점수 제1편 제2부 각 장에 분류된 분류항목의 ‘주’에 주 2회 이내만 산정한다고 함은 실시 간격에 관계없이 주 2회까지 산정할 수 있음을 의미함. 다만, 1일 2회 이상 실시한 경우에는 1회만 산정할 수 있음.
(고시 제2007-139호, ’08.1.1. 시행) 화장품으로 인한 피부
과민반응으로 접촉성피부염이 생긴 경우 급여여부
화장품으로 인한 알러지성 접촉성 피부염은 소양증 및 피부발진이 동반되는 질환으로 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표2] 비급여대상 1.-나에 의한 비 급여대상으로 볼 수 없으므로 동 질환을 치료하기 위한 약제투여는 급여대상이 됨.
다만, 화장품으로 인한 알러지성 접촉성 피부염을 방지 하기 위하여 예방목적으로 Hydrocortisone Lotion을 사용하는 것은 화장품을 사용하기 위한 투약으로 보아 비급여대상으로 함.
(고시 제2000-73호, ’01.1.1. 시행) 발바닥에 생긴 사마귀
또는 티눈제거의 급여여부
사마귀 또는 티눈이 손등이나 전박부에 생길 경우에는 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 것으로 간주하여 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표2]
비급여대상 1.-나에 의거 비급여대상이나, 발바닥, 발가락, 발 등에 생겨 보행이나 신을 신는데 통증이나 불편을 줄 경우에는 동 사마귀 제거 또는 티눈 제거는 급여대상이 됨.
(고시 제2000-73호, ’01.1.1. 시행)
원형탈모증 급여여부 원형탈모증 중 노화현상에 의한 탈모증은 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표2] 비급여대상 1.-나에 의거 비급여대상이나, 병적탈모증은 자각증상없이 탈모반이 한 개 또는 여러 개 발생하여 병소가 확대
일반사항
또는 융합하여 큰 탈모반을 형성할 수 있는 병적인 탈모이므로 병변의 경․중에 관계없이 급여대상임.
(고시 제2000-73호, ’01.1.1. 시행) 만성피로증후군의
급여여부
만성피로증후군은 통계청이 고시한 [한국표준질병사인 분류]에서 G93.3으로 분류하고 있는 질병으로 국민 건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표2] 비급여 대상. 1-가에 의거 [단순한 피로 및 권태]는 비급여 대상이나 [만성피로증후군]은 하나의 상병이므로 급여 대상임.
(고시 제2008-40호, ’08.6.1. 시행) 난임 관련 진료의
급여여부
난임을 진단하기 위한 검사 및 임신 촉진 목적의 배란 촉진제 사용은 다음과 같은 경우에 요양급여하며, 환자가 원하여 실시하는 경우는 비급여대상임.
다 음
가. 피임없이 정상적인 부부생활을 하면서 1년 내에 임신이 되지 않은 경우(1차성)
나. 유산, 자궁외임신 및 분만 후 1년 이내에 임신이 되지 않은 경우(2차성)
(고시 제2017-170호, ’17.10.1. 시행) 난관․정관복원술의
요양급여 여부
영구피임시술(난관․정관절제술 또는 결찰술)을 받은 자가 자녀를 낳고자 하여 실시하는 난관․정관복원수술은 요양급여대상임.
(고시 제2004-36호, ’04.7.1. 시행) 보조생식술 후
합병증인 과배란유도에 의한 소과자극증후군과 다태임신의 급여여부
보조생식술 후 합병증으로 나타나는 과배란유도에 의한 난소과자극증후군과 다태임신은 임신에 수반된 질병 치료의 목적 또는 임신된 모체의 건강을 해할 우려가 있어 시행되는 것이므로 급여대상임.
