제 출 문
이 보고서를 “한국형 정신환자분류체계 개발을 위한 기초 연구”의 최종보고서로 제출합니다.
2018. 12. 11 주관연구기관명: 서울대학교 공공보건의료사업단 연구책임자: 손 지 훈 연구원: 김 경 남 서 화 연 석 정 호 조 성 준 정 운 진 조 근 호 연구보조원: 성 호 경 병원조사책임자: 김 동 욱, 김 재 민 김 태 희, 박 수 담 배 재 훈, 우 보 라 이 강 수, 이 광 민 이 정 석, 이 준 영 장 옥 진, 정 운 섭 전 정 원, 최 영 숙
홍 혜 경 조사원: 김 경 민, 김 대 현, 김 민 석
김 도 형, 김 석 산, 김 성 은 김 연 진, 김 태 영, 김 현 명 김 혜 지, 나 해 인, 서 정 현 손 정 인, 안 호 영, 양 소 영 오 규 수, 유 지 인, 이 진 희 이 순 정, 전 인 홍, 정 태 화
최 수 련, 허 성 태
초 록
1장 연구의 목적 및 배경
l l
기존 한국형 입원환자분류체계는 정신건강의학과 입원환자의 특성 및 임상적 요구 도와 자원소모 유사성을 평가하고 측정하기에 미흡하여, 기초적 자료 수집을 위하여 2017년 예비연구 수행하였으나 입원비와 서비스 제공량에 영향을 미치는 유의미한 임상변수를 명확히 파악할 수는 없었음l l
본 연구는 한국의 정신건강의학과 환자의 임상적 특성과 의료서비스 제공의 환경적 현실을 반영할 수 있는 정신건강의학과 환자분류체계를 개발하여 의료계의 수용성을 높이고 환자분류체계의 정확성을 높이는 것이 목적2장 연구방법
l l
연구 방법은 다음과 같음. 1. 문헌 및 사례 고찰. 2.변수 설정 및 조사지 개발 3. 국 내기관 현장 조사 및 자료수집, 4. 임상적 타당성 검증, 5. 국내외 전문가 자문회의 및 관련단체 의겸수렴. 6. 분류 모형 개발l l
증례 조사지는 호주의 phase of care를 5단계로 한국식 상황에 맞도록 재구성하였고, 영국의 cluster를 변형하여 substance/alcohol use disorder cluster를 추가하였음.소아의 경우는 현장조사에서 제외하였음
l l
모델 구축은 독립변수로 총입원비를 종속변수로 단순선형회귀분석을 수행하여 총입 원비와 유의하게 관련되는 변수 선택하였고, 이 변수를 대상으로 다중선형회귀모형을 구축하고 후진선택 (backward selection) 방법을 통해 예측력이 높은 독립변수 선택.이 변수로 의사결정나무를 그렸으며, 전문가 검토를 통해 최종 모형을 구축할 변수를 선택하였음.
3장 연구결과
l l
먼저 정신질환대분류-연령그룹-입원기간-증상심각도(HoNOS, SARN)으로 분 류하는 MODE 0을 가정하여 설계하였으나, Phase of Care를 재반영하는 방향의 다음 단계 모델 구축이 제안됨
l l
다음 단계로 기존 6단계 치료주기를 통폐합하여 Phase I(급성기/아급성기), Phase II(치료 저항성), Phase III(잔류형/사회적입원)으로 재분류하였고, 정신질환 클러스트 결합하여 총 14단계로 대분류하여 MODE1 모델을 구축함. 그러나 대부분의 대 분류 그룹에서 건강보험/의료급여 구분이 분류 체계 내에서 주요한 지점을 차지 하고 들어오고 있어, 환자 고유 특성에 따른 분류체계로 사용하기 어려운 한계 가 존재함.l l
다음 단계로 1-12단계 정신질환 클러스터를 Non-Psychotic/ Psychotic / Primary substance / Primary Cognitive / MR,PDD & other childhood disorders의 5단계로 다시 압축하여 Mode1에서 구성한 3단계 한국형 치료주기 단계와 5단계 한국형 정신질환 클러스터를 결합하여 총 7단계의 분류체계 MODE2 대분류 모델을 구축하였음(Phase I의 5단계, Phase II, Phase III). 각 단계에서 같은 통계방법으로 변수를 선택하였고, 각각 다른 분류도를 그릴 수 있었음.l l
이를 통해 총 58개의 질병군을 분류함.4. 결론
l l
General Linear Model을 이용, 무보정으로 각 소분류 그룹의 소속 여부를 이용해 전체 샘플의 회귀식을 계산할 경우 총진료비의 경우 R2=15.1, 일당 진료비 R2=16.5, 입원일수 R2=21.0% 정도임.l l
현재 환자분류체계에서 자원소모를 예측하는 가능한 임상 변수를 찾은 것에 연구의 의의가 있음.5. 제언 및 향후 계획
l l
향후에는 현재 구성이 된 대분류 체계의 경우 세분화하고 적용해 실효성에 대한 평가, 중등도를 반영할 수 있는 방안의 고안이 후속 연구가 필요함. 또한, 소아청소년 분야의 분류는 대분류를 개념적으로만 분류하여 그 내용이 자세하지 않고 정교하게 검토되지 않아 향후 이 분야에 대한 연구가 이뤄져야 함. 또한, 본 분류 체계는 입원 환자와 청구 자료에 초점이 맞춰져 있어 외래 정신환자 분류 체계 에 대한 고려, 청구자료에 없는 자료에 관한 수집 방안에 대한 강구도 필요할 것으로 보임.목 차
1. 연구의 배경 및 목적...13
가. 연구배경 ··· 13
나. 연구목적 ··· 15
2. 연구 방법··· 16
가. 연구 방법 개요 ··· 16
나. 문헌고찰 ··· 16
다. 증례조사지 개발 ··· 17
라. 자료조사방법 ··· 20
마. 자료분석방법 ··· 22
바. 분류 모형 개발 ··· 23
사. 국내 전문가 자문회의 및 관련단체 의견수렴 ··· 24
3. 연구 결과··· 25
가. 해외 사례 고찰 ··· 25
나. 국내 사례 고찰 ··· 64
다. 자료 분석 결과 ··· 72
라. 한국형 정신환자분류체계 분류모형개발 ··· 102
4. 결론··· 154
5. 제언 및 향후 계획··· 157
6. 참고문헌··· 159
7. 부록··· 162
가. Scale 설명 ··· 162
나. 미국의 MS-DRG 내 정신건강의학 관련 부분 ··· 169
다. 캐나다 interRAI의 Mental Health Clinical Assessment Protocol ··· 182
라. MODE 0의 12개 대분류 기초통계 분석 및 정의서 개발 ··· 186
마. MODE 1-1 급여 분리 모델 세부 개발 내용 ··· 196
바. Mode- Psychiatric intensive care unit (상종 데이터를 중심으로 한 Acute Group 재정의 모델) ·· 205
사. 증례조사지 (Clinical Review Form) ··· 226
표 차례
표 1. 범주 주요 조사 항목 ··· 17
표 2. 임상적 변인 요약 ··· 18
표 3. 한국판 phase of care ··· 18
표 4. 협력 병원 목록 및 참여 연구자 ··· 21
표 5. 입원 환경 결과 분류 ··· 41
표 6. 지역 사회 환경 결과 분류 ··· 42
표 7. 호주 정신건강치료단계(mental health phase of care) ··· 43
표 8. 자료 수집 항목 목록 ··· 47
표 9. 치료 단계 수준 항목들 ··· 48
표 10. 환경에 따라 수집하는 임상 항목의 목록 ··· 48
표 11. 2017년과 2018년의 평균 입원 비용 ··· 51
표 12. 나이에 따른 보정치 ··· 51
표 13. 진단 별 가중치 ··· 51
표 14. 합병증 별 가중치 ··· 52
표 15. 재원 기간 별 가중치 ··· 52
표 16. 2018년 IPF 비용 갱신 ··· 53
표 17. 다양한 집단을 위한 interRAI 도구집 ··· 53
표 18. CAP 구성에 따른 interRAI 도구 ··· 55
표 19. ICD-10의 정신과 질환 중분류 ··· 65
표 20. ICD-10의 사회 경제적 양상 관련 Z-code ··· 66
표 21. ICD-10의 기타 상담 및 스트레스 관련 Z-code ··· 66
표 22. 국내 MDC 분류 ··· 69
표 23. 수집 데이터 요약 ··· 72
표 24. 연구 대상자의 사회･인구학적 특성 (성별) ··· 73
표 25. 연구 대상자의 사회･인구학적 특성 (연령 별) ··· 74
표 26. 연구 대상자의 사회･인구학적 특성 (의료기관 종별) ··· 76
표 27. 사회･인구학적 특성에 따른 재원기간 ··· 77
표 28. 사회･인구학적 특성에 따른 총진료비 ··· 78
표 29. 입원 당시 진단명, 주 호소 증상, 입원 기간, 입원 형태 (성별) ··· 79
표 30. 입원 당시 진단명, 주 호소 증상, 입원 기간, 입원 형태 (연령별) ··· 81
표 31. 입원 당시 진단명, 주 호소 증상, 입원 기간, 입원 형태 (의료기관 종별) ··· 82
표 32. 입원 당시 진단명, 주 호소 증상, 입원형태에 따른 입원기간 ··· 84
표 33. 입원 당시 진단명, 주 호소 증상, 입원형태에 따른 총진료비 ··· 85
표 34. 입원 시점 환자 평가 (성별) ··· 86
표 35. 입원 시점 환자 평가 (연령별) ··· 87
표 36. 입원 시점 환자 평가 (의료기관 종별) ··· 89
표 39. 수가 청구량으로 본 입원 중 제공 행위 (2018.7.1. 이전 입원) ··· 92
표 40. 수가 청구량으로 본 입원 중 제공 행위 (2018.7.1. 이후 입원) ··· 93
표 41. 입원 기간 중 사례 컨퍼런스 진행 비율 ··· 94
표 42. 입원 기간 중 격리 및 강박 시행 비율 ··· 94
표 43. 의료급여와 건강보험 특징 비교 ··· 94
표 44. 전향적 조사와 후향적 조사 비교 분석 ··· 96
표 45. Characteristics of Phase of Care groups ··· 97
표 46. Characteristics of non psychotic groups ··· 98
표 47. Characteristics of psychotic groups ··· 99
표 48. Characteristics of substance groups ··· 100
표 49. Characteristics of cognitive groups ··· 100
표 50. 모형 개발에 사용할 변수 정의 ··· 101
표 51. 분류 그룹 재정리 ··· 102
표 52. 전체 샘플 분석에서 선택된 변수군 ··· 105
표 53. 한국형 치료주기 모델 (Korean Phase of Care for Mental Health) ··· 108
표 54. 신규 치료 주기 그룹단 임상 양상 비교 ··· 109
표 55. Mode1 대분류 샘플 분포 ··· 109
표 56. KP101 매핑 모델 ··· 114
표 57. KP102 Mapping Model ··· 117
표 58. KP103 Mapping Model ··· 120
표 59. KP104 Mapping Model ··· 122
표 60. KP105 Mapping Model ··· 125
표 61. KP200 Mapping Model ··· 127
표 62. KP300 Mapping Model ··· 129
표 63. Domain characteristics of MODE2 model ··· 132
표 64. 분류표 : Acute/Subacute – Non Psychosis ··· 134
표 65. KP 102 Acute/Subacute – Psychosis 분류표 ··· 137
표 66. KP103 Acute/Subacute – Primary Substance 분류표 ··· 140
표 67. KP104 Acute/Subacute – Primary Cognitive 분류표 ··· 143
