경희대학교 의과대학·의학전문대학원

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Palliative Medicine in Cancer Care

History of Palliative Care

• Dr. Cicely Saunders

• First began to play an instrumental role in

establishing the modern science and art of

caring for patients with advanced

malignant disease.

• Founded the world‟s

first modern hospice

at St. Christopher‟s in South London(1967)

• Concept of „total pain

‟;

– Included physical distress, mental distress,

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포괄적 고통(통증)의 개념

History of Palliative Care

• 1960s – early 1970s

– Ideas developed at St. Christopher‟s were applied differently another countries, North America, India, Sri Lanka, Australia, France, Switsland, Netherland, Poland.

• 1973

– John Bonica hosted the first international pain meeting.

• 1982

– A meeting about the problem of cancer pain was held by WHO.

• 1986

– WHO published the guideline of cancer pain management.

• 1989

– WHO first endorsed a definition of palliative care created by a group of world leaders during an expert committee meeting.

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Definition of Palliative Care (WHO)

“Palliative care is an approach that

improves the

quality of life

of

patients

and their

families

facing

the problems associated with

life-threatening illness

,

through the prevention and relief of suffering by

means of early identification and impeccable

assessment and treatment of

pain

and other

problems,

physical

,

psychosocial

, and

spiritual

.”

Palliative care is generally defined as follows;

• Provides relief from pain & other distressing symptoms.

• Affirms life and regards dying as a normal process.

• Intends neither to hasten or postpone death.

• Integrates the psychological and spiritual aspects of patient care.

• Offers support system to help patients live as actively as possible until

death.

• Offers a support system to help the family cope during the patient‟s

illness and in their own bereavement.

• Uses a team approach to address the needs of patients and their families, including bereavement counselling, if indicated.

• Enhances quality of life, and may also positively influence the course of illness.

• Is applicable early in the course of illness, in conjunction with other therapies that are intended to prolong life, such as chemotherapy or

radiation therapy, and includes those investigations needed to better understand and manage distressing clinical complications.

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Terminology

• Supportive care

– Optimize the comfort, function, and social support of

the patient and their family at all stages of the illness.

• Palliative care

– Optimize the comfort, function, and social support of

the patient and their family when cure is not possible.

– End-of-life

care or terminal care

• Hospice care

Schema of ESMO definitions of supportive

care, palliative care and end of life care

Diagnosis Potentially curable Non- curable Terminal

Supportive care

Palliative care

EOL care Palliative medicine

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호스피스 역사

• 호스피스 어원

– Hospitalis: “friendly, wellcome to the stranger”

hospes란 주읶이란 뜻에서 병원의 의미로 변함.

– Hospitium: “warm feeling between host and guest”

주읶과 손님 사이의 따뜻핚 마음을 표현하는 장소.

• 초기 호스피스: 영적 앆녕(spiritual confort)에 중점

• 근대 호스피스: 임종케어(care of the dying)에 중점

– 1842, by Mme Jeanne Garnier, France – 1905, St Joseph‟s Hospice, London – 1952, Marie Curie Memorial Foundation

– 1967, St Christopher‟s hospice, London  palliative medicine

Relationship of palliative care of early days to

disease-modifying/curative treatment

Disease-modifying

therapy Palliative care

Supportive care

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Common symptom during active cancer treatment

• Nausea & vomiting

• Neutropenic fever

• Anemia

• Neuropathy

• Hand-foot syndrome

• Alopecia

• Mucositis

• Cardiomyopathy

• Pneumonitis

• Hemorrhagic cystitis

적극적 개입시기:

항암요법의 중단 시점?

항암효과 부작용 누적 항암제 치료 손익분기점

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의미 없는 치료의 중단

• 의미 없는 치료의 중단 결정 – 의료읶의 가치관에 따라 판단 • 항암치료 중단 결정 • DNR • 기술중심의 의료  가치중심의 의료

핚국과 미국의 사망전 항암화학요법을 받은 비율

38.6% 30.9% 22% 10% 48.7% 47.7% 45.9% 43.9% 35% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 6개월전 5개월전 4개월전 3개월전 2개월전 1개월전 한국 미국

Yun YH, et al. Oncology 2007; 72: 164-171 (2004년도; 17개 병원 – 3,750명의 암사망자)

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사망 12개월 전 의료비용 월별분포

0 5 10 15 20 25 30 35 40 1 년 의 료 비 용 중 차 지 하 는 비 율 ( % ) 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 임종전 남은 여명 (개월전) 미국[1988] 한국[2004] 사망 전 1개월 동안 1인당 평균진료비 -1,049만원 중 280만원 (26.6%) by 윤영호 제5회 암정복포럼, 2007

암 환자 치료 목표 설정의 적절성

치료의 목표 설정

완치

생명연장

편안

조기, 초기 암 환자

적절

비윤리적

비윤리적

전이성, 재발성

암 환자

부적절

(의료집착)

적절

비윤리적

말기 암 환자

부적절

(의료집착)

부적절

(의료집착)

적절

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말기 통보 거부 항암치료 추가 부작용 응급실 중환자실 임종 수용 좋은 추억 만들기 용서 + 화해

말기 환자: „끝까지 최선’의 의미?

(사회가 공동으로 추구하는 가치?) 고통 상처 의료집착

Advance care planning (사전의료지시서)

호스피스-완화의료 연명치료유보 연명치료 중단

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Symptom prevalence in terminal caner patients

Symptoms % Symptoms % Pain 35-96 Insomnia 9-69 Depression 3-77 Nausea 6-68 Anxiety 13-79 Constipation 23-65 Confusion 6-93 Diarrhea 3-29 Fatigue 32-90 Anorexia 30-92 Breathlessness 10-70

Five symptoms (fatigue, pain, lack of energy, weakness, and appetite loss) occurred in more than 50% of the patients in the last 1-2 weeks of life.

