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관리적 원인

문서에서 개별개선 개념 (페이지 47-50)

Rule이 있는가?

Rule을 알고 있는가?

Rule수행 능력은?

Rule 수행 평가는?

Rule이 충분 한가?

표준제정

표준개정

이론교육

실기교육

사후관리 체계구축

4-7) 각 단계별로 그 반대되는 사상으로 질문하여 요인의 누락을 방지한다.

비약이 없는 젂개를 위하여 반대의 질문을 한다.

녺리적인 연결이 앆되면 요인의 누락이 있는 것.

현 상

고기가 미끼를 문 후에

낚시줄이 끊어졌다 고기가 너무 컸다

이러한 일이 생기지 않으면 앞의 현상은 발생하지 않는다고 생각해 본다

현 상

고기가 미끼를 문 후에

낚시줄이 끊어졌다 고기가 컸었다

낚시줄의 강도가 저하되어 있었다 원래 낚시줄의 강도가 부족했다 생각할 수 있는것이 없어지면, 요인은 모두 든 것으로 된다

현 상 왜① 왜②

고기가 미끼를 문 후에 낚시줄이 끊어졌다

낚시줄의 강도를 넘는 인장력이 낚시줄에 걸렸다

고기가 컸었다

낚시줄의 강도가 저하 되어 있었다

논리적 비약성을 없앤다

왜① 왜②

그리스(윤활유)의 배관이 막혀있었다

그리스가 굳었다

왜③ 왜④

그리스(윤활유)의 배관이 막혀있었다

그리스가 굳었다

배관내에 이물질이 혼입하였다

배관이 도중에 찌그러져

<교정예>

왜② 왜③ 왜④

4-8) 분석이 끝난 후 마지막에서 처음으로 되돌아가며 논리적으로 올바른지 확인

하위요인 때문에 상위요인이 일어난다 라고 표현하면서 녺리적으로 맞는지 확인

녺리적이며 이치에 맞는가 ? 비약은 없는가 ?

왜 ③ 때문에 왜 ②

때문에 현 상

아이가 울고있다 슬펐다 금붕어가 죽었다 들통이 넘어졌다 왜③

왜① 왜②

(왜③) 들통이 넘어졌다 (왜②) 금붕어가 죽었다 (왜①) 슬펐다

때문에 (왜②) 금붕어가 죽었다

(현상) 울고 있다 (왜①) 슬펐다 때문에

조리가 맞지 않는 「왜」

현 상 왜①

아이가 울었다 금붕어가 죽었다

현 상 체인 커버가 파손 되었다

커버의 멈춤 볼트가 헐거 워졌다

진동이 발생하였다

롤러 베어링에 덜컹댐이 발생 하였다

베어링이 마모 되었다

베어링에 이물질이 들었다 베어링의 기름이 끊어졌다 베어링에 편하중이 걸렸다 체인수리후에

커버의 멈춤 볼트를 단단히 조여 두지 않았다 작업자가 한 눈을 팔았다 포크리프트가 커버를 미쳐 피할 수 가 없었다 포크리프트가

커버에 부딪쳤다

왜③

왜① 왜② 왜④ 왜⑤

기 때문에

「왜」에서 현상으로 거슬러 올라감 2

베어링이 마모되었

롤러의 베어링에 덜컹댐이 발생하였 진동이 발생하였

커버의 멈춤볼트가 느슨해졌 베어링에 이물질이 들어갔

롤러의 베어링에 덜컹댐이 발생하였다 진동이 발생하였다 커버의 멈춤볼트가 느슨해졌다

체인커버가 파손되었다 베어링이 마모되었다

기 때문에

기 때문에 기 때문에

기 때문에

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