표 68. KP105 : Acute/Subacute – MR, PDD, other Childhood disorder 분류표 ··· 144
표 69. KP200 Treatment Resistant – all cluster 분류표 ··· 146
표 70. KP300 Social and Residual Admission – all cluster 분류표 ··· 149
표 71. 58개 질병군 분류 요약 ··· 151
표 72. Characteristics of 12D/non-psychotic groups ··· 186
표 73. Characteristics of 12D/psychotic groups ··· 187
표 74. Characteristics of 12D/substance groups ··· 188
표 75. Characteristics of 12D/ cognitive groups ··· 188
표 76. Non-psychotic cluster 매핑 모델 ··· 189
표 77. psychotic cluster 매핑 모델 ··· 191
표 78. Substance and alcohol use disorder 매핑 모델 ··· 193
표 79. Cognitive impairment 매핑 모델 ··· 195
표 80. Child and adolescent mental disorder 매핑 모델 ··· 196
표 81. Mode 1.1 대분류 101 분류표 ··· 197
표 82. Mode 1.1 대분류 102 분류표 ··· 199
표 83. Mode 1.1 대분류 103 분류표 ··· 199
표 84. Mode 1.1 대분류 104 분류표 ··· 200
표 85. Mode 1.1 대분류 105 분류표 ··· 200
표 86. Mode 1.1 대분류 106 분류표 ··· 201
표 87. Mode 1.1 대분류 107 분류표 ··· 202
표 88. Mode 1.1 대분류 108 분류표 ··· 202
표 89. Mode 1.1 대분류 109 분류표 ··· 203
표 90. Mode 1.1 대분류 110 분류표 ··· 203
표 91. Mode 1.1 대분류 200 분류표 ··· 204
표 92. Mode 1.1 대분류 300 분류표 ··· 204
표 93. Domain characteristics of MODE2 model ··· 205
표 94. 분류표 : Acute/Subacute – Non Psychosis ··· 208
표 95. KP 102 Acute/Subacute – Psychosis 분류표 ··· 214
표 96. KP103 Acute/Subacute – Primary Substance 분류표 ··· 219
표 97. KPG104 Acute/Subacute – Primary Cognitive 분류표 ··· 222
표 98. KP105 : Acute/Subacute – MR, PDD, other Childhood disorder ··· 225
그림 차례 그림 1. 연구 방법 개요 ··· 16
그림 2. 한국판 Mental health cluster ··· 19
그림 3. 분류 모형 개발 개념 ··· 23
그림 4. Mental Health Clustering Tool (MHCT) Ver 5.0 ··· 26
그림 5. Cluster 기술 및 케어 전환 프로토콜 (3rd Step) ··· 26
그림 6. 의사결정 나무 (2nd Step) ··· 27
그림 7. 입원 환경에서의 분류 ··· 37
그림 8. 지역사회 환경에서의 분류 ··· 38
그림 9. 정신과 입원 시설 서비스의 지불 체계 ··· 50
그림 10. interRAI Mental Health Clinical Assessment Protocol의 일부 알고리듬 ··· 56
그림 11. 온타리오 주의 정신과 입원환자 분류 체계 ··· 58
그림 12. 정신과 입원환자 분류 체계 ··· 59
그림 13. interRAI 인지 수행 척도 (CPS) ··· 60
그림 16. interRAI 자기 돌봄 지수 (self-Care index) ··· 63
그림 17. 국내 DRG 분류 흐름 ··· 70
그림 18. 연구 대상자의 성별, 연령별, 의료기관 종별 분포 ··· 72
그림 19. 주요 정신과적 평가 수행 비율 (전체/65세이상) ··· 93
그림 20. 분류과정 기본 모형 ··· 102
그림 21. 전체 샘플 대상 Decition Tree Analysis (1) 비용/종별변수 포함 ··· 104
그림 22. 전체 샘플 대상 Random Forest Analysis (1) 비용/종별변수 포함 ··· 104
그림 23. MODE0 (기초모델) 그룹별 분석 예시 : 그룹 V Recurrent / Ongoing Psychosis ··· 105
그림 24. MODE 0 그룹별 분퓨표 예시 : 그룹 V Recurrent / Ongoing Psychosis ··· 106
그림 25. MODE1 대분류 체계 모식도 ··· 107
그림 26. MODE 1 분류체계의 예 KP101 Acute – Common Mental Health Disorder ··· 111
그림 27. MODE1 분류체계의 예 (2) : KP105 Phase of Care acute – Ongoing Psychosis ··· 111
그림 28. Mode 1-1 전체 개념도 ··· 112
그림 29. MODE2 분류체계 구조 ··· 113
그림 30. Mode 2 분류체계 개념도 ··· 114
그림 31. KP101 Decision tree/ 진료비 (winsorized value) ··· 133
그림 32. KP101 Decision tree/ 입원일수 (non winsorized value) ··· 133
그림 33. KP101 Acute/Subacute - non-psychosis 분류도 ··· 134
그림 34. KP102 Decision tree/진료비 (Winsorized value) ··· 135
그림 35. KP102 Decision tree/입원일수 (non Winsorized value) ··· 136
그림 36. KP102 Decision Tree 입원일수 (non winsorized value) / non- First Episode Psychosis ··· 136
그림 37. KP102 Acute/Subacute – psychosis 분류도 ··· 137
그림 38. KP103 Decision tree/진료비 (winsorized value) ··· 139
그림 39. KP103 Decision tree/입원일수 (non winsorized value) ··· 139
그림 40. KP103 Acute/Subacute – Primary Substance 분류도 ··· 140
그림 41. KP104 Decision tree/진료비 (winsorized value) ··· 142
그림 42. KP104 Decision tree/입원일수 (non winsorized value) ··· 142
그림 43. KP104 Acute/Subacute – Primary Cognitive 분류도 ··· 143
그림 44. KP105 Acute/Subacute – MR, PDD, other Childhood disorder 분류도 ··· 144
그림 45. KP200 Decision tree/진료비 (winsorized value) ··· 145
그림 46. KP200 Decision tree/입원일수 (non winsorized value) ··· 146
그림 47. KP200 Treatment Resistant – all cluster 분류도 ··· 147
그림 48. KP300 Decision tree/진료비 (winsorized value) ··· 148
그림 49. KP300 Decision tree/입원일수 (non winsorized value) ··· 148
그림 50. KP300 Social and Residual Admission – all cluster 분류표 ··· 149
그림 51. 전체 정신의료기관 입원환자 분류체계 제안 ··· 150
그림 52 interRAI cognitive performance scale ··· 185
그림 53 interRAI severity of self-harm scale ··· 185
그림 54 interRAI risk of harm to others scale ··· 186
그림 55. MODE1.1 분석 예시 (1) KP101분류를 위한 Decision tree analysis ··· 197
그림 56. Mode 1_1. 대분류 101 분류군의 예시 ··· 198
그림 57. MODE1.1 분석 예시 (2) KP101분류를 위한 Decision tree analysis ··· 198
그림 58. KPG101 Decition Tree, 총진료비 ··· 206
그림 59. KPG101 Decition Tree, 입원일수 ··· 206
그림 60. KPG101 Decision Tree/주간 의사 면담시간 (분) ··· 207
그림 61. KPG101 ACUTE/SUBACUTE – non-psychosis 분류도 ··· 210
그림 62. KPG102.1 First Episode Psychosis Decision Tree/진료 ··· 211
그림 63. KPG102.1 First Episode Psychosis Decision Tree/입원일수 ··· 211
그림 64. KPG102.1 First Episode Psychosis/주당 의사면담시간 (분) ··· 212
그림 65. KPG102.0 Ongoing Psychosis Decision Tree/입원비 ··· 212
그림 66. KPG102.1 Ongoing Psychosis Decision Tree/입원일수 ··· 213
그림 67. KPG102.0 Ongoing Psychosis Decision Tree/주당 의사 면담시간 (분) ··· 213
그림 68. KPG102 ACUTE/SUBACUTE – psychosis 분류도 ··· 217
그림 69. KPG103 Decision tree/입원 비용 ··· 218
그림 70. KPG103 Decision tree/입원 일수 ··· 218
그림 71. KPG103 ACUTE/SUBACUTE – primary substance 분류도 ··· 220
그림 72. KPG104. Decision Tree: Acute/Subacute-Cognitive, 입원비 ··· 221
그림 73. KPG104. Decision Tree: Acute/Subacute-Cognitive, 입원일수 ··· 221
그림 74. KPG104 ACUTE/SUBACUTE – primary cognitive 분류도 ··· 224
1 연구의 배경 및 목적
가. 연구배경
1) 새로운 환자분류체계의 필요성
환자분류체계는 환자가 필요로 하는 의료서비스의 요구도를 평가하고 이를 충족시키기 위해 제공하는 의료서비스 제공량을 결정하는 데 활용할 수 있는 분류체계임. 한국형 입 원환자분류체계는 진단명기준환자군(Korean Diagnosis Related Group, 이하 KDRG) 으로 입원환자를 자원소모 유사성과 임상적 유사성에 기초하여 분류하고자 개발되어 적용 되고 있는 분류체계임.
