서론
약물치료는 현대의학의 주축으로 지속적으로 발전하고 있으며, 평균수명 연장, 삶의 질 향상에 기여한 바가 크다. 그러나 약물은 신장 손상의 비교적 흔한 원인으로 급성 신 부전의 약 14-26%를 차지한다[1-3]. 신장으로 가는 혈류 량은 심박출량의 20-25% 정도로 신장은 직접적으로 빠르 게 높은 농도의 약물에 노출이 쉽게 된다[4]. 사구체에서 여 과된 약물 및 대사 산물은 요세관에서 재흡수, 배설 과정을 거치게 되고, 이러한 일련의 과정에서 신손상이 발생한다. 약물에 노출된 모든 환자에서 신손상이 일어나지는 않는데, 약물에 의한 신손상은 약물 고유의 신독성, 신손상의 위험 을 높이는 환자의 특성, 약물의 대사, 배설과정이 복합적으 로 작용하기 때문이다[4-7]. 과거 수십 년에 비해 최근 고령 환자가 늘어나고 이에 따 른 당뇨병 및 심혈관계 질환의 증가, 다량의 투약, 더 많은 진단적 치료적 시술의 증가 등이 잠재적인 신기능에 해가 되고 있는 실정이다[8]. 특히 노인 환자에 있어 약물 유도 신독성 유병률은 66%까지 높은 것으로 보고되고 있다[9]. 비록 조기에 약물을 중단하게 되면 대부분 신기능은 회복되 지만, 신기능 감소에 의한 심한 합병증이 동반되는 경우 입 원이 필요하게 되어 부가적인 비용이 발생하게 될 뿐만 아 니라 입원에 따른 이환율이나 사망률도 증가할 수 있다. 이 논문은 의료인에게 약물이 신손상을 일으키는 중요한 발병 원리와 예방책을 개략적으로 제공해 줄 것이라 판단된다.약물 유도 신독성
배 은 진1-3·이 태 원1·박 동 준1-3 | 1창원경상대병원 내과, 2경상대학교 의과대학 내과학교실, 3경상대학교 건강과학연구원Drug-induced nephrotoxicity
Eunjin Bae, MD1-3·Tae Won Lee, MD1·Dong Jun Park, MD1-3
Department of Internal Medicine, 1Gyeongsang National University Changwon Hospital, 2Gyeongsang National University College of Medicine; 3Institute of Health Science, Gyeongsang National University, Jinju, Korea
Received: October 4, 2019 Accepted: December 13, 2019 Corresponding author: Dong Jun Park
E-mail: drpdj@gnuh.co.kr © Korean Medical Association
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Drugs are a common cause of acute and chronic kidney disease and contribute to patient morbidity and increased healthcare utilization. Drug-induced nephrotoxicity is approximately 14% to 26% in adults and tends to increase among certain patients and/or with complex clinical conditions. Unfortunately, apart from conservative management, including drug withdrawal, no effective treatment is known for this condition. Therefore, in order to reduce the frequency of drug-induced nephrotoxicity, early recognition of renal toxicity and appropriate prevention strategies, such as understanding the exact mechanisms of renal injury, patient and drug-related risk factors, and preemptive measures are needed. In this review, we will present the mechanisms of drug-induced nephrotoxicity and general preventive strategies for clinical physicians.
