완화의료의 정의(Definition of Palliative Care)
완화의료는 환자 또는 가족의 필요, 가치, 신념, 문화에 따라 심리적 및 영적 돌봄을 포함하며 고통스러운 증상이나 통증의 효과적인 관리에 초점을 두고 환자와 가족을 중심으로 하는 특별한 의료서비스임
완화의료의 목적은 병기와 치료의 필요여부에 관계없이 고통을 예측, 예방, 감소 시키고 환자와 가족들에게 가능한 범위 내에서 최상의 삶의 질을 제공하는 것임 완화의료는 진단부터 시작되며, 질병중심의, 수명 연장을 위한 치료와 함께 제공 되어야 하며 환자의 자율성, 정보 접근성, 선택권을 제공해주어야 함
완화의료는 질병중심의, 수명연장을 위한 치료가 더 이상 효과적이거나, 적절 하거나, 바람직하지 않을 때 의료서비스의 주요 초점이 될 것임
완화의료는 초기 암 치료 팀에 의해 시작되고, 완화의료 전문가의 다학제적 팀과의 협력으로 확장될 것임
완화의료의 기준 (Standards of Palliative Care)
의료기관은 일반적 종양 치료 또는 특별히 완화의료가 필요한 환자를 위해 완화 의료를 암 치료에 포함하는 절차를 개발해야 함
모든 암환자는 그들의 초기 진단 시, 적절한 간격으로, 임상적으로 명시된 때 완화의료 필요를 확인해야 함
환자와 가족은 완화의료가 그들의 통합적인 암 치료에 필수적으로 포함된다는 것을 알아야 함
효과적인 완화의료 지식, 기술, 태도를 형성할 수 있도록 모든 보건의료 전문가 및 훈련생에게 교육 프로그램을 제공해야 함
완화의료전문가와 다학제적 완화의료 팀은 면허가 있는 의사, 전문 간호사, 의사 보조, 사회복지사, 성직자, 약사를 포함하며, 그들의 전문성을 필요로 하는 환자 또는 가족에게 상담 및 치료를 제공할 수 있어야 함
완화의료의 질은 규격화된 질 향상 프로그램에서 모니터링해야 함
완화의료의 개요 (Ove
완화의료 - 호흡곤
완화의료 - 악성
악성 장
임종 임박 환자 치료
임종이 임박한 환자를 위해, 시한부 환자 간호의 순서(End of Life Care Order Set)를 정하는 것을 고려하며, 이는 다음의 육체적, 심리사회적, 현실적 중재를 포함
- 육체적
∙ 안정 방법 강화
⋅압력-완화 매트리스를 사용하고 환자의 편안함을 위한 정기적 자세 변환, 피부의 수분 보존, 편안함을 위한 상처 치료 재평가, 상처 치료가 필요할 경우 사전 약물 투여 등을 포함하는 피부 안정화 방법을 위험요소 평가를 따라 적용함.
⋅입/입술의 수분을 유지하기 위해 구강관리 제공 ⋅폐뇨와 숙변을 처리해줌.
∙ 이식된 세동제거기를 비활성화하고 이식된 심박조율기의 비활성화를 고려
∙ 불필요한 진단 검사와 수혈, 주사바늘 상처, 혈당 관찰, 산소포화도 관찰, 흡인 등의 중재를 중단한다.
∙ 생명 징후를 정기적인(예를 들어 매 4시간마다) 증상 조절 평가와 함께 확인 해야 함
∙ 의약품의 경구 투여가 더 이상 불가능해질 경우 투여 경로를 변경해야 함.
∙ 최적의 편안함을 제공하기 위해 약품의 투여량을 조정해야 함
∙ 임종시의 명확하지 않은 가래끓는 소리를 환자의 자세를 바꾸고 고영양 수액 제의 투여를 줄임으로서 처리함.
∙ 호흡곤란은 약물의 용량을 조정함으로서 치료함.
