Capítulo 8. Cuidados básicos en la eliminación
7. Balance del equilibrio de líquidos
El organismo mantiene un delicado equilibrio hidroelectrolítico y acido-básico.
Esta homeostasis depende de varios procesos fisiológicos que regulan la entrada y salida de líquidos, y el desplazamiento del agua y las sustancias disueltas en ella entre los compartimentos del organismo. Casi todas las enfermedades pueden constituir una amenaza para este equilibrio, debido a que las altas temperaturas o una intensa actividad pueden afectar al equilibrio si no se mantiene una correcta ingesta de aguas y sales. El contenido líquido o acuoso del organismo humano es del 40-60 % de su peso total. Además, hay que conocer que la cantidad de agua que tiene el organismo varía con:
a) La edad: El porcentaje de agua desciende con la edad.
b) El sexo: Las mujeres tienen una cantidad de agua inferior que los hombres.
c) La grasa corporal: Los obesos tienen un menor contenido de agua por kilo-gramo de peso que los delgados.
De forma general, los líquidos se obtienen a partir del consumo de bebidas (1500 ml) y a partir de los alimentos (1000 ml) principalmente. Pero en caso de hospitaliza-ción, la entrada de líquidos también es debida a las perfusiones y deben ser tenidas en cuenta. La cuantificación de las pérdidas insensibles por el organismo también deben ser tenidas en cuenta y estas se generalizan en: la difusión de la piel (350 ml), por la transpiración cutánea (100 ml) y por los pulmones (350 ml) generalmente.
Así, el balance del equilibrio de líquidos es un cálculo de suma importancia, por lo tanto conocer cómo realizarlo y su fiel reflejo de enfermería puede ser deter-minante para ciertas patologías y pacientes. A través del balance del equilibrio de líquidos conoceremos la cantidad de líquidos administrados (ingeridos e intrave-nosos) y eliminados por el paciente, en un tiempo determinado, para la valoración del equilibrio hidroelectrolítico.
Procedimiento:
1. Preservar la intimidad del paciente.
2. Informar al paciente.
3. Solicitar la colaboración del paciente y familia.
4. Determinar la cantidad, tipo de ingesta de líquidos y los hábitos de eliminación.
5. Identificar posibles factores de riesgo de desequilibro de líquidos (hiperter-mia, terapia diurética, patologías renales, insuficiencia cardíaca, infección, poliuria, diarrea, etc.).
6. Medir y registrar todas las entradas de líquido: con las comidas, con la me-dicación oral, líquidos parenterales, intravenoso, hemoderivados, etc.
7. Medir y registrar todas las salidas: orina, drenajes, deposiciones líquidas, sudor, vómitos, aspiración gástrica, etc.
8. Pesar al paciente para valorar pérdidas insensibles, si su estado lo permite cada 24 horas.
9. Añadir como salidas las pérdidas insensibles. Estas se calcularán según la siguiente fórmula:
10. Restar las salidas a las entradas y anotar en la gráfica. Al cerrar el balance, contabilizar la cantidad perfundida y la que queda por perfundir.
11. Anotar fecha y hora de comienzo y finalización del control.
Observaciones:
Además de todo el proceso anterior hay que valorar el estado de piel y muco-sas, el color de la orina, y valorar la aparición de edemas. Como norma gene-ral, el balance se hará en un tiempo de 24 horas, salvo criterio del facultativo.
Peso × número de horas
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CAPÍTULO 9
Cuidados básicos en la higiene
Introducción
V. Henderson y otras autoras encuadran la higiene dentro de las necesidades bá-sicas de las personas. De hecho, Maslow establece como prioritarias las necesi-dades fisiológicas, dentro de las cuales están la necesidad de termorregulación y la necesidad de eliminación, funciones ambas en las que la piel tiene especial importancia, por lo que es imprescindible que esta se mantenga en buen estado. Si a todo esto sumamos la función de barrera y protección que tiene la piel, vemos que la higiene, como medio imprescindible para mantenerla en buen estado, es una actividad básica y fundamental que habrá que incluir en nuestro plan de cuidados, cuando el paciente tenga disminuidas o anuladas las facultades para realizar estas actividades por sí mismo. En este tema se tratarán los procedimientos de cuidados relacionados con la higiene, más habituales en las unidades de hospitalización.