발병 원리에 따른 신독성
신독성을 유발한다고 알려진 대부분 약물들은 한가지 이 상의 공통 발병 원리를 지니고 있다. 사구체 내 혈역학적 변 화, 신세뇨관성 독성, 염증, 세뇨관 폐색으로 발현되는 크리 스탈 신증, 횡문근융해증, 혈전 미세혈관증, 그리고 삼투성 신증이 대표적이다. 원인 약물에 대한 지식과 특별한 발병 원리를 이해하는 것이 약물 유도 신독성을 인식하고 예방하 는데 도움이 될 것이라 판단된다(Table 1) [4,10-12]. 1. 사구체 내 혈역학적 변화에 의한 신손상 신장은 사구체 여과율과 소변량 유지를 위해서 수입성 및 수출성 소동맥의 톤을 자율적으로 조절하여 사구체 내 압력 을 유지한다. 체액 부족으로 신장 혈류량이 감소되면 프로스 타글란딘 분비가 증가되어 수입 소동맥을 확장시켜 사구체 내로의 혈류량을 증가시킨다. 동시에 사구체 내 압력은 안지 오텐신 II 유도 수출 소동맥의 수축으로도 유지된다. 이러한 작용을 억제시켜 사구체 여과율을 줄이는 대표적인 약물로 비스테로이드소염제[13,14], 안지오텐신 전환 효소 억제제, 안지오텐신 II 수용체 차단제이다[15]. 사 이클로스포린, 타크로리무스와 같은 칼시 뉴린 억제제도 같은 병적 기전으로 신장 기능에 장애를 가져오게 한다[16]. 2. 신세뇨관 세포 독성 근위 세뇨관은 사구체를 통과한 사구체 여과물질들을 농축하고 재흡수하는 과정 에서 여러가지 독성 물질의 농도가 증가 되어 약물의 독성 효과에 가장 민감하게 반응하는 세뇨관이다[4]. 세뇨관 독성을 일으키는 약물은 미토콘드리아 기능을 마 비시키고, 세뇨관 수송체를 억제하고, 산 화스트레스를 증가시켜 손상을 초래한다. 대표적인 약물로 아미노글리코시드, 암포 테리신 B, 항레트로바이러스제, 시스플라 틴, 조영제 등이다[4,6,17,18]. 3. 염증 관련 신손상 약물은 사구체, 세뇨관, 간질에 염증성 변화를 유도할 수 있 다. 사구체 염증은 주로 면역 메카니즘에 의해 나타나는 것이 며, 자주 다량의 단백뇨와 동반된다[6]. 금, 하이드라라진, 인 터페론-알파, 리튬, 비스테로이드성소염제, 프로필티오우라 실등이 원인 약물로 알려져 있다[4,6,19]. 급성 세뇨관-간질 성 신염은 원인 약물에 대한 알레르기 반응으로 약물이 간질 로 들어가서 항원으로 작용해 발생하는 면역반응으로 세뇨관 및 간질에 손상을 일으킨다. 대개 예측이 불가능하게 특이적 으로 발생하며 약물의 총 용량과는 관련이 없다[20,21]. 세 가 지 흔한 임상양상인 발열, 발진, 호산 백혈구 증가증은 항상 동시에 나타나는 것은 아니다. 관련 약물로 항생제, 알로푸리 놀, 항바이러스제, 비스테로이드성소염제, 페니토인, 이뇨제, 프로톤 펌프 억제제, 라니티딘 등이 포함된다[4,22-25]. 4. 세뇨관 폐색으로 발현되는 크리스탈 신증 약물은 요내의 산도와 약물 자체 혹은 대사물의 농도 의 존적으로 세뇨관 내 불용성 크리스탈을 형성해 세뇨관 폐색Table 1. Drugs associated with nephrotoxicity according to pathogenic mechanisms
Pathophysiologic mechanism
of renal injury Drug class or drugs
Hemodynamically-mediated
kidney injury NSAIDs, ACE inhibitor, ARB, norepinephrine, tacrolimus, cyclosporine, diuretics, cocaine, mitomycin C, COX-2 inhibitors Tubular cell toxicity Aminoglycoside, amphotericin B, vancomycin, rifampicin, foscarnet,
pentamidine, cephaloridine, cephalothin, radiocontrast media, NSAIDs, acetaminophen, cyclosporine, cisplatin, mannitol, heavy metals, IVIG, ifosfamide, tenofovir
Inflammation Acute tubulointerstitial nephritis: penicillins, cephalosporins, sulfonamides, quinolones, rifampicin, vancomycin, NSAIDs,
thiazide, phenytoin, furosemide, allopurinol, cimetidine, omeprazole
Glomerulonephritis: gold, lithium, NSAIDs, COX-2 inhibitors, D-penicillamine, heroin, pamidronate, rifampicin, foscarnet,
isoniazid, hydralazine
Crystal nephropathy Sulfonamides, acyclovir, cidofovir, methotrexate, triamterene, methoxyflurane, protease inhibitors, ethylene glycol, indinavir Rhabdomyolysis Statin, acetaminophen, antipsychotics, baclofen, caffeine,
diazepam, heroin, hydroxyzine, isoniazid, narcotics, phnobarbital, phenytoin, theophylline, bactrim
Thrombotic microangiopathy Clopidogrel, cocaine, ticlopidine, cyclosporine, tacrolimus, mitomycin C, oral contraceptives, gemcitabine, bevacizumab Osmotic nephrosis IVIG, mannitol, dextrans, hydroxyethyl starch
Information from references [4,10-12].
