제10조(전자문서) ① 요양기관과 심사평가원이 질병군 요양급여비용 청구와 관련하여 사용할 수 있는 전자문서의 종류는 다음 각 호와 같다.
1. 요양급여비용 심사청구서 2. 질병군 요양급여비용 명세서
3. 요양급여비용 심사청구서․명세서 등 접수(반송)증
4. 요양급여비용 심사결과통보서 5. 요양급여비용 정산심사내역서
6. 이의신청(재심사조정청구, 정산심사)결정서
② 제1항에서 정한 전자문서의 서식번호는 별표 4와 같다.
③ 제1항제2호에서 정한 전자문서의 구조도(단, EDI만 해당됨)는 심사평가원장이 정하여 공고한 “질병군 요양급여비용 전자문서”에 따른다.
④ 제1항제1호, 제3호부터 제6호까지의 규정에서 정한 전자문서의 구조도(단, EDI만 해당 됨)는 심사평가원장이 정하여 공고한 “건강보험급여비용 전자문서”에 따른다.
제11조(전산매체 서식 등) ① 요양기관이 전산매체로 질병군 요양급여비용을 청구하고자 하는 경우 사용할 수 있는 서식 및 전산파일은 다음 각 호와 같다.
1. 요양급여비용 심사청구서(별지 제9-1호서식) 2. 청구파일 라벨(별지 제4호서식)
3. 질병군 요양급여비용 청구서 파일 4. 질병군 요양급여비용 명세서 파일
② 제1항제3호와 제4호에서 정한 전산 파일의 수록사양(File Layout)은 심사평가원장이 정하여 공고한 “질병군 요양급여비용 전산매체파일 수록사양”에 따른다.
제4장 심사청구서 및 명세서 작성요령
제12조(끝수계산) ｢국민건강보험법｣ 제107조와 ｢국고금관리법｣ 제47조제1항에 따라 심사청구서와 명세서에 기재하는 금액 중 요양급여비용총액 1, 본인일부부담금, 청구액, 건강보험 100분의100 본인부담금총액 및 100분의100미만 총액, 100분의100미만 본인일부부담금 및 100분의100미만 청구액은 10원 미만의 끝수가 있을 때에는 그 끝수는 계산하지 아니한다.
제13조(진단명 및 진단분류기호) 질병군 요양급여비용 청구시 사용하는 진단명과 진단분류기호는
｢한국표준질병․사인분류｣에 따라 기재하되, 분류기호가 6단위로 분류되어 있는 경우 6단 분류기호까지 기재하고, 분류기호가 3단위, 4단위 또는 5단위까지만 분류된 경우는 3단, 4단 또는 5단 분류기호를 기재하며, 분류기호란의 앞자리부터 기재한다. 다만, 보건복지부장관이 별도의 기재요령을 정하는 경우에는 그에 따른다.
제14조(진료결과) 명세서상의 최종 진료일의 환자 상태를 다음과 같이 구분하여 해당코드를 기재한다.
1. 명세서상 최종진료일 당시 입원중이거나 계속 내원이 예정된 경우: 계속(1) 2. 다른 요양기관으로 진료를 의뢰한 경우: 이송(2)
3. 당초 의뢰한 요양기관 또는 1단계 요양기관으로 보낸 경우: 회송(3) 4. 요양기관내에서 사망이 확인된 경우: 사망(4)
5. 제2호부터 제4호까지의 규정에 해당되지 않은 퇴원 또는 외래 치료종결인 경우: 퇴원 또는 외래 치료종결(9)
제15조(진료과목 코드) 진료과목은 실제 진료를 받은 진료과목(병원급이상 요양기관) 또는 주진단명에 해당되는 진료과목(의원급 요양기관)을 “진료과목별 코드(별표 5)”에 따라 기재 한다.
제16조(진료코드 등) 질병군 요양급여비용 청구시 사용하는 진료코드, 질병군 번호, 질병군 부가코드는 심사평가원장이 공고한 “코드세부내역”에 따른다.
제17조(준용규정) 제1편 행위 요양급여비용 제20조․제21조․제22조․제24조․제28조의 규정은 질병군 요양급여비용 심사청구서 및 명세서 작성요령에 관하여 이를 준용한다.
부 칙 (2000. 7. 18.)
제1조(시행일) 이 고시는 고시한 날부터 시행하되, 2000년 7월 1일부터 적용한다.
제2조(요양급여비용 청구처에 관한 경과조치) 제6조제3항의 규정에 불구하고 한의원 및 보건의료원(한방과에 한한다)은 2000년 12월 31일까지는 심사평가원의 본원으로 요양급여비용을 청구한다.
제3조(종전의 서면서식 등에 대한 경과조치) EDI 및 디스켓 서식은 2000년 8월 1일부터 사용하여야 되며, 이 기준 시행 이전에 종전의 의료보험법령 등에 의하여 사용하던 서면서식은 2000년 12월 31일까지 사용할 수 있다.
