위에서 언급된 4개국(프랑스, 일본, 독일, 대만)은 우리나라와 유사한 사회보험방식의 건강보험을 시행중인 나라이다. 따라서 정책의 시행이나 시행으로부터의 교훈 등이 우리나라와 많이 비슷할 것이다. 위 4개국은 공통적으로 심각한 재정문제에 봉착해 있다. 이는 NHS나 민간보험방식과 비교되어 논할 수 있는 것은 아니다. 다른 형태의 건강보험제도를 가지고 있는 국가도 재정문제에 직면하기는 마찬가지이기 때문이다.
위 4개국이 재정문제 해결을 위해 시도하는 정책은 여러 부문에서 공 통점을 가지고 있다. 크게 나누어 지출의 억제를 위하여 소비자와 공급자 들을 통제하는 또는 유인하는 정책을 실행하고 동시에 수입의 증가를 도 모하고 있다. 소비자의 의료남용을 막기 위하여 본인부담율을 도입하거나 그 비율을 높이고 있고 특히 일부서비스를 보험급여 대상에서 제외시키고 있다. 공급자측을 통제하기 위하여 예산제를 부분적으로 또는 전면적으로 도입하고 또는 진료지불수단에 변화를 모색하고 있다. 목적세의 도입도 수 입원 확대를 위한 제도이며 의약품에 대한 통제는 지출억제를 위한 것이 다. 이미 시행중인 제도들로 실패로 끝난 제도도 있고 일부 성공적으로 시 행중인 것도 있다. 위 국가의 경험으로부터 분명한 시사점은 현재 우리나 라의 지불방식인 행위별 수가제를 전면적으로 재검토해야 한다는 점이다.
위 4개국 모두 행위별수가 방식하에서 총액예산제로 변화를 했거나 변화 모색 중에 있다. 비용조장적인 행위별수가방식도 공급자들의 유인수요를 조장하고 있기 때문이다.
또 다른 시사점으로 현행방식에서 미시적 억제 정책은 그 효과가 제한 적일 수밖에 없다는 점이다. 계속해서 새로운 방안들을 시행하고 있으나 뚜렷한 성과가 눈에 띄는 방안이 없다는 점이다. 즉 건강보험체계의 전면 적인 재검토가 요구되고 있다는 것이다.
1. 서론
세계 여러 나라들에서 보건의료의 경제적 이용과 보험재정의 안정에 대해 많은 관심과 함께 개혁이 시도되어 왔다. 우리나라의 의료보장제도 에 있어서도 마찬가지로 이러한 문제들에 대한 사회적 관심이 매우 높고 개혁의 목소리가 오래 전부터 제기 되고 있는 실정에 있다. 특히, 짧은 기 간에 전 국민에게 보편적인 의료접근성을 보장하는 건강보험의 완성이라 는 성과에도 불구하고, 우리나라의 건강보험은 가벼운 질병의 경우 혜택 을 보고 있지만 중증질환의 경우 환자들의 부담은 여전히 크다. 그리하여 보장성이 낮아서 본인부담이 높기 때문에 사회보장제도로서 실질적 기능 을 하지 못한다는 지적이 있다. 이에 따라 건강보험의 보장성 강화와 의 료비의 과도한 상승억제, 그리고 보험재정의 안정화 등을 위한 방안에 관 한 논의가 진행 중에 있다.
그런데, 보험료 인상과 보장성 강화라는 목표 사이에는 갈등적 상황이 발생한다. 보장성의 강화를 위해서는 대폭적인 보험료의 인상이 불가피한 데 가입자와 사용자 측은 현재의 낮은 보장수준을 지적하면서 보험료의 추가적 부담에 반대할 것으로 예상된다. 여기에다 기업의 보험료 부담의 증가는 해당 기업 상품의 국제 경쟁력을 약화시키는 요인으로 작용하여 경제성장을 위축시킬 수 있다는 등의 불만이 현 국가 경제적 위기와 맞물 려 더욱 커질 수 있다. 또한, 보험료의 인상을 통해 어렵사리 재원을 추 가로 확보한다 해도 그것이 상승하는 의료비 지출로 소진된다면 보장성 강화라는 목표는 달성할 수 없을 것이다.
이에 보장성의 강화와 의료비 증가의 억제라는 두 가지 목표를 동시에 해결할 방안에 대한 관심이 증가하고 있으며 ‘의료저축계정 제도가 한 방 안으로서 강하게 거론되어 왔다. 이 의료저축계정제도(Medical Savings Accounts; MSAs)’18)는 1980년대 중반 싱가포르 정부가 보건의료제도의 재 원조달방법 및 조직 등에서 개혁을 단행하기 위한 대안으로 도입 및 운영 해 오고 있는 제도로서 이후 다른 여러 나라에서도 도입을 검토하였거나 일부 변형하여 운영 중에 있다. 2000년대 초반 남아프리카공화국, 말레이 시아, 중국 등지로 확산되는 분위기였으나,19) 전면적 도입은 되지 않은 상 황이다. 한편, 미국은 이 MSAs를 1997년부터 시험운영하다 2004년에는
‘건강저축계정(Health Savings Accounts)’ 제도로 명칭을 바꿔 운영해 오고 있다. 최근에는 일본에서는 금융산업을 발전시키기 위한 방안의 일환으로 의료저축계정의 도입여부를 검토 중에 있는 것으로 알려지고 있다.
우리나라에서도 1990년대 후반에 이 제도가 보건의료재원조달에 있어 서 새로운 대안으로 거론되었다가, 물론 일부에서 간헐적으로 논의가 전 개되었만 2008년 새 정부가 출범한 이후부터 다시 제도의 이 도입을 주장 하는 목소리가 들려오고 있다. 특히, 최근 ‘영리의료법인의 허용’ 논란에 서도 주장되는 바와 같이 ‘선택과 집중’을 통한 보장의 효율성을 제고한 다는 취지에서 이 제도의 도입 필요성이 주장되고 있다.