NSAID, nonsteroidal anti-inflammatory drug; ACE, angiotensin-converting enzyme; ARB, angiotensin receptor blockers; COX-2, cyclooxygenase-2; IVIG, intravenous immune globulin.
을 통해서 신손상을 유도할 수 있다. 약물은 소변에 불용성 크리스탈을 형성해 신손상을 가져올 수 있다. 대개 원위 세 뇨관에 침착이 되고, 요의 흐름을 막아 간질에 손상을 주게 된다[4]. 크리스탈 형성과 관련된 약물은 항생제(암피실린, 시프로플록사신, 설폰아마이드), 항바이러스제(아시클로버, 포스카르넷, 간시클로버), 메토트렉세이드, 그리고 트리암 트렌 등이다[6,26]. 크리스탈 침착은 대개 소변의 산도와 소 변 내의 약물 농도와 밀접한 관련이 있다. 가장 발병확률이 높은 위험한 환자는 체액량 부족 상태이거나 만성신질환이 있는 경우이다[26]. 5. 횡문근융해증 약물로 인해 골격근 손상으로 근육세포가 녹아 미오글로 빈(myoglobin)과 크레아틴 카이네즈(creatine kinase)와 같 은 세포내 물질들이 혈장속으로 흘러 들어가 발생하는 증후 군이다. 약물은 근육세포 기능에 직접 독성 효과를 나타내 거나 혹은 근육세포가 손상을 잘 받을 수 있도록 간접적으 로 작용하는 것으로 알려져 있다[27]. 스타틴은 가장 잘 알려 진 약물이지만 150개 이상의 약물과 독성 물질이 연루되어 있다. 코카인, 헤로인, 케타민, 메타돈과 같은 남용 약물들도 역시 횡문근융해증과 관련이 있다[27,28]. 6. 혈전미세혈관병 이 질환에서 신체 장기의 손상은 미세순환에 발생하는 혈 소판 혈전에 의해 발생한다. 신손상의 메커니즘은 약물이 면 역반응을 일으키거나 약물에 의해 혈관 내피세포에 직접적 으로 독성을 일으켜 발생한다. 대표적인 약물로는 항혈소판 제(클로피도그렐, 티클로피딘), 사이클로스포린, 항암제(마 이토마이신 C), 그리고 퀴닌 등이다[29]. 7. 삼투성 신증 혈장량을 늘리기 위해 사용하는 만니톨, 하이드록시에 틸 스타치, 덱스트란, 그리고 정맥내 면역글로불린과 결 합된 운반 물질인 수크로스(sucrose)가 삼투성 신증과 관 련이 있다. 이들 약물은 근위요세관에서 의해 흡수되고 특 징적인 구조 때문에 대사되지 않고 궁극적으로 세포내 라 이소좀 기능 억제를 가져와 세포 부종이 발생하고, 세포의 액포화와 이로 인한 팽창으로 세뇨관을 막고, 괴사를 일으 켜 신기능 저하를 일으킨다[30]. 8. 약물 유발성 신독성의 예방 약물 유발성 신독성은 특이 환자나 특별한 임상적인 상황 에서 잘 발생한다. 그러므로 예방 요법은 환자 혹은 약물 관 련 위험인자에 대한 인식과, 조기 진단과 중재를 포함한 선 제적 조치 등을 포함해야 한다. 예방 전략은 우선 위험 환자 들을 인식하고, 처방하는 약물의 신독성 위험성을 고려하고, 처방 후 신기능을 모니터링 하는 것을 목표를 세워야 한다 [10,31]. 가능한 한 신독성 약물을 다른 대체 약물로 바꾸거 나, 꼭 처방해야 한다면 신독성이 있는 약물을 처방하기 전 위험인자들을 교정해야 한다. 9. 환자 관련 위험인자 약물 유도 신독성을 높이는 환자 특이 관련 위험인자들은 투여하는 약물에 따라 다양하지만 몇몇 위험인자들은 모든 신독성 약물에 공통적인데 고령, 여성, 만성신질환, 혈장량 결핍, 다량의 신독성 물질에의 노출, 당뇨병, 심부전, 그리고 폐혈증이 대표적이다[7,10,31,32]. 