Correlation between clinical symptoms and MRI findings in patients with TMJ internal derangement

저작자표시-비영리-변경금지 2.0 대한민국 이용자는 아래의 조건을 따르는 경우에 한하여 자유롭게 l 이 저작물을 복제, 배포, 전송, 전시, 공연 및 방송할 수 있습니다. 다음과 같은 조건을 따라야 합니다: l 귀하는, 이 저작물의 재이용이나 배포의 경우, 이 저작물에 적용된 이용허락조건 을 명확하게 나타내어야 합니다. l 저작권자로부터 별도의 허가를 받으면 이러한 조건들은 적용되지 않습니다. 저작권법에 따른 이용자의 권리는 위의 내용에 의하여 영향을 받지 않습니다. 이것은 이용허락규약(Legal Code)을 이해하기 쉽게 요약한 것입니다. Disclaimer 저작자표시. 귀하는 원저작자를 표시하여야 합니다. 비영리. 귀하는 이 저작물을 영리 목적으로 이용할 수 없습니다. 변경금지. 귀하는 이 저작물을 개작, 변형 또는 가공할 수 없습니다.

치의학 석사학위 논문

악관절 내장증 환자의

임상증상과 MRI

소견과의 비교 연구

아주대학교 임상치의학대학원

임상치의학과/

구강악안면외과학전공

정영

악관절 내장증 환자에서

임상증상과 MRI

소견과의 비교 연구

지도교수

이정근

이 논문을 치의학 석사학위 논문으로 제출함.

2016년

8월

아주대학교 임상치의학대학원

임상치의학과/

구강악안면외과학전공

정영욱

정영욱의 치의학 석사학위 논문을 인준함.

심사위원장

이 정 근

인

심 사 위 원

송 승 일

인

심 사 위 원

하 승 룡

인

아주대학교 임상치의학대학원

2016년 6월

17일

국문요약

-악관절 내장증 환자의

임상증상과 MRI

소견과의 비교 연구

목적 :이 연구의 목적은 악관절 내장증 환자에서 통증,개구제한과 같은 임상증상과 MRI소견을 비교 분석하여,MRI영상 중 어떤 소견이 통증과 개 구제한의 예측인자인지 밝히고자 하는 것이다. 연구대상 및 방법 :2013년 1월부터 2013년 10월까지 아주대학교 병원에 내원한 환자 중 악관절 내장증으로 의심된 환자에게 임상검사를 시행하였 다.임상검사 시행 1주 이내에 MRI영상이 촬영되었다.MRI영상은 한명의 영상의학과 전문의에 의해 판독되었으며 ADD(anteriordiscdisplacement), 관절원판 변위량,관절원판 형태변화,관절 삼출,골관절증의 다섯 가지 항 목에 대하여 판독을 시행하였다. 카이제곱 검정, 로지스틱 회귀분석 등이 통 계 분석에 이용되었다. 결과 : 총 48명의 환자(96 악관절)에 대한 연구가 시행되었으며, 여자는 39명, 남자는 9명, 연령분포는 10세에서 65세로 나타났다. MRI영상 중 degree of displacement항목이 통증과 높은 상관관계를 보였다(P<0.05). MRI영상과 개구제한은 유의성이 없는 것으로 나타났다. 결론 : MRI영상 소견과 임상증상과의 유의성을 확인하였으며, 특히 통증의 예측인자로서 MRI영상의 유용성을 확인할 수 있었다. 핵심어:악관절 내장증,MRI

차

례

국문요약 ···ⅰ 차례 ···ⅱ 표 차례 ···iii Ⅰ.서론 ···1 Ⅱ.연구대상 및 방법 ···3 A.임상검사 ···3 B.MRI영상 검사 ···3 C.통계 분석 ··· 5 Ⅲ.결과 ···6 Ⅳ.고찰 ··· 13 Ⅴ.결론 ··· 17 참고문헌 ···18 ABSTRACT ···22

표 차례

Table1.통증과 MRI영상소견과의 상관관계(단변수 분석) ···8

Table2.통증과 MRI영상소견과의 상관관계(다변수 분석) ···9

Table3.개구제한과 MRI영상소견과의 상관관계(단변수 분석) ···10

Table4.개구제한과 MRI영상소견과의 상관관계(다변수 분석) ···11

I

.서론

측두하악관절장애(TMD)는 측두하악관절(TMJ), 저작 근육계 및 주위 구조물에 발생한 임상적 문제를 의미하며,인구의 약 5% ~ 12%가 이환된 것으로 알려져 있다(Barclay등,1999; Schiffman등,2014).악관절 내장증 (Internal derangement, ID)은 관절원판과 하악과두, 관절 융기간의 비정상적인 위치관계를 보이는 질환을 의미하며,TMD의 가장 흔한 형태로 알려져 있다(Emshoff등,2003).Sign과 symptom을 가진 TMD 환자 중 약 80%가 TMJID를 가지고 있는 것으로 보고되고 있다(Paesani등,1992).TMJ ID의 주요 임상증상으로는 통증,개구제한,관절음 등이 있으며,특히 통증, 개구제한이 동반된 경우 개인의 일상생활과 삶의 질에 큰 영향을 줄 수 있으므로,적절한 진단과 치료가 요구된다.

