Ⅰ. <일반적 사항>일반적 사항에 대한 질문입니다. 해당사항에 V표시를 하여 주십시오.
1. 연령 생년월일(실제 나이): 만 세 ( 년 출생) 2. 결혼상태 □기혼 □미혼 □이혼 □ 별거 □ 사별
3. 경제상태 □상 □중 □하
4. 교육정도 □무학 □초등학교졸 □중학교졸 □고등학교졸
□대학교졸 이상
5. 종교 □기독교 □천주교 □불교 □무교 □기타( )
6. 직업 □사무직 □경영직 □전문 기술직 □노동직
□기타( )
7. 동거 형태 □혼자 □부부 □자녀와 함께 □ 기타( )
8. 귀하는 현재 담배를 피우고 계십니까?
□담배를 피운 적이 없다.
□과거에 피웠으나 현재 피우지 않는다.
□현재 담배를 피운다( 개피/일, 총 흡연기간: 년)
9. 귀하는 현재 음주를 하십니까? □ 예 □아니요
□1-2회/주 □ 3-4회/주 □ 5-6회/주 □ 매일
10. 귀하는 현재 커피를 얼마나 자주 마십니까? □ 예 □아니요
□ 1-2회/일 □ 3-4회/일 □ 5회이상/일
11. 귀하는 현재 규칙적으로 운동하고 계십니까? : □예 □아니요
□ 1-2회/주 □ 3-4회/주 □ 5-6회/주 □ 매일
12. 귀하는 하루 평균 수면 시간은 얼마나 되십니까?
평균 수면시간( )시간
13. 전립선비대 치료약물 및 다른 약물을 복용 하십니까?
□그렇다 □그렇지 않다
(약물명: )
14. 전립선 비대증 진단 시기: 년 월 일
Ⅱ. <하부요로증상 측정도구(IPSS)>
Ⅲ. <성기능(IIEF)>
아래에 있는 항목들은 지난 4주 동안의 당신의 상태에 대한 질문입니다.
해당 칸에 V표시를 하여 주십시오.
성교란 파트너의 질내에 삽입하는 것을 뜻한다.
성행위란 성교, 애무, 전희 그리고 자위행위를 포함한다.
사정이란 음경으로부터 정액이 사출되는 것 또는 그러한 느낌을 뜻한다.
성적 자극이란 파트너와 애무를 하거나 또는 에로틱한 사진이나 영화를 보는 것 등을 뜻한다.
1. 지난 4주 동안 성행위 시 몇 번이나 발기가 가능했습니까?
□ (0) 성행위가 없었다
□ (1) 거의 한번도 또는 한 번도 없었다
□ (2)가끔씩(총 횟수의 50%에 훨씬 못 미친다)
□ (3)때때로(총 횟수의 50% 정도)
□ (4)대부분(총 횟수의 50%이상이 훨씬 넘는다)
□ (5) 항상 또는 거의 항상
2. 지난 4주 동안 성적 자극으로 발기되었을 때 성교가 가능할 정도로 충분한 발기는 몇 번이나 있었습니까?
□ (0) 성행위가 없었다
□ (1) 거의 한번도 또는 한 번도 없었다
□ (2) 가끔씩(총 횟수의 50%에 훨씬 못 미친다)
□ (3) 때때로(총 횟수의 50% 정도)
□ (4) 대부분(총 횟수의 50%이상이 훨씬 넘는다)
□ (5) 항상 또는 거의 항상
3. 지난 4주 동안 성교를 시도할 때 몇 번이나 파트너의 질 내로 삽입할 수 있었습니까? (음경삽입능력)
□ (0) 성교를 시도하지 않았다
□ (1) 거의 한번도 또는 한 번도 없었다
□ (2) 가끔씩(총 횟수의 50%에 훨씬 못 미친다)
□ (3) 때때로(총 횟수의 50% 정도)
□ (4) 대부분(총 횟수의 50%이상이 훨씬 넘는다)
□ (5) 항상 또는 거의 항상
4. 지난 4주 동안 성교하는 중에 발기 상태가 끝까지 유지되는 적이 몇 번이나 있었습니까?
□ (0) 성교를 시도하지 않았다
□ (1) 거의 한번도 또는 한 번도 없었다
□ (2) 가끔씩(총 횟수의 50%에 훨씬 못 미친다)
□ (3) 때때로(총 횟수의 50% 정도)
□ (4) 대부분(총 횟수의 50%이상이 훨씬 넘는다)
□ (5) 항상 또는 거의 항상
5. 지난 4주 동안 성교 시에 성교를 끝마칠 때까지 발기상태를 유지하는 것은 얼마나 어려웠습니까?
□ (0) 성교를 시도하지 않았다
□ (1) 지극히 어려웠다
□ (2) 매우 어려웠다
□ (3) 어려웠다
□ (4) 약간 어려웠다
□ (5) 전혀 어렵지 않았다
6. 지난 4주 동안 몇 번이나 성교를 시도했습니까?
