진료수가 청구서 명세서등 접수 반송 증 (1) 진료수가 청구서․명세서등 접수(반송)증 1
(2) 진료수가 청구서․명세서등 접수(반송)증 2
접수번호 심사평가원에서 부여한 접수번호 기재 보험자종별구분 진료수가청구서상의 보험자종별구분 기재
자동차보험 청구 신청번호
통보번호
진료수가청구서에 기재된 청구번호 기재 검체검사공급 내역통보서의 통보번호 또는 구입내역통보서의 신청번호 기재 보험회사등 코드 보험회사등 코드 는 별표 에 의해 기재 전체합계
위탁기관기호 검체검사를 위탁한 의료기관기호 기재
접수구분 심사평가원에 접수된 청구서 통보서 등을 구분 기재 구분
진료수가청구서
검체검사공급내역통보서 치료재료 구입내역통보서
의료기관 자체 조제 제제약 내역통보서 요양병원 장기환자
요양병원 환자평가표 비용산정 통보서
비급여약제 구입내역통보서
건수 접수 또는 반송되는 진료수가청구서 등의 총 건수 기재
청구액 접수 또는 반송되는 진료수가청구서의 청구액 기재
진료년월 진료수가청구서상의 진료년월 기재
유형
청구구분 진료수가청구서상의 청구구분을 기재
구분
원청구 보완청구 추가청구
전
자
문
서
작
성
요
령
항 목 명 MODE POSI
TION 항 목 설 명
신청구분 의료기관에서 청구한 신청구분 기재
신청구분
접수시 변환오류반송 진료수가 청구서
접수일자 심사평가원에서 접수한 날짜를 기재
유형
접수번호 심사평가원에서 부여한 접수번호 기재
청구 신청번호 통보번호
진료수가청구서에 기재된 청구번호 기재 검체검사공급 내역통보서의 통보번호 또는 구입내역통보서의 신청번 호 기재
반송사유
명세서일련번호 반송되는 진료수가청구서 등의 반송사유 해당 명세서 일련번호 기재
사유코드 심사평가원에서 반송하는 사유코드를 기재
비고 추가 기술사항 기재
(3) 진료수가 청구서․명세서등 접수(반송)증 3
항 목 명 MODE POSI
TION 항 목 설 명 서식버전
공 란
심사차수 심사결과 통보 시 일정주기별 부여되는 번호 연 월 번호
서식번호 서식번호
진료수가 심사결과통보서
통보일자 심사평가원에서 진료수가 심사결과통보서를 통보하는 날짜를 기재
유형
의료기관기호 진료수가청구서의 의료기관기호 기재
접수번호 심사평가원에서 진료수가 청구명세서 접수시 부여하는 번호 기재
묶음번호 청구명세서 전산 처리를 위하여 심사차수 단위의 접수번호 별로 부여되는 일련번호
청구서일련번호 원청구 접수번호 단위를 기준 원청구 청일련 으로 분리 심사보류 마감에 따라 순차적으로 부여되는 일련번호
청구번호 진료수가청구서에 기재된 번호를 기재
진료기간 진료수가청구서의 진료년월 시작일자와 종료일자를
아래 유형으로 기재 유형
보험자종별구분 진료수가청구서상의 보험자종별구분 기재 자동차보험
통보자 심사결과통보자인 심사평가원장 기재
담당부 심사담당부명 및 심사 담당조 기재
담당자 심사담당자 성명 기재
전화번호 심사담당자 전화번호 기재
참조란 추가 기술사항 기재
(1) 진료수가 심사결과통보서 1
전
자
문
서
작
성
요
령
항 목 명 MODE POSI
심사결정액 심사결정 진료비총액에서 환자납부총액을 제외한 금액
항 목 명 MODE POSI
TION 항 목 설 명
심사차수 심사결과 통보 시 일정주기별 부여되는 번호 연 월 번호 접수번호 심사평가원에서 진료수가 청구명세서 접수 시 부여하는
번호 기재
묶음번호 청구명세서 전산 처리를 위하여 심사차수 단위의 접수
번호별로 부여되는 일련번호
청구서일련번호 원청구 접수번호 단위를 기준 원청구 청일련 으로 분리 심사보류 마감에 따라 순차적으로 부여되는 일련번호
청구번호 진료수가청구서에 기재된 번호를 기재
명세서일련번호 진료수가명세서상의 일련번호 기재
줄번호 진료수가명세서의 줄번호 기재
코드 줄번호에 해당되는 수가 약제 등의 코드를 기재
단가 줄번호에 해당되는 수가 약제 등의 단가를 기재
일투 일 투여량 투여 실시 횟수 인정횟수
줄번호 심사결과에 따른 인정된 일투 횟수
총투 총 투여량 투여 실시 횟수 인정횟수
줄번호 심사결과에 따른 인정된 총투 횟수
회 투약 인정량 줄번호 심사결과에 따른 인정된 회 투약량을 기재 공란
공란
조정사유 줄번호에 해당되는 조정사유코드 또는 명세서건에 해당
되는 심사불능사유코드 기재
조정상세사유 줄번호에 해당되는 조정사유 중 약제 전산점검 등
세부 조정사유코드를 기재 심사불능 사유코드 명세서 심사불능 사유코드 기재
조정금액 줄번호에 해당되는 심사조정금액 기재
비고 조정내역 줄번호 또는 해당명세서에 대한 심사조정 심사불능 내역 설명 기재