TMJID를 진단하기 위한 방법 중 Magneticresonanaceimaging(MRI)은 관절원판의 형태 및 위치변화,관절 낭액 등 연조직 변화를 관찰할 수 있어, 오늘날 가장 신뢰할 만한 검사 방법으로 알려져 있다.1993년 Tasaki는

조직검사 표본을 이용하여 MRI의 정확성을 평가하였다. 이 연구에서

관절원판 위치와 원판형태는 약 95%, 골 변화는 약 93%의 정확성을 나타내는 것으로 보고하였다(Tasaki와 Westesson,1993)

이러한 진단학적 우수성으로 인해,현재까 MRI를 이용한 다양한 연구가 이루어지고 있다.특히 통증과 개구제한과 같은 임상증상과의 상관관계를 밝히기 위한 연구들이 이루어지고 있다.Emshoff등은 TMJ 통증과 MRI 소견과 상관관계를 분석하였으며,골관절염,관절 삼출(jointeffusion),골수

부종등의 MRI소견이 TMJ 통증과 상관관계가 있는 것으로

보고하였다(Emshoff등, 2001). Westesson 과 Brooks은 MRI소견과 통증,

관찰되는 관절 삼출소견이 통증과 강한 상관관계를 갖고 있음을 보고하였다(Westesson와 Brooks,1992) 현재까지의 진행된 연구들은 MRI상에서 관찰되는 소견과 임상증상과의 관계를 단일 변수로 분석한 단변수 분석이 주를 이루고 있다.그러나 TMJ ID의 증상은 다양한 원인들이 동시에 영향을 주는 경우가 많으며, 임상증상을 일으키는 원인요소를 찾기 위해서는 단변수 분석만으로는 한계가 있다.본 연구의 목적은 MRI상에서 관찰되는 소견 중 어떠한 소견이 TMJ ID환자의 통증과 개구제한의 예측인자 인지 다변수 분석을 통해 밝히고자 하는 것이다.특히 본 연구에서는 관절원판의 변위 정도가 임상증상에 미치는 영향에 대한 분석을 시행하였으며 이는 기존 연구들과 차이점이다.

I

I

.연구대상 및 방법

1. 임상검사 2013년 1월부터 2013년 10월까지 TMJ의 불편감을 주소로 아주대학교 병원 구강악안면외과에 내원한 환자 중 TMJID 의심소견을 보이는 환자들에 대하여 임상검사를 시행하였다.통증의 원인이 근육통으로 보이는 환자,외상에 의한 통증으로 의심되는 환자,이전에 치료 받은 경험이 있는 환자를 제외한 48명의 환자,96 TMJ가 선별되었다.모든 환자에게 턱관절 장애의 임상증상과 관련된 설문조사가 시행되었으며,1명의 치과의사에 의해 통증,개구제한 등에 대한 임상검사가 시행되었다.. 통증이 있는 관절의 기준은 환자가 턱관절 질환에 의한 악안면 부위 통증을 호소하며 동시에 TMJ부위의 촉진,기능,턱관절 운동,이상 기능시 통증이 발생하는 경우 통증이 있는 관절로 분류하였다. 개구제한의 기준은 이전에 개구제한의 기왕력이 있으며, 임상 검사시 개구량이 35mm 미만인 경우 개구제한이 있는 것으로 분류 하였다. 2. MRI영상 검사

임상검사 1주일 이내에 MRI영상을 촬영하였다.MRIscanner는 HDxt– 1.5 tesla (U.S.A /GE Medicalsystem,DualTMJcoil)를 이용하였고, matrix는 256 x 256, cut은 2.50 thickness and 3.00 space 로 촬영을 시행하였다. 폐구상태에서 Coronal FastSpinEcho Proton, Oblique-Sagittal Proton, Oblique-Sagittal T2 세가지 영상을 촬영하였으며, 개구상태에서 Coronal FastSpinEcho Proton, Oblique-Sagittal Proton, Oblique-Sagittal T2,

Oblique-SagittalFatsaturation의 네가지 영상을 기본 시퀀스로 촬영하였다. 임상 검사 결과를 모르는 1명의 영상의학과 전문의에 의해 판독이 이루어졌다. 과두 중심을 지나는 기울어진 시상면(Oblique-sagittalplane)영상에서 판독을 시행하였으며, ADD(anterior disc displacement), 관절원판 변위량, 관절원판 형태변화,관절 삼출,골관절증의 다섯가지 사항에 대하여 판독을 시행하였다. 각각의 판독 기준은 다음과 같다.

