주지하는 바와 같이 일본은 개호보험 실시이후 복지 분야에 있어서 많은 변화를 초래하 였다고 말하여지고 있다. 본 절에서는 개호보험의 도입에 의해 무엇이, 어떻게 변화하였는 지에 대해 제도 성립의 배경, 제도의 이념 및 목적, 내용 등을 근거로 하여 검토하기로 하 겠다. 이러한 변화의 내용에 대한 정확한 이해는 다음의 개호보험제도의 평가(성과)나 문 제점을 논의하는데 있어서 중요하다고 생각된다.
1. 조치제도에서 이용자 계약으로
개호보험제도 이념을 규정하고 있는 개호보험법 제2조3항에서는 보험급부는 피보험자의 심신의 상태에 의거하여 자신의 선택에 따라 적절한 보건의료 서비스 및 복지서비스를 제 공받을 수 있도록 하여야 한다고 규정하고 있다(ミネルヴァ書房編集部, 2004). 상기의 규정은 지금까지 조치제도에 의해 제공되어 왔던 서비스의 이용 방법을 일변시켰다고 말 할 수 있다. 다시 말하여, 피보험자가 개호를 필요로 할 때 객관적인 기준에 따라 요개호 자로 인정받게 되면 소득 수준에 관계없이 자신의 기호에 맞는 사업자를 선택하여 서비스 를 이용 받을 수 있게 바뀌었다.
또한, 서비스의 구체적인 이용방법을 알지 못할 경우, 개호지원 전문요원(케어 매니저)에 게 정보나 개호서비스의 이용계획을 의뢰할 수도 있다. 이와 같이 서비스 이용자와 제공
자가 대등한 입장에서 계약을 체결, 서비스를 이용한다는 점에서 종전의 조치제도와 비교 하면 커다란 변화라고 말할 수 있다주30). 이러한 서비스이용 및 절차에 관한 제도의 변화 는 이용자에 의한 서비스와 사업자의 선택의 폭을 넓힐 수 있다는 효과도 기대할 수 있지 만 한편으로는 행정관여의 여지가 작아진다는 것도 고려하여야 한다. 따라서 계약제도하 에서는 특히 지적장애 및 판단능력이 부족한 서비스 이용자에 대해서는 이용자의 권리가 보호될 수 있도록 배려되어야만 할 것이다(平岡公一, 2005).
2. 서비스 공급주체의 다양화
개호보험법 제2조3항에는 적절한 보건의료 서비스 및 복지서비스가 다양한 서비스 공급 주체에 의해 종합적 또는 효율적으로 제공되어질 수 있도록 배려되어야 한다고 규정하고 있다. 그러면서 이러한 이념을 달성시키기 위한 구체적인 사항으로 동 법 제70조에서 115 조까지 사업자 및 시설에 대해 상세히 규정하고 있다. 이러한 법적 규정을 근거로 개호보 험제도의 도입은 서비스제공 사업자에게 많은 영향을 미쳤다. 특히, 제도실시 이전에는 시 설서비스의 많은 부분을 시정촌이 직접, 또는 사회복지법인 등에 위탁하여 관리하였다. 그 러나 개호보험법에서는 서비스제공 주체로 민간사업자의 참입도 가능하게 됨에 따라, 여 러 분야의 사업자에 의해 다양한 서비스가 제공되게 되었다.
사업자는 복수의 사업을 행하는 경우가 많지만 단순하게 개호사업자 수를 살펴보면, 2002년에 33만 2,246개소에서 2003년에는 35만 1,483개소로, 1년간에 1만 9,237개 사업자가 증가하였다. 이와 같이 수적인 증가와 함께 경영주체에 있어서도 많은 변화가 있었다. 특 히, 방문개호 사업 분야는 2003년 4월을 기준으로 총 사업자수 1만 7,177개 사업자 중 영 리법인이 8,281개 사업소로 약 절반 정도의 영리법인이 방문개호 사업에 참여하고 있다(介 護白書, 2004).
