약시로 처음 진단받 고 약시치료를 하면서 6개월 이상 관찰하였던 환아를 대상으로 의무기록을 조사 하였다. 스넬렌시력표로 시력을 측정할 수 있고, 근거리 시력과 원거리 시력을 모두 측정한 경우만을 연구에 포함하였다. 한 눈 약시는 적절한 안경을 2개월 이상 착용한 후 측정한 최대교정시력이 두 줄 이상 차이 나는 경우로 정의하였다. 굴절부등약시는 조절마비굴절검사에서 근시나 원시의 경우 두 눈의 구면렌즈대응치가 1.0디옵터(diopter, D) 이상, 난 시의 경우 1.5D 이상 차이가 나고 사시약시의 기준에 해당되지 않을 때로 정의 하였다. 사시약시는 굴절부등을 보이지 않고 교대프리즘가림검사에서 근거리나 원거리에서 10프리즘디옵터(prism diopters, PD) 이상의 사시가 있거나 사시수 술의 과거력이 있는 경우로 정의하였다. 굴절부등을 보이면서 사시약시의 조건에 해당하는 경우를 혼합약시로 분류하였다(Foley-Nolan 등, 1997). 가림치료에 대한 순응도가 좋고, 약시치료에 성공한 한 눈 약시 환아로 굴절부등약시, 사시 약시, 혼합약시인 경우만을 대상으로 하였고, 약시치료에 반응할 수 있는 만 13 세 미만의 환아만을 포함하였다(Mintz-Hittner와 Fernandez, 2000; Holmes 등, 2011). 두 눈 약시(좋은 눈의 logMAR시력이 0.30보다 나쁜 경우), 시각차 단약시, 기질약시, 가림약시, 발달지체나 전신질환이 있는 경우는 대상에서 제외 하였다.

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-medical, Seoul, Korea)로 4m에서 측정하였고, 근거리 시력은 근거리 스넬렌시 력표(Koryo eyetech, Seoul, Korea)로 33cm(14”)에서 측정하였다. 모든 환자 에서 원거리 시력 측정 후 근거리 시력을 측정하였다. 약시치료는 두 눈의 굴절이상을 안경으로 교정한 후 가림치료를 시행하였다. 가림치료 방법은 약시의 깊이에 상관없이 좋은 눈을 매일 6시간 이상 가리도록 하였고, 약시치료에 성공하면 가리는 시간을 매일 2-3시간으로 줄여 두 달 동 안 지속하는 감량 요법을 시행한 후 가림치료를 종료하였다. 두 눈의 최대교정시 력이 같거나 한 줄 이내 차이가 나는 경우를 치료에 성공한 것으로 정하였다. 가 림치료를 시행하는 동안은 2개월마다 최대교정시력을 측정하였고, 가림치료를 중단한 후에는 3-6개월 간격으로 경과관찰하여 최대교정시력이 유지되는지 확 인하였다. 하루 4시간 이상, 그리고 가려야 하는 날의 70% 이상 가린 경우 가 림치료에 순응도가 있다고 판단하였다. 약시안의 원거리 최대교정시력(logMAR)을 기준으로 0.70 이상으로 나쁜 경우를 중증(severe) 약시, 0.60에서 0.30 사이인 경우를 중등도(moderate) 약 시, 0.20 이하로 좋은 경우를 경도(mild) 약시로 분류하였다. 굴절부등약시에서는 Weakley가 제시한 굴절부등 분류방법을 사용하여, 양 안 구면렌즈 값의 차이가 1.0D이상이면서 양안 원주렌즈 값의 차이가 1.0D미만 인 구면굴절부등과 양안의 원주렌즈 값의 차이가 1.0D이상인 난시굴절부등으로 나누었고 각각을 근시와 원시 굴절부등으로 세분하여 분석하였다. 모든 시력은 각각의 시력표로 최대교정시력을 측정한 후, logMAR (logarithm of the minimum angle of resolution)시력으로 환산하여 분석하였다. 약시안의 근거리 시력과 원거리 시력 사이에 가림치료 기간과 시력호전속도(약

