1. 保健醫療에서의 公共性의 槪念
최근 국내외적으로 보건의료부문의 ‘공공성’, ‘민영화’, ‘보건의료부 문에서 공공과 민간의 역할’ 등과 관한 논의가 활발히 이루어지고 있 다. 이러한 논의들에서 ‘보건의료의 공공성’ 또는 ‘공공보건의료’란 말 은 여러 가지 의미로 사용되어져 왔다. 첫째, 공공보건의료는 ‘공공에 대한 의료서비스 제공(public health)’을 의미하기도 한다. 이는 개인을 대상으로 제공되는 개별적 서비스와 대비되는 개념으로 다수를 대상 으로 하는 보건의료서비스를 지칭하는 말이다. 예를 들어 공공구강보 건사업, 국민을 대상으로 한 금연운동 등이 바로 그러한 예이다. 따라 서 이러한 의미의 공공보건의료에서는 그 주체가 반드시 공공기관일 필요가 없다. 둘째, ‘공공성'(public spirit, sense of public duty)이 강조 되는 개념이다. 이는 개인의 편익보다는 사회 전체의 편익을 지향하 고 대변한다는 의미를 지닌다. 이러한 개념에서도 그 주체가 반드시 공공기관일 필요는 없다. 우리는 ‘민간보건의료기관의 공공성’이란 말 을 흔히 사용하는 데 이는 민간보건의료기관이라 할지라도 공공의 이 익을 위한 사업에 참여해야 함을 의미한다. 셋째, ‘공공보건의료인력 이나 기관 등에 의해 제공되어지는(official, managed by public) 보건의 료서비스’란 개념이다. 이 경우 보건의료서비스의 주체는 반드시 공공 기관이 된다.
이러한 개념적 차이에도 불구하고 최근 ‘민영화’, ‘공공과 민간의 파트너십’ 등과 같은 주제와 관련된 논의에서 핵심 개념을 이루는 ‘공 공성’이라는 말은 그 정의에 대한 명확한 합의나 이해 없이 사용하는 경우가 많다. 이러한 정의의 미합의 또는 혼돈은 이와 관련한 논의의 발전을 막고 관련 정책들의 효과적 수립을 저해하고 있다. 따라서 본 장에서는 보건의료의 공공성 또는 공공보건의료와 관련한 주요 개념 및 이들 개념의 기반이 되는 사회적 관점들을 정리할 필요가 있다.
단순화가 가지는 위험성을 무릅쓰고 ‘공공성’과 관련한 개념을 크게 두 가지로 요약하면 첫째, ‘공공성’을 국가의 역할과 공권력의 연장선 상에서 파악하는 경향이다. 둘째, 이른바 ‘공공영역’과 관련하여 사적 영역이 공권력에 저항하면서 만들어낸 ‘정치적 공간’으로 이해하는 방식이다.
이러한 ‘공공성’에 대한 정의와 인식의 차이는 보건의료부문의 공공 성에 대한 논의의 성격을 매우 다른 것으로 만들어 버린다. 즉 전자 는 주로 국가의 역할에 초점을 맞추어 국가기능의 수행자라 할 수 있 는 정부와 공공보건의료기관이 어떻게 그 역할을 해야 하는가에 주목 하게 되는 반면, 후자의 경우는 공공성(영역)을 국민들이 어떻게 국가 의 공권력에 맞서 확보하고 확대시켜 나가야 할 것인지에 관심을 두 게된다. 또한 그 검토의 영역이 정부나 공공보건의료기관에 국한되지 않고 민간부문을 포함하여 국민생활의 전 영역으로 그 개념을 확대하 게 된다.
가. 國家機能의 延長線上에서의 公共性
‘공공성(公共性)’을 국가기능의 연장선상으로 파악하는 경우, ‘공공 성(公共性)’의 성격과 그것의 확보를 위한 전략은 기본적으로 국가의 기능을 어떻게 설정하는가와 직접적인 관계를 맺게된다. 이것은 곧
보건의료부문에서 국가의 개입을 어떠한 형태로 어디까지 할 것인가 에 대한 오래된 보건정책부문의 질문과 맞닿아있다.
김용익(2001)은 우리 나라에서 보건의료체계의 성격과 관련한 논쟁 들을 그 기본이념에 따라 자유주의‧잔여주의 국가관 및 평등주의‧보 편주의 국가관에 근거한 것으로 대별하였다. 즉 자유주의, 잔여주의적 국가관 하에서는 보건의료부문에 있어 국가의 역할을 축소하고 가급 적 모든 것을 시장기능에 맡기려는 입장들이 더욱 힘을 얻게될 것이 며, 구체적으로 건강증진, 질병관리 등은 국가가 담당하되, 치료 서비 스는 시장기능에 맡기려는 입장들로 정리될 것이다. 반대로 평등주의, 보편주의적 국가관 하에서는 건강증진, 질병관리 등과 치료 서비스의 상당부분까지 국가가 담당하며, 보건의료서비스의 전체 영역을 국가 기능으로 돌리게 될 것이다.
즉, 자유주의 국가관에 기반할 경우 보건의료의 공공성은 취약계층 보호, 민간보완지원 등과 같은 최소한의 역할로 설정될 것이며, 평등 주의 국가관에 기반할 경우 보건의료서비스 자체를 주도적으로 제공 하거나 보건정책의 기획, 조정자로서의 역할, 그리고 운영의 민주화 등과 같은 것이 보건의료 공공성의 내용이 될 것이다.
