149 -
150
요양급여기준 및 가격관리 등 정책지원 평가 요양급여기준 및 가격관리 등 정책지원 평가 요양급여기준 및 가격관리 등 정책지원 평가 요양급여기준 및 가격관리 등 정책지원 평가 3.3.3.
3.
요양급여기준 요양급여기준요양급여기준 요양급여기준 1)
1) 1) 1)
가 평가 내용 가 평가 내용 가 평가 내용 가 평가 내용....
151 나 전반적인 평가
나 전반적인 평가나 전반적인 평가 나 전반적인 평가....
152
153
약제관리약제관리 약제관리약제관리 2)2)2)
2)
154
의약품유통관리 의약품유통관리의약품유통관리 의약품유통관리 3)3)
3)3)
155
건강보험 정책 개발 및 연구 건강보험 정책 개발 및 연구 건강보험 정책 개발 및 연구 건강보험 정책 개발 및 연구 4)
4)4) 4)
156
수가 및 지불제도 수가 및 지불제도 수가 및 지불제도 수가 및 지불제도 4.4.4.
4.
157
‘99 '00 '01 '02 '03 '04 '05 '06 '07 '08 '09 '10 '11 '12
( ) (‘81)
(‘97)
‘12 7
※
※
※
※
1 1
1 1
1 1
158
심사 평가 인프라 구축 심사 평가 인프라 구축 심사 평가 인프라 구축 심사 평가 인프라 구축 5. ·
5.5. ·· 5. ·
159
건강보험심사평가원의 대국민 서비스 건강보험심사평가원의 대국민 서비스건강보험심사평가원의 대국민 서비스 건강보험심사평가원의 대국민 서비스 6.
6.
6.
6.
통계관리 및 정보제공 통계관리 및 정보제공 통계관리 및 정보제공 통계관리 및 정보제공 1)
1)1) 1)
160
진료비 확인제도 진료비 확인제도진료비 확인제도 진료비 확인제도 2)2)
2)2)
161
의약품 처방 조제 지원시스템 의약품 처방 조제 지원시스템 의약품 처방 조제 지원시스템 의약품 처방 조제 지원시스템
3) · (DUR)
3)3) ·· (DUR)(DUR)
3) · (DUR)
162
제 절 건강보험심사평가원의 설립의의에 따른 업무 평가 제 절 건강보험심사평가원의 설립의의에 따른 업무 평가 제 절 건강보험심사평가원의 설립의의에 따른 업무 평가 제 절 건강보험심사평가원의 설립의의에 따른 업무 평가 2 2 2 2
요양급여비용심사의 공정성 전문성 객관성 효율성 요양급여비용심사의 공정성 전문성 객관성 효율성 요양급여비용심사의 공정성 전문성 객관성 효율성 요양급여비용심사의 공정성 전문성 객관성 효율성
1. · · ·
1.1. ·· ·· ··
1. · · ·
심사의 공정성 측면 심사의 공정성 측면심사의 공정성 측면 심사의 공정성 측면 1)
1) 1) 1)
163 164
구분 2007년 2008년 2009년 2010년 2011년 항목 8항목 12항목 9항목 12항목 13항목
주요 항목
요실금수술 약제다품목 추간판제거
술 등
뇌혈관질환개선제 소화성궤양제 사지관절절체술
등
응급실당일 MRI,PET 전비강근본
수술 등
한방장기입원 척추수술 슬관절치환술
등
삼차원CT 최면진정제
장기처방 체외충격파
쇄석술 등
165
심사의 전문성 측면 심사의 전문성 측면 심사의 전문성 측면 심사의 전문성 측면 2)2)2)
2)
166
167
심사의 객관성 측면 심사의 객관성 측면 심사의 객관성 측면 심사의 객관성 측면 3)
3)3) 3)
심사의 효율성 측면 심사의 효율성 측면 심사의 효율성 측면 심사의 효율성 측면 4)
4)4) 4)
168
169
구 분 2007년 2008년 2009년 2010년 2011년 상병수 68개 상병 81개 상병 103개 상병 132개 상병 166개 상병
건수 전체건대비
억 천만건 1 4
35.0%
억 천만건 2 7
39.0%
억 천만건 3 5
45.3%
억 천만건 4 2
52.3%
억 백만건 5 5
59.3%
170
전반적 평가 전반적 평가전반적 평가 전반적 평가 5)5)
5)5)
171 172
요양급여관리를 위한 심사결과의 포괄적 연계 요양급여관리를 위한 심사결과의 포괄적 연계 요양급여관리를 위한 심사결과의 포괄적 연계 요양급여관리를 위한 심사결과의 포괄적 연계 2.2.2.