제4조(다른 고시의 폐지) 의료보험진료비(약제비)청구방법 및 진료비(약제비)청구서․명세서서식 작성요령(보건복지부 고시 제2000-15호, 2000.4.1.)은 이를 폐지한다.
부 칙 (2000. 9. 1.)
① (시행일) 이 고시는 고시한 날부터 시행한다.
② (종전 서식에 대한 경과조치) 종전 제19-1호, 제19-2호, 제20-1호 및 제20-2호 서식은 2000년 9월 30일까지 사용할 수 있다.
부 칙 (2000. 12. 30.)
(시행일) 이 고시는 고시한 날부터 시행한다. 다만, 2001년 6월 30일까지는 종전 고시에 의할 수 있다.
부 칙 (2001. 7. 16.)
(시행일) 이 고시는 2001년 7월 1일부터 시행한다. 다만, 이 고시의 개정에도 불구하고 종전고시에 의한 서식에 대해서는 2001년 12월 31일까지 병용할 수 있다.
부 칙 (2001. 12. 26.)
이 고시는 2002년 1월 1일부터 적용한다.
부 칙 (2002. 7. 29.)
제1조(시행일) 이 고시는 2002년 8월 1일부터 시행한다.
제2조(요양급여비용청구 및 자료제출매체 선택에 관한 특례) ①종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원 및 요양병원은 제5조제1항 단서의 규정에 불구하고 2002년 12월 31일까지는 전산매체를 선택할 수 있다. 이 경우 전산매체청구 인정기간은 인정일이 속한 월의 다음달로부터 2년으로 하며 인정기간이 경과한 경우에는 지체 없이 EDI청구로 전환하여야 한다.
부 칙 (2002. 12. 17.)
① (시행일) 이 고시는 2003년 1월 1일부터 시행한다.
② (서식 사용에 대한 경과조치) 이 고시의 개정에도 불구하고 종전 고시에 의한 서식에 대해서는 2003년 6월 30일까지 병행하여 사용할 수 있다.
부 칙 (2003. 5. 1.)
이 고시는 2003년 5월 1일부터 시행한다.
부 칙 (2003. 12. 24.)
이 고시는 2004년 1월 1일부터 시행한다.
부 칙 (2004. 3. 29.)
이 고시는 2004년 4월 1일부터 시행한다.
부 칙 (2004. 7. 14.)
제1조(시행일) 이 고시는 2005년 1월 1일부터 시행한다. 다만, 제1편 제8조 제7항 및 제2편 제7조 제3항의 개정규정은 2004년 7월 1일 진료분부터 적용한다.
제2조(명세서의 구분 및 작성방법에 대한 경과조치) 제7조의2 제1항 제2호의 규정에도 불구하고 국립병원, 보험자가 설립 운영하는 병원 및 보건의료원을 제외한 요양기관은 보건복지부장관이 정하는 기간까지 월간 요양급여내역을 본인일부부담금산정방법(정률, 정액)별로 동일명세서에 통합하여 작성 할 수 있다.
부 칙 (2004. 12. 29.)
이 고시는 2005년 1월 1일부터 시행한다.
부 칙 (2004. 12. 30.)
이 고시는 2005년 1월 1일부터 시행한다.
부 칙 (2005. 6. 24.)
제1조(시행일) 이 고시는 2005년 10월 1일부터 시행한다. 다만, 보건기관(보건소, 보건지소) 청구방법 및 차등수가(차등지수, 진료일수) 적용기준은 2005년 11월 1일부터 시행한다.
제2조(서면서식 사용에 대한 경과조치) 이 고시의 개정에도 불구하고 보건기관(보건소, 보건지소)을 제외한 의과, 치과, 한방, 약국 등의 서면서식은 종전 고시에 의한 서식을 2005년 12월 31일까지 사용할 수 있다.
부 칙 (2005. 8. 24.)
제1조(시행일) 이 고시는 2005년 9월 1일부터 시행한다.
제2조(서면서식 사용에 대한 경과조치) 이 고시의 개정에도 불구하고 서면서식은 종전 고시에 의한 서식을 2005년 12월 31일까지 사용할 수 있다.
부 칙 (2005. 10. 13.)
이 고시는 2006년 1월 1일부터 시행한다. 다만, 차등수가(차등지수, 진료일수 등) 적용기준은 2005년 11월 1일 진료분, 상해외인 기재방법 변경사항은 2005년 9월 1일 진료분부터 적용한다.
부 칙 (2005. 12. 28.)
이 고시는 2006년 1월 1일부터 시행한다.
부 칙 (2006. 2. 22.)
제1조(시행일) 이 고시는 2006년 3월 1일 진료분부터 시행한다. 다만, 의약분업 예외 구분코드는 2006년 1월 1일 진료분부터 적용한다.
제2조(특정내역 구분코드 기재에 대한 경과조치) 이 고시의 개정에도 불구하고 2006년 5월 31일까지는 <별첨 2>의 신설 구분코드를 기재하지 아니할 수 있다.
부 칙 (2006. 5. 25.)
