미국 등 여러 국가에서는 의료의 질을 향상시키기 위한 교육 프로그램과 관련한 효과에 대한 연구가 진행되어 왔다. 본 연구는 선행연구를 참고하여 간호결과와 관 련성이 높은 변수인 요양병원 입원급여 적정성 평가 지표 중 유치도뇨관 보유 비 율, 일상생활수행능력 감소, 욕창발생 및 악화를 간호결과 변수로 사용하기 위해 문헌고찰 하였다.
1) 간호결과
간호결과는 간호사의 활동을 기반으로 환자에게 제공한 간호중재와 관련한 결과, 간호사 등 병원인력이 의료서비스를 제공하여 변화한 환자의 건강결과를 의미한다 (김윤미 등, 2012). 간호결과와 관련한 국내연구는 요양병원을 대상으로 일상생활수 행능력 감소, 욕창발생, 요로감염, 유치도뇨관 삽입을 의료서비스 결과지표로 사용 하였다(이선희, 2009). 장기요양시설에서의 인력과 관련한 연구에서는 욕창, 비뇨기 감염을 환자결과 변수로 사용하였다(고명화, 2019). 요양병원의 구조적 특성과 결과 변수와의 관련성에 대한 연구에서는 간호결과를 일상생활수행능력, 욕창, 요실금으 로 세분화하여 환자의 건강결과를 분석하였다(김윤미 등, 2014; 김윤서, 2016).
요양병원 간호인력이 환자결과에 미치는 영향에 대한 연구에서는 욕창발생 및 악화비율, 낙상발생비율, 일상생활 수행능력 감소비율, 상급종합병원 및 종합병원으 로의 입원 비율을 환자결과 변수로 정의하였다. 요양병원 적정성 평가결과를 재구 성하여 간호인력 확보수준과 간호결과와의 관련성에 대한 연구에서는 요실금 비율, 유치도뇨관 보유율, 일상생활수행능력, 욕창을 간호결과 변수로 정의하였으며, 요양 병원 등급이 향상될수록, 간호인력 확보수준이 높을수록 간호결과에 긍정적인 영향 이 나타났다(김은희, 이은주, 2015).
급성기 병원에서는 의료서비스의 질과 관련한 결과변수로 입원기간 중 사망과 폐렴, 패혈증, 요로감염 여부를 간호결과로 측정하였다(김묘경, 2017; 김윤미 등, 2012). 일부 종합병원의 환자결과에 대한 분석에서는 환자결과변수로 병원감염(유 치도뇨 삽입 이후에 발생된 비뇨기계 감염 등), 낙상, 욕창으로 정의하였다(박보현,
전경자, 김윤미, 2003), 송지양의 연구에서는 욕창, 낙상을 환자 건강결과로 정의하 였으며 구조부문과의 관련성을 분석하였다(송지양, 2015).
국외연구에서는 급성기 병원을 대상으로 입원기간 중 사망, 병원감염, 폐렴, 요로 감염, 욕창, 낙상, 약물부작용 발생을 간호결과로 규명하였다(Arling et al., 2007).
또한 간호의 질에 따라 민감하게 달라지는 환자결과를 나타낸 지표를 간호민감결 과(nursing-sensitive patient outcomes)로 정의하고(Spilsbury, Hewitt, Stirk, &
Bowman, 2011), 대표적 간호민감결과로 감염, 낙상, 욕창발생, 통증관리, 합병증, 투약오류 등을 제시하였다(Butler et al., 2011). 본 연구에서 간호결과는 위의 선행 연구를 참고하여 간호와 밀접한 관련이 있는 지표를 유치도뇨관, 일상생활수행능 력, 욕창으로 크게 3가지 그룹으로 분류했다.
2) 질 향상 노력과 욕창
욕창은 과도한 압력으로 인해 국소적으로 발생하는 조직손상으로써(Boyar, 2018), 요양시설에 있는 환자에게는 특히 심각한 건강관리 문제로 입원기간 동안 환자는 추가 합병증의 위험에 처하게 된다(Au et al., 2019). 2008년에 미국의 CMS 에서는 평가 핵심지표 중 하나로 병원에서의 욕창 예방을 위해 욕창이 발생할 경 우 진료비를 지급하지 않는 정책을 제정하여 운영하고 있다(Padula et al., 2015).
