서론
제1절 연구 필요성 및 목적 제2절 연구 내용 및 방법
제1절 연구 필요성 및 목적
우리나라 보건의료체계의 가장 큰 문제점 중 하나로 지역 간 의료 자원 분포의 불균형을 들 수 있다. 2019년 기준 우리나라 전체에서 ‘300병상 이상 종합병원에 90분 이내 도달 불가능한 인구 비율’은 5.2%로 나타났 다. 이를 지역별로 살펴보면 7대 특광역시의 경우 인천(0.8%)을 제외하 고는 지역 내 모든 인구가 90분 이내에 300병상 이상 종합병원에 도달 가능한 것으로 확인되었으나, 강원(22.2%), 경남(17.2%), 전남(13.0%) 등의 지역은 300병상 이상 종합병원에 대한 접근도가 매우 낮은 것으로 확인되었다(〔그림 1–1〕).
〔그림 1-1〕 시도별 300병상 이상 종합병원에 90분 이내 도달 불가능한 인구 비율(2019년) (단위: %)
자료: 국립중앙의료원. (2020). 2020년 공공보건의료통계집 「표 Ⅱ-2」, pp. 83-98 재구성함.
응급시설에 대한 접근도를 나타내는 ‘지역응급의료센터에 30분 이내 도달 불가능한 인구 비율’ 및 ‘권역응급의료센터에 60분 이내 도달 불가 능한 인구 비율’ 역시 심각한 지역별 불균형이 존재한다. 2019년 기준 우 리나라 전체에서 ‘지역응급의료센터에 30분 이내 도달 불가능한 인구 비 율’은 13.8%로 나타났는데, 이를 지역별로 살펴보면 7대 특광역시의 경 우 인천(3.1%)과 울산(2.0%)을 제외하고는 30분 이내에 지역응급의료센 터에 접근 불가능한 인구 비율이 1% 미만으로 나타났으나, 전남(36.9%), 경남(30.1%), 경북(29.7%), 강원(29.4%) 등의 지역은 지역응급의료센터 에 30분 이내 도달 불가능한 인구 비율이 30% 수준이거나 그 이상으로 확인되었다(〔그림 1–2〕). ‘권역응급의료센터에 60분 이내 도달 불가능한 인구 비율’도 2019년 기준 우리나라 전체에서 9.8% 수준으로 나타났으 며, 지역별로는 7대 특광역시의 경우 인천(1.2%)과 울산(0.2%)을 제외하 고는 지역 내 모든 인구가 60분 이내에 권역응급의료센터에 접근 가능한 것으로 나타났으나, 충남(34.8%), 강원(33.4%)은 권역응급의료센터에 60분 이내 도달 불가능한 인구 비율이 30% 이상인 것으로 확인되었다 (〔그림 1-3〕).
〔그림 1-2〕 시도별 지역응급의료센터에 30분 이내 도달 불가능한 인구 비율(2019년) (단위: %)
자료: 국립중앙의료원. (2020). 2020년 공공보건의료통계집 「표 Ⅱ-2」, pp. 83-98 재구성함.
〔그림 1-3〕 시도별 권역응급의료센터에 60분 이내 도달 불가능한 인구 비율(2019년) (단위: %)
자료: 국립중앙의료원. (2020). 2020년 공공보건의료통계집 「표 Ⅱ-2」, pp. 83-98 재구성함.
위에서 살펴본 우리나라 보건의료체계의 가장 큰 문제점 중 하나인 지 역 간 의료 자원 분포 불균형에 따른 의료격차 문제를 해결하기 위한 주 요 방안으로 지방의료원으로 대표되는 지역 공공병원의 양적·질적 확충 을 들 수 있다. 우리나라 국민의 대다수가 ‘지역 간 의료 불균형’을 우리 나라 보건의료체계의 가장 큰 문제점으로 인식하고 있으며, 이러한 지역 간 의료 자원 분포 불균형에 따른 의료격차 문제를 해결할 주요 방안으로 지역 공공의료기관의 확충·강화를 꼽았다. 2020년 국민권익위원회가 보 건의료체계 개선과 관련해 실시한 설문조사에 따르면 우리나라 국민의 44.1%가 우리나라 보건의료체계의 문제점으로 ‘지역 간 의료 불균형’을 꼽았으며, 이러한 ‘지역 간 의료 불균형 해소방안’으로 ‘지역 공공의료기 관 확충·강화(46.4%)’, ‘의대정원 확대(37.8%)’ 등을 제시하였다(국민권 익위원회, 2020. 9. 1.).
이에, 정부에서는 지역 공공의료기관의 양적 확충을 위해 “진료권 내 적정 병원이 없는 지역을 중심으로 400병상 규모의 지방의료원 등을 2025년까지 20개 내외로 확충” 및 “5천 병상 규모의 공공병상 추가 증 설”을 포함한 「감염병 효과적 대응 및 지역 필수의료 지원을 위한 공공의
료체계 강화방안」을 발표하였다(보건복지부 보건의료정책과, 2020. 12.