1. ‘ADD’는 폐구 및 개구 상태에서 관절원판의 위치변화,정복 유무에 따라 정상, ADDWR(Anterior disc displacement with reduction), ADDWOR(Anterior disc displacement without reduction)의 세가지로 분류하였다(Westesson와 Brooks,1992). 2. ‘관절원판 변위량’은 폐구상태에서 평가를 시행하였다. 관절 결절의 윗부분과 관절융기 사이를 이은 선을 긋고,이 선상에서 과두의 가장 중심부분으로 생각되는 지점을 ‘중심점’으로 설정하였다. 중심점에서 과두의 최상방점을 이은 선을 ‘수직선’으로 정하고, 관절원판의 후방 변연과 중심점을 이은 선을 ‘후방선’으로 정하였다.‘수직선’과 ‘후방선’이 이루는 각도를 관절원판 변위량으로 정의하였다. 관절원판 변위량이 0~10°인 경우 ‘정상’으로, 11°~50°인 경우 ‘중등도’로, 51°이상인 경우 ‘고도’로 분류를 시행하였다(Incesu등,2004). 3. ‘관절 삼출’은 폐구상태에서 측정되었으며,T2-weightedimage에서 상,하 관절강의 신호강도에 따라 다음과 같이 분류하였다.강한신호가 나타나는 부위가 없거나 관절표면을 따라 선,혹은 점 형태로 보일 때를 관절삼출이 없는 상태로 분류하였다. 신호가 띠 형태를 보이거나 모여진 형태(pooling)를 보일 때 관절 삼출이 있는 상태로 분류하였다(Westesson와 Brooks,1992). 4. ‘관절원판 형태변화’는 관절원판이 접혀진 형태,길어진 형태,둥근형태 ,

양면이 볼록한 형태(biconvex),두꺼운 후방대를 보이는 형태와 같은 변화를 보이는 경우 형태변화가 있는 것으로 분류하였다(Incesu등,2004). 5. ‘골관절증’은 관절면에서 편평화,골극 형성,연골하 경화,불균일화,부식 등이 관찰되었을 경우 골관절증이 있는 것으로 분류하였다(Emshoff등, 2003). 3.통계분석 통증및 개구제한과 MRI 영상과의 유의성을 비교하기 위해 총 다섯가지의 통계분석이 시행되었다.먼저 통증과 ADD,관절원판 변위량,관절원판 형태변화, 관절 삼출,골관절증 사이에 상관관계가 있는지 확인하기 위해 카이제곱검정, 선형대 선형 결합 분석법을 시행하였다.다음으로 관절원판 변위량,관절원판 형태변화,관절 삼출,골관절증 중 어떠한 항목이 통증의 예측인자인지 알아보기 위해 로지스틱 회귀분석을 시행하였다. ADD와 관절원판 변위량의 변수는 통계적 특성이 비슷하여,변수간의 교란이 발생할 것으로 판단되었다.따라서 ADD는 로지스틱 회귀분석에서 제외하였다. 마찬가지로 개구제한과 MRI영상과의 상관관계 비교를 위해 카이제곱검정, 선형대 선형 결합 분석법을 시행하였다.또한 개구제한의 예측인자를 알아보기 위해 로지스틱 회귀분석을 시행하였다. 추가적으로 개구제한과 ADDWOR의 관련성을 확인하기 위해 카이제곱검정을 시행하였다.양쪽 TMJ중 한쪽이라도 ADDWOR이 있는 군을 ‘있음’,양쪽 TMJ 모두 ADDWOR이 없는 군을 ‘없음’으로 분류하여 개구제한과의 상관관계를 평가하였다. 분석 프로그램으로는 SPSS 22.0을 이용하였다. 본 연구는 아주대학교병원 Institutional Review Board에서 승인되었다 (AJIRB-MED-MDB-14-308).

I

I

I

.결과

총 48명,96 TMJ에 대해 연구를 시행하였으며,여성은 39명(81%),남성은 9명(19%)이였으며,연령 분포는 10세에서 65세로 평균연령은 29년 7개월 이였다. 통증과 ADD,관절원판 변위량,관절원판 형태변화,관절 삼출,골관절증의 상 관관계를 확인하기 카이제곱검정,선형대 선형 결합 분석법를 시행하였다.ADD 항목이 유의성 있는 것으로 나타났다(p < .001).통증이 없는 경우는 정상,

ADDWR, ADDWOR 순으로 많았으나, 통증이 있는 경우는 ADDWOR,

ADDWR,정상 순으로 많았다.관절원판 변위량의 결과가 유의하였다(p< .001). 통증이 없는 경우는 정상,중등도,고도 순으로 많았으나,통증이 있는 경우는 고 도,중등도,정상 순으로 많았다.관절 삼출의 결과가 유의하였다(p < .05).통증 이 없는 경우와 통증이 있는 경우 모두 관절삼출이 없는 경우가 더 많았으나,통 증이 없는 경우에 그 격차가 더 컸다.관절원판 형태변화의 결과가 유의하였다(p < .001).통증이 없는 경우와 통증이 있는 경우 모두 형태변화가 있는 경우가 더 많았으나,통증이 있는 경우에 그 격차가 더 컸다.골관절증은 통증과 유의성이 없는 것으로 분석되었다.(Table1) 통증의 예측인자를 알아보기 위해 로지스틱회귀분석을 시행하였다.전체 모형이 유의하였다(p < .001).관절원판 변위량의 결과가 유의하였으며(p < .05), 정상 일 때에 비해 변위량이 ‘고도’일 경우 통증이 있을 확률이 9.69배로 유의하게 높 았다(p< .05).(Table2) 개구제한과 ADD,관절원판 변위량,관절원판 형태변화,관절 삼출,골관절증의 상관관계를 확인하기 위해 카이제곱검정,선형대 선형 결합 분석법을 시행하였다.ADD의 결과가 유의하였다(p< .001).개구제한이 없는 경우는 ADDWR,정상,ADDWOR 순으로 많았으나,개구제한이 있는 경우는

