QUARANTINE QUESTIONNAIRE 연월일
6. 기타 사항(건의 사항 포함)
200 . . .
담당부서장 : 부장 계급 성명 (서명)
부 대 장 : (승인, 불승인) (서명)
별지 제12호
해군체격검사보고서 (제63,73,79조 관련)
등록번호 검사일 :
소속 계급 군번 성명 혈액형
성별( 남 , 여 ) 생년월일 병과 또는 주특기
검사구분 정례신검(일반 □, 정밀 □), 최초신검 □, 기타 □ ( )
신장 cm 체중 kg 혈압(수축기/이완기) mmHg, 맥박수 /min, 호흡수 /min
문진 및 이학적 검사 임상각과 담당군의관은 문진 및 이학적 검사를 철저히 시행하고
해당란에 직접 V 표시
담당군의관 서명 날인
결과: 이상시 각과 순차적으로 상세히 기록(진단명,관계조항, 판정 및 서명)
내 과
- 흡연 □( 년간 하루 개피), 음주 □(소주 병 주당 회) - 과 거 력: 알레르기 □(약물: 기타: )
폐결핵 □, 간염 □
- 직계가족병력: 고혈압 □,중풍(뇌졸중) □, 당뇨 □, 폐결핵 □, 각종 종양 □(부위: ), 수술 □( ) - 일 반 외 모: 건강 □, 병약 □, 비만 □
- 각 결 막: 빈혈(의증) □, 황달 □ - 임파선 비대: 경부 □, 액와부 □, 서혜부 □
- 흉부청진소견: 심잡음 □( ), 부정맥 □, 비정상호흡음 □ (rale □, wheezing □, rhonchi □)
- 복부촉진소견: 간비대 □, 비장비대 □, 기타 종물 □ - 기타
외 과
- 항문질환: 치질 □, 치열 □, 치루 □
직장수지검사( )
- 탈 장 □( ), 기타 외과질환( )
- 사지질환: 관절부종 □, 근력약화 □, 감각이상 □,
관절운동제한 □(부위: )
- 척추질환: 척추기형 □, 수핵탈출증(의증) □
- 각종수술 □(부위: )
- 기타
안 과
- 나안시력(좌/우: / ), 교정시력(좌/우: / ) 검안경검사(좌/우: / )
- 색각이상: 색맹 □, 색약 □( )
- 안저검사:
- 기타
이 비 인
후 과
- 구강및비강: 편도비대 □, 알레르기성비염 □, 비강용종 □, 아데노이드비대 □
- 외이 및 고막: 외이도염 □,고막천공 □(좌/우), 중이염 □(좌/우)
- 청력저하 □(좌/우) (청력검사: )
- 기타
피 부
비뇨기과
- 피부질환: 알레르기성 피부염 □, 피부종양 □, 문신/반흔 □,
기타 피부질환 □( )
- 비뇨기질환: 요로결석 □, 전립선(염 □, 비대 □, 종양 □)
성병 과거력 □(병명: )
- 기타
치 과
- 충치 □( ), 결손치 □( ), 의치 □( )
- 잇몸질환 □( )
- 기타
정 신
신 경 과
- 지능상태:
- 약물중독 □ (약물명: )
- 기타
임 상 검 사
혈구검사 혈색소(Hb) , 백혈구(WBC) , 혈소판(PLT)
일반화학
GOT/GPT / 콜레스테롤 BUN/Cr
HBs Ag/Ab / F B S
VDRL HIV
ALP Total Protein( ) - Albumin / Globulin / 기타
소변검사 혈뇨 □, 단백뇨 □, 당뇨 □, TBPE □ ( )
대변검사 잠혈 □ ( ), 기타 □ ( )
심전도검사 소 견 :
진단명 :
위내시경검사 (소견 및 진단)
소 견 - 식도 : - 위 : - 십이지장 : 진단명 :
방 사 선 및 특 수 검 사 흉부방사선검사
(No, )
소 견 : 진단명 : 상부위장관조영술
(No, )
소 견 : 진단명 : 복부초음파검사
(No, )
소 견 : 진단명 :
판 정
임 상 각 과 별 장 애 등 급 일반체격등위
내과 급 외과 급 이비인후과 급 피부비뇨과 급 치과 급 정신신경과 급 급
종합 체격 등위 1급 □, 2급 □, 3급 □, 4급 □, 5급 □, 6급 □, 7급 □ 합격 □ (정상, 유소견) 불합격 □ 주요병력 및 결론, 진단
판정관(소속, 계급, 성명, 날인)
▲ 작성요령
ㅇ임 상 각 과 결 과: 문진및이학적검사,임상검사,방사선및특수검사를 종합하여 각과별 이상이 있을시 "보기"와 같이
━━━━━━━━━━ 기재(국방부 신체검사 규정 및 해군 신체검사 규정 등 해당규정 참조)
" 보기 " 수지결손(우인지지절원위부),국부령466-273-가-(1)-(가)-2)에 의거 四급, 소령 홍길동 인 ㅇ임상 각과별 장애등급: 임상 각과 결과란의 급수를 기록
ㅇ일 반 체 격 등 위: 국부령상 신장 및 체중에 따른 판정규정에 의거 해당급수를 기록
ㅇ종 합 체 격 등 위: 임상 각 과별 장애등급과 일반체위의 종합 판정결과에 해당하는 등위란에 V로 표시 ㅇ합 격 및 불 합 격: 1 ∼ 4 급 → 합격(1∼2급 : 정상, 3∼4급 : 유소견), 5∼7급 → 불합격
ㅇ주요병력및 결론,진단: 향후 요구되는 조치사항을 포함하여 기록