① 임상진료 지침 (Guideline for PCI or coronary revascularization)
미국과 유렵 등 해외에서는 관상동맥 중재시술에 대한 임상 진료 지침 (Guideline)을 지속적으로 발간하고 있다. 유럽심장학회는 2005년과 2010년 권고안을 제작하였고, 1 ACC, AHA, SCAI 등 유관학회들이 공동으로 진료지침을 만드는 미국은2005년 이후 2011년까지 매 2년마다 개정본을 발간한바 있다. 2
임상지침은 임상진단, 병변의 위치와 특성, 당뇨/신부전/고령 등 다양한 위험요인 별로 시술의 적응증 (indication)과 함께 시술기구와 약제의 사용에 이르기까지 폭넓은 주제에 대해 현재까지의 임상 근거들을 고찰하고 진료 지침을 권고하고 있다. 각 지침들은 권고 내용에 따라 권고수준과 근거수준을 각각 class I~III와 grade A~C로 차등화하여 제시 하고 있다. (표 3)
② 적절성 기준 (appropriateness criteria)
미국 심장학회에서는 임상진료 지침 외에 중재시술의 적절성 (appropriateness)을 평 가할 수 있는 적절성 기준 (appropriateness criteria)을 별도로 제시하고, 국가 레지스트 리 (national cardiovascular data registry, NCDR)을 통해 이를 모니터링하고 있다. 3
적절성 기준은 임상진단, 증상 (흉통의 정도), 조영검사 결과, 허혈검사 결과를 바탕으 로 180여개의 임상 시나리오를 작성하여, 17명의 전문가 패널 (심장내과-중재시술 4인, 심장내과-비중재시술8인, 외과의 4인, 공무원 1인)의 리뷰를 통해 적절성 여부를 점수 화한 뒤, 적절 (appropriate), 불확실 (uncertain), 부적절 (inappropriate)의 범주로 분류 한다.3 (그림 2) 이를 통해 NCDR에 참여하는 각 의료기관들은 전체 의료기관들의 적절 시술 분포 중에서의 위치를 파악하고 스스로의 진료 행태를 점검할 수 있다.
그림 2-1
그림 2-2
미국의 중재시술 적절성 기준을 이용하여 실제 임상에서 시행되고 있는 중재시술을 평 가하였을 때, 급성 관상동맥 증후군의 경우 부적절하다고 생각되는 시술은 1.1%밖에 되지 않았지만 협심증이나 무증상 허혈 등 elective case인 경우 부적절한 것을 분류되는 경우 가 11.6%에 달하였다고 보고하고 있다. 4 또한 적절성 여부가 불분명한 경우가 38.0%로, 적절하다고 분류할 수 있었던 시술은 50.4%밖에 되지 않았다. (그림 3) 이는 NCDR이라 는 국가레지스트리에 자발적으로 참여하여 모니터링을 하고 있는 기관들만을 대상으로 한 것으로, 전체 기관으로 확대하면 부적절 범주의 시술이 더 증가할 것으로 예상된다.
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그림 3
이러한 점 때문에 적절성 기준에서도 부적절 범주가 시술의 금기를 의미하는 것은 아 니므로 시술의 필요성은 개별 환자마다 판단할 것을 명시하고 있다. 이와 같이 각 케이스 별 적절성에 대한 판단과 관련해서는 논란의 여지가 있을 수 있으나, 전반적으로는 기관 과 의사별로 적절/부적절 시술의 비율을 모니터링하고 상대비교하는데 활용하고 있다.
이 때문에 메디케어와 같은 건강보험에서 기관을 평가하기 위해 NCDR을 통한 적절성 모니터링을 요구하기도 하지만, 이를 개별 케이스의 심사와 보험금 지급 여부의 판단에 활용하는 것은 아니다.