ADDWOR,정상,ADDWR 순으로 많았다.관절원판 변위량의 결과가 유의하였다(p< .05).개구제한이 없는 경우는 중등도,고도,정상 순으로 많았으나,개구제한이 있는 경우는 고도,정상,중등도 순으로 많았다.통증과 관절원판 형태변화,관절 삼출,골관절증는 개구제한과 상관관계가 없는 것으로 분석되었다.(Table3) 개구제한에 대한 예측인자를 알아보기 위해 로지스틱회귀분석을 시행하였다.전 체 모형이 유의하지 않았다.(Table4) 개구제한과 ADDWOR의 관련성을 확인하기 위해 카이제곱검정을 실시한 결과 가 유의하였다(p < .001).개구제한이 없는 경우는 ADDWOR이 없는 경우가 많 았으나,개구제한이 있는 경우는 ADDWOR이 있는 경우가 많았다.ADDWOR에 해당될 경우 그렇지 않았을 때에 비해 개구제한이 일어날 확률이 14.40배로 높았 다.(Table5)

분류 통증 합계(n=96) χ2 p 없음(n=47) 있음(n=49) n % n % n % ADD 14.51 < .001 없음 20 43 5 10 25 26 ADDWR 17 36 21 43 38 40 ADDWOR 10 21 23 47 33 34 관절원판 변위량 18.02 < .001 정상 20 43 5 10 25 26 중등도 14 30 11 22 25 26 고도 13 28 33 67 46 48 관절 삼출 5.97 .01 없음 44 94 37 76 81 84 있음 3 6 12 24 15 16 관절원판 형태변화 9.89 < .001 없음 19 40 6 12 25 26 있음 28 60 43 88 71 74 골관절증 1.17 .28 없음 38 81 35 71 73 76 있음 9 19 14 29 23 24

변수 분류 p OR 95% C.I.forOR Lower Upper 모델 　 < .001 　 　 　 관절원판 변위량 전체 .01 　 정상 1.00 　 중등도 .22 2.54 0.57 11.33 　 고도 .01 9.69 1.88 49.91 관절 삼출 없음 1.00 　 있음 .08 3.59 0.87 14.81 관절원판 형태변화 없음 1.00 　 있음 .70 1.33 0.32 5.56 골관절증 없음 1.00 있음 .27 0.51 0.15 1.68

Dependentvariable=통증 있음, referencecategory=통증 없음

분류 개구제한 합계(n=96) χ2 p 없음(n=49) 있음(n=47) n % n % n % ADD 19.79 < .001 없음 14 29 11 23 25 26 ADDWR 28 57 10 21 38 40 ADDWOR 7 14 26 55 33 34 관절원판 변위량 8.29 .02 정상 14 29 11 23 25 26 중등도 18 37 7 15 25 26 고도 17 35 29 62 46 48 관절 삼출 0.14 .71 없음 42 86 39 83 81 84 있음 7 14 8 17 15 16 관절원판 형태변화 0.01 .91 없음 13 27 12 26 25 26 있음 36 73 35 74 71 74 골관절증 1.72 .19 없음 40 82 33 70 73 76 있음 9 18 14 30 23 24

변수 분류 p OR 95% C.I.forOR Lower Upper 모델 　 .08 　 　 　 관절원판 변위량 전체 .03 　 정상 1.00 　 중등도 .66 0.73 0.18 2.97 　 고도 .11 3.52 0.77 16.14 관절 삼출 없음 1.00 　 있음 .89 1.09 0.33 3.63 관절원판 형태변화 없음 1.00 　 있음 .27 0.47 0.12 1.82 골관절증 없음 1.00 있음 .77 1.18 0.39 3.57

Dependentvariable=개구제한 있음,Referencecategory=개구제한 없음.

