서 식
의료기관 명 칭 의 료 기 관 기 호
대 표 자 성 명
의료기관 주 소 우편번호
전 화 번 호 신 청 구 분
해당란에 ∨표기 자동차보험진료수가 검체검사공급내역
구 분 변 경 전 변 경 후
①상용패키지 공급업체명 소프트웨어명
②외주개발 공급업체명 소프트웨어명
③자체개발 ∨표기
변경년월 년 월 청구분부터 년 월 청구분부터
구 분
변경전 변경후
의과 치과 한방 의과 치과 한방
상용패키지 공급업체명 소프트웨어명 외주개발 공급업체명 소프트웨어명 자체개발
변경년월 년 월 청구분부터 년 월 청구분부터
전산청구 포털 변경 신청서
의료기관 현황
프로그램 변경 관련사항 가 의원급
나 병원급 이상
위와 같이 변경사항을 신청하고자 합니다
년 월 일 신청인 의료기관
대 표 자 원장 인
건강보험심사평가원장 귀하
일반용지 재활용품
별지 제 호 서식
서식번호 년 월분
자동차보험진료수가청구서 접수번호
의 료 기 관
기 호 명칭 전화번호 청구단위구분
소재지 우편번호
작성자 성 명 서명 또는 날인 대행청구
단 체
기호
생년월일 명칭
구 분 건수 진료비 총액 환자납부총액 청구액
계
의과 입원
외래
치과 입원
외래
한방 입원
외래
자동차손해배상 보장법 시행규칙 제 조의 제 항의 규정에 의거 진료수가의 심사 지급을 청구합니다
청구일자 년 월 일
청 구 인 서명 또는 날인
건강보험심사평가원장 귀하 보험회사 및 공제조합의 장 귀하
첨 부 자동차보험 진료수가 명세서 매 주 란은 건강보험심사평가원이 기재합니다
일반용지
지 서 식
서식번호 년 월분
요양병원 자동차보험진료수가청구서 접수번호
의 료 기 관
기 호 명칭 전화번호 청구단위구분
소재지 우편번호
작성자
성 명 서명 또는 날인
대행청구 단 체
기호
생년월일 명칭
구 분 건수 진료비 총액 환자납부총액 청구액
계
의과 입원
장기환자
제외환자
외래
치과
입원
외래
한방
입원
외래
자동차손해배상 보장법 시행규칙 제 조의 제 항의 규정에 의거 진료수가의 심사 지급을 청구합니다
청구일자 년 월 일
청 구 인 서명 또는 날인
건강보험심사평가원장 귀하 보험회사 및 공제조합의 장 귀하
첨 부 자동차보험 진료수가 명세서 매
주 란은 건강보험심사평가원이 기재합니다
일반용지
■ 자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정 별지 제 호 서식 개정 의과입원
지
■ 자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정 별지 제 호 서식 개정 의과외래
자동차보험 진료수가 명세서
■ 자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정 별지 제 호 서식 치과외래
자동차보험 진료수가 명세서
별지 제 호 서식 한방외래
지급보증번호