□ 대만 건강보험제도의 특징
－ 제도운영의 최종적 권한과 책임을 중앙정부가 갖고 있는 중앙집권식 방 식임.
－ 국민보건서비스방식(NHS)과 달리 보건의료서비스의 공급에서 민간의 비 율이 비교적 높음.
－ 재원조달은 사회보험료를 기본으로 하고 있지만 국가가 사회경제적 취 약계층을 지원하기 위해 보험료 외에 국고 지원
－ 의료기관은 자유의사에 따라 중앙건강보험국과 계약할 수 있음.
－ 전민건강보험은 요양기관인 의료공급자와의 관계에서 요양기관 계약제 채택
□ 재정 구조 : 보험료 및 정부 보조금
－ 가입자가 부담하는 보험료가 전민건강보험 총수입의 38%, 사용자 부담 보험료가 35%, 중앙정부와 지방정부 등으로부터 지원되는 정부 보조금 이 27%로 구성됨.
5. 外國의 制度로부터 示唆點
□ 4개국의 재정관리 관점에서 공통점
－ 소비자의 의료남용을 막기 위하여 본인부담율을 도입하거나 그 비율을 높이고 있고 특히 일부서비스를 보험급여 대상에서 제외시키고 있음.
－ 공급자측을 통제하기 위하여 예산제를 부분적으로 또는 전면적으로 도 입하고 또는 진료지불수단에 변화를 모색하고 있음.
－ 미시적 억제 정책은 그 효과가 제한적이어서 건강보험체계의 전면적인 재검토가 요구됨.
□ 추가 재원 확보가 없는 상태에서는 국가의 부담 증가
－ 프랑스, 독일 모두 증가하는 의료비를 감당하기 위해 국가지원 인상
□ 의료비 억제를 위해 다양한 제도를 도입하나 자기 책임 강화(본인부담 인 상, 보험료 환급), 경쟁구도 확립(보험자간 경쟁, 약품회사간 경쟁 등) 등에 초점이 모아짐.
□ 부과기반의 확대 없이는 기업경쟁력이 악화되고 형평성이 저해될 것임.
－ 독일의 경우 근로소득에만 보험료를 부과함으로써 보험료율만 높아지고 형평성이 저해되고 있음.
－ 최근 거의 모든 나라에서 연금소득에 의료보험료 부과(조세 방식 제외)
Ⅳ. 의료저축계정에 대한 검토
□ 의료저축계정의 개념 : 정부가 강제하는 개인 소유 계정으로써 개인과 가족 의 일생 동안에 발생할 수 있는 의료비 지출, 즉 건강의료비용에 대해서만 충당할 목적으로 사용하도록 용도를 제한한 개인의 저축계정을 의미함.
□ 의료저축계정의 의의
－ 의료저축계정은 국민 개개인이 자신의 의료비용을 줄이고 건강의료서비 스를 받거나 이용함에 있어 재정적 문제를 해결하여 접근을 용이하게 하는 효과를 기대할 수 있음.
－ 사용하지 아니한 기금은 미래의 건강의료를 위한 대비책으로 적립
－ 의료서비스 전달체계 과정에서 발생할 수 있는 도덕적 해이의 방지책으 로 기대됨.
1. 싱가포르 의료저축계정 사례
□ 도입 배경 및 목적
－ 싱가포르는 독립 이후부터 MSAs 도입 전까지는 영국의 NHS 제도를 의 료보장체계의 근간으로 유지하고 있었음.
－ 1970년대의 급격한 의료비 상승과 공공부문의 비효율성을 경험한 것을 계기로 싱가포르 정부는 보건의료서비스에 대한 개혁 단행
－ 개혁의 초점
․ 보건의료비용에 대한 재정 부담을 국가로부터 사회구성원에게 이전
․ 공공병원을 재조직화 하여 공사화
－ 앞으로 늘어날 국민의료비(특히, 노인인구 증가에 따른 노인의료비)에 대 한 안정적, 새로운 재원조달 방식으로서 싱가포르 정부는 MSAs를 도입 함으로써 싱가포르 국민의 건강 증진, 의료서비스의 접근성 보장, 그리 고 의료서비스의 질적 제고를 이루고자 하였음.