인종이나 유전자 변이는 아직까지 논란이 있는 인자들이다. 위험인자가 둘 이상인 경 우의 신독성 위험은 증가하기 때문에 약물의 추가 혹은 용량 의 증가 시 세밀하게 신기능을 모니터링해야 한다. 고령이나 여성은 교정이 불가능한 대표적인 예로 감소된 제지방체중 과 총수분량으로 인한 과도한 약물 용량의 노출으로 신독성 의 위험성이 증대될 수 있다. 고령 혹은 여성 환자에서는 정 상적인 혈청 크레아티닌 농도일지라도 낮은 사구체 여과율을 나타낼 수 있기 때문에 혈청 크레아티닌만 고려하여 약물을 처방하면 약물의 혈청 농도가 증가할 수 있다. 그리고, 이들 환자의 혈청 알부민은 낮기 때문에 알부민 결합 약물은 줄어 드는 반면 이들과 결합하지 않는 약물의 농도가 증가하여 신 독성을 증가시킬 수 있다. 혈관 내 혈장량 결핍은 위장관 염 증, 만성 설사, 의도적인 다량의 이뇨, 혹은 식이 섭취의 불량 으로 발생하는 ‘절대적인 혈장량’ 결핍과 패혈증, 심부전, 간 경화 혹은 췌장염과 같이 제3 공간으로의 체액량의 이동으로
발생하는 ‘유효 혈장량’ 결핍을 모두 포함한다[7,10]. 10. 약물 관련 위험인자 어떤 약물은 본질적으로 신세뇨관에 직접 독성을 나타내 는 데 아미노글리코사이드, 암포테리신 B, 시스플라틴, 요 오드 함유 조영제가 대표적이다[10,33]. 아미노글리코사이 드 신독성 위험인자로는 기저 신질환이 있는 경우, 10일 이 상 사용하는 경우, 최저 농도가 2 μg/mL 이상인 경우, 간질 환이 있는 경우, 그리고 저알부민혈증이 있는 경우이다. 신 독성 예방책으로는 약물을 사용하는 간격을 늘이고 기간 을 줄이며, 가능한 한 약물 농도를 측정하고 일주일에 2- 3회 신기능을 측정하고, 약물 농도는 가능한 한 최저 농도를 1 μg/mL 이하로 유지해야 한다. 암포테리신B 신독성 위험 인자로는 기저 신질환이 있는 경우, 빠르게 주입할 경우, 많 은 용량, 그리고 사용기간이 긴 경우이다. 예방책으로는 사용 전, 후로 생리식염수로 충분히 수액을 공급해야 하며 24시간 에 걸쳐 연속적으로 투여하는 것이 좋다. 가격이 비싸지만 위 험인자가 많은 경우에는 리포좀 형태를 사용하는 것이 좋고, 역시 가능한 한 사용기간을 줄여야 한다[4,6,10]. 요오드 조영 제 신독성 위험인자로는 기저 신질환이 있는 경우, 고령, 당뇨 병, 심부전, 체액량 결핍, 다른 신독성 제제의 동시 사용, 그 리고 조영제의 반복적인 사용이다. 예방책으로는 위험 인자를 지닌 환자에게 생리식염수로 충분히 수액을 공급하는 것이다 [34,35]. 아세틸시스틴의 사용은 논쟁의 여지는 있지만 약 자 체의 안전성, 저렴한 비용, 그리고 투여의 편리성 때문에 절대 적 금기가 아니라면 사용하는 것이 좋을 것으로 판단된다. 만 성 간질성신염이나 크리스탈 침착으로 신독성을 유도하는 약 물은 대개 용량 의존적이고 장기간의 사용과 직접적인 관련이 있다. 아시클로버, 메토트렉세이트, 설파항생제, 그리고 트리 암테렌 같은 약물는 크리스탈 침착으로 요의 흐름을 방해해서 신독성을 발생하게 하는 약물이다. 예방책으로는 용량을 가능 한 한 줄이고 충분히 수액을 공급하거나, 요의 흐름을 증가시 키고, 가능하면 먹는 약물로 대체해야 한다[4,6,26]. 11. 