∙ 호흡 곤란과 불안은 완화적 진정으로 치료함.
∙ 장기기증과 생검이 필요한 경우 준비함.
- 심리사회적
∙ 환자와 가족이 TPN, 수혈, 투석, 정맥주사, 약물 등 환자의 편안함을 제공해 주지 않는 치료의 중단을 받아들일 수 있도록 도움.
∙ 사회복지사와 성직자의 상담을 고려함
∙ 환자와 가족이 방해받지 않는 시간을 함께 보낼 수 있도록 지원
∙ 환자와 가족이 임박한 죽음의 신호를 이해하고 죽음의 과정 전체에 대하여 지지받을 수 있도록 함.
∙ 예상되는 사별에 대한 지지를 제공
∙ 자녀와 손자에 대한 지지 제공
∙ 가족의 가치와 일치할 경우 아이들의 방문을 격려함
∙ 문화적으로 의미있는 의식을 지원
∙ 돌봄 제공자가 이해하고 사전 지시를 존중할 수 있도록 함
∙ 폐쇄를 가능하게 함 - 현실적
∙ 병원의 생애말기 치료 방침과 절차를 동원
∙ 환자의 사전 지시가 문서화되고 적용될 수 있도록 함
∙ 소생의식에 대한 환자의 소망 또는 소생거부(do-not-attempt-resuscitation, DNAR)가 문서화되고 수행될 것
: 만약 환자/가족이 문서화된 소생거부 신청을 하지 않았을 경우, 환자/가족의 교육을 강화하고, 가족에게 소생거부의 중요성 또는 자연적 죽음을 따르는 것에 대한 상담을 제공할 것.
∙ 환자와 가족의 사생활을 보장할 것: 가정이 아닐 경우, 개인의 공간을 마련 해줄 것
∙ 24시간 가족이 상주할 것을 권고할 것
∙ 환자와 가족에게 정중한 공간과 함께할 수 있는 방해받지 않는 시간을 제공할 것
∙ 장례 계획을 용이하게 할 것
완화의료 MS-6
2011년 8월, American College of surgeons(ACS)의 Commission on Cancer (CoC)는 병원의 암 프로그램을 위해 새로운 인증 기준을 발표함. 그들의 환자-중심에 대한 초점은 환자가 현장 또는 위탁을 통해 호스피스 치료, 심리사회적 지지, 고통 관리에 대한 접근성을 가질 수 있도록 요구하였음.
이 기준은 또한 완화의료가 의료, 정신건강 전문가, 사회복지사, 영적 상담 제공자 등의 다학제적인 팀에 의해 제공되어야 하며, 진단의 초기 시점부터 이용 가능 해야 하고 치료, 감시, 사별의 전 영역을 통해 지속적으로 제공되어야 한다는 것을 명시하였음.
적절한 시기 완화의료 제공의 장애물
완화의료의 제공이 늦어지는 주요한 이유는 완화의료의 정의에 대한 전문가와 대중의 혼동임. WHO는 완화의료를 삶의 질을 향상시키기 위한 목적의 치료로 처음으로 정의하였음. WHO는 완화의료에 대한 초기의 정의를 확장하여 환자의 삶의 질을 향상시키고 그들의 가족이 생명을 위협하는 질병을 예방, 평가, 고통의 치료 및 다른 육체적, 사회심리학적, 영적 문제를 통해 마주할 수 있게 함. 본 가이드라인(PAL-1)의 완화의료 정의는 완화의료에 대한 국민적 합의(national consensus on Palliative Care)와 완화의료를 위한 국가 질 포럼의 틀(National Quality Forum Framework for Palliative Care)에서 차용하였음. 호스피스는 미국 에서 가장 역사가 깊으며 오래 이용되는 형태의 완화의료임. 호스피스의 주요한 초점은 6개월 또는 그 이하의 진단을 받은, 생명연장을 위해 사용할 수 있는 적절한 치료법이 없으며, 그들 삶의 마지막 몇 달을 가정에서 보내기 원하는 환자에게 맞추어져 있음.