－ 건강보험에 의료이용자 선택권 부여, 자기책임과 자기 신뢰성 강조, 가 능한 자유로운 시장경제체제의 도입 그리고 빈곤층에 대한 최소한의 보 조를 기본 원칙으로 하였음.
□ MSAs의 주요 내용
－ 미국은 의료비가 급증함에 따라 기업과 개인 모두 보험료의 부담이 가 중됨에 따라 ‘소비자주도형의 의료플랜(Consumer Driven Health Plan : CDHP)’에 대한 관심이 증대되었음.
－ CDHP는 일반 의료보험보다 급여 설정수준이 높고, 급여수준에 달할 때 까지의 의료비 지출을 위한 세금우대 개인계정이 설정되며, 가입자 자신 이 의료비 내역 및 업자, 비용 등을 직접 검토하고 의사결정을 하는 구 조를 갖고 있어 높은 의료보험과 은행계정 간 결합에 의한 과도한 지출 의 억제 및 낮은 보험료를 기대할 수 있는 것으로 인식되고 있음.
－ CDHP에는 Flexible Spending Accounts(FSAs)와 Health Reimbursement Arrangements(HRAs), Health Savings Accounts(HSAs) 등 여러 형태가 있 으며 이 중 HSAs는 가장 최근에 도입된 것으로 의료비용을 대비한 개 인별 ‘건강저축계정’ 임.
－ 미국의 연방정부가 MSAs를 도입하고자 하였던 목적은 다보험자 방식의 민간의료보험 시장에서 의료비용을 절감하기 위함이었으나 MSAs 제도 가 기대했던 것만큼 의료비용 절감에 있어서 효과적이지 못하다는 평가 를 받고 있음.
□ HSAs의 주요 내용
〔그림 〕HSAs의 기본구조(직장 제공 시의 경우)
자료: 한국금융연구원, 2007, “미국의 의료적립계좌 도입 및 금융기관의 대응”, 『주 간 금융브리프』 제16권 제24호, 한국금융연구원, p.18.
－ 이 계정에 대한 사용은 65세 미만의 경우 원칙상 적격한 의료지출로 한 정되어 있으며 이 지출 항목으로는 본인 및 가족의 진찰비나 약제비 등 이 포함되어 있음.
－ 이외의 목적으로 사용하는 경우 통상적인 소득세에다 10%의 벌칙세금이 부과되며, 65세 이후에는 여타 용도로 사용하더라도 벌칙세금이 부과되 지 않고 통상적인 소득세만 부과되고 있음.
□ HSAs의 도입 후 변화
－ 지난 2004년부터 도입되기 시작한 HSAs는 2005년 말 현재 320만 명이 가입하고 있으며, 2006년 말 현재 HSAs 계좌 수는 2005년의 110만 개 ($12억)에서 360만 개(잔액 $51억)로 급증하였음.
－ 2005년 말 현재 적격보험 가입자 중 31%가 이전까지 무보험이었던 개인 에 의한 신규 가입이었고, 33%가 종업원 의료보험이 없었던 소규모 사 업주의 제공으로 이루어 졌음.
－ 적격보험 가입자 전원이 HSAs에 대한 적립을 행하고 있지는 않은데, 2004년 말 현재 자금 내지 인식 부족 등으로 인해 가입자의 약 55%가 적립을 하지 않고 있음.
3. 외국 의료저축계정의 시사점
□ MSA로부터 시사점
－ 비용의 효율적 분산과 도덕적 해이의 방지 : MSA는 비용부담이 큰 질환 은 보험으로 해결하지만 비용부담이 상대적으로 작은 질환에 대해서는 도덕적 해이를 방지하기 위하여 본인이 직접 지불하게 하거나 개인의 저축으로 해결하도록 함으로써 전통적인 사회보험에 비해 비용이 훨씬 효율적으로 분산될 수 있음.
