지방의료원 지불보상체계와 재정지원 현황
제1절 지불보상체계 현황 제2절 재정지원 현황 제3절 소결
제1절 지불보상체계 현황
1. 건강보험 지불보상체계
우리나라의 진료비 지불제도는 1977년 의료보험제도가 도입된 초기부 터 행위별수가제를 기본으로 운영하고 있다. 행위별수가제는 의료공급자 가 환자에 대해 진단하고 제공한 의료서비스 행위에 따라 보상하는 지불 제도이다. 그런데 이 방식은 의료기관이 과잉진단 및 과도한 의료서비스 를 제공하여 수익을 창출하려는 유인이 생기게 되어, 이로 인한 의료비용 상승 및 건강보험 재정 건전성 악화를 유발하는, 소위 양적 확산 문제에 매우 취약하다. 이러한 양적 확산에 따른 문제를 보완하기 위해 새로운 입 원지불제도인 포괄수가제(DRG)를 도입하였다. 포괄수가제는 환자가 입 원해서 퇴원할 때까지 받은 진찰, 검사, 수술, 주사, 투약 등 진료의 종류 나 양과 관계없이 미리 정해진 일정액의 진료비를 지불하는 방식이다(국민 건강보험공단, 건강보험심사평가원, 2017, p. 171). 이 제도를 단계적으로 도입하기 위해 1997년 2월부터 총 세 차례의 시범사업을 거쳐 2012년 7 월부터 7개 질병군을 대상으로 포괄수가제를 본격 실시하고 있다(국민건강 보험공단, 건강보험심사평가원, 2017, p. 169). 포괄수가제는 행위별수가 제에 비해 불필요하고 과다한 진료행위를 줄일 수 있다는 장점이 있지만, 공급자의 재정 위험이 높아져 과소진료를 유발할 가능성이 크며 진료 편 차가 큰 내과계 질환과 복잡 질병군 등에는 적용하기 어렵다는 단점이 동 시에 존재한다(국민건강보험공단, 건강보험심사평가원, 2017, p. 179).
재정지원 현황
이를 보완하기 위해 신포괄수가제를 도입했는데, 신포괄수가제는 행위별 수가제와 포괄수가제의 장단점을 보완 및 결합한 포괄지불방식으로, 진료 비 발생이 일정한 기본항목과 의료기관 보상항목은 일당수가제로, 진료비 편차가 큰 고가항목과 일부 행위에 대해서는 행위별수가제로 보상하는 방 식이다(국민건강보험공단, 건강보험심사평가원, 2017, p. 179).
이 절에서는 연구의 목적을 고려해 시범사업 초기에 일산병원, 지방의 료원을 비롯한 공공병원을 중심으로 적용해 온 신포괄수가제 시범사업 현황을 살펴보고자 한다.
〈표 5-1〉 우리나라 진료비 지불제도 도입 과정 행위별수가제
(1977년 도입~)
포괄수가제 (1997년 시범사업 도입~)
신포괄수가제 (2009년 시범사업 도입~) 공급자 재정 위험 低
과잉진료 발생
공급자 재정 위험 高
과소진료 우려 진료 편차가 큰 질환에
적용 어려움
행위별수가제와 포괄수가제의 장단점 보완
및 결합 주: 필자 작성
2. 신포괄수가제
가. 시범사업 현황 및 평가
신포괄수가제는 2009년 4월부터 국민건강보험공단 일산병원의 건강 보험 입원환자를 대상으로 20개 질병군에 한해 시범사업을 착수했다. 그 리고 2011년 7월부터 부산·대구·남원의료원 등의 지방의료원 일부에 대 해서도 시범사업을 확대 실시했다. 이때 질병군도 대폭 확대되었는데 일 산병원의 경우 553개 질병군에 대해, 지방의료원은 76개 질병군에 대해 신포괄수가제를 적용했다. 2012년 7월부터 지방의료원 및 적십자병원 전
체 40개소를 대상으로 의료급여 입원환자를 포함해 시범사업을 실시하도 록 했다. 이후 2018년 8월부터 민간병원에서도 신포괄수가제 시범사업에 참여하기 시작했고, 2021년 1월 현재 98개 기관의 입원환자를 대상으로 시범사업을 실시하고 있다(신현웅 외, 2020, pp. 6-7).