13., p. 4). 또한, 정부에서는 대전, 서부산, 진주 신축 3개 지방의료원에 대한 예비타당성 조사를 면제하기로 하였으며, 지방의료원이 없는 광역 자치단체인 광주와 울산에 공공의료원 설립을 추진하여 공공의료 확충 및 역할 확대를 모색하고 있다.
현재 우리나라의 지방의료원은 양적인 측면에서 부족할 뿐 아니라 질 적인 측면에서도 취약한 상황이므로 양적 확충과 더불어 지방의료원이 양질의 적정 의료서비스를 제공하고 지역 공공병원으로서 공적 기능을 수행할 수 있도록 질적 확충 방안을 마련해야 한다. 특히, 지방의료원이 적정진료를 통한 양질의 의료서비스 제공, 지역 응급의료 제공, 의료취약 지의 필수 진료과 유지 및 분만시설 운영, 취약계층을 위한 의료안전망 기능, 국가 또는 지방자치단체의 공공보건의료 시책 수행, 국가 감염병에 긴밀한 대응 등 지역 공공병원으로서 기능과 역할을 충실히 수행하기 위 해서는 지방의료원의 특성에 적합한 지불보상체계와 재정지원 방안이 필 요하다. 현재의 행위별수가 기반의 지불보상제도하에서 지방의료원이 당면 한 문제는 〔그림 1-4〕와 같이 정리할 수 있다.
〔그림 1-4〕 지방의료원이 당면한 문제
• (수입 측면) 충분한 행위를 일으키지 못함 + 낮은 비급여 비율 → 낮은 수입
• (비용 측면) 비용구조(효율성)가 취약한 상황 → 높은 비용
• 지역별, 의료기관별 진료과별로 행위량과 비용구조가 상이함 주: 필자 작성
지방의료원이 안정적이고 지속적으로 운영되기 위해서는 손익분기점 을 넘어선 최소한의 수익(profit)을 달성해야 한다. 하지만 대부분의 지방 의료원은 수입(revenue)과 비용(cost)의 두 가지 측면에서 수익을 내기 어려운 상황에 처해 있다. 우선 수입의 측면을 살펴보면, 현재 우리나라 의 건강보험 급여의 원가 보상률은 80~90% 수준으로(보건복지부, 2018a. p. 4; 김정회, 이정면, 이용갑, 2020, p. 18 재인용) 의료기관은 비급여 진료 등을 통해 건강보험 급여에서 발생하는 적자를 메워야 하나 지방의료원은 비급여 진료의 비중이 작을 뿐 아니라 상대적으로 수익이 적게 발생하는 필수의료 및 취약계층에 대한 진료 비중이 높아 수입보다 비용이 더 높은 것으로 확인된다(〈표 4-28〉). 비용 측면에서도 지방의료 원의 대부분이 적정 규모와 인력, 시설, 장비 등을 갖추지 못하여 비용구 조(효율성)가 취약한 상황이다. 또한, 지역 내 필수의료 제공을 담보하기 위해 응급, 분만 등 높은 투자비용에 비해 수익이 낮을 뿐 아니라 경우에 따라 수익을 창출할 만큼의 충분한 진료행위가 이루어지지 못해 적자를 감수할 수밖에 없는 진료기능을 유지하고 있다.
지방의료원을 포함한 지역 공공병원의 질적 확충 및 역할 강화를 위해 서는 지불보상체계와 재정지원 방안 마련이 필수적임에도 불구하고 기존 의 우리나라 공공의료기관 관련 연구는 보건의료의 공공성 확립과 공공의 료체계 구축, 공공의료기관의 역할 재정립, 공공의료기관의 확충 방안 제 시에 중점을 두고 이루어져 왔으며, 국내의 공공의료기관에 대한 지불보 상제도 및 재정지원 방안에 관한 포괄적인 연구는 미흡한 상황이다. 이러 한 배경하에서, 이 연구는 지방의료원이 지역 공공병원으로서 공적 기능 을 충실히 수행하면서도 예측 가능한 재정 운용을 할 수 있도록 적정진료 서비스에 대해 충분히 보상할 수 있는 지불체계와 공공의료사업 수행 등에 대한 적절한 보상 및 재정지원 방안을 제시하는 것을 주요 목적으로 한다.
이 연구의 주요 연구대상은 지역 공공병원 중 대다수를 차지하는 지방 의료원으로 설정하고, 적십자병원, 국립대학교 병원, 근로복지공단병원 등의 특수대상 중심 공공병원, 국립재활원, 국립정신병원 등의 특수질환 중심 병원, 공공노인병원은 연구대상에서 제외하였다. 연구범위는 이 연 구의 주요 목적에 부합하는 지방의료원의 질적 확충 및 역할 강화를 위한 지불보상체계와 재정지원 방안 마련을 중심으로 하였으며, 공공의료체계 구축, 공공의료기관의 역할 재정립, 공공의료기관의 양적 확충 등 거시적 관점의 논의는 이 연구의 주요 연구범위에서 제외하였다.