암 환자는 1970년대 말 호스피스 환자의 가장 많은 비율을 차지하였으나 현재는 미국에서 호스피스 치료를 받는 환자의 37%만을 차지함. 6개월 정도의 예후를 보이는 상황에서 가장 적절함에도 불구하고, 2012년 호스피스 이용 환자의 중위 서비스 길이는 18.7일이고 평균 재원 일수는 71.8일임. 약 36%의 호스피스 환자가 호스피스 치료를 위해 입원한지 7일 내에 사망하거나 퇴원함.
과거 20년간 완화의료의 임상적 및 학문적 성장에도 불구하고 대부분의 완화 의료 기관의 노력은 완화의료가 진단 시기 또는 병의 진행 단계와 상관없이 조절 되지 않는 증상이 있을 때 제공되어야 함을 밝히는데 집중되고 있으며 대중은 완화의료가 여전히 생의 말기에 제공되는 의료서비스로만 생각하고 있으며 이는 완화의료와 죽음과의 부적절한 연관을 일으킴. 지지적 치료(supprotive care)는 이러한 잘못된 연관을 깨뜨리고 필요가 있는 환자들이 완화의료를 초기에 이용 할 수 있도록 촉진하기 위한 대안적 명칭으로 제시됨. 암에서의 지지적 치료는 초기에 항구토제, 항생제, 골수이식, 수혈 등과 함께 활성화된 암 치료를 받는 환자의 지지에 초점을 맞추었음. 그러나, 몇몇 연구는 환자와 의료제공자가 완화 의료 서비스를 언급하는 용어로서 지지적 치료를 선호한다는 것을 제시하였음.
MD 앤더슨 암센터에서는, 서비스의 명칭을 “완화의료”에서 “지지적 치료”로 바꾸는 것이 이송되는 환자 수의 증가, 죽음 전 완화병동에서의 재원기간 증가, 질병의 초기 단계에서의 전동 증가와 연관이 있음을 밝힘. 용어와 관계 없이, 환자와 가족은 완화의료가 그들의 총체적인 암 치료와 통합되는 부분이라는 정보를 제공받아야 함.
MD앤더슨 암센터에서 악성 암 환자에 대한 후향적 검토 보고서는 45%의 환자 만이 사망전에 완화의료를 이용하였으며, 이들 중 다수는 죽음에 임박하여 이용 하였음을 밝힘. 비슷하게, 악성 췌장암 환자 6076명을 대상으로 한 후향적 연구 에서 52%의 환자만이 완화의료 상담을 받았음을 밝힘. 흥미롭게도, 최근의 조사 에서는 37%의 의사만이 전문적인 완화의료 서비스에 대한 접근이 가능하다고 응답하였음.
호흡곤란 (from MS-13)
호흡곤란은 악성 폐암 환자의 가장 흔한 증상임. 미국 흉부협회는 호흡곤란의 정의를 “다양한 강도의 질적으로 불연속적인 감각으로 구성된 호흡의 불편을 느끼는 주관적 경험”으로 합의하였음.
증상의 강도는 모든 환자에게 가장 먼저 평가되어야 함. 기대수명이 몇일~몇주 사이의 의사소통이 불가능한 환자에서 증상의 강도는 호흡곤란의 고통 정도의
증상으로 평가되어야 함. 다음으로, 기저질환 또는 동반상병이 화학요법 또는 방사선; 심장, 늑막, 복부 유체의 치료 절차; 기관지 치료; 또는 기관지 확장제,
증상으로 평가되어야 함. 다음으로, 기저질환 또는 동반상병이 화학요법 또는 방사선; 심장, 늑막, 복부 유체의 치료 절차; 기관지 치료; 또는 기관지 확장제,