분류 개구제한 합계(n=48) OR χ2 _p 없음(n=25) 있음(n=23) n % n % n % ADDWOR 14.40 16.29 <.001 없음 20 80 5 22 25 52 있음 5 20 18 78 23 48

I

V.고찰

본 연구에서는 ID환자에서 관절원판의 위치 변화와 통증과의 유의성을 살펴보기 위해 두가지 분석을 시행하였다.우선 기능운동시 관절원판의 정복 유무에 따라 분류를 시행하였다.분석 결과 정상군보다 ADDWR군에서 통증을 일으키는 경우가 많았고,ADDWR군에비해 ADDWOR군에서 통증을 더 많이 일으키는 것으로 분석되었다. 이는 기존에 발표된 연구결과들과 상당부분 일치한다.Emshoff등은 일련의 연구에서 통증과 관절 변위 간의 상관관계가 있음을 보고하였다(Emshoff등,2001;Emshoff등,2003).ID 타입에 따라 통증 발생 가능성이 다르며,ADDWR에 비해 ADDWOR이 있는 경우 통증 발생 위험이 더 높은것으로 보고하였다.특히 ADDWOR이 있는 환자 중 골관절증과 골수 부종이 동반된 경우,혹은 골관절증과 삼출이 동반된 경우 통증 발생 가능성이 매우 증가하는 것으로 보고하였다.Roh등도 관절원판 전방변위가 있는 환자에게서 통증발생이 유의하게 증가하였다고 보고하였으며,Farina등도 동일한 결과를 발표하였다(Farina등,2009; Roh HS등,2012).Taşkaya-Yilmaz 등은

ADDWR보다 ADDWOR에서 통증발생 가능성이 증가한다고 보고하였는데, 이러한 결과들은 관절원판 전방 변위정도가 심해질수록 통증이 발생할 가능성이 높아질 수 있음을 시사한다.따라서 본 연구에서는 관절원판의 전방 변위량과 통증과의 유의성을 분석하였으며,관절원판 전방 변위량이 증가할수록 통증 발생 가능성이 유의하게 증가하는 것으로 분석되었다.관절원판 변위량과 통증과의 직접적인 비교를 시행한 연구는 많지 않지만,관절원판 전방 변위가 심할수록 ADDWOR등의 발생가능성이 높아지고,이에 따라 통증 발생 위험도 높아지는 것으로 추측된다. 관절 삼출은 T2-weighted MRI에서 관찰되며,TMD환자의 약 30%~80%에서 관찰되는 것으로 알려져 있다(Segami등,2001).NatsukiSegami등은 관절삼출이

TMJ의 활막염을 나타낸다고 보고하였다(Segami등, 2001; Segami등, 2002; Segami등,2003).많은 연구에서 관절 삼출과 통증 발생 간에 상관관계가 있는 것으로 보고되고 있으며,통증이 있는 관절의 약 46%~80%에서 관절 삼출이 관찰되는 것으로 보고되고 있다(Westesson와 Brook,1992;Takahashi등,1999; Emshoff등, 2003). 본 연구에서도 통증발생 가능성과 관절 삼출간에 높은 상관관계를 보였으며,통증이 있는 관절의 약 24%에서 관절 삼출이 관찰되었다. 관절 삼출은 그러나 통증의 정도와는 유의성이 없는 것으로 보고되고 있으며(Segami등,2001; Guler등,2005),관절원판의 전방 변위량이 많을수록 관절 삼출 발생 가능성이 높아지는 것으로 보고되고 있다(Westesson와 Brook, 1992; Santos등,2013).정상 TMJ의 약 7%에서도 관절면을 따라 점 혹은 선형태의 신호가 관찰되는 경우가 있으며(Westesson와 Brook,1992),따라서 본 연구에서는 점 혹은 선형태의 신호를 보이는 경우 관절 삼출이 없는 것으로 분류하였다. 96개의 관절원판 중,형태변화가 없는 경우는 약 26.04%(25관절원판),접혀진 형태는 약 28.12%(27 관절원판),길어진 형태는 약 12.50%(12 관절원판),둥근 형태는 약 3.13%(3 관절원판),양면이 볼록한 형태는 약 2.08%(2 관절원판), 두꺼운 후방대를 보이는 형태는 약 28.12%(27 관절원판)로 나타났다. 본 연구에서 관절원판 형태변화가 있을 경우 통증발생 가능성이 유의하게 증가하는 것으로 나타났다.현재까지 이와 관련된 직접적인 연구는 많지 않으나,관절원판 형태변화가 ID의 심각도를 반영한다는 몇몇 연구들이 있다(Murakami등,1993; Taskaya-Yilmaz와 Ogutcen-Toller, 2001; Santos등, 2013) . Santos등은 관절원판의 형태변화와 관절원판 위치 간에 상관관계가 있음을 보고하였다.이 연구에서 ADDWOR인 경우 관절원판이 정상위치인 경우에 비해 접혀진 형태의 관절원판 비중이 두드러지게 높았다.또한 관절원판의 측방 위치와 관절원판 형태와의 상관관계가 있음을 보고하였는데,관절원판이 내측(medial)에 위치할 경우 접혀진 형태의 관절원판이 유의하게 증가하는 것으로 보고하였다(Santos등,

2013).Taşkaya-Yilmaz등은 ADDWR에 비해 ADDWOR인 TMJ에서 관절원판의

형태변화가 증가하는 것으로 보고하였다. 그는 ID양상에 따라 다른 형태의

형태변화를 보인다고 보고하였는데,ADDWR인경우 56.75%에서 길어진 형태가 나타났으며,ADDWOR인 경우 접혀진 형태 혹은 둥근형태가 주로 나타났다고 보고하였다(Taskaya-Yilmaz와 Ogutcen-Toller,2001).전방 변위량이 심할수록