일반적인 예방책 일반적인 예방책은 가능한 한 신독성이 없는 동등한 약물 로의 대체, 위험인자의 교정, 치료 전 기저 신기능의 평가, 신 기능에 맞는 약물의 용량 결정, 의도치 않은 독성 약물 농도 를 유발할 수 있는 잠재적 약물과 약물 상호작용의 고려, 적 절한 상황에서의 특별한 예방 약물의 사용, 그리고 가능한 한 신독성 약물의 동시 사용의 회피가 포함된다(Table 2) [10,12, 36]. 기저 신기능 평가는 대개 MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) 공식이 이용되고[37], 추정 사구체 여과율 이 50 mL/min/1.73 m2 이상일 때는 대부분의 약물은 용량 조절이 필요하지 않은 것으로 되어 있다[38]. 충분한 체액량 의 유지는 신장의 혈류 공급과 신독성 회피에 아주 중요하다. 가능한 한 약물의 처방 전 체액의 상태를 평가해야 하며, 특히 안지오텐신 전환 효소 억제제 혹은 안지오텐신 II 수용체 차 단제의 사용, 그리고 비스테로이드성 항염증 약물을 사용하 는 경우 체액량이 감소된 경우에는 반드시 교정해야 한다. 잘 알려져 있는 중요한 체액량 부족의 지표로는 기립성 저혈압의 발생, 혈압이 90/60 mm/Hg 이하, 최근 2개월 이내 5% 이상 의 체중감소가 동반된 피부 탄력도의 감소 등이다[39]. 12. 신기능 감시 불충분한 실험실 모니터링으로 36%의 예방 가능 약물 부작 용을 발생시켰다는 보고가 있다[40]. 신독성의 많은 위험인자 를 지닌 환자에게 특히 장기간 신독성 약물의 사용을 고려하 는 경우, 의료진은 반드시 약물을 사용하기 전, 후에, 그리고
Table 2. General preventive strategies to prevent drug-induced
nephrotoxicity
Preventive strategy Choose less nephrotoxic drugs, whenever possible
Correct risk factors for renal toxicity before initiation of drug administration
Measure the baseline renal function via MDRD or CG formulae Adjust all medication dosage according to eGFR or creatinine clearance Avoid concomitant use of nephrotoxic drugs and agents
Consider carefully potential drug to drug interactions
Assess volume status and adequate hydration before and during therapy Use prophylactic agents/methods if exists for certain drugs, e.g., urine alkalization to prevent methotrexate crystal deposition
Monitor the drug levels, if available
Monitor kidney function after starting or increasing the dose of nephrotoxic drugs
Information from references [10,12,36].
MDRD, Modification of Diet in Renal Disease; CG, Cockcroft and Gault; eGFR, esti-mated glomerular filtration rate.