그러나 임상진료지침이 있음에도 불구하고 욕창은 특히 당뇨환자의 경우 욕창 발 병위험이 증가하며 급성 및 장기 의료 시설에서 노인들 사이에서 계속해서 발생하 고 있어 환자결과와 치료 비용에 중대한 영향을 미친다(Alfonso et al., 2019;
Englebright et al., 2018; Stadnyk, Mordoch, & Martin, 2018). 미국 AHRQ에서는 심각한 병원 획득 욕창(Hospital-Acquired Pressure Ulcers, HAPU) 비율이 높은 병원에 지불 벌금을 부과한 결과 4년에 걸쳐 병원 획득 욕창(HAPU)이 23.5% 감 소하여 누적 비용이 100억 달러와 4만 9천 달러 이상 절감되었다고 보고하고 있다 (Averill, Hughes, Fuller, & Goldfield, 2017).
욕창개선과 관련한 질 향상 노력에 대한 국외연구를 살펴보면, 소아에서 욕창 발 생률을 감소시키기 위해 보고과정 및 질 향상 프로그램을 적용한 결과 병원내 소 아환자의 욕창 발생 비율이 감소한 것으로 나타났으며(Boyar, 2018), 중환자실에서 의 욕창발생을 감소시키기 위해 직원이 욕창 수, 발생률 및 범주를 지속적으로 수 집하고 매월 모니터링 등 질 향상활동을 실시한 결과 욕창 비율이 입원환자에서
8.08% 에서 2.97%로 크게 감소했다. 특히 욕창이 가장 심한 그룹에서 가장 크게 감소하였고 재정절감 효과를 나타냈다(Porter-Armstrong, Moore, Bradbury, &
McDonough, 2018). 반면, 질 향상 개선 프로그램을 적용해도 욕창 유병률이 평균 이하로 발생한 경우 프로그램의 효과가 거의 없는 것으로 나타났고 통계적으로 유 의하게 감소하지 않았다. 즉 고위험군에서는 욕창 예방 프로그램이 효과가 있었으 나, 욕창 유병률이 낮은 저위험군에서는 질 향상 프로그램을 실시해도 효과가 없는 것으로 나타났다(Cong et al., 2012).
펜실베니아 대학의 Health System에서는 욕창 문제를 해결하기 위해 개발한 프 로그램을 적용한 결과 욕창 유병률이 37%감소하였으며(Carson, Emmons, Falone,
& Preston, 2012), 사우디아라비아의 3차 병원에서 5년간 병원 직원, 환자 및 가족 을 대상으로 교육 제공 및 퇴원 후 후속 방문 외에도 지속적인 데이터 모니터링 등 욕창 예방 프로그램을 실시하고 결과를 추적한 후향적 연구에서는 병원획득욕 창(HAPU)이 2014년 0.20%에서 2018년 0.06%로 통계적으로 유의미하게 감소한 것 으로 나타났다(Al Mutair et al., 2020). 또한 미국에서는 성인중환자실과 병동에 있 는 간호사를 대상으로 병원획득욕창(HAPU) 예방에 대해 교육 전ㆍ후 교육만족도 에 대해 설문조사를 실시한 결과 교육 후 지식과 참가자들의 만족도가 통계적으로 유의미하게 증가한 것으로 나타났다(Henry, 2019).
대부분의 욕창은 수명이 거의 다하는 시기를 제외하고 예방이 가능하며, 건강관 리 시설에서 노인의 욕창예방을 위한 요소로 CEO의 리더쉽, 교육, 지속적인 품질 개선, 임상실습, 단위수준 등을 제시하였다(Stadnyk et al., 2018). 사우디아라비아의 3차 공립 병원에서는 병원획득욕창(HAPU) 감소에 중점을 둔 팀을 구성, 데이터를 수집하는 등 다각적인 접근 방식을 사용하여 욕창 예방 프로그램(PUPP)을 실시한 결과 병원획득욕창(HAPU) 발생률이 확실히 감소하였으며, 퇴원 후 재입원율도 감 소한 것으로 나타났다(Al Mutairi et al., 2020).