다시 말하자면, 이 제도를 도입하자는 주장의 근간은 건강보험의 내실 을 기하기 위해서는 현재의 급여체계를 개선하여 가벼운 질환에 대해서는 본인부담을 늘려 자신들의 건강에 대한 개인책임을 강화하고 그를 통해 절약된 비용을 중증질환의 치료로 전환할 수 있다는 것인데,20) 우리나라
18) 의료저축계정은 보통 Medical Savings Accounts표현되고 있으나 실제로는 Health Savings Accounts도 의료저축계정의 일종이다.
19) 권순원, 2001, “의료저축계정도입 필요성과 예상효과”, 『월간 복지동향』, 2001년 10월호, 참여연대 사회복지위원회.
20) 양봉민, 1999, “재원조달방식으로서 MSA(Medical Savins Accounts)에 대한 고찰”, 『보건경제 연구, 제5권 p. 45.
의 건강보험의 보장성 강화와 재정의 안정 도모화를 위해 방안이 필요함 은 대부분 인정하는 분위기 이지만, 이 제도를 우리가 현재 도입해야 하 는지에 대해서는 찬반의 논쟁을 떠나 충분한 검토와 연구가 이루어지지 않은 측면이 있다고 판단된다.
그러므로 본 장에서 싱가포르 등 의료저축계정 제도를 도입하여 운영 중인 외국의 경험 사례를 분석함으로써 이 제도가 우리나라에 도입 가능 한 것인지의 여부와 도입 시 우리가 추구하는 목표의 달성 여부, 그리고 도입되었을 경우에 예상되는 역기능 등을 면밀히 검토하고자 한다.
2. 의료저축계정의 개요 및 의의
가. 의료저축개정의 개념 및 운영원리
의료저축계정이란 정부가 강제하는 개인 소유 계정으로써 개인과 가족 의 일생 동안에 발생할 수 있는 의료비 지출, 즉 건강의료비용에 대해서만 충당할 목적으로 사용하도록 용도를 제한한 개인의 저축계정을 의미한다.
1984년 싱가포르에서 처음 도입되어 시행되고 있는 이 제도는 주로 외 래 및 입원 중 발생확률이 높은 일반 진료비에 대비하여 도입되었다.21) 개인 각자가 강제적으로 일정액을 저축하고 질병에 걸릴 경우 그 계정에 서 의료비를 부담하는 방식이다.
제도를 시행하고 있는 국가에서는 개인과 가족의 의료비용, 기타 국가 가 인정하는 의료상품 이용에만 저축금액을 사용할 수 있도록 하고 있다.
이는 개인 계정의 무분별한 인출로 위험에 노출되는 것을 방지하고, 민간 의료비용에 사용하는 것을 방지하기 위함이다. 또한 의료저축계정에서 중
21) 최기춘 외, 2006, 『2006년 외국의 보건의료체계와 의료보장제도 연구』(연구보고서 2006-04), 국민건강보험공단 건강보험연구원, pp. 347-442.
증질환으로 자산을 모두 인출할 경우에 대비하여 대출제도로 보완하거나 중증질환 보험을 함께 가입하도록 하고 있다.22)
한편, 만약에 개인이나 그 가족이 일정기간이 지나도록 의료비를 사용 하지 않았다면 그 비용을 다른 목적에 사용할 수 있도록 허용을 하고 있 지만, 건강의료비용으로만 사용할 수 있다는 원리 하에 이 계정에 대해서 는 비과세 또는 과세가 유보되고 있어 개인저축계정, 의료개인퇴직계정 등으로도 불려진다.
일부에서는 의료저추계정이 의료비지출에 대한 비용인식 및 통제를 회 복하는 방안으로 개인적 차원에서는 물론이고 사회 전체의 의료비용을 절 감하여 의료보장을 수준을 제고 할 수 있을 것으로 기대하고 있다. 사용 하지 않은 기금이 개인계정에 적립되어 나중에 건강의료서비스가 필요할 때 제한 없이 사용할 수 있기 때문에 소비자로 하여금 일상적인 건강의료 서비스를 보다 경제적으로 사용할 수 있게 하고, 개인이나 그 가족은 의 료서비스를 보다 신중히 이용하는 재정적 인센티브를 갖게 될 것이라는 것이다.23)
정부는 의료보장이라는 목적의 큰 틀 안에서 민간 재원을 관리·통제하 는 역할을 한다. 이 제도에서는 개인이 정기적으로 적립하여 충당한 별도 의 저축계정에서 필요 시 인출 또는 의료이용 후에 결재하기 때문에 재정 이 민간재원으로 이루어진다. 이러한 이유로 의료저축계정은 국민의 의료 보장을 위해 사회적 책임을 토대로 정부로부터 규제를 받는 사회보험 (Social Insurance) 제도와 달리, 시장원리를 기초로 개인의 책임을 강조하
정부는 의료보장이라는 목적의 큰 틀 안에서 민간 재원을 관리·통제하 는 역할을 한다. 이 제도에서는 개인이 정기적으로 적립하여 충당한 별도 의 저축계정에서 필요 시 인출 또는 의료이용 후에 결재하기 때문에 재정 이 민간재원으로 이루어진다. 이러한 이유로 의료저축계정은 국민의 의료 보장을 위해 사회적 책임을 토대로 정부로부터 규제를 받는 사회보험 (Social Insurance) 제도와 달리, 시장원리를 기초로 개인의 책임을 강조하