1. 도입(intake)
도입단계에서는 주로 케이스 발견, 초기면접이 이루어진다. 이 과정에서 사례관리자 의 과업은 원조를 필요로 하는 클라이언트의 장애나 욕구를 개략적으로 파악하고, 또 사례관리자를 통해 제공해 줄 수 있는 원조의 내용을 클라이언트에게 상세히 설명하여 클라이언트가 그러한 원조를 수령할 것인지의 여부를 확인하고 계약하는 일이 중심이 된다. 의뢰, 자발적 방문 등을 통해 클라이언트와 초기 접촉이 이루어지면 사례관리자 는 클라이언트에 관한 기본적인 정보를 수집해야 한다. 도입 시의 기초정보는 과거에 일한 경험, 과거의 치료 경험, 재정상태, 현재 문제 및 유발 사건, 이전의 서비스 제 공 여부 등에 대한 내용을 포함해야 한다. 이때 정보는 아주 필수적인 부분에 국한되 어야 한다. 이후 본격적인 사정과 중복될 수 있기 때문이다. 초기 정보 수집의 목적은 욕구의 긴급성, 복잡성을 확인하여 서비스 제공 결정을 가능한 빠르고 민감하게 내릴 수 있도록 하는 데 있다. 기초 정보수집이 이뤄지면 클라이언트가 서비스 이용에 해당 되는 적절한 특성을 갖추고 있는지, 적극적으로 참여할 의지가 있는지의 여부를 파악 하는 스크리닝 절차를 통해 클라이언트가 사례관리에 적절치 않다고 판단되면 지역사 회 내의 다른 자원에 의뢰한다. 요약하면 사례관리서비스가 필요한 집단과 개인을 설 정해서 대상화하는 과정으로 장기요양보험에 있어서는 클라이언트 또는 가족․ 대리인 의 장기요양 인정신청 및 신청과정 상의 초기면접을 말한다. 초기면접을 통해 클라이 언트 또는 그 가족의 보완대체요법에 대한 인지도 등을 파악한다.
2. 사정(assesment)
표준화된 임상면접 기술을 이용해 현재 클라이언트의 심리적, 사회적 기능의 수준을 결정하는 것을 말하는 것으로 장기요양보험에 있어서 방문조사, 즉 클라이언트의 신 체․ 인지기능상태와 욕구조사를 시행하는 것으로 보통 진단의 과정을 포함한다. 구체 적인 평가항목은 기본적 일상생활 기능(Activity of Daily Living, ADL) 영역 12개, 인지 영역 7개, 문제행동 영역 14개, 간호처치 영역 9개, 마비구축 영역 10개, 총 5개 영역 52개 항목을 평가하게 되는데, 이 단계를 통해 클라이언트가 선호하는 보완대체 요법의 종류 및 욕구정도를 파악한다.
3. 서비스 계획(planning)
사정단계에서 얻어진 정보를 기초로 해서 종합적인 서비스 계획을 전개하는 것으로 장기요양보험에 있어서 표준장기이용계획서의 작성을 의미한다.
표준장기이용계획서 작성의 기본원칙은 첫째, 클라이언트의 심신상태․ 생활환경과 클라이언트 및 그 가족의 욕구와 희망 등을 종합적으로 고려하여 장기요양급여가 인정 되는 범위 안에서 클라이언트가 효율적이고 적정하게 급여를 이용할 수 있도록 하고, 둘째, 클라이언트의 기능상태, 욕구, 생활환경 등 클라이언트 개인의 특성을 고려하여 재가 또는 시설급여 계획을 작성하며, 셋째, 장기요양기관 현황, 장기요양보험 관련 지역사회 자원 등을 고려하여 작성자의 전문적인 지식을 활용하여 작성한다. 사정을 통해 파악된 클라이언트의 보완대체요법에 대한 욕구 등을 표준장기이용계획서에 반영 한다.
4. 서비스와 연결(linking)
클라이언트에게 필요한 서비스의 정도를 결정하고 클라이언트가 서비스를 받을 수 있게 하는 것으로 클라이언트의 욕구에 적절한 자원이 없거나 서비스 제공을 거부할 경우에는 클라이언트 권리에 대해 옹호를 하거나 서비스 체계의 경직성을 극복하려는 노력, 클라이언트가 불공정한 처우를 받지 않도록 강하게 주장하는 것, 설득하는 것 등이 중요한 부분으로써 자리 잡고 있다. 장기요양보험에 있어서는 클라이언트에 대한 등급판정 과정을 거친 후 클라이언트와 가족들의 욕구에 맞춰 1~2등급의 경우 시설입 소 또는 재가서비스 이용을, 3등급의 경우 재가서비스를 이용토록 지원․ 연계하는 것 이다. 이러한 연계과정을 통해 건강, 재활 등과 관련한 프로그램을 운영하는데 있어서 음악치료, 족욕요법, 향기요법 등의 보완대체요법을 활용하는 장기요양기관에 대한 정 보를 클라이언트에게 제공한다.