DRG는 미국 예일대학에서 1960년대 말부터 10년에 걸친 개발과정을 거쳐 만들어졌 으며 병원의 생산물(final product)를 특정 질환자에게 제공된 재화나 서비스의 ‘묶음’
으로 정의하여 병원의 생산성을 측정하고 평가할 수 있는 도구를 제공하고자 개발된 체 계임. 한편 유럽이나 호주 등에서는 미국의 DRG를 수정하여 AR-DRG(Australian Refined –DRG)를 개발하여 사용하고 스웨덴 등은 NordDRG를 개발하여 사용하고 있으 며, 영국의 Health Resource Group(HRG)/ Health Benefit Group(HBG), 독일의 FP/SE(Flate Case Rates/Special Fees) 등은 DRG와는 구성원리가 다른 입원환 자 분류체계가 개발되어 병원 예산배정 등에 사용되고 있음.
DRG는 진단명을 중심으로 한 분류체계로 제한점이 있는 체계임. 일부 임상영역에서는 진단명에 따른 자원소모 유사성과 임상적 유사성에 기초한 분류체계가 합리적으로 적용될 수 있겠지만 정신건강서비스 영역에서의 환자분류체계로는 적절하지 않음. 동일 진단명을 갖고 있는 환자라 하더라도 임상적으로 다양한 기능수준과 증상 심각도를 갖고 있으며 치료시기에 따라 의료서비스의 요구도가 다를 수 있으며 이에 따른 의료서비스 제공을 위한 임상자원소모량도 다른 특징이 있음.
정신건강의료서비스 영역의 이러한 특징에도 불구하고 한국의 입원환자분류체계 (KDRG)는 정신건강의학과 영역을 Major Diagnostic Category (MDC)를 기준으로 분류 하여 정신건강의학과 입원환자의 특성 및 임상적 요구도와 자원소모 유사성을 평가하고 측정하기에 미흡한 분류체계임.
캐나다에서는 정신건강서비스 대상자의 임상특성 평가에 기반한 요구도를 측정하기 위해 정신건강서비스대상자 평가도구 (the Resident Assessment Instrument - Mental Health, RAI-MH)를 개발하여 사용하고 있으며 이를 기반으로 국제적인 정신건강서비스 대상자 공통평가도구인 International Resident Assessment Instrument Mental Health (interRAI-MH)를 통한 정신건강서비스 제공에 필요한 임상적 요구도와 자원소
한국의 임상현실과 환자특성에 맞는 정신건강의학과 환자분류체계의 개발을 위하여 건강보험심사평가원과 대한신경정신의학회 보험위원회는 2016년부터 지속적인 전문가 회의를 통해 단계적인 개발을 진행해오고 있으며 2017년 예비조사를 추진하여 2018년 본 조사를 통해 자료수집과 분석 및 분류모형안 개발을 위한 노력을 추진 중임.
2) 2017년에 시행된 정신환자분류체계 개발을 위한 예비연구
① 연구의 목적
정신건강의학과 입원환자에서 의료서비스 제공량에 영향을 미치는 요인을 밝힘으로써 국내 실정에 걸맞은 정신건강의학과 환자분류체계를 만들는 기초적 자료를 수집하고자 하는 목적으로 수행되었음.
② 연구 대상
(가) 예비연구는 서울대병원, 국민건강보험일산병원, 마음사랑병원, 나눔과행복병원 등 4개 병원의 총 157명(남자 96명, 여자 61명)의 만 19세 이상 환자를 대상으로 진 행되었음.
(나) 대상자들의 평균 나이는 45.5세였으며, 평균입원일수는 40일(최소값 6일, 최대값 347일) 이었음. 이들 중 25.8%에 해당하는 47명이 정신병적 장애였으며, 26.4%는 정동장애였고, 14.8%는 물질관련장애, 19.2%는 기타 정신질환에 해당하였음.
③ 연구방법
예비연구에서는, 상급종합병원, 종합병원, 병원 급에 해당하는 입원 환자를 병동 당 15~20명씩 무작위로 추출하여 대상자로 선정된 사례의 입원비, 환자와의 면담시간, 증례토의 등에 할애한 시간, 시행된 집단프로그램 등의 내역을 확인하였음. 또한, 환자의 주진단, 증상의 심각도, 동반정신질환 및 동반신체질환에 대해서도 평가하였음.
④ 연구결과
(가) 총 입원비의 경우 여러 임상 변수 중 입원 시 GAF값 외에는 유의미한 설명변수가 없었으며 병원의 종류와 교육 년수가 주 설명변수로 판단됨.
(나) 특히 상급종합병원과 종합병원의 경우 상급병실사용료가 입원비의 큰 비중을 차지 하였는데 이러한 점 때문에 병원의 종류가 총 입원비에 유의미한 영향을 끼친 것으로 생각되었음.
(다) 입원 시 GAF점수는 낮으면 낮을수록 전체 입원기간이 길어져서 입원비도 증가되는 것으로 분석됨. 이는 일별 입원비를 종속변수로 보았을 때 입원 시 GAF가 유의미한 설명변수가 아닌 것을 통해서도 부분적으로 지지되는 추론이었음. 또한 현재 정신 건강의학과 수가체계 상 환자의 심각도에 따라 더 많은 청구를 할 수가 없기 때문에 총 입원비를 설명하는 유의미한 임상변수가 없었던 것으로 추정되었음.
(라) 입원환자에게 제공된 서비스/프로그램 총량에 영향을 미치는 요인도 병원의 종류와 교육년수가 주 설명변수였으며 그 외 다른 임상변수는 유의미하지 않았음. 이는 입원 환자에게 제공되는 서비스와 프로그램 양의 경우 각 병원에 소속된 정신건강전문가의
수에 비례하며 정신건강전문가의 수는 병원에 따라 크게 달라지기 때문으로 생각되 었음. 결국 정신건강전문가 한 명이 제공할 수 있는 서비스의 시간은 한계가 있기 때문에 병원의 인력 채용규모에 따라 서비스 총량이 좌지우지될 것으로 분석되었음.
⑤ 예비 연구 결과의 해석
(가) 연구 결과의 제한: 첫째, 전체 증례수가 많지 않아서 본 연구 결과가 전체 정신건강 의학과 입원환자들 대변한다고 보기 어려웠으며, 둘째, 서비스 제공량을 측정할 때 후향적 방법을 사용하였는데, 환자에게 주어진 서비스 제공량을 의무기록과 정신건강 전문가의 기억에 의존하였기 때문에 편향이 생길 가능성이 있었음.
(나) 결론적으로 예비연구만으로는 정신건강의학과 입원환자의 입원비와 서비스 제공량에 영향을 미치는 유의미한 임상변수를 명확히 파악할 수는 없었음. 이는 제한적인 정신 건강의학과 수가체계와 병원의 인력구조가 주요한 원인일 것으로 내부적으로는 분석하 였음. 연구 결과로 확정적인 정신환자분류체계를 도출해내지는 못했지만, 향후 본 연구를 진행하는데, 방법적인 기틀을 제공하였으며, 시행착오를 줄여 보다 내실있게 본연구가 진행함에 있어 의미있는 선행 작업이었다고 판단할 수 있을 것임.