〈표 5-2〉 신포괄수가제 시범사업 추진 경과
구분 1차 2차 3차 4차 5차
사업기간 ’09.04.~’10.06.’10.07.~
’11.06.’11.07.~
’12.06.’12.07.~
’13.06.’13.07.~
’13.12.’14.01.~
’15.12.’16.01.~
’16.12.’17.01.~
‘18.07.‘18.08.~
‘19.01.‘19.01.~
`19.12.’20.01.~
현재
대상 기관
일산병원일산병원일산병원일산병원일산병원일산병원일산병원일산병원일산병원일산병원일산병원 공공병원
(3) 공공병원 (40) 공공병원
*진주(39) 의료원
폐업 공공병원
(39) 공공병원 (39) 공공병원
*진안(40) 의료원
추가 공공병원
(42) 공공병원 (42) 공공병원
(44)
국립중앙의료원국립중앙 의료원국립중앙
의료원국립중앙 의료원국립중앙
의료원국립중앙 의료원 민간병원(12) 민간병원
(12) 민간병원 (12) 민간병원
(12) 민간병원 (12) 민간병원
(28)
질병군 20 76 553
550 550 553 559 559 559 567 567 76
입원환자
대비 약 16% 약 53%약 96%
약 95% 약 95%
약 55%
대상 건강보험 건강보험·의료급여
자료: 신현웅, 여나금, 이충섭, 강길원, 오수진, 이재은. (2020). 신포괄지불제도 시범사업 평가 연구.
건강보험심사평가원·한국보건사회연구원, p. 8에서 내용 업데이트함.
신현웅 외(2020)는 신포괄수가제 시범사업의 도입 목적인 ‘효율성’,
‘의료의 질’, ‘환자 보장성’, ‘공급자 수용성’에 대한 평가를 수행하였다
(신현웅 외, 2020, p. 52). 시범사업 초기부터 지방의료원 등의 공공병원 이 포함되었음에도 불구하고 공공성에 대한 평가는 없었는데, 이는 신포 괄수가제 도입 목적이 행위별수가제의 과잉진료와 포괄수가제의 과소진 료 문제를 보완함으로써 공급자의 적정진료행위를 유도하는 데 있기 때 문이다(신현웅 외, 2020, p. 4).
〈표 5-3〉 신포괄지불제도 시범사업 평가지표
정책목표 평가영역 평가지표
Ⅰ.
효율성
1. 진료효율성 변화 1-➊ 건당 진료비 변화 1-➋ 재원일수 변화 2. 환자구성지수 변화 2-➊ 중증도 환자 비율 변화
2-➋ 열외군 환자 비율 변화 3. 진료행태 변화 3-➊ 비포괄 비율 변화
Ⅱ.
의료의 질
1. 의료의 질: 구조·과정 1-➊ 정보관리평가(정책가산 지표)
1-➋ 의료 질 향상 활동(신포괄 모니터링 자료) 2. 의료의 질: 결과 2-➊ 재입원
3. 요양급여 적정성 평가 3-➊ 급성질환 3-➋ 암질환
Ⅲ.
환자 보장성
1. 환자 의료비 부담 1-➊ 보장률(환자본인부담) 변화 1-➋ 비급여 비중 변화 2. 환자 경험 및 만족도 2-➊ 환자 경험 성과
2-➋ 환자 만족도
Ⅳ.