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6

-시안의 시력호전량/치료기간)가 차이가 있는지 비교하였고, 약시의 원인과 정도, 약시치료 시작나이에 따른 영향이 있는지를 분석하였다. 굴절부등약시에서는 굴 절부등의 종류와 정도에 따른 차이가 있는지도 분석하였다. 통계 분석은 Window SPSS program(Version 18.0)을 이용하여 t-test, paired t-test, chi-square test와 one-way ANOVA를 시행하였으며 Turkey사후검정을 사용 하였다. p-value의 유의 수준은 0.05 미만으로 하였다.

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-III. 결과

약시치료에 성공한 76명 가운데 남아가 39명, 여아가 37명이었고, 평균 5.8세에 가림치료를 시작하였으며 평균 16.4개월 동안 관찰하였다. 약시의 원인 으로는 굴절부등약시가 53명으로 가장 많았고, 사시약시가 12명, 혼합약시가 11 명이었다. 약시의 깊이로는 중증 약시가 32명, 중등도 약시가 22명, 경도 약시 가 22명이었으며 혼합약시에서 중증 약시의 비율(8명/11명, 73%)이 높았다 (Table 1). 굴절부등약시에서 약시안의 평균 굴절이상(구면렌즈대응치)은 원시 +4.40D, 근시 -5.95D이었고, 두 눈의 평균 굴절이상 차이는 3.06D이었다. 굴 절부등약시 53명 중 원시구면굴절부등은 18명, 원시난시굴절부등 5명, 근시구면 굴절부등 16명, 근시난시굴절부등 14명이었다. 사시약시 12명 가운데 내사시가 6명으로 가장 많았고 외사시 4명, 수직사시 2명이었으며, 평균 사시각은 20.3PD이었다. 혼합약시의 경우 평균 굴절부등 정도는 2.42D이었고, 내사시가 7명으로 가장 많았으며 외사시 2명, 수직사시 2명이었고 평균 사시각은 15.6PD 이었다. 치료를 시작할 때 약시안의 시력(logMAR)은 원거리에서 0.37, 근거리에서 는 0.15로, 약시의 원인에 상관없이 근거리 시력이 더 좋았다(p<0.001, paired t-test, Table 1). 마지막 내원시 원거리 시력은 0.17, 근거리 시력은 0.09로, 여전히 약시의 원인에 상관없이 근거리시력이 더 좋았다(p=0.011, paired t-test, Table 1).

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-Table 1. Baseline characteristics of 76 children with unilateral amblyopia.

Characteristic Cause of amblyopia Overall (n=76) Anisometropia (n=53) Strabismus (n=12) Combined (n=11)

Gender (male : female) 27 : 26 7 : 5 5 : 6 39 : 37 Age at baseline (years) 5.8 ± 2.0 5.5 ± 3.0 6.2 ± 2.6 5.8 ± 2.3 Follow-up (months) 17.3 ± 13.5 15.4 ± 13.3 13.0 ± 6.1 16.4 ± 6.7 Severity of amblyopia (severe:moderate:mild) 18 : 17 : 18 (34.0 : 32.1 : 34.0) 6 : 3 : 3 (50.0 : 25.0 : 25.0) 8 : 2 : 1 (72.7 : 18.2 : 9.1) 32 : 22 : 22 (42.1: 29.0 : 29.0)

Visual acuity in the amblyopic eye at baseline (logMAR)

Distance 0.34 ± 0.20 0.36 ± 0.16 0.49 ± 0.16 0.37 ± 0.19 Near 0.12 ± 0.29 0.11 ± 0.18 0.28 ± 0.26 0.15 ± 0.28 Visual acuity in the amblyopic eye at last visit (logMAR)