2.
173
3.3.
3.3. 양질의 적정의료 보장양질의 적정의료 보장양질의 적정의료 보장양질의 적정의료 보장
174
보험재정안정 보험재정안정 보험재정안정 보험재정안정 4.4.4.
4.
구분
요양 급여비
심사
현지조사
요양급여 적정성
평가
의료자원 심사연계
( +
사후관리)
외래처방 인센티브 계
2011 보험재정 총지출금액 보험재정
절감액 11,385 197 1,105 108 445 13,240 373,766 자료 건강보험심사평가원내부자료:
175
정부정책 지원 정부정책 지원정부정책 지원 정부정책 지원 5.5.
5.5.
176
제 절 건강보험심사평가원의 분석에 따른 평가 제 절 건강보험심사평가원의 제 절 건강보험심사평가원의 분석에 따른 평가 분석에 따른 평가 제 절 건강보험심사평가원의 3 3 3 3 SWOT SWOT SWOT SWOT 분석에 따른 평가
건강보험심사평가원의 내부 역량 건강보험심사평가원의 내부 역량 건강보험심사평가원의 내부 역량 건강보험심사평가원의 내부 역량 1.1.1.
1.
177
건강보험심사평가원의 외부 환경 건강보험심사평가원의 외부 환경건강보험심사평가원의 외부 환경 건강보험심사평가원의 외부 환경 2.
2.
2.
2.
178
179 180
제 절 의료계 보험자 정부 국민에 대한 평가 제 절 의료계 보험자 정부 국민에 대한 평가 제 절 의료계 보험자 정부 국민에 대한 평가 제 절 의료계 보험자 정부 국민에 대한 평가 4 4 4 4 · · · · · · · · · · · ·
의료계에 미친 영향 의료계에 미친 영향 의료계에 미친 영향 의료계에 미친 영향 1.1.1.
1.
181
보험자 및 정부 거버넌스 측면 에 미친 영향 보험자 및 정부 거버넌스 측면 에 미친 영향보험자 및 정부 거버넌스 측면 에 미친 영향 보험자 및 정부 거버넌스 측면 에 미친 영향
2. ( )
2. ( )
2. ( )
2. ( )
182
국민에 미친 영향 국민에 미친 영향 국민에 미친 영향 국민에 미친 영향 3.3.3.
3.
183 184
제 장 건강보험심사평가원의 운영 및 발전 방안 제 장 건강보험심사평가원의 운영 및 발전 방안 제 장 건강보험심사평가원의 운영 및 발전 방안 제 장 건강보험심사평가원의 운영 및 발전 방안 5 5 5 5
제 절 업무 평가에 따른 운영 및 발전 방안 제 절 업무 평가에 따른 운영 및 발전 방안 제 절 업무 평가에 따른 운영 및 발전 방안 제 절 업무 평가에 따른 운영 및 발전 방안 1 1 1 1
요양급여비용심사 요양급여비용심사 요양급여비용심사 요양급여비용심사 1.1.1.
1.
요양급여비용심사 요양급여비용심사요양급여비용심사 요양급여비용심사 1)
1) 1) 1)
185
현지조사 현지조사 현지조사 현지조사 2)
2)2) 2)
요양급여적정성 평가 및 의료자원관리 요양급여적정성 평가 및 의료자원관리요양급여적정성 평가 및 의료자원관리 요양급여적정성 평가 및 의료자원관리 2.