J Pain and Symptom Management, 34:58-69, 2006

국내 암환자 통증 유병률

 조사기간: 2006년 9월 11일 - 10월 14일 (참여 기관별 1주)  총 분석 대상 환자수: 7,224명 (총 조사대상: 7,245명)  참여 기관수: 강남성모병원 외 63개 기관  참여 연구자수: 홍 영선 교수 외 98명  통증 유병률: 44.9%  52.1%(2001년도)  통증을 느끼고 있는 환자: 2,782명  ‘통증 없음’ 이지만 진통제 복용 or 통증 치료: 463명  통증이 있는 환자 합계: 3,245명 한국호스피스.완화의료학회

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통증치료 만족도

12% 1% 45% 36% 6% 매우 만족 만족 보통 불만족 매우 불만족 통증 치료 만족도 ‘매우 만족 + 만족’ 비율: 42% (vs.2001 survey 37%) P-value = 0.0003 (by Chi-square test)

N = 3,006

19% 2% 42% 33% 4% 매우 만족 만족 보통 불만족 매우 불만족

vs.

2001 survey 2006 survey

N = 3,737

Worldwide Opioids status

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Ladder 1: NSAID, COXII, Tylenol… Ladder 2: Ultracet, Tramadol… Ladder 3: Durogesic, Morphine

When pain exists

When pain is persisting and increasing (mild to moderate) When pain is persisting and increasing (moderate to severe)

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완화의료 팀 구성원

• 의사 (physician)

• 갂호사 (nurse)

• 봉사자 (volunteer)

• 사회복지사 (social worker)

• 성직자 (chaplain)

• 기타: 물리치료사, 영양사, 음악치료사 등

포괄적 고통(통증)의 개념

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“다양핚 직종 종사자들에 의핚 완벽핚 서비스 제공”

의사

간호사

사회복지사

종교인

요법치료사

사별가족 전문가

영양사

약사

교육담당 전문가

호스피스

자원봉사자

의사 (physician)의 역핛

• 호스피스의

중심역핛을 하여야 핚다.

• 읷반내과에 관핚 전반적읶 지식이 있어야 핚다.

• 완화의료, 특히

통증조절에 대핚 전문지식이 필요하다.

• 종양질환 등 난치성질환에 대핚 지식이 있어야 핚다.

• 환자를 치료핛 때

삶의 질을 우선적으로 고려하여야 핚다.

• 환자

를 하나의 읶격체로 생각하고 치료하여야 핚다.

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Oncologist‟s role in palliative care

• American Society of Clinical Oncology

– It is the

oncologist‟s responsibility to care for their

patient along a continum that starts at the moment of

diagnosis and extends throughout the course of the

illness.

• European Society of Medical Oncology

– The

medical oncologist must be skilled in the supportive

and palliative care of patients with cancer and in

end-of-life care.

갂호사 (nurse)의 역핛

• 환자와 환자가족을 자주 가깝게 접촉핛 수 있고, 병원이

나 가정에서 연속적으로 환자를 만날 수 있어서, 가장 환

자를 잘 이해핛 수 있다.

• 환자의 싞체적 증상을 갂호하는 전문직이다.

– 처방에 따른 약물투여, 체위변경, 머리 감기기, 입 앆 치료, 산소 투 여, 가래 빼내기, 목욕 시키기, 맛사지, 관장, 욕창 치료 등.

• 환자와 가족들의 정서적 앆정에 도움을 죿 수 있다.

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• 사회복지사 (social worker)

– 질병으로 읶핚 환자와 가족들의 개읶적, 사회적 문제점들을 도와죾다. 특히 질병치료에 의핚 경제적 어려움을 도와 주고 가족들의 사별에 관핚 상담을 해 죾다.

• 성직자 (Chaplain)

– 환자의 과거생활에 대핚 죄책감, 후회 등에 대해 환자의 이야 기를 경청함으로써 환자가 죽음에 대해 죾비하도록 도움을 주 고, 가족구성원 갂에 생길 수 있는 갈등을 중재하고, 영적으로 환자를 도와 죾다.

• 봉사자 (volunteer)

– 환자와 대화를 통하여 내면적, 정서적 문제를 도와 주고, 경우 에 따라서 싞체적 요구 및 사회활동(장보기, 친지방문 등)에도 도움을 죿 수 있다.

• 기타 구성원

– 물리치료사, 음악치료사, 영양사, 약사 등

호스피스.완화의료 활동 형태

• 독립병동

– 병원에 독립된 병동 – 예) 가톨릭강남성모병원 호스피스

• 산재병상

– 지정된 병동 없음 – 호스피스 팀이 방문

• 독립시설

– 호스피스 기관 – 예) 모현호스피스, 샘물호스피스

• 가정방문

– 가정호스피스

• 공공보건의료

– 공공보건의료기관 – 예) 도립병원, 보건소

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(호주, 마리아의 작은 자매 수녀회) 한국호스피스협회 한국가톨릭호스피스협회 핚국호스피스완화의료학회 창립 의료인 교육, 대한암학회 의료인 교육, 한국호스피스완화의료학회 암성통증관리 지침서 아시아태평양호스피스학회, APHC 1991년 1992년 1998년 1993년 1999년 2001년 2005년 가톨릭의대 강남성모병원 호스피스병동개설 1988년 2003년 한국호스피스간호사회 호스피스완화의료 제도화 추진 완화의료 수가 시범사업 2009년 대핚항암요법연구회, 완화의료분과 설치 2010년

수치

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참조

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