Distance 0.15 ± 0.28 0.16 ± 0.21 0.26 ± 0.29 0.17 ± 0.28 Near 0.09 ± 0.26 0.09 ± 0.26 0.14 ± 0.22 0.09 ± 0.24

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9 -즉, 약시안의 초기 시력이 근거리에서 더 좋은 경우가 52명(68.4%)이었고 같은 경우가 20명(26.3%), 원거리에서 더 좋은 경우는 4명(5.3%)이었다. 원거 리 시력이 더 좋은 4명 중 3명은 굴절부등약시였고 나머지 1명은 혼합 약시였 다. 굴절부등약시에서도 굴절이상의 종류에 상관없이 근거리 시력이 더 좋았다. 하지만, 근시성 굴절이상에서는 근거리 시력이 더 나쁜 경우가 있었지만 원시성 에서는 없었다. 약시안의 시력이 정상안과 같아지는데 걸리는 기간으로 약시호전속도를 비 교하였을 때, 원거리 시력은 평균 5.4개월, 근거리 시력은 평균 3.9개월이 소요 되어 근거리 시력호전이 유의하게 더 빨랐다(p<0.001, paired t-test, Table 2). 약시의 깊이가 중증 약시일수록 원거리 시력호전에 필요한 기간이 근거리에 비 해 현저히 더 길어 차이가 뚜렷하였다(p=0.010, one-way ANOVA, Table 2). 약시의 원인, 약시치료 시작나이에 따른 치료기간의 원근 차이는 없었다. 하지만, 굴절부등약시에서는 원시성 굴절부등인 경우, 4D 미만의 굴절부등인 경우 근거 리 약시 시력이 호전되는데 필요한 기간이 원거리 시력보다 적은 경향이 있었지 만 통계적으로 유의한 차이는 아니었다(Table 2).

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- 10 -

Table 2. Duration of treatment to achieve a visual acuity in the amblyopic eye equal to that of its fellow eye.

Duration of treatment (months) Difference

between D-N p-value No. Distance VA Near VA

Overall 76 5.4 ± 3.8 3.9 ± 2.9 1.4 ± 3.2 <0.001* Cause of amblyopia 0.920† Anisometropia 53 5.2 ± 3.8 3.8 ± 3.1 1.3 ± 3.1 0.003* Strabismus 12 5.3 ± 3.7 3.7 ± 1.6 1.6 ± 3.6 0.137* Combined 11 6.4 ± 3.7 4.7 ± 2.8 1.6 ± 3.4 0.146* Severity of amblyopia 0.010† Severe 32 7.8 ± 4.1 5.2 ± 3.6 2.6 ± 3.8 0.001* Moderate 22 4.6 ± 2.8 3.4 ± 2.2 1.3 ± 2.9 0.054* Mild 22 2.6 ± 0.9 2.7 ± 1.3 -0.9 ± 1.4 0.771* Age at baseline 0.098† < 5 years 24 6.3 ± 3.7 3.9 ± 2.2 2.3 ± 3.7 0.005* 5 to 7 years 33 4.6 ± 3.6 4.0 ± 2.8 0.5 ± 2.8 0.263* >7 years 19 5.6 ± 4.0 3.8 ± 3.9 1.8 ± 3.0 0.020*

Type of refractive error in anisometropic amblyopia (n=53) 0.147†

Hyperopia 18 4.9 ± 3.5 3.8 ± 2.7 1.1 ± 3.1 0.051* Hyperopic astig 5 6.7 ± 3.6 3.3 ± 1.3 3.5 ± 3.7 0.011* Myopia 16 6.1 ± 4.4 5.3 ± 4.2 0.8 ± 3.0 0.275* Myopic astig 14 4.5 ± 3.6 3.2 ± 2.0 1.3 ± 3.1 0.116* Severity of anisometropia (n=53) 0.179‡ ≥ 4D 10 7.8 ± 5.2 6.6 ± 4.9 1.2 ± 4.5 0.425* < 4D 43 4.6 ± 3.1 3.2 ± 2.1 1.3 ± 2.8 0.003*

Values are presented as the means ± SD.