심한 형태 변화를 일으킬 가능성이 높아지며,이에 따라 통증 발생 가능성이 증가하는 것으로 생각된다. 골관절증은 ID가 없는 환자에게서는 관찰되지 않았다는 보고가 있으며,이는 골관절증과 ID가 강한 상관관계를 가지고 있음을 의미한다(Brooks등,1992). 많은 연구에서 ADDWOR과 골관절증이 강한 상관관계를 가지는 것으로 보고하고 있으며,특히 ADDWOR과 골관절증이 동시에 있는 환자군에서 통증이 유의성있게 증가하는 것으로 보고되고 있다(Taskaya-Yylmaz와 Ogutcen-Toller, 2002;Emshoff등,2003;Campos등,2008;Cortes등,2011;Moncada등,2014). 그러나 골관절증과 통증 발생가능성과의 상관관계는 아직 논란의 여지가 있어 보인다.Campos등은 무증상의 관절에서도 퇴행성 골변화가 관찰된다는 이유로 골관절증이 항상 TMJ 통증의 필수요소는 아니라고 언급하였다(Campos등, 2008). Emshoff 등이 시행한 다변수 분석에서도 골관절증이 통증에 미치는 영향이 유의성이 없는 것으로 분석되었다. Farina는 그의 논문에서 이러한 현상에 대해, 골관절증은 TMD가 진행된 상태에서 주로 나타나지만 TMJ 통증은 TMD가 진행된 시기에는 오히려 감소하는 경향이 있기 때문이라고 해석하였다(Farina등,2009). 로지스틱 회귀분석 결과 관절원판 변위량만이 통증과 유의한 결과를 나타내는 것으로 분석되었다. 관절원판의 전방 변위량이 51°이상인 경우 통증발생 가능성이 급격하게 증가하는 것으로 분석되었다(Odd ratio = 9.69:1). 이러한 결과를 뒷받침 할만한 몇가지 연구들이 있다. Toller등은 관절원판 전방 변위량과 MRI 영상과의 비교연구를 시행하였다(Ogutcen-Toller등,2002).이

연구에서 관절원판 전방 변위량이 심해질수록 과두의 퇴행성 변화가 증가하는

것으로 보고하였으며, 관절원판 전방 변위량이 80°이상인 경우 모두

ADDWOR이 있는것으로 보고하였다. 관절원판 전방 변위량이 증가할수록

ADDWOR,퇴행성 변화 등도 같이 증가하게 되고 통증 발생가능성이 높아지는 것으로 생각된다.Emshoff는 통증의 예측인자를 평가하기 위한 다변수 분석을 시행하였다(Emshoff R등, 2003). 이 연구에서 통증은 ADDWOR(Odd ratio=10.2:1;P=.007)과 골수 부종 (Odd ratio=15.6:1;P=.003)와 높은 유의성을 갖는 것으로 분석되었다.이상을 종합하여 보았을 때 통증은 관절원판이 심하게 전방 변위 되어 있거나,ADDWOR이 동반되었을 때 발생 가능성이 높아진다고 생각된다. 본 연구에서 개구제한과 ADD,관절원판 변위량 사이에 상관관계가 있는 것으로 분석되었으며,특히 한쪽 악관절이라도 ADDWOR이 있는 경우 개구제한 발생 가능성이 매우 커지는 것으로 분석되었다.Campos등의 연구에서도 TMJ 운동저하 와 ADDWOR사이에 강한 상관관계가 있는 것으로 분석되었다(Campos등,2008).이러한 연구 결과들은 관절원판의 심한 전방변위가 개구제한에 양향을 줄 수 있음을 암시한다. 그러나 아직까지 관절원판 전방변위와 개구제한사이의 상관관계는 논란의 여지가 있어 보인다.Roh 등이 시행한 연구에서 개구제한과 ADDWR,ADDWOR 그룹간에 유의한 차이가 없는 것으로 보고되었으며(Roh등, 2012), 본 연구에서 시행한 로지스틱 회귀분석에서도 ADD와 개구제한과 유의한 결과가 없는 것으로 분석되었다. 이와 같이 상이한 결과가 나온 이유는 근육장애,TMJ조직 리모델링등과 같은 요인들이 교란변수로 작용하였기 때문으로 생각된다.개구제한에 영향을 줄 수 있는 다양한 교란변수를 고려한 연구가 필요할 것으로 생각된다. 본 연구는 retrospective study로서 연구대상의 수가 적고, 한국인에 국한되었다는 점에서 한계를 지니고 있다.또한 임상검사와 영상판독시 발생할 수 있는 오류에대한 고려가 없다는 점이 한계로 생각된다.