제1조(시행일) 이 고시는 2006년 6월 1일 진료분부터 시행한다.
제2조(서식사용에 대한 경과조치) 이 고시의 개정에도 불구하고, 2006년 12월 31일까지의 청구분은 종전 서식을 사용할 수 있다.
부 칙 (2006. 12. 29.)
제1조(시행일) 이 고시는 2007년 7월 1일부터 시행한다.
제2조(명세서의 구분 및 작성방법에 대한 경과조치) 제7조의2 제1항 제2호의 개정규정에도 불구하고 국립병원, 보험자가 설립․운영하는 병원 및 보건의료원을 제외한 요양기관 중 의원급 요양기관(의과, 치과, 한방)은 2007년 6월 30일까지, 병원급이상 요양기관은 보건복지부장관이 정하는 기간까지 월간 요양급여내역을 본인일부부담금산정방법(정률, 정액)별로 동일명세서에 통합하여 작성할 수 있다.
부 칙 (2007. 1. 25.)
이 고시는 2007년 2월 1일부터 시행한다.부 칙 (2007. 5. 23.)
제1조(시행일) ① 이 고시는 고시한 날부터 시행한다.
② 제1항에 불구하고 별표 6의 Ⅰ.본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 제1조 관련 특정기호 코드 중 개정규정은 2007년 6월 1일부터 시행한다.
③ 제1항에도 불구하고 다음 각 호의 개정규정은 2007년 8월 1일부터 시행한다.
1. 별표 8의 제1호에 신설된 MT017란 2. 별표 8의 제2호에 신설된 JT008란 3. 별표 8의 제2호에 신설된 JT009란
제2조(별표 8의 제2호에 신설된 JT009란의 적용례) 별표 8의 제2호에 신설된 JT009란은 2007년 8월 1일부터는 약국처방조제에 대해서만 적용되며, 약국직접조제에 대해서는 2008년 1월 1일부터 적용된다.
제3조(대행청구통지에 관한 경과조치) 이 고시 시행당시 국민건강보험법 제43조제6항 또는 폐지된 ｢요양급여비용대행청구인정범위등에관한기준(보건복지부 고시 제2002-22호)｣에 따른 대행청구 관련 내역의 통지는 이 고시에 따라 통지한 것으로 본다.
부 칙 (2007. 6. 22.)
제1조(시행일) ① 이 고시는 2007년 7월 1일부터 시행한다.
② 제1항에도 불구하고 다음 각 호의 개정규정은 2007년 10월 1일부터 시행한다.
1. 별첨 1의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제2호의(1), (3) 및 (5) 중 개정규정
2. 별첨 1의 Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서의 제3호, 제10호 및 제11호 중 개정규정 및 제13호 개정 서식
3. 별첨 2의 Ⅱ. 전산매체의 구성의 제1호나목의(2) 및 (3) 중 개정규정
4. 별첨 3의 Ⅱ. 요양급여비용 명세서(별지 제10호 내지 별지 제20호서식)의 제1호 중 개정규정
5. 별표 4 및 별표 5 중 개정규정 6. 붙임 1 및 붙임 2 중 본문의 개정규정
제2조(사용중인 서식에 관한 경과조치) 부칙 제1조에 따른 개정규정의 시행 당시 종전의 고시에 의하여 사용하던 서식은 2007년 12월 31일까지 이 고시에 의한 서식과 함께 사용할 수 있다.
부 칙 (2007. 7.25.)
제1조(시행일) 이 고시는 2007년 10월 1일부터 시행한다.
제2조(사용중인 서식 및 특정내역 구분코드에 관한 경과조치) ① 이 고시 시행 당시 종전의 고시에 의하여 사용하던 서식은 2007년 12월 31일까지 이 고시에 의한 서식과 함께 사용할 수 있다.
② 제1항에 따라 종전의 고시에 의하여 사용하던 서식을 사용하는 경우에는 이 고시 시행에도 불구하고 종전의 고시에 의한 별표 8의 제1호 중 MT017란 및 별표 8의 제2호 중 JT008란을 사용하여야 한다.
부 칙 (2007. 7. 26.)
제1조(시행일) 이 고시는 고시일로부터 시행한다.
제2조(의약분업예외구분코드 적용례) 별표 7. 의약분업 예외 구분코드 개정규정은 2007년 6월 28일 진료분부터 적용한다.
제3조(본인부담상한액에 관한 적용례) 제1편 제8조제7항 및 제2편 제7조제3항의 개정규정 및 별첨 1, 2, 3의 개정규정 중 ‘본인부담상한액초과금’은 2007년 7월 1일 진료분부터 적용한다.
제4조(본인일부부담금에 관한 적용례) 제1편 제17조제1항의 개정규정 및 별첨 1, 2, 3의 개정규정 중 ‘정액․정률구분’, ‘본인일부부담금’은 2007년 8월 1일 진료분부터 적용한다.
부 칙 (2007. 8.24.)
이 고시는 2008년 1월 1일부터 시행한다.