이와 같이 서비스 공급주체의 다원화란 면에서는 개호보험제도에 의한 변화의 결과라고 말할 수 있을 것이다. 그러나 개호보험제도 도입의 목적의 하나인 공급체제의 다원화와
주30) 서비스 이용에서 종전의 조치제도에서 계약제도로 바뀌었다는 견해에 대하여 오차노 미즈대학 히라오 카(平岡公一)교수는 이러한 견해는 조치제도를 너무 단순화시켰다고 이견을 제시한다. 그에 의하면, 과 거의 조치제도 하에서도 서비스 이용자의 의향을 전혀 무시하고 행정이 모든 것을 결정한다는 것은 있 을 수 없는 일뿐만 아니라, 오히려 조치제도 하에서는 행정이 책임을 갖고 서비스를 제공하였다는 중요 한 면도 있었다고 주장하고 있다.
시장원리를 기초로 서비스를 질적인 면을 향상시킨다는 부분에 대해서는 다음의 문제점 부분에서 논의하기로 하겠다.
3. 지방자치단체의 역할변화
시정촌은 기존의 조치제도와는 달리, 제도 도입 후 기존의 서비스 제공의 주체란 역할 에서 벗어나, 서비스이용(요개호 구분, 보험료 책정 등)을 결정한다든지, 이용자가 서비스 를 안심하고 이용할 수 있도록 서비스의 내용을 정비한다든지 또는 이용자가 사업자에세 피해를 받지 않도록 이용자를 보호하는 제도를 정비하는 등의 업무로 바뀌었다.
더욱이 동 법 제3조에서도 개호보험의 실시 주체를 시정촌 및 특별구로 함으로서 개호 보험 실시로 지방자치단체의 권한을 강화시켰다고 할 수 있다. 예를 들면, 기존의 기관 위임사무가 대부분이었던 사회복지 분야의 업무를 단체 위임사무로 전환함으로 지방자치 단체가 독자적으로 사회복지의 업무수행이 가능하게 되었다. 이와 같이 개호보험법의 성 립으로 인해 지방자치단체의 역할 및 기능에서 많은 변화가 있었다고 할 수 있다주31).
4. 이용 절차의 통일 및 비용부담의 공평성
후생노동성이 개호보험 도입 배경의 하나로 주장한 사항은 고령자 개호서비스가 복지 (노인복지법)와 의료(의료보험법) 및 보건(노인보건법)으로 구분되어 각각 이용 절차와 이 용자 부담이 다르기 때문에 이용하기 쉬운 제도와 부담의 공평성을 도모하기 위해서는 개 호보험제도 도입이 필요하다고 주장하였다 (厚生白書, 2001). 사실, 제도 실시이후, 이러한 기존제도의 문제점은 어느 정도 해결되었다. 왜냐하면 이전에는 복지, 의료, 보건의 각 제 도 하에서 개별적인 기준에 의해 제공되어 왔던 서비스가 개호서비스란 통일된 제도 하에 제공되게 되었기 때문이다.
게다가, 이용자 부담 면에 있어서도 이전에는 앞의 <표 2-2>에서 보는 바와 같이 시설 의 종류에 따라 이용료의 기준도 달랐다. 예를 들어, 특별양호 노인홈이나 방문개호 사업
주31) 개호보험법의 도입으로 지방자치단체의 권한이 강화되었다는 의견에 대해서는 연구자에 따라 의견이 다르다. 예를 들어, 히라오카 교수는 개호보험법에서 규정하고 있는 요개호 인정기준, 서비스의 종류, 급부의 상한, 보험료와 이용료의 기준 등이 전국적으로 통일되어있어 오히려 지방자치단체의 독자적인 정책전개에 제약을 가져왔다고 하기도 한다.