V.결론

TMJ ID의 임상증상과 MRI 영상 소견은 강한 상관관계를 보이며, 관절원판의 전방 변위량과 통증 사이에 상관관계가 있는 것으로 생각된다. MRI는 ID의 진단에 있어 매우 유용하다.그러나,MRI영상 소견이 임상증상의 유일한 예측인자는 아니며,MRI가 ID의 모든 현상을 설명해 주는 것 또한 아니다. 따라서 정확한 진단을 위해 MRI의 신중한 사용이 필요할 것으로 생각된다.

참고 문헌

1. Barclay P,HollenderLG,Maravilla KR,Truelove EL:Comparison of clinicalandmagneticresonanceimagingdiagnosisinpatientswithdisk displacementinthetemporomandibularjoint.OralSurg OralMedOral PatholOralRadiolEndod88:37-43,1999

2. Brooks SL,Westesson PL,Eriksson L,Hansson LG,BarsottiJB: Prevalence of osseous changes in the temporomandibular joint of asymptomatic persons withoutinternalderangement.OralSurg Oral MedOralPathol73:118-122,1992

3. Campos MI,Campos PS,Cangussu MC,Guimaraes RC,Line SR: Analysis of magnetic resonance imaging characteristics and pain in temporomandibularjointswithandwithoutdegenerativechangesofthe condyle.IntJOralMaxillofacSurg 37:529-534,2008

4. Cortes D,Exss E,Marholz C,Millas R,Moncada G:Association between disk position and degenerative bone changes of the temporomandibular joints:an imaging study in subjects with TMD.

Cranio29:117-126,2011

5. EmshoffR,BrandlmaierI,Bertram S,Rudisch A:Relative odds of temporomandibular joint pain as a function of magnetic resonance imaging findings ofinternalderangement,osteoarthrosis,effusion,and bone marrow edema.OralSurg OralMed OralPatholOralRadiol Endod95:437-445,2003a

6. EmshoffR,BrandlmaierI,Gerhard S,StroblH,Bertram S,Rudisch A:Magnetic resonance imaging predictors oftemporomandibularjoint pain.JAm DentAssoc134:705-714,2003b

7. EmshoffR,InnerhoferK,RudischA,Bertram S:Relationshipbetween temporomandibularjointpain and magneticresonanceimaging findings ofinternalderangement.IntJOralMaxillofacSurg 30:118-122,2001

8. FarinaD,BodinC,GandolfiS,DeGasperiW,BorghesiA,MaroldiR: TMJdisordersandpain:assessmentbycontrast-enhancedMRI.EurJ

Radiol70:25-30,2009

9. GulerN,Uckan S,Imirzalioglu P,Acikgozoglu S:Temporomandibular joint internalderangement:relationship between joint pain and MR grading ofeffusion and totalprotein concentration in the jointfluid.

DentomaxillofacRadiol34:175-181,2005

10. IncesuL,Taskaya-YilmazN,Ogutcen-TollerM,UzunE:Relationship ofcondylarpositiontodiscpositionandmorphology.EurJ Radiol51:

269-273,2004

11. MoncadaG,CortesD,MillasR,MarholzC:Relationshipbetweendisk position and degenerativebonechangesin temporomandibularjointsof young subjects with TMD.An MRIstudy.J Clin Pediatr Dent38:

269-276,2014

12. MurakamiS,TakahashiA,Nishiyama H,Fujishita M,Fuchihata H: Magnetic resonance evaluation of the temporomandibular joint disc positionandconfiguration.DentomaxillofacRadiol22:205-207,1993

13. Ogutcen-TollerM,Taskaya-Yilmaz N,Yilmaz F:The evaluation of temporomandibularjointdiscpositioninTMJdisordersusing MRI.Int JOralMaxillofacSurg 31:603-607,2002

14. Paesani D, Westesson PL, Hatala M, Tallents RH, Kurita K: Prevalenceoftemporomandibularjointinternalderangementin patients with craniomandibulardisorders.Am J Orthod DentofacialOrthop 101:

41-47,1992

15. Roh HS, Kim W,Kim YK, Lee JY: Relationships between disk displacement,jointeffusion,and degenerative changes ofthe TMJin TMD patients based on MRIfindings.J Craniomaxillofac Surg 40:

283-286,2012

16. SantosKC,DutraME,Warmling LV,OliveiraJX:Correlation among thechangesobservedintemporomandibularjointinternalderangements assessed by magnetic resonance in symptomatic patients. J Oral MaxillofacSurg 71:1504-1512,2013

17. Schiffman E,OhrbachR,TrueloveE,Look J,AndersonG,GouletJP, ListT,SvenssonP,GonzalezY,LobbezooF,MichelottiA,BrooksSL,

Ceusters W, Drangsholt M, Ettlin D, Gaul C, Goldberg LJ, HaythornthwaiteJA,HollenderL,Jensen R,John MT,DeLaatA,de Leeuw R,MaixnerW,van derMeulen M,Murray GM,NixdorfDR, PallaS,Petersson A,Pionchon P,Smith B,VisscherCM,Zakrzewska J,Dworkin SF,International Rdc/Tmd Consortium Network IafDR, OrofacialPain SpecialInterestGroup IAftSoP:Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD) for Clinical and Research Applications: recommendations of the International RDC/TMD Consortium Network*andOrofacialPain SpecialInterestGroupdagger.