VA, visual acuity; D - N, distance – near visual acuity; astig, astigmatism; D, diopter.

*Paired t test for the duration between distance and near, One-way ANOVA for the

difference between distance and near among subgroups, ‡t test for the difference between

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- 11 - 전체 76명 가운데 27명(35.5%)는 근거리 시력, 9명(11.8%)은 원거리 시 력이 더 빨리 약시안 시력과 정상안 시력이 같아졌고, 40명(52.6%)은 원거리와 근거리 시력 사이에 약시호전 소요기간 차이가 없었다. 약시의 원인과 정도, 약 시치료 시작나이에 따른 치료기간의 원근 차이는 없었고, 굴절부등약시에서도 굴 절이상의 종류나 굴절부등 정도에 따른 차이가 없었다(Table 3).

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Table 3. Distribution of the patterns of amblyopia improvement according to basic characteristics.

Children, No. (% of each subtype)

p-value*

No. Distance faster Same Near faster Overall 76 9 (11.8) 40 (52.6) 27 (35.5) Cause of amblyopia 0.813 Anisometropia 53 5 (9.4) 30 (56.6) 18 (34.0) Strabismus 12 2 (16.7) 5 (41.7) 5 (41.7) Combined 11 2 (18.2) 5 (45.5) 4 (36.4) Severity of amblyopia 0.474 Severe 32 2 (6.3) 16 (50.0) 14 (43.8) Moderate 22 3 (13.6) 11 (50.0) 8 (36.4) Mild 22 4 (18.2) 13 (59.1) 5 (22.7) Age at baseline 0.163 < 5 years 24 1 (4.2) 12 (50.0) 11 (45.8) 5 to 7 years 33 7 (21.2) 18 (54.5) 8 (24.2) >7 years 19 1 (5.3) 10 (52.6) 8 (42.1)

Type of refractive error in anisometropic amblyopia (n=53) 0.785 Hyperopia 18 3 (16.7) 8 (44.4) 7 (38.9) Hyperopic astig 5 0 (0.0) 3 (60.0) 2 (40.0) Myopia 16 1 (6.3) 11 (68.8) 4 (25.0) Myopic astig 14 1 (7.1) 8 (57.1) 5 (35.7) Severity of anisometropia (n=53) 0.334 ≥ 4D 10 2 (20.0) 6 (60.0) 2 (20.0) < 4D 43 3 (7.0) 24 (55.8) 16 (37.2)

Values are presented as number (%). Astig , astigmatism.

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약시안의 시력호전량과 치료기간을 고려하여 약시안의 시력호전속도

(logMAR시력호전량/치료기간)을 비교하였다. 원거리 시력은 한 달에

0.11logMAR시력이 호전되었고, 근거리 시력은 한 달에 0.08logMAR시력이 호 전되어 원거리에서 시력호전속도가 빨랐다(p=0.016, paired t-test, Fig. 1A, Table 4). 경도 약시에서는 원거리 시력이 근거리 시력에 비해 한 달에 0.06 logMAR시력이 더 호전되었지만, 중증 약시에는 원거리 시력과 근거리 시력 사 이에 시력호전속도 차이가 없었다(p=0.046, one-way ANOVA, Fig. 1B, Table 4). 또한, 초기 근거리 시력이 좋을수록 원거리 시력의 호전속도가 빨랐다(원거

리 시력호전속도 = 0.028 + 0.117 x 초기 근거리 시력, r2=0.167, p<0.001,

linear regression analysis). 약시의 원인, 약시치료 시작나이에 따른 시력호전 속도의 원근 차이는 없었고, 굴절부등약시에서도 굴절이상의 종류나 굴절부등 정 도에 따른 원근 차이가 없었다(Table 4).