5. 점검(monitoring)
현재의 서비스 배정 상태가 클라이언트에게 만족스러운 것인지, 아니면 변화가 필요 한지를 파악하는 것으로 계획을 지속적으로 점검하는 것은 두 가지 형태를 취한다. 첫 째는 클라이언트의 복리를 점검하는 것이고, 둘째는 계획에 따라 제공되는 서비스의 적절성을 평가하는 것이다. 또한 클라이언트에 대해서뿐만 아니라 서비스를 제공하는 제공자에 대해서도 적절한 수행 기준을 지키고 있는지 지속적으로 감독할 필요가 있 다. 일반적으로 이 과정은 가정 방문, 유선 통화, 기관과의 상의 및 관찰 등의 방법을 통해 클라이언트, 가족, 서비스 제공자와의 정기적인 접촉을 요한다. 이 과정을 통해 클라이언트는 제공되는 서비스의 적절성을 보장받을 수 있게 된다.
점검대상 영역은 케어 계획의 목적이 잘 달성되고 있는지 서비스 및 자원의 전달이 제대로 이루어지고 있는지, 기관 내에서 실행되고 있는 프로그램이 있는지, 있다면 그 내용이 어떠한지, 보호의 질이 어떠한지, 비용 청구가 적정하게 잘되고 있는지 등이 있다.
서비스 질에 대한 판단은 먼저 구조적 차원, 과정 차원, 결과 차원으로 구분하여 평 가할 수 있다. 구조적 차원은 케어 매니저에게 할당된 클라이언트 수, 장기요양기관 근무자의 자격 등과 같은 행정 체계를 검토하는 것이고 과정 차원에 대한 점검은 서비 스 제공자에 의해 수행되는 활동을 평가하는 것으로 한 달간 방문 회수, 초기 면접에 서의 공식적인 사정, 실질적인 서비스 제공까지 걸린 시간 등을 통해 평가한다. 결과 차원에 대한 점검은 변화가 있었는지, 그 변화가 예상된 변화인지, 그리고 클라이언트 가 보완대체요법 프로그램의 시행 결과에 만족하는지 여부 등을 통해 평가하는 것이 다. 또한 클라이언트에 대한 상황 변화 여부와 서비스 제공자의 능력, 계약 이행 등도 점검해야 하며 서비스 제공자들의 노력이 서로 보완적인지, 모든 정보가 공유되고 있 는지 여부도 함께 평가되어야 한다.
장기요양보험에 있어서 점검 과정은 클라이언트에 대한 재가 서비스의 경우 1개월 마다, 시설 입소 클라이언트의 경우 2개월 마다 정기적인 모니터링과 이용지원을 포함 하는데 서비스 제공기관의 서비스 질 관리를 위한 평가지표를 생성하는 기초 자료로 활용될 수 있다.
6. 평가
평가단계는 클라이언트에게 제공된 서비스, 클라이언트의 진척상황, 보호계획, 서비 스 활동 및 서비스 체계의 효과성과 효율성을 전반적으로 판단하고 사례관리를 수정 또는 종결하는 과정이다. 이러한 사례관리의 평가를 위해서는 클라이언트에 대한 직접 적 면접, 전화 면접, 전문가의 기록에 대한 검토, 시설과 기관의 이용 빈도 등을 활용 할 수 있으며 장기요양보험에서 평가는 등급판정을 받은 클라이언트에 대해 매년마다 시행하는 ADL영역 등에 대한 갱신조사(renewal-assesment)를 통해 이루어지므로 평가 와 갱신조사는 동일한 의미라고 할 수 있다.
구체적인 평가방법은 단일사례 실험설계법을 활용하여 지난 해 서비스 이용 전의 클
라이언트에 대한 사정(assesment)을 기초선으로 하여 개입 전과 개입 후의 변화를 비 교 분석하여 평가한다. 평가 결과, 일상적 보완대체요법을 활용한 프로그램의 서비스 를 이용한 클라이언트 변화와 만족도 정도를 비교 분석하고 이를 2차 케어 플랜 작성 에 반영한다.