공급자 수용성
1. 병원 수익 변화 1-➊ 신포괄 진료비 보상수준 2. 병원 운영 변화 2-➊ 병원 조직 운영 및 업무 효율성
2-➋ 신포괄지불제도 개선과제
자료: 신현웅, 여나금, 이충섭, 강길원, 오수진, 이재은. (2020). 신포괄지불제도 시범사업 평가 연구.
건강보험심사평가원·한국보건사회연구원, p. 56.
나. 정책 가산
신포괄지불제도 시범사업은 참여하는 모든 병원을 대상으로 ‘참여’,
‘효율성·효과성’, ‘공공성’, ‘의료의 질’, ‘비급여관리’의 다섯 가지 영역에
대한 평가를 실시하고 이를 기반으로 정책가산율을 산정한 후 수가에 반 영하는 방식으로 운영되고 있다. 지방의료원은 최대 35%의 정책가산율 을 적용받을 수 있다. 다섯 가지 평가영역별로 살펴보면 ‘참여’ 영역 6%
(사업 참여 가산 3%, 자료 제공 여부에 대한 가산 2%, 제공된 자료의 질 에 대한 가산 1%), ‘효율·효과성’ 영역 15%(경영성과 5%, 간호등급 2%, 간호·간병 통합서비스에 3%, 정보관리 5%), ‘공공성’ 영역 9%(취약계층 진료 4%, 취약지역 1%, 필수시설 운영 3%, 감염병 관리 1%), ‘의료의질’
영역 2%이며, ‘비급여관리’ 영역은 공공병원의 경우 3%로 구성되어 있다 (〈표 5-4〉).
〈표 5-4〉 2021년 신포괄 정책가산 평가 세부지표 및 가산비율
영역 최대비율 세부지표 (비율)
참여
1.참여 3% 참여 ( 3.0 )
2.자료제공 2%
수가자료 ( 0.5 )
원가자료 ( 0.5 )
진료비 청구심사자료 ( 0.5 ) 의료의 질 평가자료(외래포함) ( 0.5 ) 3.자료의 질 1% (수가) 자료의 정확도 ( 0.5 ) (원가) 자료의 정확도 ( 0.5 )
효율성·효과성
4.경영성과 5%
병상활용도
( 5.0 ) 기관경영수지
생산성 효율성
5.통합간호등급 2% 통합간호등급 ( 2.0 )
6.간호·간병통합서비스
병상점유율 3% 간호·간병통합서비스 병상점유율 ( 3.0 )
7.신포괄정보관리 5%
의무기록 필수항목 기재율 ( 1.0 ) 진단코딩정확도 향상활동 ( 0.5 ) 진단코딩 청구정확도 ( 1.0 ) 환자안전 Alert시스템 운영 및 활용 ( 0.5 ) 환자인식시스템 운영 ( 0.5 ) POA 청구정확도 ( 0.5 ) 표준진료지침(CP) 운영 ( 1.0 )
자료: 건강보험심사평가원. (2020). 2021년 신포괄 정책가산 평가계획, p. 6.
신포괄수가제 정책가산이 지방의료원의 의료 적자 해소에 많은 부분 기여한 것은 사실이나 정책가산율 산정을 위한 평가 영역 및 지표 중 일 부는 지방의료원에 적용하기 부적합하여 퇴출 및 개선해야 할 필요성이 지속적으로 제기되고 있다. 이에, 최근 5년간(2016~2020년) 지방의료원 의 정책가산율을 살펴보고 시사점을 도출하고자 한다. 지방의료원의 정 책가산율 평균은 2016년 23.0%에서 2020년 25.6%로 소폭 증가하는 추 세를 보인다(〈표 5-5〉).