1. Consideraciones generales en la higiene
Es importante remarcar en este cuidado básico, debido a su intimidad, que el en-fermero que asiste a los pacientes con actividades básicas de higiene debe respetar las preferencias individuales del paciente y proporcionar sólo las medidas de aten-ción que el paciente no puede proporcionarse a sí mismo.
Además, mediante la higiene obtenemos una serie de beneficios para nuestros pa-cientes, tanto físicos como psicológicos:
1. Beneficios físicos:
a) Mantener la piel en buen estado para cumplir su función de barrera a tra-vés de:
§ Conservar su integridad, sin lesiones ni heridas.
§ Mantener su manto ácido y así evitar la contaminación por cualquier microorganismo no habitual.
§ Facilitar la descamación de células muertas.
§ Evitar el aumento excesivo de microorganismos.
§ Facilitar la eliminación de sustancias de deshecho.
b) Aprovechar el momento de la higiene para valorar el estado de la piel:
§ Valoración física de la piel: coloración, turgencia, etc.
§ Vigilar la aparición de indicios de úlceras.
§ Descubrir precozmente lesiones cutáneas.
§ Evaluar la evolución de úlceras y lesiones establecidas.
c) Realizar actividades que mejoren el estado de salud del paciente:
§ Utilizar la temperatura del agua para ayudar a subir o bajar la tempe-ratura del paciente, según se necesite.
§ Realizar técnicas básicas de masaje durante la higiene para mejorar la circulación y ayudar a drenar el acúmulo de líquidos en la piel (ede-mas).
§ Movilizar las diversas articulaciones para prevenir rigideces.
§ Favorecer el descanso del paciente, manteniendo la cama y al propio paciente en perfecto estado.
2. Beneficios psicológicos:
§ Mejorar la autoestima del paciente al evitar el mal olor.
§ Aumentar la sensación de bienestar.
§ Favorecer la relación y comunicación del paciente con el equipo de enfermería.
§ Transmitir técnicas de autocuidado, permitiendo que el paciente par-ticipe en su higiene en la medida de lo posible.
Antes de realizar cualquier técnica de higiene, es imprescindible que tengamos en cuenta una serie de consideraciones:
a) Valorar el tipo de técnica a realizar en función del grado de dependencia y las necesidades higiénicas del paciente.
b) Conocer el estado de salud del paciente y cualquier aspecto que implique una modificación de las actividades habituales.
c) Mantener la intimidad del paciente:
1. Usando elementos de separación con el resto de los pacientes, como biombos y cortinas.
2. Asegurándonos de que la puerta está cerrada y no se puede ver al paciente desde otra estancia del hospital a través de las ventanas.
3. Asegurándonos de tener todo el material preparado antes de empezar para no tener que salir durante la realización de la técnica.
4. Se invitará a salir a los familiares que pueda haber en ese momento.
d) Realizarla siempre que sea necesario y como mínimo una vez al día.
e) Colaborar, si es posible, entre dos personas, con el fin de facilitar la mo-vilización y aumentar la seguridad del paciente. Si no es posible, se usará siempre la barandilla del lado contrario a donde esté la persona realizando la higiene.
f) Solicitar la colaboración del paciente.
g) Evitar las corrientes de aire.
h) Descubrir únicamente la parte del paciente sobre que la que estemos actuan-do, manteniendo el resto del cuerpo cubierto con una toalla o sábana para evitar que se enfríe y mantener su intimidad.
i) Mantener una temperatura adecuada en la habitación (entre 22 y 24 ºC).
j) Utilizar jabones adecuados para mantener el pH de la piel (figura 18).
Figura 18. Valores del pH. Fuente: Elaboración propia
k) Mantener la temperatura del agua según el gusto del paciente. Si el paciente no puede opinar, se mantendrá uno o dos grados por encima de la tempera-tura corporal, para que tenga una sensación agradable, salvo que haya indi-cación terapéutica de lo contrario.
l) Seguir un orden establecido, el cual, salvo contraindicación, será de limpio a sucio y de arriba hacia abajo.
m) Cuidar especialmente las sondas o sueros que pueda tener puesto el paciente para evitar su desinserción.
2. Hacer una cama vacía
En este apartado vamos a tratar el conjunto de actividades que realiza el personal de enfermería encaminadas a mantener un correcto aseo e higiene de la cama del paciente.