또한 공공성을 국가기능의 연장이라는 관점에 바라 볼 경우, 보건 의료의 공공성, 또는 공공보건의료란 국민의 건강 및 보건의료와 관 련한 국가의 통치적 활동으로 정의되어지며, 따라서 공공보건의료기 관은 국가의 이러한 기능을 수행하는 기관으로 정의된다.
나. 私的空間의 擴大로서의 公共領域
‘공공성’의 논의를 사회이론의 영역으로 확장시킨 사람은 독일의 철 학자이자 사회학자인 하버마스이다. 그는 ‘공공영역’을 18세기라는 특 정 시기에 유럽이 근대성을 획득해 가는 과정에서 등장했던 독특한
역사적 현상으로서 사적영역의 한 부분이나 그 구성원들이 논쟁과 토 론의 대상으로 삼는 소재에 따라 ‘공적’이거나 ‘사적’인 것이 될 수 있는 유동적인 영역이라고 설명하고 있다. 즉, 사적 영역이 공권력으 로부터 명확하게 분리되고 과세나 소유권의 문제와 같이 삶의 재생산 이 가족의 틀을 넘어 공적 관심사로 고양되었기 때문에 국가와 사적 영역사이에 “이성적으로 논하는 공중의 비판을 불러일으킨다는 의미 에서” “비판지대”가 형성되며, 이것이 바로 ‘공공영역’이라고 하였다 (최갑수, 2001).
전술한 바와 같은 사적(私的)공간의 확대로서의 ‘공공영역’이라는 관점이 보건의료부문에서 가지는 함의는 첫째, 공공성을 국가에 의해 행사되는 공권력과 다른 개념으로 분리하고 더욱이 때로는 대항적 개 념으로 설정함으로써 우리가 보건의료부문의 공공성 강화를 논하는 것이 공적권력의 강화를 의미하는 것이 아니라는 것을 보여준다. 따 라서 공공영역의 확대를 위한 공간이 기존의 국가의 기능 또는 국가 소유의 공공보건의료기관에 국한하던 공공보건의료의 영역을 대단히 광범위하고 다양하게 파악해야 함을 의미한다. 둘째, 공공영역을 사적 영역의 일부로 파악하고 그것이 국민이 만들어 내는 공간으로 설정함 으로서 공공성의 강화를 위한 정책전략의 수립 시 국민의 역할이 중 요함을 보여주고 있다. 이는 그것이 공공의료기관이든 민간의료기관 이든 운영에 있어서의 국민참여와 같은 민주성의 확보가 무엇보다도 중요해짐을 의미한다.
이와 같이 공공영역의 확보가 민주적 시민공간의 확보로 정의될 경 우, 보건의료의 공공성을 확보하기 위해서는 건강과 관련한 모든 일 상의 공간에서 시민들의 건강에 도움이 되는 방식으로 그 활동이 이 루어지고 구조화될 수 있도록 하는 장치들을 구현해야 한다. 따라서 그러한 구조와 활동의 가시적 표현으로써 각종 활동들과 기관의 운영
방식에 시민들이 적극적으로 참여할 수 있는 공간을 확보해 내는 일 이 무엇보다 중요하게 된다. 이러한 내용에는 정부에 대한 견제와 협 력의 공간으로서 시민사회, 노동단체들이 그들의 정치적, 사회적 활동 의 공간에서 그들의 건강욕구를 획득하기 위한 조직적인 노력들을 견 지해야 함을 의미하고, 국가의 정책결정과정이나 보건의료기관(특히 공공보건의료기관)의 운영에도 보다 적극적으로 참여해야 함을 의미 한다. 또한 각종 캠페인들을 통해 건강을 지켜내기 위한 활동들을 더 욱 활발히 해내어야 함을 의미한다.
다. 保健醫療部門에서의 公共性에 관한 旣存 論議
그러나 전술한 바와 같은 정의상의 혼란에도 불구하고, 그간 보건 의료부문에서의 공공성에 대한 논의를 통해 그 성격을 분명히 설정하 는 작업은 거의 이루어지지 않고 있다. 다만 보건의료부문에서 이루 어지고 있는 각종 연구나 사업에서 ‘공공성’이란 의미가 어떻게 사용 되고 있는지를 확인하기 위해 관련 연구들, 특히 공공성을 평가하는 지표들을 살펴보는 것은 요긴할 것이다.
우리 나라 공공보건의료부문의 대표적인 기관이라고 할 수 있는 지 방공사의료원의 평가와 관련한 최근 논문들은 주로 전체 의료이용자 중 의료보호환자비율과 같은 취약계층보호나 법정전염병관리와 같은 기본적 서비스제공과 같은 극히 제한된 내용들을 ‘공공성’의 개념으 로 설정하고 있다(표 2-1 참조).
〈表 2-1〉 地方公社醫療院의 評價指標中 公共性 關聯指標
연구자 공공성관련 지표
지방공사 연합회 (2000)1)
‧ 의료보호환자진료
- 입원보호환자진료, 외래보호환자진료, 응급환자입원률
‧ 공공진료사업
- 행려환자진료, 법정전염병 환자진료, 변사체처리, 무의탁자 진료, 기타 공공진료사업, 특수병동운영
송건용 등 (1995)2)
‧ 의료보호환자수 및 비율
- 의료보험에 비해 상대적으로 낮은 의료보호환자의 진료비보정
- 의료보험에 비해 상대적으로 낮은 의료보호환자의 진료비보정