의 경우는 소득에 따라 이용료가 결정되는 応能負担의 형식을 취하였다. 그러나 제도가 도입된 이후부터는 서비스의 종류와 관계없이 서비스 이용료로서 10%의 定率負担으로 바 뀌었다. 그리고, 저소득자 및 고액개호서비스비에 대해서는 이용자 부담의 상한액이 설정 되어 있어 이용자 부담을 가능하면 줄이려고 하였다. 이렇듯 부담의 공평성이란 면만을 고려한다면 동 제도의 도입은 새로운 변화를 가져왔다고 말할 수 있다.
5. 재택복지의 정착
전후, 중앙집권적 성격이 짙었던 사회복지 행정분야도 1980년대의 개혁과 함께 지방분 권, 지역복지의 방향으로 정책전환을 하였다. 개호보험도 이러한 시대적 배경과 함께 복지 에 있어 노말리제이션의 실현이란 정책목표 하에서 기존의 시설 위주의 서비스 제공을 지 양하고 재택복지 방향으로 서비스를 실시하여 왔다.
개호보험제도 실시 후 3년 동안(2003년 4월을 기준) 시설과 재택으로 구분하여 이용비율 을 살펴보면, 시설서비스 이용자는 42% 증가한데에 비해, 재택서비스는 130%나 대폭 증가 하였다. 특히, 치매성 고령자 대책의 일환으로 실시한 그룹홈은 개호보험 도입 당시는 266 개소에 불과하였는데 노동후생성의 적극적인 지원(운영비 보조)하에서, 2004년 6월에는 약 20배에 가까운 5,246개소 급증하였으며, 그 이후에도 1일 5개소 정도 추세로 증가하고 있 다주32)(http://www.navinavi.co.jp/kaigo/news.html).
이러한 결과는 개호보험제도의 목적중의 하나인 재택서비스를 중점적으로 실시한다는 정부의 방침을 고려하여 볼 때, 어느 정도 기대의 정책목표는 실현되었다고 말할 수 있다.
6. 케어매니지먼트 제도의 도입
개호보험법 제7조 18항에 의거, 개호보험법 도입 이후 요개호 인정자에게 거택개호 지 원사업주33)(케어매니지먼트)을 이용할 수 있게 되었다. 물론 케어매니지먼트는 개호보험
주32) 이와 같이 단기간 내에 그룹홈의 급격한 증가는 시정촌의 개호보험 재정압박 요인이 되어, 그룹홈의 설 치를 실질적으로 제한하고 있다는 사실이 아사히 신문(朝日新聞)이 행한 전국 지방 자치단체장들에 대한 앙케이트 조사 결과로 나타났다. 동 앙케이트 결과에 의하면, 규제 제한 및 검토 중에 있는 지방 자치단 체의 수가 3,100개로 이는 전국 지방 자치단체 수의 3분의 1에 달한다. 따라서 후생성도 그룹홈의 설치를 시정촌이 통제할 수 있도록 사업자를 선정하는 권한을 이양한다는 방침을 세웠다(朝日新聞, 2004, 7, 26).
주33) 거택개호 지원이란 재택에서 요개호자가 적절한 서비스 이용이 가능하도록 케어매니저에게 의뢰하여
실시 이전에도 재택개호 지원센터 등에서 일부의 이용자에 대하여 실시하였지만 광범위하 게 보편적으로 이용되지 못하였다. 그러나 개호보험법에서는 보험 급부 대상자에게는 본 인의 희망에 따라 무료로 케어매니지먼트 서비스를 제공 받을 수 있도록 규정함에 따라 일반적으로 사용하게 되었다고 할 수 있다. 이와 같이 케어매니지먼트의 보편화는 서비스
실시 이전에도 재택개호 지원센터 등에서 일부의 이용자에 대하여 실시하였지만 광범위하 게 보편적으로 이용되지 못하였다. 그러나 개호보험법에서는 보험 급부 대상자에게는 본 인의 희망에 따라 무료로 케어매니지먼트 서비스를 제공 받을 수 있도록 규정함에 따라 일반적으로 사용하게 되었다고 할 수 있다. 이와 같이 케어매니지먼트의 보편화는 서비스