Hay que tener en cuenta que hay que preparar la cama en condiciones de higiene y comodidad para el paciente, evitando arrugas y pliegues en la cama que pueden llevarnos a ciertas complicaciones en los pacientes encamados.
Procedimiento:
1. Realizar el lavado de manos.
2. Preparar el material y trasladarlo a la habitación 3. Colocarse los guantes.
4. Colocar la cama en posición horizontal.
5. Retirar la ropa de la cama sucia, depositándola en la bolsa de ropa sucia.
6. Colocar la funda de colchón y sobre ella la sábana bajera, extendiéndola y ajustándola a las cuatro esquinas de forma que no tenga arrugas.
7. Realizar el pliegue en mitra.
8. Extender la sábana encimera, con el dobladillo hacia arriba y plegando las esquinas inferiores.
9. Colocar colcha y manta siguiendo el mismo procedimiento que la sábana encimera.
10. Colocar funda de almohada.
11. Recoger el material.
12. Retirar los guantes.
13. Realizar el lavado de manos.
14. Anotar el procedimiento en los registros de enfermería.
Figura 19. Pliegue en mitra. Fuente: Elaboración propia
Observaciones:
a) No dejar la ropa de cama limpia sobre ninguna superficie sucia ni en el sue-lo, ello prevendrá posibles infecciones.
b) No airear la ropa de cama.
c) Frenar la cama antes de empezar el procedimiento.
3. Hacer una cama ocupada
Tanto la definición como los objetivos de este procedimiento son exactamente los mismos que los del procedimiento anterior, pero, esta vez, tendremos en cuenta que el paciente encamado no podrá, por diversos motivos, levantarse de la cama y hay que realizar dicho procedimiento con el paciente en la cama. Para ello:
Procedimiento:
1. Realizar el lavado de manos.
2. Preparar el material y trasladarlo a la habitación del paciente.
3. Preservar la intimidad del paciente.
4. Informar al paciente para obtener su colaboración y consentimiento.
5. Realizar la técnica lo menos lesivamente posible.
6. Mantener una temperatura adecuada 25-26 ºC.
7. Evitar corrientes de aire.
8. Proteger al paciente de las caídas.
9. Colocarse los guantes.
10. Colocar la cama en posición horizontal (si el paciente lo tolera) y retirar las almohadas.
11. Realizar la higiene del paciente encamado.
12. Aflojar la ropa de la cama.
13. Dejar al enfermo tapado con la sábana superior y ayudarle a ponerse en de-cúbito lateral, procurando evitar desconexiones de los aparatos o sondas y colocarse frente a él para sujetarle.
14. Enrollar la ropa sucia de abajo a lo largo, junto a la espalda del paciente, y colocar la ropa limpia en esa mitad de la cama.
15. Colocar la sábana bajera limpia enrollándola hasta el centro de la cama y fijando las dos esquinas.
16. Colocar la entremetida y poner empapadores si es necesario.
17. Volver al paciente hacia el lado limpio, retirando la sábana sucia, entremeti-da y empapadores. Depositar la ropa sucia en las bolsas destinaentremeti-das a tal fin.
18. Estirar la sábana y entremetida evitando arrugas, remeterlas por debajo del colchón y efectuar doblez en las dos esquinas.
19. Extender la sábana encimera limpia sobre el paciente.
20. Colocar colcha y manta, si se precisa.
21. Doblar la parte superior de la sábana por encima de la colcha.
22. Remeter con holgura la sábana encimera y colcha en los pies de la cama para evitar decúbitos y posturas inadecuadas.
23. Colocar las almohadas necesarias para que el enfermo esté cómodo.
24. Dejar al paciente en una postura cómoda.
25. Recoger el material.
26. Retirar los guantes.
27. Realizar el lavado de manos.
28. Registrar en la documentación de enfermería: procedimiento, fecha y hora, motivo, incidencias y respuesta del paciente.
Observaciones:
a) La cama del enfermo se cambiará en su totalidad diariamente después del baño. Además, se cambiará siempre que se moje o se manche.
b) Evitar introducir el carro de la ropa limpia en la habitación del enfermo.
Introducir sólo la bolsa donde se va a depositar la ropa sucia, sólo en el caso de que esta sea individual.