나. 연구목적
l l
이 연구를 통하여 한국의 정신건강의학과 환자의 임상적 특성과 의료서비스 제공의 환경적 현실을 반영할 수 있는 정신건강의학과 환자분류체계를 개발하여 의료계의 수용성을 높이고 환자분류체계의 정확성을 높이는 것이 목적임.l l
이를 위해 현재의 한국 정신건강의학과 의료서비스를 제공하고 있는 의료기관의 입원 서비스 현황을 위한 자료를 수집하고 이를 기반으로 의료서비스에 유의한 연관성을 보이는 임상적 특징을 찾아 환자분류 모형을 만들고 임상적 타당성을 검토하여 분류 모형을 개발하고자 함. 이와 더불어 현재 수집할 수 있는 자료의 한계점을 발견하여 향후 정신건강의학과 입원환자의 임상적 요구도와 자원소모량을 합리적으로 측정하고 적용할 수 있는 새로운 평가체계를 제안하고 이를 기반으로 합리적인 입원환자분류 체계의 개정을 위한 방법을 제안하고자 함.2 연구 방법
가. 연구 방법 개요
l l
외국 정신질환분류체계 개정 관련 최신 동향 조사, 분석l l
개발된 조사지를 이용한 정신건강의학과 입원환자 (보호, 일반병동) 자료 조사l l
정신건강의학과 환자의 진료비에 유의한 영향을 미치는 변수 분석 및 분류 변수 확정l l
의사결정나무 알고리듬 등을 이용한 분류모형 개발l l
분류변수 및 분류 모형 등에 대한 임상적 타당도 검토그림 3. 연구 방법 개요
나. 문헌고찰
1) PubMed, PsycINFO, Cochrane Database, Google 등을 통한 관련문헌 및 정책보고서 검토 2) 해외기관 주요 웹사이트 검색 및 국내외 사례 고찰
① 호주 : Phase of Care (Australian Commission on Safety and Quality in Health Care)
② 영국 : Mental health clustering tool
③ 미국 Inpatient Psychiatric Facilities Prospective Payment System
④ 캐나다 interRAI (Ontario)의 정신 분류 체계
범주 분류 항목
인구학적 변인
기본 변인 연령
성별
기능상태 반영 학력
직업
지지체계 거주형태
의료보장형태 표 1. 범주 주요 조사 항목
다. 증례조사지 개발
1) 증례 조사지 구축의 방향
① 증례 조사지는 기존 연구의 증례조사지를 바탕으로 항목을 변형하여 작성.
② 연구원 회의를 통하여 호주의 phase of care 5단계를 한국식 상황에 맞도록 재구성.
연장된 집중치료와 치료이득 공고화 분류는 현실에 맞지 않는 분류라고 판단하였고, 급성을 제외하고는 모두 기능 회복으로 분류될 것이므로, 급성, 아급성, 치료저항성, 잔류형, 사회적 입원, 평가 6단계로 분류.
또한 직관적으로 알 수 있는 새로운 명칭을 고민하여, 30일까지는 급성, 1-3개월을 새로운 명칭을 부여하고 3개월 이상에서 refractory(기능이 0점)/residual(기능이이 50)/
사회적 입원(기능이 70)을 구분하는 것 고려.
③ 대분류로 사용할 정신질환의 클러스터링에 대한 구성에서 영국의 cluster를 변형하여 물 질 사용 장애와 알코올을 추가하여 알코올과 함께 substance/alcohol use disorder 항목을 신설하였고, cluster에 comorbidity에 대한 고려를 할 수 있도록 구성하였음.
하위 클러스터로 S/AUD in initial treatment, S/AUD in maintenance treatment, S/AUD with severe physical withdrawal/comobidity, S/SUD with frequent relapse, S/AUD with severe behavioral problem의 다섯 가지 cluster로 구성함.
④ 소아의 경우 현장 조사에서 제외. 다만 향후 추가 연구를 위한 분류 항목의 뼈대를 포함 하기로 함
⑤ 급여 환자가 다수 포함되어 있는 경우 병원 종류, 기간이 가격 결정 요인이 될 가능성 높음. 이점을 보정하기 위해 실제로 각 병원에서 어느 정도 서비스가 제공되는지 조사해서 보정을 하기 위한 병원별 설문 별도 진행함.
2) 관찰 항목
① 인구학적 변인 및 병력 관련 변인
환자 진료비와 기능상태에 영향을 끼칠 것으로 예상되는 기본적인 인구학적 변인 및 병력 관련 변인 조사
범주 분류 항목
병력 관련 변인
진단명 관련
정신과적 주진단/부진단 (ICD 코드/4자리까지)
내 외과적 부진단
주호소 금번 입원 주 호소
주 호소 발생 연도
입원 형태 병동 형태
정신보건법상 입원 형태 입원력
현 입원 기간 평생 총 입원 회수 외래 및 입원 치료 시작 년 도
지역 정신건강서비스 이용 경험 정신건강복지센터
정신재활시설
② 임상적 변인
범주 분류 항목
임상적 특성
HoNOS 0-48점
지난 2주간의 증상과 행동 평가
SARN 0-16점
평생 동안 최고 증상 상태 평가
GAF 0-100점
기본적인 정신질환 관련 기능 평가
CGI-S 1-7점
직관적인 임상적 심각도 평가 표 2. 임상적 변인 요약
③ Phase of care
임상가의 판단에 의거, 환자의 현재의 치료 placement를 판단
코드명 설명
1. 급성
이 단계는 정신과적 증상으로 인한 행동과 자타해 위험이 증가하는 시기로 병의 시작이거나, 재발 혹은 악화를 보이며 잦은 평가가 요구된다. 증상의 시작 혹은 악화에 대한 적절한 치료의 시작 혹은 입원의 초기단계이며, 일반적으로 치료시작 이후 30일 정도의 기간이다.
치료의 초점은 증상의 중증도와 환자의 고통을 경감시키는 것에 있다.
2. 아급성
이 단계는 급성기 이후 단계로 일반적으로 치료시작 이후 30일에서 90일까지의 기간이며, 증상의 경감과 개인적, 사회적, 직업적 기능을 향상시키거나 정신사회적 적응을 촉진시키는 것을 목표로 한다.
3. 치료저항성
이 단계는 적절한 치료에도 불구하고 3개월 이상 심각한 증상이나 잦은 재발 보이는, 독립적 생활이 불가능한 환자를 대상으로 한다. 치료는 추가적인 기능저하를 막고 자타해 위험을 줄이는 것을 목표로 하며, 증상의 관리에 초점이 있다. 장기간의 임상적 노력이 필요하다.
GAF 30점 이하를 보인다.
4. 잔류형
이 단계는 3개월 이상 적절한 치료를 받았으며 증상의 일정한 호전을 보였으나, 기능에 영향을 줄 만큼의 증상이 남아있는 환자를 대상으로 한다. 이 단계에서의 치료는 증상의 경감보다는 개인적, 사회적, 직업적 기능을 향상시키거나 정신사회적 적응을 촉진시키는 것을 목표로 한다. GAF 30-50점을 보인다.
5. 사회적 입원 이 단계는 3개월 이상 적절한 치료를 받았으며 상당한 증상의 호전을 보였으나, 사회적
환경에 의해 입원을 지속하는 환자를 대상으로 한다. GAF 50점 이상을 보인다.
6. 평가 이 단계는, 개입/치료의 필요를 결정하거나 개입/치료가 가능하도록 정보를 수집하는 것을
목표로 한다.