2.
2.
2.
요양급여적정성평가 요양급여적정성평가 요양급여적정성평가 요양급여적정성평가 1)
1)1) 1)
186
의료자원 및 병원관리 의료자원 및 병원관리의료자원 및 병원관리 의료자원 및 병원관리 2)2)
2)2)
요양급여기준 및 가격관리 등 정책지원 요양급여기준 및 가격관리 등 정책지원 요양급여기준 및 가격관리 등 정책지원 요양급여기준 및 가격관리 등 정책지원 3.3.3.
3.
요양급여기준 요양급여기준요양급여기준 요양급여기준 1)1)
1)1)
187
약제관리 약제관리 약제관리 약제관리 2)
2)2) 2)
수가 및 지불제도 수가 및 지불제도수가 및 지불제도 수가 및 지불제도 4.
4.
4.
4.
행위별수가 행위별수가 행위별수가 행위별수가 1)1)1)
1)
포괄수가제 포괄수가제 포괄수가제 포괄수가제 2)
2)2) 2)
188
심사 평가 인프라 구출 심사 평가 인프라 구출 심사 평가 인프라 구출 심사 평가 인프라 구출 5. ·
5.5. ·· 5. ·
건강보험심사평가원의 대국민서비스 건강보험심사평가원의 대국민서비스 건강보험심사평가원의 대국민서비스 건강보험심사평가원의 대국민서비스 6.6.6.
6.
189
구 분 평가 운영 및 발전 방안
요 양 급 여 비 용 심 사
심사의 객관성과 전문성 확보
▪
전문적인 심사인력과 심사방법 개발 -
질병정보 심사지식 확대
- DB· Bank
난이도 증가에 따른 개선 필요 -
심사의 공정성
▪
독립된 전문심사기관으로서 인정 -
여전히 요약기관의 불만 존재 -
심사의 효율성 증진
▪
생산성 증가 -
요양급여비용 심사 지급 기간 단축
- ·
세계최고의 심사시스템 구축
▪
일원화된 심사 전문기관
▪
의료급여 보훈 자보 추진중
- , , ( )
건강보험재정 절감
▪
건강보험지속가능성 위협
▪
낮은 심사 조정률 -
국민의료비 통합관리 미흡
▪
기관단위 심사 평가 종합화 부족
- ·
진료비 총량관리 기반 부족 -
건별 심사에서 기관단위 통합관리가 이루어 질 수 있도록 총체적 관리 방향으로 심사 전환
업무부서별 연계강화
요양급여기준 의료자원관리 진료비
- , ,
심사 적정성평가 현지조사 등 결과, , 공유
사전예방기능과 심사기법을 강화하여 심사의 효율성을 높이고 건강보험 재정 보호
독립된 심사기관으로서 위치 강화 보험자와 의료공급자 중심에서 중립 -
적으로 요양급여비용을 전문적이고 객관적으로 심사하여 사회보험으로서 수용성을 높이고 국민건강과 보험재정을 동시에 보호 전문심사기관으로서의 역할 강화
요양급여뿐만 아니라 다양한 의료 -
비용 심사를 포괄 담당하여 국민 의료비 지출 영역간의 관리 감시를· 강화 심평원의 발전된 심사기법을. 활용하여 사회적 비용편익 증가
현 지 조 사
효율적 현지조사 시스템 개발
▪
부당청구상시분석 온라인 분석
- , DB
현지조사 대상기관 선정 -
소요시간 단축 -
방향 전환
▪
처벌위주에서 요양기관의 -
자율개선 유도와 사전예방 중심 허위 부당금액 적발로 보험재정 보호·
▪
현지조사 효력 강화 방안 마련 행정처분 소요시간 단축 -
조사권 및 행정처분 강화 -
현지조사 인력과 조직 보강 -
거부기관에 대한 제재 강화 -
현지조사 권한 강화
보험자와 독립된 기구로부터의 -
객관적이고 공정한 현지조사를 통해 의료기관의 수용성 확보
현지조사 과정 및 추후 요양기관의 -
