1. 건강보험 요양급여비용(의료급여비용) 심사청구서․명세서 등 접수(반송)증 (1) 건강보험 요양급여비용(의료급여비용) 심사청구서․명세서 등 접수(반송)증1
(2) 건강보험 요양급여비용(의료급여비용) 심사청구서․명세서 등 접수(반송)증2 항 목 명 MODE POSI
TION 항 목 설 명
서식구분 an(3) 1 ‘062’
신청구분 an(1) 4 요양기관에서 청구한 신청구분 기재
▪신청구분
0: 접수시 변환오류반송 1: 요양급여비용 청구서
접수일자 an(8) 5 심사평가원에서 접수한 날짜를 기재
▪유형: CCYYMMDD
서식번호 an(4) 13 ▪서식번호
F010: 요양급여비용 심사청구서․명세서 등 접수(반송)증 요양기관(의료급여
기관)기호
an(8) 17 요양기관기호 또는 의료급여의 경우 의료급여기관기호 기재
지원 an(2) 25 요양급여비용 심사청구서를 접수한 심사평가원 해당 본․지원 구분 기재
▪구분
00: 본원 01: 서울지원 02: 부산지원 03: 대구지원 04: 광주지원 05: 대전지원 06: 수원지원 07: 창원지원 08: 의정부지원 09: 전주지원 10: 인천지원
참조란 an
(3500)
27 - 추가 기술사항 기재
- 심사평가원에서 부여한 요양병원 환자평가표 접수번호 기재
항 목 명 MODE POSI
TION 항 목 설 명
신청구분 an(1) 1 요양기관에서 청구한 신청구분 기재
▪신청구분
0: 접수시 변환오류반송 1: 요양급여비용 청구서
접수일자 an(8) 2 심사평가원에서 접수한 날짜를 기재
▪유형: CCYYMMDD
항 목 명 MODE POSI
TION 항 목 설 명
구분 an(3) 10 요양급여비용 심사청구서 등의 접수, 반송여부를 구분
▪구분
7AT: 접수 7ET: 반송 접수번호 an(7) 13 심사평가원에서 부여한 접수번호 기재
보험자종별구분 an(1) 20 요양급여비용 심사청구서상의 보험자종별구분 기재
▪구분
4: 건강보험 5: 의료급여
7: 보훈위탁진료 요양기관의 상이처·무자격자 또는 보훈병원의 국비일반(상이처·무자격자), 국비보험(급여) 2차
청구/신청번호 (통보번호)
an(12) 21 요양급여비용 심사청구서에 기재된 청구번호 기재. 검체검사 공급내역통보서의 통보번호 또는 구입내역통보서의 신청번호 기재
위탁기관기호 an(8) 33 검체검사를 위탁한 요양기관기호 기재
접수구분 an(1) 41 심사평가원에 접수된 청구서, 통보서 등을 구분 기재
▪구분
1: DRG청구서
2: 요양급여비용 심사청구서 3: 검체검사 공급내역통보서 4: 구입내역통보서 등을 구분 5: PACS
6: 의료급여정액 8: 요양병원 장기환자 9: 요양병원 환자평가표
건수 n(6) 42 접수 또는 반송되는 요양급여비용 심사청구서 등의 총 건수 기재 청구액 n(12) 48 접수 또는 반송되는 요양급여비용 심사청구서의 청구액 기재 진료년월 an(6) 60 요양급여비용 심사청구서상의 진료년월 기재
▪유형: CCYYMM
청구구분 an(1) 66 요양급여비용 심사청구서상의 청구구분을 기재
▪구분
0: 원청구 1: 보완청구 2: 추가청구
(3) 건강보험 요양급여비용(의료급여비용) 심사청구서․명세서 등 접수(반송)증3
항 목 명 MODE POSI
TION 항 목 설 명
신청구분 an(1) 1 요양기관에서 청구한 신청구분 기재
▪신청구분
0: 접수시 변환오류반송 1: 요양급여비용 청구서
접수일자 an(8) 2 심사평가원에서 접수한 날짜를 기재
▪유형: CCYYMMDD 청구/신청번호
(통보번호)
an(12) 10 요양급여비용 심사청구서에 기재된 청구번호 기재. 검체검사 공급내역통보서의 통보번호 또는 구입내역통보서의 신청번호 기재
반송사유