표 3. 한국판 phase of care
④ Mental Health Cluster Tool
그림 4. 한국판 Mental health cluster
l l
한국판 Mental health cluster는 영국형 MHCT에 substance/alcohol use disorder를 삽입한 목록으로, 중독환자들을 추가적으로 분류할 수 있도록 함. 임상가의 판단에 따라 총 25개의 cluster 중 하나에 위치하게 되며, primary cluster와 비슷한 정도의 comorbid가 있는 경우에는 comorbid도 함께 기록할 수 있도록 함.⑤ 기타 항목
l l
환자에게 행해지는 심리치료의 형태 (환자개인심리치료, 집단심리치료, 심리치료극, 가족심리치료, 인지행동치료) 및 기타부가적치료 (경두개자기자극치료, 전기충격치료, 뉴로피드백 등), 특수치료(EMDR, 성치료 등) 등의 횟수 및 시간을 기록.l l
병동내 약물 치료 여부 기록l l
환자의 사례에 대한 컨퍼런스가 있었던 경우 준비과정과 실제 토의에 얼마나 많은 인력과 시간이 소요되었는지 기록.l l
환자에게 행해진 실제 격리 및 강박치료의 횟수와 시간도 기록.l l
환자가 입원 중인 경우 체적으로는 조사기간 동안 각 환자 치료에 관여한 정신건강 의학과 전문의 및 전공의, 간호사, 사회복지사, 임상심리사가 얼마나 면담을 수행 했는지 횟수 및 시간을 기록.라. 자료조사방법
① 조사 대상 : 총 3,000 사례 조사
l l
해당 병원에서 최근 퇴원한 환자의 의무기록을 통한 평가l l
조사시점에서 해당 병원의 현재 입원 혹은 직전 퇴원 환자 / 샘플의 15%l l
주치의 및 담당 간호사를 통해 clustering 및 기능 평가 측정l l
조사 도구 자체는 의무기록을 통해 후향적 평가가 가능한 수준이나, recall bias를 최소화하기 위해 최근 1년간 퇴원한 환자로 국한② 협력 병원 컨소시움 구성
l l
종합병원 및 전문병원 등 병원 종별 협력병원 구성l l
심평원 및 대한신경정신의학회 등을 통한 협력체계 구축l l
방문 조사 시행을 위한 임상증례 기록지 개발 및 관련 교육 실시l l
연구 설명회는 조사의 배경, 예비 조사 설명, 현재 연구 설명, 증례 조사지 설명과 질의응답으로 구성.l l
연구진이 있거나 연고가 있는 병원은 해당 연구진이 직접 설명 (서울대, 마음사랑, 국립정신, 의정부, 분당차병원)l l
6/29일 1차 설명회 진행 (5개 병원 조사팀 8명 참여)l l
7/11일 2차 설명회 진행 (4개 병원 조사팀 7명 참여)l l
두 차례에 걸친 설명회에 참석 못한 병원을 대상으로 연구진이 7월 초에 직접 방문l l
7월말–9월초 병원 별 직접 방문을 통해 조사 진행 점검종별 병원명 샘플 배정
전체/전향* 연구원 조사원코드
상종
*****병원 300/45
손○훈 100
조○준 101
서○연 102
********병원 200/40
김○희 105
나○인 106
이○희 107
종합
**********병원 200/40 이○석 103
***병원 200/40 이○수 119
김○은 120
***의료원 150/30 이○민 121
***병원 150/30 이○영 130
김○진 156
전문
******센터 250/40 조○호 108
이○정 109
****병원 200/30 배○훈 110
****병원 200/30
장○진 112
김○석 113
서○현 152
****병원 250/40 정○진 114
김○민 115
****병원 200/30 박○담 116
****병원
150/40
전○원 124
손○인 125
김○형 131
김○지 132
유○인 139
*****병원 150/40
최○숙 126
김○명 140
안○영 141
양○영 142
정○화 143
*** 병원 100/40
김○민 127
김○현 144
전○홍 145
오○수 146
*****병원 100/40
우○라 147
김○영 148
김○산 153
최○련 154
허○태 155
개인의원
*******의원 100/30 정○섭 128
******의학과 100/30 홍○경 129
*********의원 100/30 허○영 117
표 4. 협력 병원 목록 및 참여 연구자
마. 자료분석방법
1) Data Cleaning 필요성 및 계획, Outlier 처리 필요성 및 방법
l l
데이터 수집 단계에서 전산 폼을 이용, missing data와 적합지 않은 데이터의 수집을 최대한 억제하였음. 그럼에도 일부 수기 기록지를 이용한 병원이 있어 일부 누락 사례 및 오류가 발생함.l l
데이터 수집/통합 후 기술 통계를 이용, 적절치 않은 항목 값 및 심각한 outlier를 확인하고, 현장 병원에 데이터 보완 요청을 통해 데이터 적합성을 개선함.l l
주 결과변수인 총진료비에서의 outlier는 너무 큰 편차를 보이는 경우가 있어 median +3IQR을 넘어가는 경우 값을 median+3IQR 값으로 대체함. 입원 일수 변수의 경우 매우 긴 outlier는 decision tree에서 중요한 의미를 가질 수 있다는 판단에 대체하지 않고 사용함.2) 기술통계
l l
범주형 변수는 빈도와 퍼센트(%)로 나타내었으며 연속형 변수는 Kolmogorov-Smirnov test를 수행하여 정규성을 만족하는 경우에는 평균과 표준편차로 나타내었으며 정규성을 만족하지 않는 경우 중앙값과 interquartile range(IQR)로 나타내었음.l l
연구 대상자의 사회･인구학적 특성 진단명, 주 호소 증상, 입원 기간, 입원 형태, 진단명, 주 호소 증상, 입원 형태, 치료결과를 기술하기 위해 연구 대상자를 성별, 연령별, 의료기관 종별에 따라 구분하여 비교하였음. 각 subgroup 간의 비교를 위하여 범주형 변수는 Chi square test 혹은 Fisher’s exact test를 수행하였음. 연속형 변수의 경우 T-test, ANOVA, Kruskal-Wallis test를 수행하였음.l l
대상자의 총비용의 상대적인 산포도를 계산하기 위하여 % 변동계수(% coefficient of variation, %CV)를 산출하였음. 변동계수의 산출식은 다음과 같음.
3) 모델구축전략
① 조사변수 중 임상적으로 동질적인 질환군을 정의하는데 의미 있는 것으로 생각되는 변수 선택
② 선택된 변수를 독립변수로 총입원비를 종속변수로 단순선형회귀 (simple linear regression) 분석을 수행하여 총입원비와 유의하게 관련되는 변수 선택 (p-value<0.05)
③ 2단계에서 선택된 독립변수를 모두 포함한 다중선형회귀 (multiple linear regression) 모형을 구축하고 후진선택 (backward selection) 방법을 통해 예측력이 높은 독립변수 선택
④ 회귀모형 선택 방법은 불안정성이 큰 것으로 알려져 있으므로 2단계에서 선택된 독립 변수를 모두 포함하여 총입원비를 예측하는 회귀나무 (regression tree)와 랜덤 포레스트 (random forest) 방법을 사용 예측력이 높은 변수 선택
⑤ 3,4 단계를 통해 선정된 변수에 대한 전문가 검토를 통해 최종 모형을 구축할 변수를 선택함
⑥ 4단계를 통해 선택된 변수와 절단값을 참고하여 임상적, 비용적 동질성, 통계적 분석결과, 모형의 단순성이라는 기준을 가지고 정신환자 분류 모델을 구축
⑦ 전문가 합의를 거쳐 예측변수에서 입원기간, 의료보험 여부, 종별 등의 변수를 제외함.
구축된 모델의 임상적인 의미를 연구진과 전문가 집단이 검토하고 범주별 샘플 사이즈를 고려하여 기존 phase of care, MHCT를 재분류하여 한국형 치료 주기(K-POC, Korean Phase of Care for Mental Health)와 한국형 정신질환 클러스터(Korean Mental Health Clustering Tool)를 구축 후 5단계 한국형 정신질환 클러스터 내 회귀 나무 분석을 반복하여 최종 모형을 산출함
바. 분류 모형 개발
① 분류군 모델 구축: 「Clinical clustering」과 「Phase of care」 두 분류 모델을 같은 분류 변수 (HoNOS, CGI 등) 기능 척도를 통해 동시 modeling
② (1단계) 환자 정보를 기반으로 HoNOS를 중심으로 한 평가도구를 이용, 개인의 요구도 파악
* HoNOS : 1~13단계로 이루어져있으며, 개인이 최근 2주 동안 경험한 증상의 심각성과 관련된 척도 (HoNOS의 평가 항목 이용)
* SARN : A~E단계로 이루어지며, 최근 2주간 경험하지 않았을 수도 있지만 예측할 수 없는 방법으로 발생하는 무시할 수 없는 모든 문제 (SARN의 평가 항목 이용)
③ (2단계) 환자를 평가항목으로 파악한 개인의 요구도에 따라 3개의 큰 진단범주 (psychotic, non-psychotic, primary substance)로 분류
④ (3단계) MHCT 평가표에 환자를 3가지 범주에 표시하여 정신건강서비스 요구 및 장애 정도에 따라 해당 질병군으로 배정
사. 국내 전문가 자문회의 및 관련단체 의견수렴
① 필요한 경우 다양한 이해 당사자들의 의견을 수렴하고 합의된 방향과 표준을 이끌어 내기 위함.
② 심사평가원, 의학회, 의사협회 등 대한신경정신의학회 외부 전문가, 전문기관과의 자문회의 및 간담회 개최
3 연구 결과
가. 해외 사례 고찰
1) 영국
l l
영국은 National Health Service에서 2016년 2월 5개년 정신건강서비스 계획보고서 에서 24/7 정신건강위기개입서비스 도입계획을 발표하면서 2021년까지 신체적인 건강위기와 균형을 맞춘 정신건강위기개입서비스를 골자로 한 정신보건서비스질향상 계획을 발표하였음.l l
영국의 Mental Health Clustering Tool (MHCT)1)① 의료비 지급 체계 내에서 mental health clustering tool(MHCT)를 개발, 이용하여 비슷한 특성을 가진 그룹을 일반적으로 기술하는 ‘cluster'로 분류하였고, 이를 바탕으로 의료비에 대한 지급을 시행.
② 이 도구의 목적은 서비스 사용자의 요구를 평가하고 임상가가 서비스 사용자를 21개의 클러스터 중 하나에 위치시켜, 최적의 서비스를 제공하는 데에 있음. Cluster란, 통계적 으로 결정되므로 사용자 욕구의 정도나 조합에 관한 약간의 다변성은 허용하는 비슷한 특성을 가진 사람들의 집단이며, 사람들의 요구가 치료의 단계나 시간에 따라 변하기 때문에, 치료에 필요한 자원들의 다양한 수준을 잘 반영하기 위해 반복적으로 Mental Health Clustering Tool (MHCT)를 통해 평가하여 결정함.