〈표 5-5〉 지방의료원 연도별 신포괄수가제 정책가산율
(단위: %) 2016년 2017년 2018년 2019년 2020년 지방의료원 평균 23.0 22.7 23.9 25.1 25.6 주: 연도 말 기준
자료: 건강보험심사평가원 내부자료
지방의료원의 정책가산율을 소재지의 인구규모 기준으로 구분하여 살 펴보면 인구규모가 작은 소도시나 군 지역, 또는 의료취약지에 위치한 기
영역 최대비율 세부지표 (비율)
공공성
8.취약계층 진료 4% 의료급여(차상위 포함) 환자 비율 ( 4.0 )
9.취약지 1% 의료취약지 ( 1.0 )
10.필수시설 3%
중환자실 혹은 응급실 운영 여부 ( 1.0 ) 음압격리실 운영 여부 ( 1.0 ) 분만실, 호스피스병동, 재활의학과, 정신과병동 중 2개 이상 운영 여부 ( 1.0 ) 11.감염병 관리 1% 감염병표본관리 여부 ( 0.5 )
격리병상이용률 ( 0.5 )
12.의료의 질 2% 재입원비 ( 1.0 )
외래방문횟수비 ( 1.0 )
13.비급여 관리 (공공)3%
(민간)3+α%
비급여 비중 ( 2.0 )
비급여 개선도 ( 1.0 )
비급여 감소액 ( 2.0 )
관의 정책가산율이 상대적으로 낮은 것으로 나타났고, 운영주체별로는 기초자치단체가 운영하거나 운영 지자체의 재정자립도가 낮은 기관의 정 책가산율이 낮은 것으로 나타났다. 의료기관 종별로는 병원급 기관이, 병 상규모 별로는 병상 수가 적은 기관이 낮은 정책가산을 받는 것으로 확인 되었다(〈표 5-6〉).
〈표 5-6〉 유형별 지방의료원 신포괄수가제 정책가산율
(단위: %)
구분 정책가산합계
(2019) 정책가산합계 (2020)
도시구분
특광역시 및 인구 100만 이상 대도시 27.7 27.9 인구 50만 이상 대도시 27.6 28.3 인구 20~50만 중도시 25.0 25.9 인구 10~20만 소도시 24.6 24.9
인구 10만 미만 소도시나 군 22.7 22.9
계 25.1 25.6
의료취약지
Y 22.4 22.3
N 25.6 26.1
계 25.1 25.6
/비수도권수도권
수도권 26.4 26.1
비수도권 24.7 25.4
계 25.1 25.6
운영주체
광역 25.2 25.8
기초 23.5 23.2
계 25.1 25.6
종별
종합병원 25.7 26.2
병원 21.5 21.9
계 25.1 25.6
병상규모
300병상 이상 27.9 28.2
200병상 이상 300병상 미만 25.0 25.8
200병상 미만 22.6 22.5
계 25.1 25.6
재정자립도
45 이상 26.8 26.6
30 이상 45 미만 25.4 25.9
30 미만 23.7 24.7
계 25.1 25.6
주: 연도 말 기준
자료: 건강보험심사평가원 내부자료
신포괄수가제 정책가산 평가영역에 대한 기관 유형별 편차를 살펴보면 다섯 가지 중 ‘참여’, ‘의료의질’, ‘비급여관리’ 영역은 기관 유형별로 편 차가 미미하나 ‘효율성·효과성’ 및 ‘공공성’ 영역의 경우는 유형별로 편차 가 큰 것으로 나타났다(〈표 5-7~15〉). ‘효율성·효과성’ 영역의 평가결과 를 보면 인구규모가 작은 소도시나 군 지역, 또는 의료취약지에 있는 기 관의 정책가산율이 상대적으로 낮은 것으로 나타났다. 운영주체별로는 기초자치단체가 운영하거나 운영 지자체의 재정자립도가 낮은 기관이, 의료기관 종별로는 병원급 기관이, 병상규모별로는 병상 수가 적은 기관 이 낮은 정책가산율을 적용받는 것으로 확인되었다(〈표 5-9〉).