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- 14 -

Fig. 1. Improvement rate (change in logMAR VA/month) of distance(■) and near(◆) visual acuity in the amblyopic eye. (A) Improvement rate of all patients. (B) Improvement rate of subgroups divided by the severity of amblyopia. VA, visual acuity. *Paired t test for the improvement rate

between distance and near. †One-way ANOVA for the difference between

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- 15 -

Table 4. Improvement rate of distance and near visual acuity in the amblyopic eye. Improvement rate

(change in logMAR VA / month) Difference

between D-N p-value No. Distance VA Near VA

Overall 76 0.11 ± 0.08 0.08 ± 0.05 0.02 ± 0.09 0.016* Cause of amblyopia 0.432† Anisometropia 53 0.12 ± 0.08 0.09 ± 0.05 0.02 ± 0.09 0.056* Strabismus 12 0.12 ± 0.09 0.07 ± 0.03 0.05 ± 0.09 0.099* Combined 11 0.08 ± 0.05 0.07 ± 0.05 0.00 ± 0.06 0.939* Severity of amblyopia 0.046† Severe 32 0.08 ± 0.08 0.08 ± 0.06 0.00 ± 0.01 0.923* Moderate 22 0.12 ± 0.06 0.10 ± 0.05 0.02 ± 0.07 0.172* Mild 22 0.15 ± 0.07 0.09 ± 0.03 0.06 ± 0.07 0.001* Age at baseline 0.486† < 5 years 24 0.10 ± 0.10 0.09 ± 0.05 0.02 ± 0.10 0.405* 5 to 7 years 33 0.12 ± 0.07 0.08 ± 0.04 0.04 ± 0.07 0.004* >7 years 19 0.11 ± 0.07 0.09 ± 0.06 0.01 ± 0.09 0.643*

Type of refractive error in anisometropic amblyopia (n=53) 0.340†

Hyperopia 18 0.12 ± 0.07 0.09 ± 0.05 0.03 ± 0.07 0.012* Hyperopic astig 5 0.08 ± 0.06 0.09 ± 0.04 -0.01 ± 0.07 0.504* Myopia 16 0.11 ± 0.10 0.07 ± 0.06 0.04 ± 0.09 0.116* Myopic astig 14 0.11 ± 0.07 0.09 ± 0.06 0.01 ± 0.10 0.592* Severity of anisometropia (n=53) 0.986‡ ≥ 4D 10 0.09 ± 0.09 0.06 ± 0.05 0.03 ± 0.08 0.391* < 4D 43 0.12 ± 0.08 0.10 ± 0.05 0.02 ± 0.09 0.377*

Values are presented as the means ± SD.

VA, visual acuity; D – N, distance – near visual acuity; astig, astigmatism.

*Paired t test for the duration between distance and near, One-way ANOVA for the

difference between distance and near among subgroups, ‡t test for the difference between