③ Mental Health Clustering Tool (MHCT)의 구성
(가) Nations Outcome Scales (HoNOS), (Wing et al., 1999)
㉠ Royal College of Psychiatrists Research Unit (CRU)가 Mental Health Services영역에서 건강과 사회적 기능의 결과를 측정하기 위해 만든 도구
㉡ Mental Health Clustering Tool (MHCT)의 첫 열 세 문항을 구성
㉢ 최근, 현재의 상태를 파악하는데 이용하는 목적 (평가일 기준 2주)
(나) Summary of Assessments of Risk and Need (SARN), (Self et al., 2008)
㉠ Care Pathways and Packages Project에서 서비스 사용자 중심의 평가가 이뤄 지도록 구성
㉡ 처음 정신 보건 영역을 사용할 때 평가하기 좋게 구성이 되어 있음.
㉢ 다섯 문항으로 구성되어 대상자의 과거 history를 분석하도록 구성
1) Mental Health Clustering tool(MHCT), available at:
https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/499475
④ Mental Health Clustering Tool (MHCT)의 평가
(가) 1st Step: MHCT ⟶ HoNOS (Part 1) & SARN (Part 2) (나) 2nd Step: 의사결정 나무
(다) 3rd Step: Cluster 기술 및 케어 전환 프로토콜
1st Step: MHCT ⟶ HoNOS (Part 1) & SARN (Part 2)
그림 6. Mental Health Clustering Tool (MHCT) Ver 5.0
그림 7. Cluster 기술 및 케어 전환 프로토콜 (3rd Step)
그림 8. 의사결정 나무 (2nd Step)
⑤ 의사결정나무(Decision Tree)의 각 cluster [Non-Psychotic]
1. CMHP / Common Mental Health Problems (Low severity)
1) 설명 : 가벼운 우울이나 불안 증상을 보이나 정신증 증상 등 심각한 정신질환의 증거는 나타나지 않음
2) 예상 진단명 : F32 Depressive Episode, F40 Phobic Anxiety Disorders, F41 Other Anxiety Disorders, F42 Obsessive-Compulsive Disorder, F43 Stress Reation / Adjustment Disorder, F50 Eating Disorder
3) 가능성이 높지 않은 진단군 : F00-03 Dementias, F20-29 Schizophrenia, schizotypal and delusional disorders, F30 Manic Episode, F31 Bipolar Disorder, F33 Major depressive disorder, recurrent
4) 기능적 장애 수준 : 큰 장애가 예상되지 않음
5) 경과 : 일반적으로 단기간 증상이며 스트레스 등과 연관될 가능성이 높음 6) 분류 Criteria : HoNOS7=1 or HoNOS8=1
2. CMHP / Common Mental Health Problems (Low severity with greater need) 1) 설명 :명확하나 경미한 우울, 기분, 기타 장애를 가지고 있으며 정신병적 증상은
없음. 이미 cluster1과 연관된 care를 받았을 수 있고 특정 개입이 더 요구되는 경우 혹은 이전에 높은 단계의 치료를 성공적으로 받았으나 낮은 정도의 증상이
F41 Other Anxiety Disorders, F42 Obsessive-Compulsive Disorder, F43 Stress Reation / Adjustment Disorder, F50 Eating Disorder
3) 가능성이 높지 않은 진단군 : F00-03 Dementias, F20-29 Schizophrenia, schizotypal and delusional disorders, F30 Manic Episode, F31 Bipolar Disorder, F33 Major depressive disorder, recurrent
4) 기능적 장애 수준 : 넓은 범위의 기능 저하를 유발할 정도는 아니나 경미한 문제를 경험할 수 있음.
5) 경과 : 문제는 단기간 보이고 life-event와 연관 있을 가능성 6) 분류 Criteria : HoNOS6=0/1 or HoNOS7=1 or HoNOS8=1 3. Non-Psychotic (Moderate Severity)
1) 설명 : 우울한 기분, 불안 혹은 다른 질환이 연루된 중등도의 문제
2) 예상 진단명 : F32 Depressive Episode, F40 Phobic Anxiety Disorders, F41 Other Anxiety Disorders, F42 Obsessive-Compulsive Disorder, F43 Stress Reation / Adjustment Disorder, F50 Eating Disorder
3) 가능성이 높지 않은 진단군 : F00-03 Dementias, F20-29 Schizophrenia, schizotypal and delusional disorders, F30 Manic Episode, F31 Bipolar Disorder
4) 기능적 장애 수준 : 넓은 범위의 기능 저하를 유발할 정도는 아니나 중등도 문제를 경험할 수 있음.
5) 경과 : 단기간
6) 분류 Criteria : HoNOS6=0/1 or HoNOS7=2 or HoNOS8=2 4. Non-Psychotic (Severe)
1) 설명 : 심한 우울감 그리고/혹은 불안 그리고/혹은 다른 복잡한 수요의 증가.
매일의 일상에서 기능 조하를 경험하고 유의한 위험의 증가가 있음.
2) 예상 진단명 : F32 Depressive Episode, F40 Phobic Anxiety Disorders, F41 Other Anxiety Disorders, F42 Obsessive-Compulsive Disorder, F43 Stress Reation / Adjustment Disorder, F44 Dissociative Disorder, F45 Somatoform Disorder, F48 Other Neurotic Disorders, F50 Eating Disorder
3) 가능성이 높지 않은 진단군 : F00-03 Dementias, F20-29 Schizophrenia, schizotypal and delusional disorders, F30 Manic Episode, F31.2&31.5 Bipolar Disorder with psychosis
4) 기능적 장애 수준 : 일상 기능의 유의미한 혼란을 경험할 수 있음 5) 경과 : 치료 없이 개선이 어렵고 장기간 기능의 저하가 예상 6) 분류 Criteria : HoNOS6=0/1 or HoNOS7=3 or HoNOS8=3
5. Non-psychotic Disorders (Very Severe)
1) 설명 : 심한 우울감 그리고/혹은 불안 그리고/혹은 다른 증상들을 경험. 큰 지장을 주는 환각 혹은 망상이 존재하지는 않지만, 일부에서는 비합리적인 믿음이 있을 수 있음. 자주 충동적이지 않은 자해를 경험하고 일상생활의 혼란이 있음.
2) 예상 진단명 : F32 Depressive Episode (non-psychotic), F33 Recurrent Depressive Episode (non-psychotic), F40 Phobic Anxiety Disorders, F41 Other Anxiety Disorders, F42 Obsessive-Compulsive Disorder, F43 Stress Reation / Adjustment Disorder, F44 Dissociative Disorder, F45 Somatoform Disorder, F48 Other Neurotic Disorders, F50 Eating Disorder
3) 가능성이 높지 않은 진단군 : F00-03 Dementias, F20-29 Schizophrenia, schizotypal and delusional disorders, F30 Manic Episode, F31.2&31.5 Bipolar Disorder with psychosis
4) 기능적 장애 수준 : 관계에 있어 중등도 ~ 심각한 수준의 문제. 다른 영역에서 역할 기능에 대한 문제의 정도가 다양하게 관찰됨.
5) 경과 : 1년 이상의 서비스 개입
6) 분류 Criteria : HoNOS6=0/1 and HoNOS7=4 or HoNOS8=4 6. Non-psychotic Disorder of Over-Valued Ideas
1) 설명 : 치료가 어려운 중등도 ~ 심한 질환. 치료 저항성 섭식장애, 강박장애 등을 포함.
2) 예상 진단명 : F32 Depressive Episode (non-psychotic), F33 Recurrent Depressive Episode (non-psychotic), F40 Phobic Anxiety Disorders, F41 Other Anxiety Disorders, F42 Obsessive-Compulsive Disorder, F43 Stress Reation / Adjustment Disorder, F44 Dissociative Disorder, F45 Somatoform Disorder, F48 Other Neurotic Disorders, F50 Eating Disorder and some F60 Specific personality disorders
3) 가능성이 높지 않은 진단군 : F00-03 Dementias, F20-29 Schizophrenia, schizotypal and delusional disorders, F30 Manic Episode, F31.2&31.5 Bipolar Disorder with psychosis
4) 기능적 장애 수준 : 다양한 방면에서 역할기능의 상당한 장애가 있을 수 있음.
5) 경과 : 지속적
6) 분류 Criteria : HoNOS7=3/4 or HoNOS8=3/4 7. Enduring Non-Psychotic Disorders (High Disability)
1) 설명 : 중등도 ~ 심각한 질환으로 상당한 장애로 고통 받음. 치료적 호전이 있더
2) 예상 진단명 : F32 Depressive Episode (non-psychotic), F33 Recurrent Depressive Episode (non-psychotic), F40 Phobic Anxiety Disorders, F41 Other Anxiety Disorders, F42 Obsessive-Compulsive Disorder, F43 Stress Reation / Adjustment Disorder, F44 Dissociative Disorder, F45 Somatoform Disorder, F48 Other Neurotic Disorders, F50 Eating Disorder and some F60 Specific personality disorders
3) 가능성이 높지 않은 진단군 : F00-03 Dementias, F20-29 Schizophrenia, schizotypal and delusional disorders, F30 Manic Episode, F31 Bipolar Disorder
4) 기능적 장애 수준 : 다양한 방면에서 역할기능의 상당한 장애가 있을 수 있음.