명세서일련번호 an(5) 22 반송되는 요양급여비용 심사청구서 등의 반송사유 해당 명세서 일련번호 기재
사유코드 an(70) 27 심사평가원에서 반송하는 사유코드를 기재 비고 an(35) 97 추가 기술사항 기재
2. 요양급여비용 심사결과통보서 (1) 요양급여비용 심사결과통보서1
항 목 명 MODE POSI
TION 항 목 설 명
서식버전 an(3) 1 ‘091’
심사차수 an(8) 4 심사결과 통보 시 일정주기별 부여되는 번호(연-월 번호)
서식번호 an(4) 12 ▪서식번호
F020: 요양급여비용 심사결과통보서
통보일자 an(8) 16 심사평가원에서 요양급여비용 심사결과통보서를 통보하는
날짜를 기재
▪유형: CCYYMMDD
요양기관기호 an(8) 24 요양급여비용 심사청구서의 요양기관기호 기재
지원 an(2) 32 요양급여비용 심사청구서를 접수한 심사평가원 해당 본․지원 구분 기재
▪구분
00: 본원 01: 서울지원 02: 부산지원 03: 대구지원 04: 광주지원 05: 대전지원 06: 수원지원 07: 창원지원 08: 의정부지원 09: 전주지원 10: 인천지원
접수번호 an(7) 34 심사평가원에서 요양급여비용 청구명세서 접수시 부여하는 번호 기재
묶음번호 an(5) 41 청구명세서 전산 처리를 위하여 심사차수 단위의 접수번호 별로 부여되는 일련번호
청구서일련번호 an(3) 46 원청구(접수번호) 단위를 기준(원청구 청일련 1)으로 분리, 심사보류 마감에 따라 순차적으로 부여되는 일련번호 청구번호 an(10) 49 요양급여비용 심사청구서에 기재된 번호를 기재
진료기간 an(16) 59 요양급여비용 심사청구서의 “진료년월” 시작일자와 종료일자를 아래 유형으로 기재
▪유형: CCYYMMDDCCYYMMDD
보험자종별구분 an(1) 75 요양급여비용 심사청구서상의 보험자종별구분 기재 4: 건강보험
7: 보훈위탁진료 요양기관의 상이처·무자격자 또는 보훈 병원의 국비일반(상이처·무자격자), 국비보험(급여) 2차
통보자 an(35) 76 심사결과통보자인 건강보험심사평가원장 기재
담당부, 심사위원 an(35) 111 심사담당부명, 심사담당조 및 심사위원의 성명을 한글 또는 영문으로 기재
담당자 an(35) 146 심사담당자 성명을 한글 또는 영문으로 기재
전화번호 an(20) 181 심사담당자 전화번호 기재
참조란 an(1750) 201 추가 기술사항 기재
(2) 요양급여비용 심사결과통보서2 항 목 명 MODE POSI
TION 항 목 설 명
심사차수 an(8) 1 심사결과 통보 시 일정주기별 부여되는 번호(연-월 번호) 접수번호 an(7) 9 심사평가원에서 요양급여비용 청구명세서 접수 시 부여하는
번호 기재
묶음번호 an(5) 16 청구명세서 전산 처리를 위하여 심사차수 단위의 접수번호 별로 부여되는 일련번호
청구서일련번호 an(3) 21 원청구(접수번호) 단위를 기준(원청구 청일련 1)으로 분리, 심사보류 마감에 따라 순차적으로 부여되는 일련번호 청구번호 an(10) 24 요양급여비용 심사청구서에 기재된 번호를 기재 명세서일련번호 an(5) 34 요양급여비용 명세서상의 일련번호 기재
수진자성명 an(20) 39 요양급여비용 명세서의 수진자 성명을 한글 또는 영문으로 기재
공란 an(11) 59
본인부담환급금 n(10) 70 수진자(별도의 지원사업에서 지원해 주는 대상자의 경우 해당 ‘사업비’)에게 환급해 주어야 하는 환급금 기재 보훈 본인부담환급금 n(10) 80 보훈 국비환자의 경우 보훈 본인일부부담금 중 수진자에게
환급해 주어야 하는 환급금 기재 100분의100미만
본인부담환급금
n(10) 90 100분의100미만 본인일부부담금 중 수진자에게 환급해 주 어야 하는 환급금 기재