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IV. 고찰

굴절부등이나 사시로 인한 한 눈 약시를 대상으로 한 이번 연구에서 약시안 의 초기시력은 근거리 시력이 원거리 시력보다 좋은 경우가 많았지만 시력호전 속도는 원거리 시력이 더 빨랐다. 또 초기 근거리 시력이 좋을수록 원거리 시력 의 호전속도가 빨랐다. 약시안의 초기 근거리 시력과 초기 원거리 시력을 비교한 연구들은 있지만 서로 다른 결과를 보고하였다(von Noorden과 Helveston, 1970; Lennarson 등, 1983; Catford 등, 2011; Christoff 등, 2011). Catford 등은 원시성 굴절부등약 시 환자를 대상으로 한 연구에서 약시안의 근거리 시력이 원거리 시력보다 나빴 다고 하였다. 이후의 다른 연구자들에 의해 이러한 약시안의 초기 근거리 시력 저하는 약시안의 조절력이 저하되어 있기 때문에 발생하는 것으로 생각되고 있 다(Abraham, 1961; Hokoda와 Ciuffreda, 1982; Guyton과 O’Connor, 1991). 이러한 이전 보고들과 이번 연구의 가장 큰 차이는 대상 환자군이 다르다는 점 이다. 본 연구에는 근시성 굴절이상을 가진 환아들(32명/76명, 42%)이 상당수 포함되어 있었고, 근시성 굴절부등약시에서 약시안의 초기 근거리 시력이 비교적 잘 보존되어 있음을 알 수 있었다. 비록 굴절부등약시에서 굴절이상의 종류에 따 른 원근 시력 차이는 없었지만, 근시성 굴절이상에서는 근거리 시력이 더 나쁜 경우가 있었으나 원시성에서는 없었다. 이는 일부의 근시 환아에서는 근시에서 발견되는 조절지연(accommodative lag)이 영향을 주어서 오히려 근거리 시력이 더 나빴던 것으로 생각된다(Berntsen 등, 2011). 물론, 명확한 원인을 알기 위

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해서는 조절근점 등을 포함한 근거리 협동운동에 대한 평가를 시행한 연구가 필 요할 것으로 보인다. Von Noorden과 Helveston은 내사시로 인한 약시 환자 45 명 중 17명(37%)은 근거리 시력이 더 좋았고, 9명(19%)은 원거리 시력이 더 좋았다고 하였다. 본 연구에서도 사시약시 가운데 내사시가 가장 많았으며, 이들 의 연구와 유사한 결과를 보였다. Lennarson 등은 굴절부등약시, 사시약시, 혼합 약시인 환아 70명을 대상으로 하여 연구한 결과, 33명(48%)에서 근거리 시력이 더 나빴고, 8명(11%)에서는 근거리 시력이 더 좋았지만 의미 있는 차이는 아니 었고, 또한 약시의 원인에 따른 차이도 없었다고 하였다. 굴절부등이나 사시에 의한 중등도 약시 환자를 대상으로 한 PEDIG 연구에서도 약시안의 근거리 시력 과 원거리 시력에는 차이가 없었다고 하였다(Christoff 등, 2011). 본 연구에서 는 중증 약시와 경도 약시도 포함되었는데, 중증 약시는 근거리 시력과 원거리 시력에 차이가 없이 모두 나쁜 경우가 많았지만 경도 약시는 초기 근거리 시력 이 원거리 시력보다 좋은 경우가 상대적으로 많았기 때문에 다른 결과를 보인 것으로 생각된다. 약시안의 초기 시력은 근거리 시력이 원거리 시력보다 더 좋았지만, 시력호 전량을 고려한 시력호전속도는 원거리 시력이 근거리 시력보다 빠르게 나타난 것에는 원근 시력표의 차이가 영향을 주었을 수 있다. 원거리 시력표는 logMAR 시력표이었기 때문에 시표 간의 간격과 줄 간의 배열이 일정하고 한 줄에 일정 한 수의 시표가 있지만, 근거리 시력표는 일반적인 스넬렌 시력표이었기 때문에 큰 시표일수록 시표 간의 간격이 넓고 시표 수가 적으며, 작은 시표로 갈수록 시 표 간의 간격이 좁고 한 줄에 여러 시표가 있다. 약시에서는 시표 배열에 따른 밀집현상이 보다 뚜렷한 것으로 알려져 있는데(Campos, 1995), 근거리 시력표