약물 용량을 증가하는 경우 혈청 크레아티닌을 주기적으로 모 니터링하는 것을 고려해야 한다. 13. 신독성 조기발견과 중재 약물 유도 신독성은 대개 가역적이다. 일반적으로 신기능 장애가 조기에 인식되고 약물을 중단하게 되면 대개 기저 신 기능까지 회복된다[40]. 신기능 감소의 신호는 임상적으로 대개 혈청 크레아티닌의 상승으로 알 수 있다. 혈청 크레아 티닌의 변화에 대한 표준적인 가이드라인은 없지만, 기저치 의 50% 이상, 기저치가 2 이하인 경우 0.5 mg/dL 이상 상 승, 2 이상 인 경우 1 mg/dL 이상 상승한 경우로 정의된다 [40]. 의미 있는 크레아티닌의 상승이 있는 경우, 원인 약물 을 알기 위해 환자의 투여 약물 리스트를 검토해야 하고 약 물과 약물 간의 상호작용도 고려해야 한다. 다양한 약물을 복용하고 있지만, 환자의 활력 징후가 안정적일 때는, 환자 에게 가장 최근에 처방된 약물을 끊어야 한다. 혈압을 유지 하고, 충분한 수액 공급, 가능한 다른 신독성 물질의 일시적 인 중단과 같은 추후 신손상을 감소시킬 수 있는 조치를 취 해야 한다[12,36].
결론
신장은 수많은 약물과 대사물에 흔히 노출되고, 흔한 약물 독성의 주요 타깃 장기이고 다양한 병적인 기전에 의해 신손 상이 발생한다. 약물은 급성신손상의 원인일 뿐만 아니라 장 기간의 지속적인 사용은 만성신질환, 말기신질환으로의 진 행과도 연결된다. 약물 유발 신손상의 예방 요법은 환자 혹 은 약제 관련 위험인자에 대한 인식과 제거, 조기진단과 중 재를 포함한 선제적 조치 등으로 이루어져야 한다. 약물 유 도 신손상이 의심될 경우 관련된 약물 리스트를 검토하고 의 심 약물은 반드시 끊어야 한다. 임상에서 약물 투여 전 기저 신기능에 대한 평가가 필수적이고 이에 맞게 약물 용량을 조 절하여야 한다. 약물을 장기간 사용하거나 새로운 약물의 추 가 시에도 신기능 모니터링은 반드시 필요하고 신기능 악화 시 약물 투여 중단을 고려해야 한다. 찾아보기말: 사구체; 신장 세뇨관; 신부전; 약물; 독성 ORCIDEunjin Bae, https://orcid.org/0000-0001-6890-4725 Tae Won Lee, https://orcid.org/0000-0003-1758-3217 Dong Jun Park, https://orcid.org/0000-0001-5233-537X
Conflict of Interest
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
References
1. Mehta RL, Pascual MT, Soroko S, Savage BR, Himmelfarb J, Ikizler TA, Paganini EP, Chertow GM; Program to Improve Care in Acute Renal Disease. Spectrum of acute renal failure in the intensive care unit: the PICARD experience. Kidney Int 2004;66:1613-1621.
2. Uchino S, Kellum JA, Bellomo R, Doig GS, Morimatsu H, Morgera S, Schetz M, Tan I, Bouman C, Macedo E, Gibney N, Tolwani A, Ronco C; Beginning and Ending Supportive Therapy for the Kidney (BEST Kidney) Investigators. Acute renal failure in critically ill patients: a multinational, multi-center study. JAMA 2005;294:813-818.
3. Hoste EA, Bagshaw SM, Bellomo R, Cely CM, Colman R, Cruz DN, Edipidis K, Forni LG, Gomersall CD, Govil D, Honoré PM, Joannes-Boyau O, Joannidis M, Korhonen AM, Lavrentieva A, Mehta RL, Palevsky P, Roessler E, Ronco C, Uchino S, Vazquez JA, Vidal Andrade E, Webb S, Kellum JA. Epidemiology of acute kidney injury in critically ill patients: the multinational AKI-EPI study. Intensive Care Med 2015; 41:1411-1423.