‘공공성’ 영역 중 ‘취약계층 진료’ 세부영역에서는 인구의 규모가 작은 소도시나 군 지역, 또는 의료취약지에 위치한 기관의 정책가산율이 상대 적으로 낮은 것으로 나타났다. 또한, 병상규모가 작은 기관이 낮은 정책 가산을 받는 것으로 확인되었다(〈표 5-10〉). ‘공공성’ 영역 중 ‘필수시설’
세부영역에서는 인구규모가 작은 소도시나 군 지역, 또는 의료취약지에 있는 기관의 정책가산율이 상대적으로 낮은 것으로 나타났다. 운영주체 별로는 기초자치단체가 운영하거나 운영 지자체의 재정자립도가 낮은 기 관이, 의료기관 종별로는 병원급 기관이, 병상규모별로는 병상 수가 적은 기관이 낮은 정책가산율을 적용받는 것으로 확인되었다(〈표 5-12〉).
〈표 5-7〉 지방의료원 연도별 영역별 신포괄수가 정책가산율
(단위: %)
구분 2019년 2020년
참여 5.9 5.8
효율효과성 9.7 10.2
공공성(의료급여+차상위, 취약지) 2.9 2.8
공공성(필수시설) 2.2 2.4
공공성(감염병 관리) 0.9 0.9
의료의질 1.7 1.6
비급여 관리 1.9 1.9
주: 연도 말 기준
자료: 건강보험심사평가원 내부자료
〈표 5-8〉 유형별 지방의료원 신포괄수가 정책가산율 [참여 영역]
(단위: %)
구분 참여
(2019) 참여
(2020)
도시구분
특광역시 및 인구 100만 이상 대도시 5.9 5.9
인구 50만 이상 대도시 5.8 5.8
인구 20~50만 중도시 5.8 5.8
인구 10~20만 소도시 5.9 5.9
인구 10만 미만 소도시나 군 5.9 5.8
계 5.9 5.8
의료취약지
Y 5.9 5.8
N 5.9 5.8
계 5.9 5.8
/비수도권수도권
수도권 5.9 5.9
비수도권 5.9 5.8
계 5.9 5.8
운영주체
광역 5.9 5.9
기초 5.9 5.8
계 5.9 5.8
종별
종합병원 5.9 5.9
병원 5.7 5.6
계 5.9 5.8
병상규모
300병상 이상 5.8 5.8
200병상 이상 300병상 미만 5.9 5.9
200병상 미만 5.9 5.8
계 5.9 5.8
재정자립도
45 이상 5.9 5.9
30 이상 45 미만 5.8 5.8
30 미만 5.9 5.8
계 5.9 5.8
주: 연도 말 기준
자료: 건강보험심사평가원 내부자료
〈표 5-9〉 유형별 지방의료원 신포괄수가 정책가산율 [효율·효과성]
(단위: %)
구분 효율·효과성
(2019) 효율·효과성 (2020)
도시구분
특광역시 및 인구 100만 이상 대도시 11.1 11.3 인구 50만 이상 대도시 11.3 11.8 인구 20~50만 중도시 9.4 10.4 인구 10~20만 소도시 10.4 10.9
인구 10만 미만 소도시나 군 7.7 8.0
계 9.7 10.2
의료취약지
Y 7.1 7.0
N 10.1 10.8
계 9.7 10.2
/비수도권수도권
수도권 10.8 10.8
비수도권 9.3 10.1
계 9.7 10.2
운영주체
광역 9.9 10.5
기초 7.8 7.7
계 9.7 10.2
종별
종합병원 10.3 10.9
병원 6.1 6.5
계 9.7 10.2
병상규모
300병상 이상 11.2 11.5
200병상 이상 300병상 미만 10.0 10.8
200병상 미만 7.5 7.6
계 9.7 10.2
재정자립도
45 이상 10.8 10.9
30 이상 45 미만 10.3 11.1
30 미만 8.5 9.2
계 9.7 10.2
주: 연도 말 기준
자료: 건강보험심사평가원 내부자료