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- 18 - 는 좋은 시력으로 갈수록 시표 개수가 많아져 밀집현상의 영향을 좀 더 많이 받 아 시력호전량이 적게 측정되었을 수 있다. 반대로, 줄 간의 배열은 작은 시표로 갈수록 간격이 적어지므로, 이런 부분은 근거리 시력이 좋은 시력으로 갈수록 시 력호전량이 많게 측정되게 작용하였을 수 있다. 본 연구에서는 현재 상업적으로 흔히 사용할 수 있는 근거리 시력표를 사용하여 실제 진료환경과 유사한 상태로 연구를 진행하고자 하였다. 비록, 모든 시력 측정에서 단일 시표와 유사하도록 한 시표씩 짚어가면서 밀집현상을 줄이고자 하였지만(Holmes 등, 2001), 근거 리 시력표에 의한 이번 연구의 제한점은 여전히 남아 있다. 또한, 근거리 시력이 처음부터 좋은 경우가 많았고 1.25 이상의 시력은 측 정하지 않아 천장효과(ceiling effect)가 영향을 미쳤을 수 있다(Christoff 등, 2011). 즉, 근거리 시력의 호전량이 적게 측정되어 근거리 시력의 호전속도가 실제보다 좋지 않게 측정되었을 가능성이 있다. 하지만, 근거리 시력과 원거리 시력의 변화량을 각각의 치료기간으로 나누어 분석하였기 때문에 이러한 오차는 상대적으로 적었을 것으로 생각된다. 원거리 시력을 먼저 측정한 다음 근거리 시력을 측정하였기 때문에 환아들 에게 시력 측정에 대한 학습효과로 근거리 시력이 더 좋게 측정되었을 수도 있 지만, 반대로 근거리 시력을 측정할 때는 피로도가 증가하여 시력 측정에 대한 집중력이 감소하여 시력이 더 나쁘게 측정되었을 수도 있다(Christoff 등, 2011). 이러한 시력측정 순서의 영향 역시, 근거리 시력과 원거리 시력의 호전 정도를 각각 비교하였으므로 어느 정도 보정되었을 것으로 생각된다. 치료시작 때의 초기시력과 최종시력간의 관계는 많은 연구가 진행되어 있다. 약시 깊이가 얕을수록 최종시력이 좋은 것으로 알려져 있다(Woodruff 등,

(29)

- 19 - 1994; 오동은과 임기환, 2003; Stewart 등, 2005). 본 연구에서는 약시치료에 성공한 환아만을 선택적으로 포함하여 최종시력과의 상관관계는 확인하지 못하 였다. 하지만, 경도 약시일수록 시력회복속도가 빠르다는 이번 연구의 결과는, 약시 깊이가 얕을수록 회복이 빠르다는 이전 연구들과 동일하다(Woodruff 등, 1994; 김은경 등, 2008). 더욱이 약시안의 시력회복에 있어서 근거리 시력과 원 거리 시력 간의 차이를 비교한 연구는 없었지만, 본 연구에서는 초기 근거리 시 력이 좋을수록 원거리 시력의 호전속도가 빠르다는 것을 확인할 수 있었다. 약시치료의 효과를 판정하는 데에는 원거리 시력 호전에만 초점이 맞추어져 있다(Stewart 등, 2003; Christoff 등, 2011). 근거리 시력 호전에 대한 연구는 보고된 바가 없다. 다만, 약시치료에 있어서 근거리 작업에 대한 여러 연구들이 진행되었지만, 그 영향에 대해서는 이견이 있다. 근거리 작업이 약시치료의 집중 도를 높일 것으로 생각하여 연구들이 진행되었지만 선행연구와 후속연구에서 상 반된 결과를 보였다(Holmes 등, 2005; Pediatric Eye Disease Investigator Group, 2008). 또한 근거리 시력이 근거리 작업의 직접적인 영향을 받는지도 확인되지 않았다. 따라서, 약시안의 근거리 시력에 대한 추가적인 연구를 통해 약시치료에서 근거리 작업의 역할에 대해서도 좀 더 알 수 있을 것으로 기대된 다. 본 연구는 후향적 연구였으므로 제한점을 가지고 있다. 우선 사용한 근거리 시력과 원거리 시력 측정표가 동일한 형식이 아니었다. 비록, 근거리시력과 원거 리 시력의 각각의 변화를 관찰하여 이로 인한 오차를 줄이고자 하였지만, 여전히 제한점으로 작용할 수 있다. 또한, 근거리시력표의 제한점으로 인해 시력측정결 과를 줄시력으로 표시하였는데, 읽은 시표 수로 시력을 표기하면 좀 더 정교하게