제2절 연구 내용 및 방법
이 연구는 지방의료원이 지역 공공병원으로서 공적 기능을 충실히 수 행하면서 예측 가능한 재정 운용을 할 수 있도록 지불보상체계와 재정지 원 방안을 마련하는 것에 주요 목적이 있다. 이러한 연구 목적을 달성하 기 위해 크게 네 단계로 구분해 연구를 수행하였다.
먼저 1단계로, 공공의료기관 지불보상체계와 재원조달방식에 대한 문 헌 고찰을 실시하였다. 문헌 고찰은 ‘이론적 검토’와 ‘사례 분석’으로 구 분해 수행하고, 우리나라에 적용할 시사점을 파악해보고자 했다. 이론적 검토는 공공의료기관 지불보상에 관한 경제학 이론과 선행연구를 살펴본 후, ‘계약이론 모형’과 ‘제품차별화 모형’을 바탕으로 최적의 지불제도를 모색해보고자 하였다(제2장). 사례 분석은 OECD 주요국의 공공의료기 관 지불보상제도와 재원조달방식을 파악하고, 미국의 병원예산제 도입 사례를 고찰하였다(제3장).
2단계로 지방의료원의 기능과 역할을 검토하고 현 실태를 분석하였다.
세부적으로는 관련 법과 계획에서 제시하고 있는 지방의료원의 기능과 역할을 고찰하고, 진료 기능 및 시설, 운영·경영 등 주요 현황을 분석하였 다. 이때에는 주로 보건복지부와 국립중앙의료원에서 제공하는 「지역거 점공공병원 알리미」 공시자료와 국립중앙의료원 공공보건의료지원센터 에서 제공하는 공공데이터를 활용해 ‘2016~2020년 연도별 지방의료원 현황’ 자료를 수집·분석하였다(제4장).
3단계로 지방의료원 관련 지불보상체계와 재정지원 현황을 파악해보 았다. 먼저, 우리나라 현행 건강보험 지불보상체계를 간략히 살펴본 후, 2012년 7월부터 지방의료원, 적십자병원 등 지역거점 공공병원 41개소 에 확대 적용 중인 신포괄지불제도 시범사업의 현황을 분석하였다. 이때 에는 건강보험심사평가원의 협조를 얻어 ‘2016~2020년 연도별 지방의 료원 신포괄 정책가산 평가 자료’를 바탕으로 분석을 수행하였다. 이러한 현황 분석을 토대로 현행 지불보상제도하에서 지방의료원이 당면한 문제 점을 도출하였다. 그다음으로 지방의료원의 재정지원 현황을 파악하였 다. 지방의료원의 운영재원 구조부터 재정지원 주체, 규모 등 현황을 살 펴보고, 의료기관 종별, 병상 규모, 의료취약지 여부 등 주요 특성별 유형 화를 통해 재정지원 현황을 구체적으로 파악하였다. 이 때에는 「지역거점 공공병원 알리미」에서 2016~2020년 연도별 지방의료원 공시자료를 바 탕으로 분석하였다. 아울러 선행연구와 보도자료를 바탕으로 지방의료원 재정지원의 현 실태를 진단하였다. 또한, 의료기관 재정지원사업 중 지방 의료원과 밀접한 관련이 있는 국고보조사업 현황을 살펴보고, 관계 부처, 선행연구에서 제시한 사업 평가 결과 등 2차 자료를 토대로 재정지원사 업을 평가해보고자 했다(제5장).
한편, 실제 현장에서 체감하는 현행 지불보상체계와 재정지원에 대한 현황과 문제점을 파악하고 개선방안을 모색하기 위해 공공의료 전문가를 대상으로 의견수렴을 진행하였다(제6장). 의견수렴은 인터뷰와 서면의견 조사의 두 가지 방식으로 이루어졌다. 인터뷰는 학계, 의료계 등 현업에 종 사하는 공공의료 전문가를 대상으로 개별심층면접(In-depth Interview) 과 초점집단면접(Focus Group Interview) 방식으로 진행하였고, 서면 의견조사는 전국지방의료원연합회의 협조를 받아 지방의료원 41개소 병 원장을 대상으로 수행하였다. 이외에도 연구의 일환으로 정부, 학계, 의료 계 등 공공의료 분야 전문가를 대상으로 2021년 9~11월에 총 3차에 걸쳐 공공의료포럼을 운영하였다. 이때에는 거시적 차원에서 공공의료의 현안 과 정책 방향을 논의하고 개선 방향을 탐색하기 위해 주제 발제와 토론 형 식으로 진행하였다.1)
마지막 4단계로 앞에서 지금까지 다룬 연구 내용들을 종합 반영하여 지방의료원의 지불보상체계와 재정지원 개선을 위한 정책 방안을 제시하 였다. 즉, 지방의료원이 공적인 기능을 충실히 수행하면서 예측 가능한 재정 운용을 하도록 유도하기 위한 정책 방안을 제언하였다(제7장).
이 연구에서 수행한 연구 내용과 방법을 도식화하면 〈표 1-1〉과 같다.
1) 포럼 논의 결과는 별도의 장으로 제시하지 않고 연구 내용에 반영하여 서술함. 공공의료 포럼 운영 개요는 부록 4를 참고하기 바람.