□ (0) 시도하지 않았다
□ (1) 1-2회
□ (2) 3-4회
□ (3) 5-6회
□ (4) 7-10회
□ (5) 11회 이상
7. 지난 4주 동안 성교를 시도했을 때 몇 번이나 만족감을 느꼈습니까?
□ (0) 성교를 시도하지 않았다
□ (1) 거의 한번도 또는 한 번도 없었다
□ (2) 가끔씩(총 횟수의 50%에 훨씬 못 미친다)
□ (3) 때때로(총 횟수의 50% 정도)
□ (4) 대부분(총 횟수의 50%이상이 훨씬 넘는다)
□ (5) 항상 또는 거의 항상
8. 지난 4주 동안 성교 시 귀하의 즐거움은 어느 정도였습니까?
□ (0) 성교를 하지 않았다
□ (1) 즐겁지 않았다
□ (2) 별로 즐겁지 않았다
□ (3) 그런대로 즐거웠다
□ (4) 상당히 즐거웠다
□ (5) 매우 즐거웠다
9. 지난 4주 동안 성적 자극이 있거나 또는 성교를 했을 때 몇 번이나 사정을 했습니까?
□ (0) 성적 자극이나 성교가 없었다
□ (1) 거의 한번도 또는 한 번도 없었다
□ (2) 가끔씩(총 횟수의 50%에 훨씬 못 미친다)
□ (3) 때때로(총 횟수의 50% 정도)
□ (4) 대부분(총 횟수의 50%이상이 훨씬 넘는다)
□ (5) 항상 또는 거의 항상
10. 지난 4주 동안 성적 자극이 있거나 또는 성교를 할 때 사정을 했던 지 안했던지 간에 몇 번이나 절정감을 느꼈습니까?
□ (0) 성적 자극이나 성교가 거의 없었다
□ (1) 거의 한번도 또는 한 번도 없었다
□ (2) 가끔씩(총 횟수의 50%에 훨씬 못 미친다)
□ (3) 때때로(총 횟수의 50% 정도)
□ (4) 대부분(총 횟수의 50%이상이 훨씬 넘는다)
□ (5) 항상 또는 거의 항상
11. 지난 4주 동안 얼마나 자주 성욕을 느꼈습니까?
□ (1) 거의 한번도 또는 한 번도 없었다
□ (2) 가끔씩(총 횟수의 50%에 훨씬 못 미친다)
□ (3) 때때로(총 횟수의 50% 정도)
□ (4) 대부분(총 횟수의 50%이상이 훨씬 넘는다)
□ (5) 항상 또는 거의 항상
12. 지난 4주 동안 귀하의 성욕의 정도는 어느 정도 이었다고 생각하십니까?
□ (1) 매우 낮거나 전혀 없었다
□ (2) 낮았다
□ (3) 그저 그랬다
□ (4) 높았다
□ (5) 매우 높았다
13. 지난 4주 동안 대체로 귀하의 성생활에 대해서 얼마나 만족했습니까?
□ (1) 매우 만족하지 못했다
□ (2) 대체로 만족하지 못했다
□ (3) 그저 그렇다 또는 보통이다
□ (4) 대체로 만족했다
□ (5) 매우 만족했다
14. 지난 4주 동안 귀하의 파트너와의 성관계에 대해서 얼마나 만족했 습니까?
□ (1) 매우 만족하지 못했다
□ (2) 대체로 만족하지 못했다
□ (3) 그저 그렇다 또는 보통이다
□ (4) 대체로 만족했다
□ (5) 매우 만족했다
15. 지난 4주 동안 발기할 수 있고 발기 상태를 유지할 수 있다는 것에 대한 귀하의 자신감은 어느 정도라고 생각하십니까?
□ (1) 매우 낮다
□ (2) 낮다
□ (3) 그저 그렇다
□ (4) 높다
Ⅳ. <불안-우울 측정도구 (HADS)>
Ⅴ. <기능상태 (SF-12)>
5. 지난 4주 동안에, 귀하는 몸의 통증 때문에 정상적인 일(집밖의 일과
Ⅵ. <건강관련 삶의 질 (EQ-5D)>
• 저희는 오늘 귀하의 건강상태가 얼마나 좋은지 또는 좋지 않은지를 알고자 합니다.
• 옆에 그려진 눈금자에는 0 에서 100 까지의 숫자가 표시 되어있습니다.
• 100 은 상상할 수 있는 최고의 건강상태를 의미하고.
0 은 상상할 수 있는 최저의 건강상태를 의미합니다.
• 눈금자 상에 오늘 귀하의 건강상태를 X 로 표시해 주십시오.
• 이제, 눈금자 상에 표시 하신 숫자를 아래 박스에 기입해 주십시오.
오늘의 건강상태 =
<설문에 응해 주셔서 진심으로 감사 드립니다>
상상할 수 있는 최고의 건강상태