심사 평가와 연계하기 위하여 건강· 보험심사평가원의 현지조사업무 전담 사후관리에서 사전예방으로 현지조사 방향 전환 지속
190
구 분 평가 운영 및 발전 방안
요양 급여 적정 성 평가
요양급여 적정성 평가항목의 범위 및
▪
영역의 확대
요양기관이 진료행태 개선
▪
경제적 효과 창출 -
올바른 진료행태 유도 -
결과 공개를 통한 국민 의료선택권
▪
증진 효과
적정성 평가결과의 가감지급사업 및
▪
질 관리 기타 다른 업무와의 연계, 평가업무활용 미흡
▪
기관에 대한 종합적인 평가 미흡 -
의료의 질과 비용 연계 미흡 -
요양급여적정성평가사업 실효성 마련 평가항목 및 범위 지속 확대 -
자료 수집을 위한 법적 근거 마련 -
국민 의료선택권에 도움을 줄 수 -
있도록 실질적인 평가결과 제공 평가결과 반영 확대
적정 진료가이드라인 마련 -
요양기관 종합 평가와 연계 -
비용 연계를 통한 경제적 효과와 -
참여 확대
의료 자원 관리 및 병원 관리
의료자원에 대한 체계적 정보기반
▪ 구축
의료자원 통합관리를 위한 -
정보인프라 구축 고도화 및 투명성 확보 - IT
의료정보 축적 -
의료자원에 대한 질 관리
▪
의료자원 심사연계 미흡 -
보험재정 절감 효과 창출 -
국민의 의료선택권 강화 및 -
국민건강권 확보
의료자원관리 실효성 확보
의료자원 신고내역에 대한 사실관계 -
확인 강화
의료자원 관리에 대한 교육 홍보
- ·
강화 및 업무 개선
수가차등에 대한 이해관계자의 -
수용성 마련
의료자원관리업무 활용 개선 의료자원 쏠림현상 해결 -
의료자원 공급 적정화 필요 -
대도시 대형병원 중심의 왜곡된
- ·
의료전달체계 개선 사후관리 필요
상급종합병원 및 전문병원 적정 수와 -
사후관리 마련
약제 관리
제약사업의 투명화 및 필요의약품
▪
원활한 공급
합리적 약가 및 약제기준 마련
▪
약가거품에 대한 해결 미흡 -
신약에 대한 의견 대립 -
약제사용의 적정화 유도
▪
약제처방행태 자율개선 -
보험재정 안정화 및 경제적 효과 -
국민건강증진 -
약제관리 업무의 실효성 확보 자율적 참여에 따른 실효성 미비 -
약가 결정 업무 전문성 확보 전문성을 기반으로 제약계와의 -
투명성 신뢰성 확보·
심사 평가업무 연계 관리 체계화 - ·
191
구 분 평가 운영 및 발전 방안
요양 급여 기준
급여기준의 합리성 및 신뢰도 향상
▪
심사 평가업무와 연계 - ·
의료인 등 전문 인력에 의한 기준 -
설정
보험자 및 의료공급자와 독립된 -
기관에서의 기준 설정 수가계약 필수 근거자료 제공 -
보장성 확대 및 수가개선
▪
국민부담 경감과 소외계층 배려 -
그러나 여전히 높은 본인부담금에 -
대한 개선 필요
의료계와의 의견수렴 체계화 다양화·
▪
급여기준 설정의 수용성
▪
의료기술의 발전 및 의료현장 변화 -
수용 한계
신의료기술 및 수가 급여기준에
- ,
대한 의견 대립 비급여 문제 해결 미흡 -
의료공급자 위주의 급여 및 -
수가 결정에 대한 논의 보험재정에 대한 관리 미흡 -
정치적 영향력 존재 -
요양급여기준설정에 대한 역할 확보 전문 인력 보험자 및 의료공급자로
- ,
부터 독립된 위치 근거자료 생산, 업무의 가능성 등의 장점을 강화 진료비 심사 평가업무와 시너지 효과
- ·
창출
안정적 보험재정운영을 위한 운영 -
