1. 개호서비스의 지역간 격차의 과제
개호보험제도는 시정촌이 모든 부문에서 주체가 되어 운영, 관리, 책임하에 실시되고 있 다. 그러나 시정촌에 따라 인구규모, 고령화 비율, 요개호자 출현율, 소득수준의 격차 등 다방면으로부터 지역간의 격차문제가 발생하고 있다. 그 결과, 개호보험료의 비율이나 재 정조정, 민간서비스 사업자의 시장참입 등에 많은 영향을 미치고 있다.
지역사회 내에서 자립생활이 가능토록 지원하는 것이 개호보험의 기본 목표이자 이념이 기 때문에 시정촌의 역할은 매우 중요하다. 이러한 시정촌이 개호보험 사업계획에 의해 필요한 니즈가 정확히 파악되었다 하더라도, 고령화율이 높은 과소 지역에서는 지리적 조 건이나 서비스 공급의 부족으로 충분한 서비스의 제공이 용이하지 않을 수도 있다. 또한 재정규모가 작은 시정촌에서는 많은 자금을 필요로 하는 시설정비에 보조금을 지원할 여 유가 없어, 니즈가 있어도 시설서비스의 확보가 어려운 상황이다.
한편, 도시 지역에서는 땅값이 비싸, 니즈에 알맞는 새로운 시설 건설이 곤란한 상황이
다. 급부비의 지역 격차를 보더라도 도도부현 수준의 비교에서 최대 1.8배의 지역격차가 발생하고 있는데, 이것이 시정촌의 수준에서는 그 차이가 더욱 확대 될 것으로 예상된 다주45)(http://www.mhlw.go.jp/shingi/2003).
물론, 개호보험제도에서는 이러한 지역간의 격차조정을 위해 공비의 5%를 재정교부금으 로 설정하고 있지만, 이것이 지역간의 격차문제를 해소하는데 어느 정도 효과가 있는지는 의문이다. 따라서 개호보험제도가 시정촌의 전적인 책임 하에서 효율적으로 시행되기 위 해서는 이러한 지역간의 격차해소 문제가 선결과제의 하나라고 생각된다.
2. 개호예방의 과제
고령장애자에게 필요한 서비스는 순수한 의미에서의 의료서비스보다 넓은 의미에서의 생활지원 서비스가 보다 중요하다. 다시 말하여, 의학적 치료행위(cure) 보다도 일상생활의 유지를 위한 생활지원(care)이 중요한 사회의 니즈가 된다는 것이다.
후생성의「인구동태 및 사회경제조사」의 결과에 의하면, 네타키리 고령자로 3년 이상 네타키리 상태로 있는 사람이 53%로 절반 이상이며, 전체 고령자 중 3/4정도가 1년 이상, 그리고 65세 이상 사망자 중 전체 평균 네타키리 기간이 약 9개월 정도라고 보고하였다.
이와 관련하여 개호보험제도 실시 후 요개호 인정자 수는 매년 증가 추세에 있다는 것은 이미 언급하였는데, 여기서 중요한 것은 요개호 인정자 중 요지원이나 요개호 1등급의 輕 度의 인정자 수가 크게 증가하고 있다는 사실이다.
<표 6-1>에서 알 수 있듯이, 요개호 인정의 증가비율을 비교하여 볼 때, 요지원이 99.6%, 요개호1이 123.5%로, 전체 증가비율인 73.9% 보다 증가비율이 높음을 알 수 있다.
주45) 단순하게 지역간의 고령자 율을 비교해 보아도 도도부현 수준에서는 고령화율이 가장 높은 시마네현(島 根県)이 25%이고, 가장 낮은 사이타마현(埼玉県)이 13.5%로 그 차이는 12%정도에 불과하다. 그러나, 시 정촌의 비교에서는 가장 높은 야마구치현 (山口県) 토와마치(東和町)는 고령화율이 50%인데 비해, 치바 현(千葉県)의 우라야스시(浦安市)는 7.3%로, 무려 7배의 차이가 있다는 것을 고려할 때, 시정촌의 지역격 차는 다양한 방면에서 격차가 더욱 클 것으로 예상된다.
〈표 6-1〉 요개호도 별 인정자 수의 추이
(단위: 천 명) 년도
등급 요지원 요개호1 요개호2 요개호3 요개호4 요개호5 합 계
2000. 4 291 551 394 317 339 290 2,182
2004. 4 581 1,225 595 477 466 449 3,795
증가율 99.6% 123.5% 51% 50% 37.4% 54.8% 73.9%
자료:『厚生労働白書』2004, p.205 [그림 5-2]에 기초하여 재작성.