상계환급금 n(10) 100 수진자(별도의 지원사업에서 지원해 주는 대상자의 경우 해당 ‘사업비’)에게 환급해 주어야 하는 최종 환급금 기재 본인추가부담금 n(10) 110 수진자(별도의 지원사업에서 지원해 주는 대상자의 경우
사업비 또는 수진자)가 추가 부담해야 될 금액 기재 보훈 본인추가부담금 n(10) 120 보훈 국비환자의 경우 보훈 본인일부부담금 중 수진자가
추가 부담해야 될 금액 기재 100분의100미만
본인추가부담금
n(10) 130 100분의100미만 본인일부부담금 중 수진자가 추가 부담해야 될 금액 기재
상계추가부담금 n(10) 140 수진자(별도의 지원사업에서 지원해 주는 대상자의 경우 사업비 또는 수진자)가 추가 부담해야 될 최종 금액 기재 진료형태 an(2) 150 요양급여비용 명세서상의 진료형태를 기재
공상 등 구분 an(1) 152 요양급여비용 명세서의 공상 등 구분을 기재. 단, 심사평가원 에서 공상 등 구분의 변경이 있는 경우 심사결정 공상 등 구분을 기재
증번호 an(20) 153 요양급여비용 명세서상의 증번호 기재
초진료 n(10) 173 ▪의ㆍ치과, 한방: 외래 요양급여비용 명세서의 초진료. 단, 심사평가원에서 초진료의 변경이 있는 경우 심사결정 초진료 기재
항 목 명 MODE POSI
항 목 명 MODE POSI
TION 항 목 설 명 심사결정사항
정액․정률 구분 an(1) 393 심사결정 정액, 정률 등 구분을 기재 0: 정액 9: 정률
1: 정액수가 적용 2: 행위별수가 적용(특정기간) 요양급여비용총액 1 n(10) 394 심사결과 수진자 본인이 부담해야 될 금액과 보험자가 부담
해야 될 금액을 합한 요양급여비용총액 1을 기재 본인일부부담액 n(10) 404 심사결과 수진자 본인이 부담해야 될 금액 기재
보험자부담금 n(10) 414 심사결과 보험자가 부담해야 될 금액 기재(단, 100분의 100미만 청구액 제외)
위탁검사직접지급금 n(10) 424 심사결과 위탁검사로 수탁기관에 직접 지급하는 금액 기재 심사결정액 n(10) 434 심사결과 보험자부담금과 100분의100미만 청구액에서
본인부담환급금, 100분의100미만 본인부담환급금 및 국고 끝수금을 제외한 금액 기재
특수재료 및 관련 행위료 총액
n(10) 444 심사결과 특수재료 및 관련 행위료 총액 기재
장애인의료비 n(10) 454 심사결과 장애인의료비 기재 조정소계 I n(10) 464 (사용유보)
조정소계 II n(10) 474 (사용유보)
지원금 n(10) 484 심사결과 지원금 기재 본인부담
상한액초과금
n(10) 494 심사결과 보험자가 부담해야 될 본인부담상한액 초과금을 기재
요양급여비용총액 2, 진료비총액
n(10) 504 - 요양급여비용총액 2: 심사결과 수진자 본인이 부담해야 될 금액과 보험자가 부담해야 될 금액을 합한 요양급여비용 총액 2를 기재
- 진료비총액: 보훈국비환자의 경우 심사결과 수진자 본인이 부담해야 될 금액과 보험자가 부담해야 될 금액을 합한 진료비총액을 기재
보훈부담금 n(10) 514 심사결과 보훈공단이 부담해야 될 금액 기재(단, 100분의 100미만 보훈청구액 제외)
보훈심사결정액 n(10) 524 심사결과 보훈부담금과 100분의 100미만 보훈청구액에서 국고끝수금을 제외한 금액 기재
공란 n(10) 534 공란 n(10) 544 건강보험 100분의100
본인부담금총액
n(10) 554 심사결과 건강보험 100분의100본인부담금총액 기재
보훈 본인일부부담금 n(10) 564 심사결과 수진자 본인이 부담해야 될 보훈 본인일부부담금 기재
항 목 명 MODE POSI