기전 마련 사후관리 절차 개선
결정된 기준에 대한 정확한 사후관리 -
체계 필요
비급여 진료비 관리체계 마련 단계적 비급여 표준화 작업 추진 -
정확하고 신중한 비급여 진료비 분리 -
공개를 통해 소비자 알권리 충족과 의료계 반발 축소
포괄 수가 제
포괄수가제 확대의 정책 지원
▪
정책 실행 과정에 시민 참여 활성화 -
제도에 대한 의료계의 낮은 인식도 -
및 수용성
제도 확대 인프라 부족 -
포괄수가제 제도 마련
▪
환자분류체계 업무수행에 대한 근거 -
확립
그러나 수가조정기전 및 신의료기술 -
반영기전 미흡
환자분류체계의 중증도 및 진료행태 -
반영 미흡
신포괄수가제의 복잡성 존재 -
건강보험재정 및 보장성
▪
건강보험 지속가능성 대안 마련 -
건강보험 보장성 확대 -
포괄수가제 업무 수행의 전문성 확보 전문적 심사 평가 업무기관으로 업무
- ·
연계의 장점 강화
독립적 위치에서의 객관적이고 -
전문적인 수가 결정 담당
다양한 분야의 전문 인력 보유 활용 -
심사 평가 업무 결과와 포괄수가제· 연계를 통한 시너지 확대
급여기준 관리 평가 등 심평원의
- , ,
고유 업무와 연동
적정성 평가에 따른 성과지불제와 -
포괄수가제 연계 포괄수가제 질 관리 용이 -
192
구 분 평가 운영 및 발전 방안
정보 시스 템
세계적인이고 고도화된 시스템 구축
▪
심사의 효율화 및 경제적 이익 창출 -
의료비 절감 유도 -
개인정보 보호 강화 -
시스템 운영상의 한계 존재
▪
복잡한 전산심사프로그램 개발 한계 -
정보보안상 다양한 시스템 운영의 -
한계
심사시스템 지속 개발
해외수출을 통한 국가적 위상 증진 및 경제적 효과 창출
정책 지원
· 의료 제도 발전
보험정책 개발 기반 마련
▪
주요의제 모범사례 채택 OECD
▪
요양급여적정성 평가 가감지급사업
- ,
건강보험제도의 정착화 안정화기여·
▪
그러나 제도개선을 위한 법적근거 -
및 강제력 부족
제도 확대에 따른 인력 예산 부족 -
능동적 정책 및 제도 마련을 위한
▪
노력 부족
급변하는 보건의료시스템과 요양기관
▪
요구에 대한 대응 한계
지속적 정책지원 및 의료제도발전을 위한 개발 필요
정부의 입장을 벗어나 전문 심사 평가· 기관으로서의 정책 및 제도에 대한 능동적이고 자발적인 참여 확대
통계 관리 정보 제공
보건의료정보의 허브역할 수행
▪
축적된 데이터를 지식정보로 활용 -
정확하고 방대한 건강보험 구축
- DB
및 다양한 통계표 개발 관리· 통계관리 및 정보공개 확대로
▪
소비자의 알권리 충족 데이터 활용 미흡
▪
축적된 데이터의 충분한 활용 부족 -
다양하고 종합적인 정보제공 어려움 -
통계자료에 대한 범국민적 활용 방안 모색
개인정보보호 범위 내에서 다양한 통계 자료 개발 필요
193
구 분 평가 운영 및 발전 방안
대민 서비 스
진료비확인제도
< >
국민경제적 부담 경감 및 의료소비자
▪
권익 보호에 기여 알 권리 충족 -
고객만족도 향상 -
그러나 추후 의료이용에 대한 -
환자 부담 불편이 존재 정확한 진료비 청구 유도
▪
제도 확대 미흡
▪
요양기관에 대한 협조수단 부족 -
제도에 대한 국민들의 인지 부족 -
<DUR>
제도 확대
▪
빠르고 자발적 참여 극대화 -
적용 대상자 및 의약품 - DUR
범위 확대 높은 효과
▪
서비스 이용자 만족도 양호 -