(고시 제2017-170호, ’17.10.1. 시행)
난임부부 보조생식술 시행시 본인부담률 적용기준
난임부부에게 보조생식술 시행시 「국민건강보험법 시행령」
[별표2] 제3호 카목의 규정에 의하여 요양급여비용의 100분의 30을 부담하는 요양급여의 적용 범주는 다음과 같음.
다 음
가. 적용대상: 보조생식술 급여기준에 해당하는 자 나. 적용기간: 과배란유도가 필요하여 약제를 투여하는
경우 약제 처방일 또는 자연주기를 이용하는 경우 생리시작 후 내원일부터 배아이식일, 자궁강내 정 자주입일 또는 시술 중단일까지의 기간 다. 적용범위
1) 보조생식술과 관련하여 발생한 일체의 요양급여 비용(진찰료, 보조생식술 시술행위료, 마취료, 약제비 등)
2) 입원의 경우 보조생식술 시술행위료
* 다만, 약제, 행위, 치료재료 중 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」(또는 기타법령)에서 본인 부담률(액)을 별도로 정한 항목은 해당 고시(또는 법령)에서 정한 본인부담률(액)을 적용함 (고시 제2017-170호, ’17.10.1. 시행) 의사․약사의 본인진료
및 조제시
요양급여비용 산정방법
의사가 자신의 질병을 직접 진찰하거나 투약, 치료하는 등 본인 진료시에는 사용한 약제 및 치료재료만 실거래 가격으로 보상함. 또한, 약사 본인이 본인의 의약품을 조제한 경우에도 기술료를 제외한 의약품비만 실거래 가격으로 보상함.
(고시 제2007-139호, ’08.1.1. 시행) 환자에게 퇴원 권유
하였으나 불응시 급여여부
1. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1]
요양급여의 적용기준 및 방법에 의거 입원은 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하도록 명시되어 있으며
이는 피로회복, 통원불편 등으로 인한 불필요한 입원을 지양하고 적정진료를 유도하기 위한 것임.
2. 입원중인 환자의 상병 및 질병이 그 상태가 양호하여 담당 의사의 소견 상 퇴원하여 통원치료가 가능하다고 객관적으로 판단되어 환자에게 퇴원을 권유하였으나, 이에 불응할 시 보험급여에 관하여 제한 조치를 할 수 있는 자는 국민건강보험법 제48조에 의하여 보험자가 되므로 요양기관이 일방적으로 일반환자로 전환 조치 하는 등의 급여를 제한하는 것은 부당함.
3. 따라서 요양기관은 환자가 요양에 관한 지시에 따르지 아니한 경우에는 그 지시 내용, 진료 경위, 담당 의사의 소견서 등 보험자가 상기 규정에 의한 급여의 제한 조치 결정에 필요한 사실을 통보하여 그에 관한 보험자의 결정에 따라 조치하여야 함.
4. 또한 요양기관의 퇴원지시에도 불구하고 부득이한 사유로 장기 입원진료를 하게 되는 경우에는 요양급여 비용 청구시 그 사유를 요양급여비용명세서 여백에 기재하거나 증빙자료 등을 첨부함으로써 심사에 참고하도록 할 수 있음.
(고시 제2000-73호, ’01.1.1. 시행) 조제 의약품을
수령하지 않은 경우 요양급여비용 청구여부
수진자가 약국에 처방전을 제출한 후 조제된 약제 수령과 함께 복약지도가 이루어진 상태는 요양급여가 이루어진 것으로 볼 수 있으나, 약을 찾아가지 않은 경우에는 요양급여가 이루어졌다고 보기 곤란하므로 요양급여비용 청구는 불가함.
(고시 제2001-40호, ’01.7.1. 시행) 정신질환자의 의약분업
예외 적용기준
1. 약사법 제23조제4항제3호에 의거 “정신분열증 또는 조울증 등으로 인하여 자신 또는 타인을 해할 우려가
있는 정신질환자”에 대하여 조제하는 경우는 의약 분업 적용 예외 대상이며, 이에 대한 판단은 환자의 진단명과 진료 당시 환자의 상태를 동시에 고려 하여야 함.