JOralFacialPainHeadache28:6-27,2014

18. Segami N,Miyamaru M,Nishimura M,Suzuki T,Kaneyama K, MurakamiK:Does jointeffusion on T2 magnetic resonance images reflect synovitis? Part 2. Comparison of concentration levels of proinflammatory cytokines and totalprotein in synovialfluid ofthe temporomandibularjointwith internalderangementsandosteoarthrosis.

OralSurg OralMedOralPatholOralRadiolEndod94:515-521,2002

19. Segami N, Nishimura M, Kaneyama K, Miyamaru M, Sato J, MurakamiKI:Does jointeffusion on T2 magnetic resonance images reflect synovitis? Comparison of arthroscopic findings in internal derangements of the temporomandibular joint.OralSurg OralMed OralPatholOralRadiolEndod92:341-345,2001

20. SegamiN,SuzukiT,Sato J,Miyamaru M,NishimuraM,Yoshimura H: Does joint effusion on T2 magnetic resonance images reflect synovitis?Part3.Comparison ofhistologicfindingsofarthroscopically obtained synovium in internalderangements ofthetemporomandibular joint. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 95:

761-766,2003

21. TakahashiT,NagaiH,SekiH,FukudaM:Relationshipbetweenjoint effusion,jointpain,and protein levelsin jointlavagefluid ofpatients with internalderangementand osteoarthritisofthetemporomandibular joint.JOralMaxillofacSurg 57:1187-1193;discussion1193-1184,1999 22. Tasaki MM, Westesson PL: Temporomandibular joint: diagnostic

accuracy with sagittal and coronal MR imaging. Radiology 186:

723-729,1993

23. Taskaya-Yilmaz N,Ogutcen-Toller M:Magnetic resonance imaging evaluation oftemporomandibular joint disc deformities in relation to type of disc displacement. J Oral Maxillofac Surg 59: 860-865;

discussion865-866,2001

24. Taskaya-Yylmaz N,Ogutcen-Toller M:Clinicalcorrelation of MRI findingsofinternalderangements ofthetemporomandibularjoints.Br

JOralMaxillofacSurg 40:317-321,2002

25. Westesson PL, Brooks SL: Temporomandibular joint: relationship between MR evidence ofeffusion and the presence ofpain and disk displacement.AJR Am JRoentgenol159:559-563,1992

ABSTRACT

-Cor

r

el

at

i

on bet

ween cl

i

ni

calsympt

omsandMRIf

i

ndi

ngs

i

n pat

i

ent

swi

t

h TMJi

nt

er

nalder

angement

Young-WookJung

DepartmentofClinicalDentistry

TheGraduateSchoolofClinicalDentistry,AjouUniversity (SupervisedbyProfessorJeong-KeunLee)

Purpose :Magnetic resonance imaging (MRI)is currently the mostreliable diagnostic approach forTMJ ID.The purpose ofthis study was to clarify which findingsin MRIscansarethepredicatorsofpain and mouth opening limitationinpatientswithTMJID.

Patients and Methods: 48 TMJ ID patients were underwent clinical examinationsforpain and mouth opening limitation.Painfuljointwasdefined as orofacialpain caused by TMD together with pain on TMJ palpation, function,jaw movementand/or parafunction.Mouth opening limitation was defined as< 35mm unassisted movementon clinicalexaminationsand a past history ofmouth opening limitation.MRIscansweretaken within a week of clinical examinations.On the oblique-sagittal plane image,readings were obtainedintermsoffunctionalaspectofdiscposition,degreeofdisplacement, disc deformity, joint effusion, and osteoarthrosis.Chi-square analyses and

linear by linear association analyses were performed for comparative correlation between clinical symptoms and MRI images. Multiple logistic regression analyses were conducted to identify the predictor(s)ofpain and mouthopeninglimitation.

Results:The resultant data showed a significantcorrelations between pains and the MR imaging offunctionalaspectofdisc displacement(p< .001),the degree of disc displacement(p< .001), joint effusion(p< .05), disc deformities(p< .001).By multiple logistic regression analyses,the degree of discdisplacementwerestatistically significant(p< .05),andtheprobability of being painfulin moderateto significantcaseswas9.69timeshigherthan in normalcases.The resultantdata showed a significantcorrelations between mouth opening limitation and the MR imaging offunctionalaspectofdisc displacement(p< .001),thedegreeofdiscdisplacement(p< .05).Theresultsof Chi-squareanalysesforanycorrelationbetweenmouthopening limitationand ADDWOR were statistically significant(p< .001).The probability ofhaving mouth opening limitation was14.40timeshigherin ADDWOR casesthan in non-ADDWOR cases.

Conclusion:MRIimagingisusefulforpredictingclinicalsymptomsinpatients with TMJ ID.But,MRI findings are not the only predictor of clinical symptoms,andshouldbeusedcautiouslyforcorrectdiagnosis

Key words: Temporomandibular joint disorder, Magenetic resonance imaging