더구나 요지원과 요개호1의 輕度의 인정자가 점차 重度쪽으로 비율이 높아진다는 조사 결과는 輕度 인정자에 대한 새로운 개호서비스의 제공이 필요하고 있음을 시사 한다. 따 라서, 금후는 이러한 輕度 인정자가 더 이상 악화하지 않도록 예방을 위한 대응 방안을 강구해 나가는 것이 재정적인 면에서나 개호의 사회화, 가족의 부담 등을 고려할 때 중요 한 과제라고 생각된다.
3. 개호보험 재정의 과제
앞에서도 살펴보았듯이, 일본의 연금, 의료, 개호보험 등을 포함한 사회보장 급부비가 GDP(국내총생산)에 차지한 비율은 2001년을 기준으로, 스웨덴이 29.50%, 프랑스가 28.45%, 독일이 28.77%, 영국이 22.35%, 미국이 15.17%에 대해 일본은 17.64%였다(표 6-2 참조).
이것은 서구선진국들과 비교해 볼 때 높은 수준이 아니다. 따라서 의료비 및 개호보험 을 포함하여 사회보장 관계 재정문제를 근본적으로 해결하기 위해 장기적으로는 사회보장 비의 비중을 높여, 노후의 불안을 불식시킬 필요가 있다. 물론, 서구와 비교하면 사회지출 비율이 낮지만, 일본의 경우, 문제는 저성장 경제하에서 사회보장 재정부담비율이 매년 증 가 추세에 있다는 사실이다. 이러한 근본적인 문제 해결의 방안으로 히로이(広井良典)교수 는 환경세를 도입하여 새로운 사회보장 재원으로 충당하여야 한다고 주장하고 있다.
〈표 6-2〉 사회지출 대 국민소득비 및 대 국내총생산의 국제 비교(2001)
일본 미국 영국 독일 프랑스 스웨덴
대 국민소득비 24.02% 17.05% 28.90% 38.83% 38.88% 41.48%
국내 총생산비 17.64% 15.17% 23.35% 28.77% 28.45% 29.50%
출전:「사회보장 급부비」2002, 국립사회보장‧인구문제연구소, p.41에서 인용.
한편, 일본의 국민의료비는 국민소득의 증가를 상회하여 증가하고 있으며 국민소득의 약8%를 차지하고 있다. 그 중에서 국민의료비의 1/3을 노인의료비가 차지하고 있을 뿐 아 니라, 증가율이 <표 6-3>에서 보는 바와 같이 계속적으로 높아지고 있다.
〈표 6-3〉 국민의료비의 대 전년도 증가율
(단위: %) 1988년 1991년 1993년 1995년 1997년 1999년 2001년
국민의료비 6.1 5.9 3.8 4.5 1.9 3.7 3.2
노인의료비 12.7 8.1 7.4 9.3 5.7 8.4 4.1
국민소득 6.8 6.4 0.0 1.3 0.9 ▲1.6 ▲2.7
자료:『厚生労働白書』2004, p.239 [그림 7-1]에서 인용.
2002년도 정부의 건강보험 단 년도 수지는 피보험자 수와 급여의 감소로 인해 보험료 수입도 감소하여 과거 최대의 약 6200억 엔이 적자로 그동안 누적수지도 적자로 되었다.
또한 시정촌이 운영하는 국민건강보험의 재정도 마찬가지로 어려운 경제상황, 고령자나 저소득자의 증가로 인해 2002년도에 약 2300억 엔의 경상적자가 되었다.
의료보험재정에 대해 살펴보면, 2002년도의 건강보험 조합의 재정은 피보험자 수와 보 험료 수입이 대폭으로 감소하였는데 비해 노인보건 지출금과 퇴직자 급부금의 증가로 과 거 최고의 4000억 엔의 경상적자였다.
또한 의료보험의 의료비와 인구구성의 추계를 살펴보면, 2007년도 총 의료비의 약 34.7 조엔 중 65세 이상의 의료보험비가 18.8조 엔으로 전체 의료보험 비용의 54.3%를 차지하 고 있다. 더구나 2025년에는 총 65.6조 엔의 의료비 중 고령자의 의료 보험비가 45.0조 엔 으로 전체 의료보험 비용의 60%를 차지하는 것으로 추계되었다. 특히, 이 중에서도 75세