4. Markowitz GS, Perazella MA. Drug-induced renal failure: a focus on tubulointerstitial disease. Clin Chim Acta 2005;351: 31-47.
5. Perazella MA. Renal vulnerability to drug toxicity. Clin J Am Soc Nephrol 2009;4:1275-1283.
6. Perazella MA. Drug-induced nephropathy: an update. Expert Opin Drug Saf 2005;4:689-706.
7. Perazella MA. Drug-induced renal failure: update on new medications and unique mechanisms of nephrotoxicity. Am J Med Sci 2003;325:349-362.
8. Hoste EA, Kellum JA. Acute kidney injury: epidemiology and diagnostic criteria. Curr Opin Crit Care 2006;12:531-537. 9. Kohli HS, Bhaskaran MC, Muthukumar T, Thennarasu K,
Sud K, Jha V, Gupta KL, Sakhuja V. Treatment-related acute renal failure in the elderly: a hospital-based prospective study. Nephrol Dial Transplant 2000;15:212-217.
10. Schetz M, Dasta J, Goldstein S, Golper T. Drug-induced acute kidney injury. Curr Opin Crit Care 2005;11:555-565.
11. Zager RA. Pathogenetic mechanisms in nephrotoxic acute renal failure. Semin Nephrol 1997;17:3-14.
12. Choudhury D, Ahmed Z. Drug-associated renal dysfunction and injury. Nat Clin Pract Nephrol 2006;2:80-91.
13. Whelton A. Nephrotoxicity of nonsteroidal anti-inflammatory drugs: physiologic foundations and clinical implications. Am J Med 1999;106:13S-24S.
14. Ahn GY, Bae SC. Strategies for the safe use of non-steroidal anti-inflammatory drugs. J Korean Med Assoc 2018;61:367-375.
15. Kobori H, Mori H, Masaki T, Nishiyama A. Angiotensin II blockade and renal protection. Curr Pharm Des 2013;19:3033-3042.
16. Olyaei AJ, de Mattos AM, Bennett WM. Immunosuppressant-induced nephropathy: pathophysiology, incidence and mana-gement. Drug Saf 1999;21:471-488.
17. Markowitz GS, Fine PL, Stack JI, Kunis CL, Radhakrishnan J, Palecki W, Park J, Nasr SH, Hoh S, Siegel DS, D'Agati VD. Toxic acute tubular necrosis following treatment with zole-dronate (Zometa). Kidney Int 2003;64:281-289.
18. Ko GJ. Contrast-induced nephropathy. Korean J Med 2015;88: 375-381.
19. Markowitz GS, Appel GB, Fine PL, Fenves AZ, Loon NR, Jagannath S, Kuhn JA, Dratch AD, D'Agati VD. Collapsing focal segmental glomerulosclerosis following treatment with high-dose pamidronate. J Am Soc Nephrol 2001;12:1164-1172.
20. Praga M, González E. Acute interstitial nephritis. Kidney Int 2010;77:956-961.
21. Cho MK, Kang DY, Kang HR. Adverse drug reactions. J Ko- rean Med Assoc 2019; 62:472-479.
22. Rossert J. Drug-induced acute interstitial nephritis. Kidney Int 2001;60:804-817.
23. Baek JY, Kim EI, Kim YO, Choi YS, Suh JP, Kim JS, Yoon SA, Bang BK. A case of acyclovir induced acute interstitial neph-ritis. Korean J Nephrol 2000;19:1159-1162.
24. Han EJ, Kim SM, Lee HS, Jeon SC, Jung YJ, Yim H, Cho SW, Kim H, Shin GT. Entecavir-induced tubulointerstitial neph-ritis. Korean J Nephrol 2010; 29:504-508.
25. Simpson IJ, Marshall MR, Pilmore H, Manley P, Williams L, Thein H, Voss D. Proton pump inhibitors and acute interstitial nephritis: report and analysis of 15 cases. Nephrology (Carl-ton) 2006;11:381-385.