요양시설에서의 욕창과 관련한 연구결과, 시설에서 발생한 욕창 예방을 위해 RN(간호사)및 환자에게 간호를 제공하는 직원으로 팀을 구성하여 욕창 발생 및 직 원 인식에 대해 교육한 결과 욕창유병률이 24.9 %에서 16.8 %로 감소하였으며, 직 원의 욕창에 대한 인지율도 교육 전 (64.3 %)에서 교육 후 (93 %; 78 %) 로 높아 진 것으로 나타났다(Harmon, Grobbel, & Palleschi, 2016). 또한 요양시설에서의 욕 창 개선을 위해 128병상 시설에서 프로그램을 적용한 결과 시설에 장기간 체류한 고위험군 환자에서의 욕창유병률이 12.99%에서 2.9%로 감소한 반면, 단기간 체류
한 환자의 욕창발생율에는 변화가 없는 것으로 나타났다(Au et al., 2019).
국내에서 급성기 병원에서 욕창과 관련한 연구를 살펴보면, 중환자실 간호사의 욕창지식수준과 욕창 중재와의 상관관계를 분석한 결과 간호사의 욕창지식은 양호 한 반면 욕창 간호중재는 전반적으로 낮았다. 또한 욕창지식과 욕창 간호중재 간에 음(-)의 상관관계가 있는 것으로 나타났으며, 지식이 높다고 간호중재가 높음을 의 미하지 않아 향후 간호사들의 태도개선 및 효과적인 욕창예방과 치료를 위해 교육 프로그램 개발 및 교육을 강화할 필요가 있다고 하였다(박경옥, 2006). 욕창 발생 고위험 환자를 대상으로 중환자실 욕창 예방 QI팀 활동을 실험군과 대조군으로 분 류하여 욕창발생을 비교하여 욕창 예방 QI 활동에 대해 연구한 결과, 실험군에서 욕창발생률이 감소되었으며 욕창과 관련한 치료비용도 감소한 것으로 나타났다(강 소영 등, 1997). 욕창 단계별 사례중심 교육프로그램의 효과연구에서는 교육프로그 램을 제공받은 실험군이 대조군에 비해 욕창간호지식 ,욕창간호 태도, 욕창간호 자 기효능감, 욕창간호 수행, 욕창관리 임상판단능력 점수에서 높게 나타났다.
반면, 욕창의 단계가 낮은 환자군에서 욕창환자 치유점수가 실험군이 더 호전을 보였으며, 통계적으로 유의하였고, 욕창단계가 높은 환자군에서는 실험군과 대조군 간 큰 차이가 없는 것으로 나타났다(박옥경, 2018). 욕창예방과 관련한 체계적 문헌 고찰에서는 욕창예방을 위해 체위변경, 영양, 동적 압력 감소 중재가 욕창 발생율 의 감소를 가져왔고, 30도 각도 유지한 체위변경은 욕창 발생율 감소에 가장 큰 효 과를 나타냈다(엄지연, 2012). 간호사를 대상으로 수행한 욕창 교육 프로그램의 효 과에 대한 체계적 문헌고찰 연구결과 간호사의 지식변화, 시각적 감별능력, 임상판 단력 등에 유의한 효과가 있는 것으로 나타났다(박미경, 2017). 요양병원에서의 욕 창과 관련한 연구결과, 욕창은 전체 입원환자의 3.2%에서 욕창이 발생하고 있으며, 종합병원이나 일반병원보다 요양병원 입원환자에서 8.2%의 높은 발생률을 보인다.
또한 요양병원 입원환자에서 욕창발생에 영향을 주는 요인은 요실금을 가진 환자 군, 병상당 의사수가 증가할수록, 병상규모가 적을수록 욕창발생이 유의하게 높게 나타났다(문미경, 2013).
이상의 문헌고찰 결과 국외연구에서는 욕창 발생율 및 유병률을 줄이기 위한 데 이터 수집 및 직원 교육 등 다양한 프로그램을 수행한 결과 욕창발생율이 감소되 고 재정이 절감되었다는 등의 결과가 다수 보고되고 있다. 반면 국내에서는 욕창과 관련한 중재 및 실험연구가 적었으며, 특히 요양병원에서 욕창 발생 관련 프로그램 개발 및 이와 관련한 효과분석에 대한 연구가 거의 없다. 따라서 요양병원을 대상
으로 실시한 질 향상 프로그램이 욕창 발생 및 악화에 미치는 영향에 대해 연구가 필요하다.