4. Aseo en ducha o bañera
El aseo general es el que se realiza sobre toda la superficie corporal. Debe llevarse a cabo diariamente, generalmente por la mañana, antes del cambio de ropa de cama.
Si el paciente es independiente o mínimamente dependiente, lo hará él mismo, con o sin nuestra ayuda según lo necesite. Cuando el paciente no pueda levantarse, bien porque no pueda o porque su patología lo desaconseje, se realizará en la cama.
La técnica de aseo en ducha o bañera es la técnica de aseo que se usa cuando el paciente es autosuficiente o requiere mínima ayuda. Así, se trata del conjunto de
actividades de supervisión y evaluación, que realiza la enfermera, y de las medi-das higiénicas que lleva a cabo el paciente para preservar su piel limpia y en buen estado.
Los objetivos de este procedimiento son los mismos que en cualquier técnica de higiene: prevenir alteraciones en la piel, prevenir infecciones, contribuir al bienes-tar físico y psíquico del paciente y estimular la circulación sanguínea.
Procedimiento:
1. Preservar la intimidad del paciente.
2. Informar al paciente.
3. Observar el estado de higiene y valorar la frecuencia habitual de higiene general.
4. Explorar los factores culturales que puedan estar influenciando en las creen-cias sobre el significado, frecuencia y forma de llevar a cabo la higiene.
5. Comunicar al paciente la necesidad del baño y cómo ha de llevarse a cabo, teniendo en cuenta las creencias y valores culturales detectados con anterio-ridad sobre la higiene.
6. Proporcionar todo el material necesario para la higiene.
7. Indicar al paciente que no cierre por dentro el aseo por si la enfermera ha de ayudarle. Señalar el timbre del aseo y explicarle su funcionamiento por si requiere ayuda.
8. Evaluar si las medidas higiénicas llevadas a cabo por el paciente han sido efectivas.
9. Registrar en la documentación de enfermería incidencias y respuesta del paciente.
Observaciones:
a) Si el paciente no puede realizar su higiene de forma independiente, se le prestará la ayuda necesaria para: desvestirse, bañarse y aplicarse crema, ves-tirse y acomodarse.
b) Vigilar las medidas de seguridad, sobre todo si el suelo está mojado.
c) La higiene puede realizarse de pie o sentado en una silla de baño, si el pa-ciente no necesita.
5. Aseo del paciente encamado
Esta técnica de aseo es la técnica que se emplea en los pacientes que por su estado no pueden levantarse de la cama, aunque conserven su movilidad. Se considera la higiene del paciente en cama como el conjunto de medidas higiénicas que realiza la enfermera cuando el paciente presenta limitación para realizar su propia higiene y requiere estar encamado.
Los objetivos relacionados con este procedimiento son:
a) Mantener limpia y en buen estado la piel y sus anejos.
b) Prevenir alteraciones de la piel e infecciones.
c) Contribuir al bienestar físico y psíquico del paciente.
d) Proporcionar al paciente el aseo necesario para satisfacer las necesidades de higiene y comodidad.
e) Educar al paciente y familia en los cuidados de higiene.
Procedimiento:
1. Explicar al paciente que es la hora del baño y pedir su colaboración.
2. Ofrecer la cuña o la botella antes de iniciar el aseo.
3. Situar el material necesario de manera que esté a nuestro alcance.
4. Lavarse las manos y ponerse los guantes.
5. Colocar al paciente en decúbito supino.
6. Desvestir al paciente y cubrirlo con la sábana o con una toalla para preservar su intimidad.
7. Iniciar el lavado por la cara con agua sin usar jabón.
8. Continuar con un orden descendente: cuello, hombro, axilas, manos, tórax abdomen, piernas y pies.
9. Colocar al paciente en decúbito lateral para el lavado y secado de la espalda.
Aplicar crema hidratante masajeando a la vez.
10. Posicionar de nuevo en decúbito supino y lavar la zona genital.
11. Enjabonar, aclarar y secar a fondo, realizando toques suaves con la toalla sin arrastrarla por la piel. Evitar enjabonar en exceso.
12. Al asear insistir en los espacios interdigitales, debajo de los pechos (en caso de mujeres), en la zona umbilical y en los pliegues inguinales.