26. Perazella MA. Crystal-induced acute renal failure. Am J Med 1999;106:459-465.
27. Huerta-Alardín AL, Varon J, Marik PE. Bench-to-bedside review: Rhabdomyolysis: an overview for clinicians. Crit Care 2005;9:158-169.
28. Coco TJ, Klasner AE. Drug-induced rhabdomyolysis. Curr Opin Pediatr 2004;16:206-210.
29. Pisoni R, Ruggenenti P, Remuzzi G. Drug-induced thrombotic microangiopathy: incidence, prevention and management. Drug Saf 2001;24:491-501.
30. Dickenmann M, Oettl T, Mihatsch MJ. Osmotic nephrosis: acute kidney injury with accumulation of proximal tubular lysosomes due to administration of exogenous solutes. Am J Kidney Dis 2008;51:491-503.
31. Guo X, Nzerue C. How to prevent, recognize, and treat drug-induced nephrotoxicity. Cleve Clin J Med 2002;69:289-296. 32. Schrier RW, Wang W. Acute renal failure and sepsis. N Engl J
Med 2004;351:159-169.
33. Leblanc M, Kellum JA, Gibney RT, Lieberthal W, Tumlin J, Mehta R. Risk factors for acute renal failure: inherent and modifiable risks. Curr Opin Crit Care 2005;11:533-536. 34. Kim SY. Preventing acute kidney injury induced by contrast
medium. Korean J Nephrol 2007;26:657-659.
35. Barrett BJ, Parfrey PS. Clinical practice. Preventing neph-ropathy induced by contrast medium. N Engl J Med 2006;354: 379-386.
36. Pazhayattil GS, Shirali AC. Drug-induced impairment of renal function. Int J Nephrol Renovasc Dis 2014;7:457-468.
37. Bauer L. Creatinine clearance versus glomerular filtration rate for the use of renal drug dosing in patients with kidney dysfunction. Pharmacotherapy 2005;25:1286-1287.
38. Stevens LA, Nolin TD, Richardson MM, Feldman HI, Lewis JB, Rodby R, Townsend R, Okparavero A, Zhang YL, Schmid CH, Levey AS; Chronic Kidney Disease Epidemiology Colla-boration. Comparison of drug dosing recommendations based on measured GFR and kidney function estimating equ-ations. Am J Kidney Dis 2009;54:33-42.
39. Kaufman J, Dhakal M, Patel B, Hamburger R. Community-acquired acute renal failure. Am J Kidney Dis 1991;17:191-198.
40. Gurwitz JH, Field TS, Harrold LR, Rothschild J, Debellis K, Seger AC, Cadoret C, Fish LS, Garber L, Kelleher M, Bates DW. Incidence and preventability of adverse drug events among older persons in the ambulatory setting. JAMA 2003; 289:1107-1116.
41. Naughton CA. Drug-induced nephrotoxicity. Am Fam Physician 2008;78:743-750.
Peer Reviewers’ Commentary
이 논문은 급성 신장손상의 약 1/4을 차지하는 약물 유도 신독 성의 발병원리와 위험인자에 대한 조기 중재 및 예방에 대해 체 계적으로 설명해 주고 있다. 약물 유도 신독성의 발병 기전인 혈 역학적 변화, 요세관성 독성, 염증, 요세관 막힘, 횡문근 융해증 등 여러 신독성의 병태생리 기전들을 설명해 주고 있으며, 각 발 병을 일으킬 수 있는 원인 약물을 체계적으로 기술하고 있다. 또한, 약물 유도 신독성의 예방법과 치료적 접근 방법을 잘 기 술해 주고 있다. 최근 고령 환자의 증가 및 심혈관계 및 당뇨병 과 같은 만성질환의 증가, 이에 따른 다약제 복용 등으로 약물 에 의한 신독성의 위험이 증가하고 있다. 따라서, 이 논문은 약 물 유도 신장손상을 이해하고, 예방하는 데 있어서 많은 도움을 줄 것으로 판단된다. [정리: 편집위원회]