3) 질 향상 노력과 유치도뇨관 보유
입원환자의 실금(incontinence)은 요양기관의 인력소모를 증가시키는 주요한 요인 중 하나로 자원소모를 감소시키기 위해 유치도뇨관을 삽입하는 경우가 증가할 수 있다. 또한 장기간의 유치도뇨관 사용은 요로감염, urosepsis 및 비뇨기계통의 물리 적 손상, 사회심리적인 문제 등 다양한 측면의 문제를 야기할 수 있다(NICE, 2003). 요양병원 적정성 평가에서는 기관의 편의를 위해 유치도뇨관을 사용하여 의 료서비스 질 저하를 방지하기 위해 평가지표로 선정하였으며, 유치도뇨관이 있는 환자분율은 평가대상기간 이전 월에 유치도뇨관을 삽입하지 않은 사람에게 새롭게 삽입하게 되는 경우를 말하며, 기능상태에 따라 고위험군과 저위험군으로 구분하여 평가하고 있다(건강보험심사평가원, 2019b).
국내 선행연구결과 요양병원에 입원해 있는 환자의 구성은 의료최고도 및 고도 환자의 비율의 영향력이 커서, 최고도와 고도에 해당하는 환자군의 비율이 1%증가 할 때마다 유치도뇨관을 삽입하게 될 확률이 7.42배 증가하며, 저위험군에서도 요 양병원의 의료최고도와 고도환자의 비율이 1%로 증가할 때마다 유치도뇨관을 삽 입하게 될 확률은 21.88배 증가한다고 하였다. 또한 유치도뇨관 삽입에 영향을 미 치는 요인으로 고위험군과 저위험군 모두 병상수, 병상당 산소공급장치 구비율, 최고도 및 고도환자 비율이라고 하였고, 환자연령과 일상생활수행능력 등 개인특성 을 보정한 후 고위험군과 저위험군에서 유치도뇨관 삽입에 영향을 미치는 요인으 로 병상당 병실의 평균면적, 간호사 1인당 병상수, 간호인력 이직율이라고 보고하 였다(채정미, 송현종, 2015).
급성기 병원에서 유치카테터 관련 요로감염을 감소시키기 위한 프로그램의 효과 분석 연구에서는 중환자실에서 집중적 감염관리 프로그램이 중환자실 환자의 요로 감염율을 낮추고(유정희, 2003), 무균술 교육프로그램에서도 효과가 있는 것으로 보 고되고 있다(김민경, 2020). 그러나 국내에서는 유치도뇨관 삽입률을 낮추기 위한 질 향상 프로그램이나 요로감염을 줄이기 위한 중재활동 등의 사례는 거의 없으며, 요양병원에서의 유치도뇨관 삽입과 관련한 연구결과는 확인되지 않고 있다.
유치도뇨관 삽입과 관련한 국외 선행연구를 살펴보면, 유치카테터와 관련한 부작
용으로 최소 카테터 관련 요로감염은 57%, 카테터 통증 49%, 막힘증상은 34%가 1 년동안 최소 1인당 1건 정도가 발생하고 있으며, 의료지출을 증가시키는 것으로 보 고되었다(Wilde MH, 2017). 성인인구의 9만 명 이상이 유치도뇨관을 가지고 있는 것으로 추정되며, 24%는 카테터 관련 요로감염 증상이 나타날 것으로 추측하였고, 감염 후 삶의 질 저하, 입원위험과 사망률을 증가시킨다고 하였다(Waskiewicz, 2019). 중환자에서 유치도뇨관 유지관리를 위한 교육프로그램을 적용 후 유치카테 터 사용률과 병원내 요로감염률이 감소하였으며(Menegueti et al., 2019), Nursing Home에서 카테터 관련 요로감염 예방프로그램을 실시한 결과 의료비용을 절감시 키고 건강결과를 향상시키는 것으로 나타났다(Hutton et al., 2018).