약물 부작용 감소 -
약물 안전 사용에 대한 국민 인식 -
제고 건강정보
< >
국민에 대한 건강 정보 제공
▪
공정하고 전문적인 진료비확인 업무 추진
축적된 심사 평가 업무와 연계하여
- ·
효율적으로 진료비 적정성에 대한 확인 가능
제도에 대한 홍보 강화
공급자 중심의 정보제공에서 수요자 중심의 정보제공으로 방향 전환 필요 제도 확대 기반 마련
진료비확인 요양기관에 대한 협조 -
수단 마련
미활용 기관에 대한 시스템 - DUR
강제화 근거 마련 대국민서비스 지연 해결 및 활용 영역 확대
194
제 절 제 절 제 절
제 절 2 2 2 2 SWOT SWOT SWOT SWOT 분석을 통한 건강보험심사평가원의 발전 전략 분석을 통한 건강보험심사평가원의 발전 전략 분석을 통한 건강보험심사평가원의 발전 전략 분석을 통한 건강보험심사평가원의 발전 전략
강점 증가 및 기회 포착을 통한 경쟁력 확보 강점 증가 및 기회 포착을 통한 경쟁력 확보 강점 증가 및 기회 포착을 통한 경쟁력 확보 강점 증가 및 기회 포착을 통한 경쟁력 확보 1.1.1.
1.
강점을 이용하여 위험을 최소화하기 위한 대책 마련 강점을 이용하여 위험을 최소화하기 위한 대책 마련 강점을 이용하여 위험을 최소화하기 위한 대책 마련 강점을 이용하여 위험을 최소화하기 위한 대책 마련 2.
2.2.
2.
195
약점 보완 및 제약 극복을 통한 기회 활용 약점 보완 및 제약 극복을 통한 기회 활용약점 보완 및 제약 극복을 통한 기회 활용 약점 보완 및 제약 극복을 통한 기회 활용 3.3.
3.3.
약점 보완을 통한 위험 최소화 약점 보완을 통한 위험 최소화약점 보완을 통한 위험 최소화 약점 보완을 통한 위험 최소화 4.4.
4.4.
196
197
제 절 건강보험심사평가원의 중 장기적 발전방안 제 절 건강보험심사평가원의 중 장기적 발전방안 제 절 건강보험심사평가원의 중 장기적 발전방안 제 절 건강보험심사평가원의 중 장기적 발전방안 3 3 3 3 · · · ·
업무별 중 장기 발전방안 업무별 중 장기 발전방안업무별 중 장기 발전방안 업무별 중 장기 발전방안
1. ·
1. ·
1. ·
1. ·
심사 평가기능 심사 평가기능 심사 평가기능 심사 평가기능 1) ·
1)1) ·· 1) ·
198
199
요양급여기준 요양급여기준 요양급여기준 요양급여기준 2)2)2)
2)
200
201
요양급여적정성평가 요양급여적정성평가 요양급여적정성평가 요양급여적정성평가 3)
3)3) 3)
질 (Quality)
비용 (Cost) 질 비용
질질 비용비용 질↑↑↑↑,,,,비용↓↓↓↓
202
수가 및 급여제도 수가 및 급여제도 수가 및 급여제도 수가 및 급여제도 3)3)3)
3)
의료자원 관리 의료자원 관리의료자원 관리 의료자원 관리 4)4)
4)4)
203
정책지원 및 대국민 서비스 정책지원 및 대국민 서비스 정책지원 및 대국민 서비스 정책지원 및 대국민 서비스 5)
5)5) 5)
204
정보제공 및 활용 정보제공 및 활용 정보제공 및 활용 정보제공 및 활용 6)6)6)
6)
205
기관의 중 장기 발전방안 기관의 중 장기 발전방안기관의 중 장기 발전방안 기관의 중 장기 발전방안
2. ·
2. ·
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