5) 경과 : 지속적
6) 분류 Criteria : HoNOS7=2/3 or HoNOS8=2/3 8. Non-Psychotic Chaotic and Challenging Disorders
1) 설명 : 다양한 범주의 증상과 혼돈 그리고 생활방식의 위협 2) 예상 진단명 : F60 Personality disorder이 포함될 가능성이 높음
3) 가능성이 높지 않은 진단군 : F00-03 Dementias, F20-29 Schizophrenia, schizotypal and delusional disorders, F30 Manic Episode, F31 Bipolar Disorder
4) 기능적 장애 수준 : 관계에서 심한 문제들을 동반하는 기능 저하 5) 경과 : 지속적
6) 분류 Criteria : HoNOS7=3/4 or HoNOS8=3/4 9. Blank Cluster ()
[Psychotic]
10. First Episode Psychosis (with/without manic features)
1) 설명 : 경증 ~ 심각한 정신병적 증상으로 처음 서비스를 이용.
2) 예상 진단명 : F20-29 Schizophrenia, schizotypal and delusional disorders, F31 Bipolar disorder
3) 가능성이 높지 않은 진단군 : F00-03 Dementias
4) 기능적 장애 수준 : 일상 생활에서 경미한~ 중등도 장애 5) 경과 : 첫 삽화
6) 분류 Criteria : HoNOS6=1/4
11. Ongoing Recurrent psychosis(Low Symptoms)
1) 설명 : 정신증 증상의 과거력이 있지만 현재는 없거나 약간의 문제만 남아있음.
2) 예상 진단명 : F20-29 Schizophrenia, schizotypal and delusional disorders,
F30 Manic Episode, F31 Bipolar Affective disorder
3) 가능성이 높지 않은 진단군 : F00-03 Dementias, F32 Depressive Episode (non-psychotic), F33 Recurrent Depressive Episode (non-psychotic), F40-48 Neurotic, stress-related and somatoform disorders, F50 Eating Disorders, F60 Specific personality disorders
4) 기능적 장애 수준 : 완전하거나 거의 완전한 기능 수준 5) 경과 : 장기간
6) 분류 Criteria : HoNOS6=0/1
12. Ongoing Recurrent psychosis(High Disability)
1) 설명 : 정신증 증상의 과거력이 있고 기능에 큰 영향이 있는 중대한 장애가 있음.
2) 예상 진단명 : F20-29 Schizophrenia, schizotypal and delusional disorders, F30 Manic Episode, F31 Bipolar Affective disorder
3) 가능성이 높지 않은 진단군 : F00-03 Dementias, F32 Depressive Episode (non-psychotic), F33 Recurrent Depressive Episode (non-psychotic), F40-48 Neurotic, stress-related and somatoform disorders, F50 Eating Disorders, F60 Specific personality disorders
4) 기능적 장애 수준 : 장기간 질병 및 투약과 관련된 인지적, 신체적 문제. 모든 영역에서 낮은 기능.
5) 경과 : 장기간
6) 분류 Criteria : HoNOS6=1/2
13. Ongoing Recurrent psychosis(High Symptom & Disability)
1) 설명 : 조절되지 않는 심각한 정신증 증상을 보이고 기능에 중대한 장애가 있음.
2) 예상 진단명 : F20-29 Schizophrenia, schizotypal and delusional disorders, F30 Manic Episode, F31 Bipolar Affective disorder
3) 가능성이 높지 않은 진단군 : F00-03 Dementias, F32 Depressive Episode (non-psychotic), F33 Recurrent Depressive Episode (non-psychotic), F40-48 Neurotic, stress-related and somatoform disorders, F50 Eating Disorders, F60 Specific personality disorders
4) 기능적 장애 수준 : 장기간 질병과 투약과 관련된 인지적, 신체적 문제. 모든 영역에서 낮은 기능.
5) 경과 : 장기간
6) 분류 Criteria : HoNOS6=3/4 14. Psychotic Crisis
F30 Manic Episode, F31 Bipolar Affective disorder
3) 가능성이 높지 않은 진단군 : F00-03 Dementias, F32 Depressive Episode, F33 Recurrent Depressive Episode, F40-48 Neurotic, stress-related and somatoform disorders, F50 Eating Disorders
4) 기능적 장애 수준 : 인지적 문제를 동반하며, 대부분 영역에서 기능 저하.
5) 경과 : 급성
6) 분류 Criteria : HoNOS6= 3/4 15. Severe Psychotic Depression
1) 설명 : 중등도~고도의 우울증상의 급성기. Non-accidental self-injury의 위험이 있음.
2) 예상 진단명 : F32.3 Severe depressive episode with psychotic symptoms 3) 가능성이 높지 않은 진단군 : F00-03 Dementias, F40-48 Neurotic, stress-
related and somatoform disorders, F50 Eating Disorders
4) 기능적 장애 수준 : 인지적 문제를 동반하며, 대부분 영역에서 기능 저하.
5) 경과 : 급성
6) 분류 Criteria : HoNOS6=2/4 and HoNOS7=3/4 or HoNOS8=2/4 16. Psychosis & Affective Disorder(High Substance Misuse & Engagement)
1) 설명 : 지속되는 중등도~중증의 정신증 혹은 양극성 증상과 약물, 음주 관련 문제가 공존.
2) 예상 진단명 : F10-19 Mental and behavioural disorders due to pscychoactive substance use, F20-29 Schizophrenia, schizotypal and delusional disorders, F31 Bipolar Affective disorder
3) 가능성이 높지 않은 진단군 : F00-03 Dementias, F32 Depressive Episode, F33 Recurrent Depressive Episode, F40-48 Neurotic, stress-related and somatoform disorders, F50 Eating Disorders, F60 Specific personality disorders
4) 기능적 장애 수준 : 신체적 질환이나 장애가 알코올과 약물 사용으로 발생가능.
전반적 기능장애.
5) 경과 : 장기간
6) 분류 Criteria : HoNOS6= 2/4
17. Psychosis and Affective Disorder - Difficult to Engage
1) 설명 : 중등도~중증의 정신증 증상이 있고 음주, 약물 문제가 동반가능. 서비스에 참여 저조.
2) 예상 진단명 : F20-29 Schizophrenia, schizotypal and delusional disorders, F31 Bipolar Affective disorder
3) 가능성이 높지 않은 진단군 : F00-03 Dementias, F32 Depressive Episode, F33 Recurrent Depressive Episode, F40-48 Neurotic, stress-related and somatoform disorders, F50 Eating Disorders, F60 Specific personality disorders
4) 기능적 장애 수준 : 공격적 행동으로 타인에게 해를 끼칠 수 있는 중등도의 위험.
5) 경과 : 장기간
6) 분류 Criteria : HoNOS6=1/4 18. Cognitive Impairment (Low Need)
1) 설명 : 치매 초기나 다소의 기억력 장애 혹은 낮은 단계의 인지 장애가 있으나 잘 적응하며 생활
2) 예상 진단명 : F00 Dementia in Alzheimer’s disease, F01 Vascular Dementia, F02 Dementia in other disease classified elsewhere, F03 Unspecified Dementia, Dementia with Lewy bodies
3) 가능성이 높지 않은 진단군 : F20-29 Schizophrenia, schizotypal and delusional disorders, F30-39 Mood [affective] disorders, F40-48 Neurotic, stress-related and somatoform disorders, F50 Eating Disorders, F60 Specific personality disorders
4) 기능적 장애 수준 : 기억력과 다른 분야의 약간의 손상이 있음. ADL은 손상이 없거나 약간의 손상만 있음. 직업적, 사회적 역할의 변화가 있을 수 있음.
5) 경과 : 장기간
6) 분류 Criteria : HoNOS4=1/2
19. Cognitive Impairment or Dementia Complicated (Moderate Need)
1) 설명 : 기억력에 문제가 있고 혹은 다른 종류의 인지기능으로 인해 스스로를 돌 보거나 사회적 관계를 유지하는 데 문제가 있음.
2) 예상 진단명 : F00 Dementia in Alzheimer’s disease, F01 Vascular Dementia, F02 Dementia in other disease classified elsewhere, F03 Unspecified Dementia, F09 Unspecified Organic or Symptomatic Mental disorder, Dementia with Lewy bodies (DLB), Frontotemporal dementia (FTD) 3) 가능성이 높지 않은 진단군 : F20-29 Schizophrenia, schizotypal and delusional
disorders, F30-39 Mood [affective] disorders, F40-48 Neurotic, stress- related and somatoform disorders, F50 Eating Disorders, F60 Specific personality disorders
4) 기능적 장애 수준 : ADL의 손상, 의사소통과 사회적/가족 역할 수행의 어려움 5) 경과 : 장기간
20. Cognitive Impairment or Dementia Complicated (High Need)
1) 설명 : 스스로를 돌보기 매우 힘들고 돌보는 사람에게도 문제 행동으로 인해 버거운 치매환자. 높은 수준의 우울, 불안, 정신병적 증상, 공격성과 같은 중대한 문제.