13. Cambiar la ropa de cama.
14. Vestir al paciente con pijama o camisón.
15. Peinarlo y dejar al paciente en una posición cómoda.
Observaciones:
a) Para mayor comodidad podemos emplear una toalla a modo de manopla.
b) Realizar la higiene del enfermo una vez al día y siempre que sea necesario porque se haya ensuciado.
c) Descubrir únicamente la zona sobre la que se está actuando.
d) Cambiar el agua y la esponja tantas veces como sea necesario.
e) En pacientes con miembro superior inmovilizado o con acceso vascular, se les desvestirá comenzando por el brazo libre. Para vestirlos, hay que comen-zar por el brazo portador de la vía.
f) Si el paciente lleva una infusión intravenosa, para quitarle la bata hospitala-ria se procederá de la siguiente forma:
a. Extraer completamente la manga del brazo sin la infusión y llevarla hasta el tubo conectado al brazo con la infusión.
b. Sujetar el recipiente por encima del brazo del paciente, tirar de la manga hacia arriba sobre el recipiente para quitar la bata usada.
c. Colocar la manga de la bata limpia del brazo con la infusión sobre el re-cipiente, como si fuera una prolongación del brazo del paciente y pase el recipiente por el puño de la manga.
d. Volver a colocar el recipiente. Deslizar cuidadosamente la bata sobre el tubo y la mano del paciente.
e. Deslizar el brazo y el tubo por la manga, procurando no tirar del tubo.
f. Ayudar al paciente a colocarse la otra manga.
g. Comprobar que la velocidad de goteo de la infusión es la adecuada.
6. Aseo del cabello
Las técnicas de aseo parcial pueden realizarse junto al aseo general o bien por separado, puesto que su frecuencia variará dependiendo de las necesidades del paciente. Cuando el paciente pueda, las realizará por sí mismo y, si no, supliremos esta necesidad.
En cuanto al aseo del cabello, los pacientes encamados necesitan realizar la hi-giene del cabello al menos una vez a la semana, para evitar la suciedad y mejorar el confort. Así adoptaremos un conjunto de medidas higiénicas, que realiza la en-fermera, para mantener la higiene del cabello en un paciente encamado, con los objetivos de: proporcionar al paciente encamado el aseo necesario para mantener la higiene del pelo y cuero cabelludo, proporcionar bienestar al paciente, evitar la proliferación de parásitos y activar la circulación sanguínea del cuero cabelludo.
Procedimiento:
1. Realizar el lavado de manos y preparar el material.
2. Preservar la intimidad del paciente al mismo tiempo que lo informamos de la técnica que nos disponemos a realizar.
3. Informar y solicitar la colaboración del paciente y la familia.
4. Mantener una temperatura ambiente adecuada y evitar las corrientes de aire.
5. Proteger al paciente de caídas.
6. Colocarse los guantes.
7. Poner la cama en posición horizontal y al paciente en decúbito supino.
8. Retirar el cabezal de la cama.
9. Colocar al paciente en el borde de la cama en posición de Roser.
10. Colocar el empapador debajo de los hombros del paciente.
11. Poner una toalla alrededor del cuello y las torundas de algodón taponando los oídos.
12. Colocar la palangana o lavacabezas debajo de la cabeza del paciente, sobre una silla.
13. La temperatura del agua de la jarra ha de ser de 35-37 ºC. Proceder al lavado.
14. Secar bien con una toalla. Peinar y secar con un secador de mano.
15. Retirar las torundas de algodón de los oídos.
16. Dejar al paciente en una posición cómoda.
17. Recoger el material, realizar el lavado de manos y registrar en la documen-tación de enfermería: el procedimiento, motivo, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente.
Observaciones:
a) El lavado de cabeza con palangana, debido a la posición de Roser, está con-traindicado en algunos casos:
a. Aumento de la presión intracraneal.
b. Pérdida de líquido cefalorraquídeo.
c. Incisiones abiertas en cuero cabelludo.
d. Lesiones cervicales.
e. Traqueotomía.
f. Dificultad respiratoria.
b) Si detectamos alguno de estos casos en el que la posición de Roser está con-traindicada, podemos limpiar el cabello por mechones, con gasas empapadas en agua, a los enfermos a quienes no se les puede lavar la cabeza en la cama
b) Si detectamos alguno de estos casos en el que la posición de Roser está con-traindicada, podemos limpiar el cabello por mechones, con gasas empapadas en agua, a los enfermos a quienes no se les puede lavar la cabeza en la cama