－ 노령화에 대비 : 현행 횡단면 위험분산(Cross-Section Risk Pooling) 보험의 경우 노령화에 의해 의료비용이 증가하면 보험재정에 치명적인 타격을 줄 수 있으나 MSA제도하에서는 개개인이 자신의 노후를 대비해 의료비 용을 저축하고, 저축금으로 노후의 의료비를 감당함으로써 문제를 해결 할 수 있음.
□ MSA에 대한 Pros and Cons
－ Pros
<의료비용에 대한 효과>
∙ 소비자가 서비스에 대한 비용을 직접지불하기 때문에 보다 신중하게 서비스를 이용하므로 의료비 지출 감축
∙ 따라서 보험료 인하
∙ 의료비를 지출하지 않으면 플러스 개인 계정을 갖을 수 있어 젊고 건 강한 사람들은 미래의 위험을 대비해서 기금을 적립할 수 있음.
<접근성에 대한 효과>
∙ 예방이나, 현재 급여가 되지 않은 비급여 부문에 대한 접근이 늘어 날 수 있으나 일부 저소득층의 경우 잔고를 증가시키기 위하여 필요한 서 비스까지도 기피할 우려가 있음.
∙ 고용관계가 변하더라도 개인계정은 계속 유지
<의료의 질에 대한 효과>
∙ 소비자가 의료서비스에 대한 구입을 직접 자기비용으로 선택함으로써 정보를 갖춘 소비자군이 늘어나게 되고 이로 인하여 의료기관간 경쟁 체계가 도입되면 의료의 질과 효율성이 개선됨.
∙ 보험자의 역할이 제한됨으로써 소비자와 공급자간 관계가 직접적이어 서 소비자의 권익을 증진시킬 수 있음.
<관리비용에 대한 효과>
∙ 소비자가 서비스 비용을 직접 지불하기 때문에 의사들의 청구 및 행정 에 따른 비용 감소
∙ 의료소비자가 의료서비스 비용을 직접 지불하기 때문에 부당청구 감소
－ Cons
<의료비용에 대한 효과>
∙ 불필요하고 비효율적인 서비스를 구입하여 의료비 절감효과가 크지 않 을 것임.
∙ 개인계정에 잔고가 많게되면 의료서비스를 구매하는데 훨씬 덜 비용의 식적이 될 것임.
∙ MSA의 도입은 세금감면을 수반함으로 세수의 손실이 발생하여 국고 지원 감축의 원인 제공
<접근성에 대한 효과>
∙ 잔고가 부족한 사람들은 의료서비스에 대한 접근이 줄어들 수밖에 없음.
∙ Cross-sectional risk pooling에서 intertemporal risk pooling으로 바뀌 는 것 자체가 역선택의 문제를 내포하고 있음.
<의료의 질에 대한 효과>
∙ 의료소비자들의 정보는 제한적일 수밖에 없기 때문에 MSA의 도입이 보다 나은 의료의 질을 제공하는 것은 어려움.
∙ 소비자들이 의료의 질보다는 가격에 민감하게 반영할 것이기 때문에 질의 제고와 상관이 없음.
<관리운영 비용에 대한 효과>
∙ 공급자들이 Deductible에 해당하는 비용을 보험자에게 증명해야 하므 로 운영비 절감 한계
∙ 소비자들은 Deductible의 내역을 증명하는 정확한 기록을 보관하고 있 어야 함.
Ⅴ. 건강보험의 틀 개편 방안
1. 의료보장의 다층 시스템 구축
□ 기본원칙
－ 의료보장에 있어서 사회적 책임과 개인적 책임의 균형 확보
－ 의료보장의 다층화, 재원의 다원화, 소비자의 선택을 존중
－ 기초적인 의료위험의 보장성을 확보하고, 재정안정성을 확보
〔그림〕다층 의료보장체계의 구상
3층
Maj or
Maj or