2) 예상 진단명 : F00 Dementia in Alzheimer’s disease, F01 Vascular Dementia, F02 Dementia in other disease classified elsewhere, F03 Unspecified Dementia, F09 Unspecified Organic or Symptomatic Mental disorder, Dementia with Lewy bodies (DLB), Frontotemporal dementia (FTD) 3) 가능성이 높지 않은 진단군 : F20-29 Schizophrenia, schizotypal and
delusional disorders, F30-39 Mood [affective] disorders, F40-48 Neurotic, stress-related and somatoform disorders, F50 Eating Disorders, F60 Specific personality disorders
4) 기능적 장애 수준 : ADL과/혹은 의사소통 및 기능에 상당한 손상. 역할 수행이 상당히 어려움
5) 경과 : 장기간
6) 분류 Criteria : HoNOS4=3/4
21. Cognitive Impairment or Dementia (High Physical or Engagement)
1) 설명 : 스스로를 돌보기 매우 힘들고 신체 건강상태도 악화되고 있는 상태.
2) 예상 진단명 : F00 Dementia in Alzheimer’s disease, F01 Vascular Dementia, F02 Dementia in other disease classified elsewhere, F03 Unspecified Dementia, Dementia with Lewy bodies, F09 Unspecified Organic or Symptomatic Mental disorder, Dementia with Lewy bodies (DLB), Frontotemporal dementia (FTD)
3) 가능성이 높지 않은 진단군 : F20-29 Schizophrenia, schizotypal and delusional disorders, F30-39 Mood [affective] disorders, F40-48 Neurotic, stress-related and somatoform disorders, F50 Eating Disorders, F60 Specific personality disorders
4) 기능적 장애 수준 : 문제 인식 능력이 결여될 수 있음. ADL 기능의 상당한 제약.
역할 기능 수행의 상당한 손상 5) 경과 : 장기간
6) 분류 Criteria : HoNOS4=2/4
2) 호주 l l
서론① 독립 병원 수가 당국(independent hospital pricing authority, IHPA)
IHPA는 국가 건강 개혁 협정(national health reform agreement, NHRA)의 결과로 2011년 설립. 호주 의회는 공공병원 서비스 전달 체계에서 투명성과 효율성을 향상을 목적으로 ‘행위에 기반한 재정지원’(activity based funding, ABF)을 통해 호주의 공공 병원에 재정을 지원하기로 결정.
② 호주 분류 체계(Australian mental health care classification, AMHCC)
분류 체계는 국가 보건 영역에서 서비스 내의 다양한 환자와 치료, 비용을 국가적으로 일관되도록 제공하는 목적으로 진단적, 임상적, 치료적 속성을 바탕으로 서비스 이용자를 분류. 즉, 임상적으로 비슷하고 비슷한 자원 요구를 가진 서비스 이용자들을 그룹으로 분류 하여, 방대한 임상적 정보를 사용 가능하도록 함. 또한 서비스 이용자와 치료에 사용된 자원을 연결시킴으로써, 병원이나 서비스의 사용, 결과, 효율성을 측정 가능.
③ 정신건강서비스의 공공 의료 서비스 가격 정책과 분류의 역사적 배경
국가 건강 개혁 협정을 통해, 공공 정신 건강 서비스에서 ABF가 2013년 7월1일부터 시행. 국가적으로 일관된 분류 체계를 확립하기 위해 입원환자를 대상으로 하는 ‘호주판 진단 관련 그룹(AR-DRG)' 분류 체계, 입원한 치매 환자를 대상으로 하는 ‘호주 국가 아 급성-만성 환자’ 분류 체계, 응급실에서 제공되는 서비스에서 이용하는 ‘응급 관련 분류’와
‘응급 배치 분류’ 체계를 사용하며, 수가 지급 인프라가 입원환자만큼 체계적이지 않은 지역사회는 제외.
④ 새로운 호주 정신보건 분류체계를 위한 선결 조건
호주판 DRG가 정신보건 영역에서 진단이 소모되는 비용을 측정하는 데 가장 중요한 요소가 아니기 때문에 ABF를 사용하기 위하여 개정이 요구됨. 2012년 보건 수가 당국은 새로운 분류 체계를 통해서 자원 소모를 예측하고 새로운 서비스 모델을 지원하는 것이 가능하다고 판단, 정신 보건 서비스 영역에서 새로운 분류 체계를 개발하도록 요청. 이에 각기 다른 환경에서 제공되는 서비스에 관한 정확하고 일관적인 정보를 제공하기 위해 자원 소모를 더욱 잘 예측할 수 있는 임상적 분류체계인 AMHCC가 개발됨.
l l
분류 체계 개발 단계2)① 서비스의 정의
2012년 IHPA는 ‘정신 보건 서비스의 정의와 가격 결정 요인(Definition and Cost Drivers for Mental Health Services project)’이라는 프로젝트를 시작. ABF 의 목적에
맞는 서비스의 정의를 내리고 서비스와 관련되어 가격을 결정하는 요소들을 연구. 정신 보건 서비스의 정의에는 새로운 분류체계의 범위가 반영하였고 연구를 통해 정신 보건 관리를 다음과 같이 정의함.
‘정신 보건 관리의 일차적 임상적 목표나 치료의 목표는 증상을 호전시키는 것이며, 또한 환자의 정신 질환과 연관된 정신사회적, 환경적, 신체적 기능을 향상시키는 것.’
또한 정신 보건 관리는 정신보건에 특화된 전문가에 의한 관리 하에 제공되거나 정기적 으로 전문가의 지도를 받아야하며, 정신 건강 평가를 개별화하고 정신 보건 관리 계획을 문서화하여, 이에 근거를 두고 있으며, 가족이나 보호자의 지지를 포함한 중요한 정신 사회적 요소를 포함함.
② 가격을 결정하는 요인 탐색
‘정신 보건 서비스의 정의와 가격 결정 요인’이라는 프로젝트를 통해 광범위한 문헌 조사, 관련된 전문가들의 자문, Queensland, Victoria, New South Wales에서 얻는 데이터를 바탕으로 한 양적 연구의 단계를 거쳐서 진행. 이 연구를 통해 소비자 관련 요소, 서비스 요소, 치료 요소, 법적 상황, 만성 질환 관리라는 다섯 가지로 가격 결정 요인을 분류. 정신 보건 관리 비용은 진단, 합병증과 공존 질환, 증상의 심각도와 기능을 포함한 여러 가지 요소를 통해 결정된다는 결론을 도출하였고, 이 결과를 기반으로 하여 정신 보건 분류 체계의 토대를 개발
③ 소비자 수준 비용 연구
국가 병원 비용 데이터가 새로운 분류 체계를 구분하는데 충분하지 않았기 때문에 광 범위한 정신 보건 비용 연구의 필요성이 제기됨. 소비자가 측정한 임상적 평가와 같은 정보와 같은 중요한 가격 결정 요인이라고 알려진 항목들이 불완전하거나 기록되지 않은 것이 밝혀졌기 때문임. 이 프로젝트는 포괄적인 정신 보건 서비스 비용 연구가 필요하다는 것을 제안. 이에 따라 2014년 2월에 IHPA는 정신 보건 서비스 비용 연구를 착수하였고 정신 보건 관련 서비스와 비용에 관한 자료 수집 목록을 확정함. 비용 연구는 호주의 정신 보건 서비스를 대표하는, 소비자 수준의 데이터 양식을 만드는 것을 목적으로 함. 2014년 7월부터 12월까지 전향적으로 서비스와 비용에 대한 데이터를 수집하였고 연구에 참여한 New South Wales, Victoria, Queensland, Western Australia, South Australia 다섯 지역에 걸쳐 총 26개의 정신 보건 서비스를 포함. 데이터 분석 결과, 기존의 입원과 지역사회 서비스에 관한 국가 데이터에 비해, 비용 연구의 데이터가 나이, 성별, 민족, 서비스 지속 기간을 고루 포함하였음. 비용 연구에서 주거 정신 보건 서비스의 삽화의 수가 적었기 때문에, 주거 환경에 관해서는 의미있는 분석이 불가능하였음. 비용 연구의 주거 환경의 인구 구성이 국가 인구 구성을 반영하지 못하고 있을 가능성이 높아 배제 하였고, IHPA는 이 분야에 대해 연구 지속하고 있음.
④ AMHCC ver 1.0의 시행
2016년 2월 25일, 수가 당국은 AMHCC ver 1.0을 승인. IHPA는 소프트웨어인
‘그루퍼’(grouper)를 개발하였고, 사용법도 명시. AMHCC 그루퍼는 정신 보건 서비스 소비자를 적절한 AMHCC 그룹으로 배정하며, 삽화들을 의무 기록 번호, 치료단계 시작과 종료일, 서비스 이용일로 분류.
l l
AMHCC ver 1.0① AMHCC ver 1.0의 구조
AMHCC ver 1.0은 소비자 수준의 분류로, 행정 편의적 입력을 지양. 차후 수정을 위한 융통성이 가능한 간단한 구조이며, 분류는 주요하게 6개의 변수로 구성. 이는 임상적 결정을 내리는 절차와는 무관함.
② 입원 환경 구조
입원 환경에는 총 45개의 분류가 있으며, 이 중 16개는 HoNOS를 모르거나 정신 건강 단계를 �
