가. ｢상대가치점수표｣의 각 장별 산정지침과 자동차보험 진료수가기준 등에 의거 첨부(증빙)자료를 제출하여야 하는 건에 대하여는 해당 진료수가명세서에 자료(검사결과지 등)를 첨부하여야 한다.
나. 보건의료원은 의료기관과 같은 명세서를 사용한다.
다. 가정간호기관으로 등록된 의료기관에서 가정간호를 실시한 경우 명세서는 외래의 서식(별지 제4호, 제8호)을 사용하며, 응급상황으로 인한 외래진료가 발생한 경우에는 가정간호건과 함께 앞뒤로 편철하여 청구한다.
60 건강보험심사평가원
자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정, 청구서ㆍ명세서 세부작성요령
라. 사업장부속의료기관은 해당 산정항목에 대하여 공휴․야간가산 등 각종 가산율을 산정하지 아니한다.
III. 심사청구서(별지 제20호 서식)
1. ※란은 자동차보험진료수가분쟁심의회에서 기재한다.
2. 심사청구사건 “1건”이란 1인의 심사청구인 및 1회의 이의제기 결과통보서를 기준으로 한다.
다만, 이 요건을 갖추더라도 환자가 다른 경우에는 그 각각을 1건으로 한다.
3. “①진료과목”란에는 제20조제3항에 따라 기재하되, 진료과목이 2개 이상일 경우는 주상병에 따른 진료과목만 기재한다.
4. “②심사청구인”과 “③심사피청구인”란의 “기호/코드”는 요양기관 기호 또는 (별표6)에 따른 보험회사등 코드를 기재한다.
5. “⑦사고접수번호”란에는 보험회사등이 부여한 사고접수번호를 “-” 포함하여 기재한다.
6. “⑧환자탑승차량 견적”란에는 차대차 사고의 경우 환자탑승차량의 피해견적 금액을 기재한다.
7. “⑩이의제기결과통보서 도달일자”란에는 심사평가원 이의제기결과통보서 도달일자를 정확히 기재한다.
8. “⑫연번”란은 해당 심사청구사건에 2개 이상의 진료수가 명세서가 있는 경우 진료기간이 앞선 청구서부터 번호를 부여한다. 다만, 심사청구대상이 아닌 진료수가 명세서의 경우에는 연번을 부여하지 아니한다.
9. “⑬접수번호”와 “⑭명일련”란에는 심사평가원이 부여한 청구명세서의 접수번호와 진료수가 명세서 상의 일련번호를 기재한다.
10. “⑮진료비청구기간”란에는 심사청구대상 진료수가 명세서별 진료비 청구기간을 기재한다.
11. “⑰이의제기금액”란에는 심사청구대상 진료수가 명세서별로 심사평가원에 이의제기한 금액을 기재한다.
12. “⑱심사청구액”란에는 심사청구대상 진료수가 명세서별로 심사청구액을 기재(각 연번별로
㉘심사청구액의 합계)하고, 총 합계액을 기재한다.
13. “⑳치료경과”란에는 환자의 치료관련 주요사항을 기재한다(예: 주요치료내용, 환자의 직업, 장해발생여부 등).
14. 심사청구 세부내역은 연번이 여러 개일 경우 연번별로 각각 작성하여야 하고 내용이 서식의 범위를 넘을 때는 별지로 작성한다.
자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정
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서 면 서 식 작 성 요 령 가. “㉑항”과 “㉒목”란에는 진료수가 명세서 구분 중 항과 목을 기재한다.
나. “㉓분류및약품명(코드)”란에는 심사청구하고자 하는 진료수가 명세서상의 분류 또는 약품명을 기재하고 해당 코드를 기재한다.
다. “㉔심사청구액”란에는 해당 분류 및 약품명에 대하여 심사청구인이 이의제기결과통보서의 심사결정금액 중 이의가 있어 심사 청구하는 금액을 I항과 II항으로 구분하여 기재한다.
라. “㉕심사청구사유 및 내역”란에는 해당 분류 및 약품명에 대한 심사청구 내역과 주장에 대한 근거‧기준‧사유 등을 구체적으로 기재한다.
마. “㉖소계”란에는 각 항목의 내역란 “금액”의 합계액을 (I)란, (II)란에 그대로 기재한다.
바. “㉗가산율”란에는 “%” 표 앞에는 의료기관의 해당 가산율을 기재하고, 진료행위(II)란의 소계란 금액에 의료기관 종별가산율을 곱한 금액을 기재한다.(원미만 4사5입) 사. “㉘합계”란에는 (I)란, (II)란의 소계와 의료기관 종별 가산금액을 모두 합한 금액에서
10원미만의 끝수는 절사하여 기재한다.
15. “㉙제출서류”란의 필수제출서류 4. 심사청구인 사업자등록증 사본과 추가제출서류는 해당 란에 √표시한다.
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(별첨 2)