2. 따라서 정신질환자(F20～F99)에 대하여 의료기관 내에서 조제를 할 경우에는 “자신 또는 타인을 해(害)할 우려가 있다”고 판단되는 담당의사의 객관적인 소견 (자신 또는 타인을 해한 환자의 과거력이나 진료기록 또는 현재이후의 우려판단)을 첨부하여야 함.
(EDI․전산매체청구기관은 참조란에 기재) 3. 다만, 의료급여수가의기준및일반기준에 의거 정액
수가를 산정하여야 하는 의료급여 정신질환자는 제외함.
(고시 제2012-153호, ’12.12.1. 시행) 장기등 이식 시행시
요양급여 적용범주
1. 장기등의 이식을 위하여 장기등을 적출하거나 이식 하는 경우에 ｢장기등 이식에 관한 법률｣ 제25조에 따른 ‘장기이식의료기관’에서 시행하여야만 요양급여 로 인정함. 다만, 같은법 제25조제3항 단서에 따라 이식의료기관이 아닌 의료기관에서 보건복지부령으로 정하는 시설·인력·장비 등을 갖추고 장기등의 이식을 위하여 장기등을 적출한 경우에도 요양급여로 인정함.
2. 제1호에 따라 요양급여를 인정하는 기관이 아닌 의료 기관에서 장기등의 이식을 위하여 장기등의 적출 또는 이식을 시행한 경우에 요양급여비용으로 산정할 수 없는 범위는 다음과 같음.
다 음
가. 입원으로 적출 또는 이식이 이루어진 경우 : 적출술 비용, 이식술 비용을 포함하여 입원료,
검사료, 식대 등 입원부터 퇴원시까지 발생한 관련 진료비
나. 외래로 적출 또는 이식이 이루어진 경우 : 적출술 비용, 이식술 비용을 포함하여 적출술 또
는 이식술이 시행된 날에 발생한 관련 진료비 (고시 제2012-153호, ’12.12.1. 시행)
안구적출 및 각막이식 시 관련 소요비용 수가산정방법
안구의 적출 및 각막이식 시 관련 검사 등 의료행위 및 소요비용의 수가산정방법은 장기이식법 제42조 및 장 기이식법 시행규칙 제29조에 따라 「건강보험 행위 급여․
비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」에 분류되어 있는 해당 항목별 수가를 산정하고, 동 고시에서 규정하고 있지 아니한 행위 등은 의료법 제45조제1항에 따라 의 료기관 개설자가 고지한 ‘비급여 진료비용’에 따라 산정 하며, 비용 부담은 이식을 받는 수혜자가 부담함.
(고시 제2017-118호, ’17.7.1. 시행) 저신장(왜소증)의 원인
진단을 위한 진료시 급여여부
「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 [별표2]
비급여대상 제2호사목에 따라 질병치료가 아닌 단순히 키 성장을 목적으로 하는 진료는 비급여 대상이나, 성 별·연령별 신장 성장도표(표준성장도표 참조)에서 3퍼 센타일 이하인 저신장(왜소증)의 원인 감별목적으로 시 행하는 진료는 요양급여 대상임
(고시 제2018-135호, ’18.7.1. 시행) 만성신부전증 환자의
타 상병 병행 치료시 요양급여비용 청구방법
만성신부전증 환자가 인공신장투석 또는 계속적 복막관 류술 실시 당일에 타 상병을 외래로 병행치료한 경우 모든 요양급여비용은 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준에 의한 본인부담율로 산정하되 외래요양급여비용 명세서에 작성 청구하여야 함.
만성신부전증 환자가 인공신장투석 또는 계속적 복막관 류술 실시 당일에 타 상병을 외래로 병행치료한 경우 모든 요양급여비용은 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준에 의한 본인부담율로 산정하되 외래요양급여비용 명세서에 작성 청구하여야 함.