(30)

- 20 - 시력측정결과를 분석할 수 있을 것이다. 세 번째로, 조절근점이나 폭주근점과 같 은 근거리 협동운동에 대한 평가를 시행하지 않아, 근거리 시력에 미칠 수 있는 영향을 평가할 수 없었다. 넷째로, 시력호전량을 치료기간으로 나누어 보정하려 고 하였지만, 초기시력이 좋은 경우가 많았던 근거리 시력에서는 천장효과가 영 향을 미쳤을 수 있다. 끝으로, 가림치료를 시작한 초기에 시력호전속도가 매우 빠른 것으로 알려져 있는데, 초기 2달 이내를 보다 촘촘히 관찰하지 못했다 (Woodruff 등, 1994).

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- 21 -

V. 결론

한 눈 약시 환아에서 초기 근거리 시력이 원거리 시력보다 좋은 경우가 많았고, 두 눈의 시력이 같아지는데 걸리는 시간도 근거리 시력이 적은 경우가 많았다. 하지만, 시력호전속도는 원거리 시력이 빨랐고, 특히 초기 근거리 시력이 좋을수록 원거리 시력의 빠른 호전을 기대할 수 있었다. 따라서, 약시 환아에서 근거리 시력을 함께 측정해 보는 것은 약시치료를 계획하는데 도움이 될 수 있겠다.

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- 26 -

- ABSTRACT –

Comparison of Improvement Rates between Distance and Near Visual Acuity in Children with Unilateral Amblyopia

Hosung Jin

Department of Medical Sciences The Graduate School, Ajou University

(Supervised by Assistant Professor Seung Ah Chung)

We compare the improvement rate of distance visual acuity (VA) with that of near VA in amblyopic eyes of children with unilateral amblyopia.

The medical records of children with unilateral amblyopia who had been successfully treated with patching were reviewed. During subsequent visits for amblyopia treatment, subjects had best-corrected VA measured at 4 meters and 1/3 meters every 2 month. Duration of treatment to achieve an equal VA between both eyes and improvement rate were compared between distance and near, and analyzed according to the cause and severity of amblyopia, or age.

A total of 76 children with amblyopia due to anisometropia and/or strabismus started amblyopia treatment at a mean age of 5.8 years and followed up during a mean period of

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- 27 -

16.4 months. Baseline VA was better at near than at distance in 52 children (68.4%), and better at distance than at near in 4 (5.3%). The mean duration of treatment was 5.4 months at distance and 3.9 months at near, and was shorter at near than at distance in more patients (35.5% vs. 11.8%). The improvement rate considering the amount of improvement of VA was 0.11 logMAR/month at distance, and 0.08 logMAR/month at near. The improvement rate difference between distance and near did not differ by the cause of amblyopia, or age, whereas in mild amblyopia the improvement rate of distance VA was significantly faster than that of near. Also, children with better initial near VA tended to have a faster improvement rate of distance VA.

Although baseline VA was better at near than at distance in more patients, the improvement rate was faster at distance than at near. Children with better initial near VA seem to have a faster improvement rate of distance VA.

수치

Fig.  1. Improvement  rate  (change  in  logMAR  VA/month)  of  distance  and  near  visual  acuity in the amblyopic eye   ·······································································   14
표   차례
Table 1. Baseline characteristics of 76 children with unilateral amblyopia.
Table 2. Duration of treatment to achieve a visual acuity in the amblyopic eye equal to  that of its fellow eye
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참조

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