4) 질 향상 노력과 일상생활수행능력
일상생활수행능력(Activities of Daily Living, ADL)은 요양병원 환자평가표에 옷 벗고 입기, 세수하기, 양치질하기, 목욕하기, 식사하기, 체위변경하기, 일어나 앉기, 옮겨 앉기, 방밖으로 나오기, 화장실 사용하기 등 10개 항목을 포함하며, 요양병원 적정성 평가 지표 중 하나로 사용하고 있다(건강보험심사평가원, 2019b). 일상생활 의 활동이라는 용어는 1950년 Sindney Katz에 의해 처음 소개되었고, 일상생활수 행능력(ADL)은 사람의 기능상태를 나타내는 지표로 사용되고 있다(Edemekong, Bomgaars, Sukumaran, & Levy, 2020). 요양병원 입원환자에서 일상생활수행능력 은 장기요양기관 입소여부를 결정하는 주요요인으로, 삶의 질과 생활방식의 변화와 관련이 많은 것으로 알려져 있다(이윤경, 2009; Hoogerduijn, Schuurmans, de Rooij, & Grypdonck, 2007). 또한 환자의 연령(Arling et al., 2007), 성별(Wagner et al., 2006), 요실금 유무(Wang et al., 2009), 기관의 설립형태(Horn, Buerhaus, Bergstrom, & Smout, 2005), 병원규모(Li et al., 2010) 등이 일상생활수행 정도에 영향을 미치는 요인으로 나타났다.
일상생활수행능력(ADL)과 관련한 국내 연구를 살펴보면, 치매노인에게 실시한 차문화프로그램은 인지기능과 정서적 기능에서의 개선효과가 있는 것으로 나타났 으며(권태연, 2010), 치매환자에게 간호중재로 실시한 원예, 음악, 미술요법을 실시 하고 난 후 효과를 비교한 연구에서는 일상생활수행능력이 향상된 결과를 나타냈 다(김부영, 2001). 또한 치매노인에게 통합요법 프로그램을 개발하여 적용한 효과연
구와(류승렬, 2006), 노인전문병원 입원환자 중 경.중등도 치매노인을 대상으로 실 시한 통합적 간호중재프로그램을 제공한 결과 실험군은 제공 전 11.06점보다 제공 후 12.24점으로 일상생활수행능력이 유의하게 증가하였으며(박맹순, 2007), 뇌졸중 노인에게 일상생활기능향상프로그램을 실시한 결과에서도 일상생활수행능력을 향 상시키는 결과를 나타냈다(최유리, 2009). 그러나, 민속놀이 프로그램을 치매노인에 게 적용한 결과에서는 일상생활 수행능력이 개선되지 않은 것으로 나타났다(김정순 , 정정심, 2005). 이처럼 국내선행연구들에서는 대부분 음악, 미술요법, 운동이나 통 합프로그램요법 등을 적용하였을 떄 일상생활수행능력(ADL)의 개선 효과를 결과 를 가져왔다. 또한 노인요양시설의 질지표에 영향을 미치는 요인에 대한 다수준 분 석에서는 노인요양시설의 질 지표의 차이가 거주하는 요양시설간의 차이에 따라서 도 영향을 받는다고 하였는데, 질 관리 활동을 많이 하는 기관이 그렇지 않은 기관 에 비해 일상생활수행능력(ADL) 감소에 덜 영향을 미치며, 케어에 대한 계획과 만 족도 조사를 실시하는 기관이 그렇지 않은 기관에 비해 질 저하에 덜 영향을 미치 는 것으로 나타났다(이승희, 2006).
일상생활수행능력을 개선시키기 위한 국외 선행연구 결과를 살펴보면, Nursing Home의 치매환자에게 고강도운동프로그램을 실시한 결과 신체균형과 근력이 개선 되고, 무관심증상이 감소하였다(Forbes, 2015). 또한 치매환자에게 운동프로그램을 실시했을 때 일상생활수행능력(ADL)을 향상시키며(Telenius, 2015), 자기관리지원 프로그램을 실시한 결과 노인의 일상생활수행능력(ADL)이 개선되는 것으로 나타 났다(van Het Bolscher-Niehuis, den Ouden, de Vocht, & Francke, 2016).