본 연구는 외래를 방문한 65세 이상 제2형 당뇨병환자들이 처방받은 혈당강하제의 처방양상 및 고혈압 또는 이상지질혈증 동반여부에 따른 처방양상을 분석한 관찰연구이다. 연구대상 환자들 중 77.4%가 고혈압, 60.8%가 이상지질혈증이 동반되어 있었다. 이는 2006년 국내에서 12개 대학병원의 당뇨병환자를 대상으로 진행된 단면연구 결과인 56.4%, 41.1%와 비교해 높은 수치였다(10). 2006년 연구의 경우 고혈압과 이상지질혈증의 정의를 약물처방을 받은 환자들로 정하여 본 연구와의 직접적인 비교는 다소 무리가 있지만, 고혈압과 이상지질혈증의 분율에 차이가 나타난 원인으로 첫 번째, 2006년에 비해 당뇨병, 고혈압, 이상지질혈증의 유병률이 증가하였고, 두 번째, 본 연구가 65세 이상의 환자들을 대상으로 하고 있어 2006년 연구대상의 평균 나이인 59세에 비해 만성질환의 이환율이 높기 때문이라고 판단된다.
전체 연구대상 환자들의 혈당강하제 처방양상을 살펴보면, 연구기간 동안 sulfonylurea가 총 일일상용량값에 대해 가장 높은 처방률을 차지하였고, 그 다음은 metformin이었다. 이 두 종류의 혈당강하제 처방률은 전체 혈당강하제 중에 약 65% 이상을 차지하고 있었다. 2년간의 처방양상을 비교했을 때 metformin과 DPP-4 inhibitor는 총 일일상용량값에 대한 처방률이 증가하고 있었고, sulfonylurea, α-glucosidase inhibitor의 처방률은 감소하고 있었다. 이는 1997년부터 2012년 사이의 미국 내 당뇨병치료제 처방패턴을 연구한 Turner의 연구와 비슷한 결과였다(11).
Turner의 연구에서는 sulfonylurea와 thiazolidinedione의 처방이 감소하고, metformin의 처방은 2010년까지 꾸준히 증가하였으며, DPP-4 inhibitor의 경우 처방이 크게 증가하였다. 본 연구는 비록 2년간의 짧은 연구기간이지만, 연구기간 동안 국내 보험기준에서 제2형 당뇨병의 일차치료제로 언급된 metformin, sulfonylurea, α-glucosidase inhibitor, meglitinide, insulin 중 metformin의 선호도가 조금은 상승했다고 말할 수 있겠다. 또한 DPP-4 inhibitor의 처방률 상승은 비록 다른 혈당강하제에 비해 혈당강하 효과는 떨어지지만, 부작용 발생가능성이 낮고 지질대사를 개선시키는 장점이 반영된 것이 아닐까 생각된다.
심혈관질환의 위험인자로 알려진 고혈압 또는 이상지질혈증 유무에 따른 혈당강하제 처방양상을 살펴보았다. 먼저 고혈압 유무에 따른 혈당강하제 처방양상을 살펴본 결과, metformin과 insulin이 고혈압 동반 여부에 따른 처방률간 통계적으로 유의한 차이가 있는 것으로 나타났다. 고혈압 약효군별 metformin에 대한 처방양상을 분석하였을 때, ACE억제제 혹은 ARB제제를 사용하는 환자군에서 metformin의 처방률이 높았다. 일일상용량을 이용하여 그들의 metformin 처방량을 비교하였을 때, ACE억제제 혹은 ARB제제를 사용하는 환자군에서 사용하지 않는 환자군에 비해 metformin의 처방량이 많았다. 이상지질혈증 유무에 따라 혈당강하제 처방양상을 분석한 결과, 고혈압 동반 유무 모두에서 이상지질혈증이 동반되었을 때 metformin, thiazolidinedione, meglitinide, DPP-4 inhibitor, insulin의 처방률이 이상지질혈증을 동반하지 않은 경우에 비해 높았고, sulfonylurea만이 이상지질혈증을 동반하지 않았을 때 처방률이 높았다. 향후 심혈관질환
파악하고, 혈당강하제 선택에 따라 고혈압 또는 이상지질혈증 동반 당뇨병환자의 임상결과를 비교하는 잘 설계뙨 약물역학연구 수행이 필요할 것으로 사료된다.
각각의 혈당강하제 사용양상을 비교하기 위하여 일일상용량(DDD)을 이용하였다. 일일상용량을 이용하면 하나의 적응증을 위해 투여되는 수많은 의약품들의 서로 다른 함량, 단위를 보정하여 비교할 수 있는 장점을 가진다.
일일상용량을 이용해 의약품의 사용량을 비교하는 지표에는
DDD/인구1,000명/년, DDD/인구1,000명/일, DDD/사용자수1,000명/년, DDD/사용자수1,000명/일 등이 있다(12). 이는 대상 1,000명당 단위기간 동안 얼마의 일일상용량을 사용했는지 알아보는 것으로 의약품의 사용량을 서로 비교가능한 국제적으로 표준화된 지표이다(13). 유럽에서는 향정신성 의약품, 스타틴, Coxibs, NSAIDs, 항생제 등의 의약품에서 각국의 사용량을 비교평가하는 연구가 수행되었으며(14-18), 국내에서도, 항생제 및 일부 주사제에서 일일상용량을 이용하여 의약품의 사용양상을 비교하는 연구가 수행되었다(19-21). 그러나 국내에서는 WHO의 Anatomical Therapeutic Chemical Classification System(이하 ATC) 분류와 더불어 별도의 효능분류를 따르고 있고, 일부 의약품에서는 ATC 분류가 아닌 국내에서 자체개발한 분류체계를 따르고 있어 일일상용량을 결정할 수 없는 의약품이 존재한다. 이에 따라 일일상용량을 이용한 연구에 많은 제약이 있다. 본 연구에서 사용된 혈당강하제의 경우 여러 가지 복합제가 존재하여 이 복합제의 DDD를 구하기 위해 WHO의 2005 ATC guideline에서 제공하는 기준에 따라, 복합제에 포함된 성분의 DDD와 무관하게 하루 사용량을
국제적으로 공인되고 통용되고 있는 표준분류코드를 사용하는 것이 국제간 공동연구 수행 및 다른 나리에서 수행된 연구결과를 직접 비교하는 데 도움이 될 것이다.
본 연구를 통해 65세 이상 당뇨병환자에서 metformin보다는 sulfonylurea의 처방량이 많다는 것을 알 수 있었다. Metformin의 당화혈색소 감소효과는 약 1.5-2% 정도로 sulfonylurea와 유사한 것으로 보고되고 있어 metformin과 sulfonylurea가 유효성 면에서 거의 동등한 혈당강하 효과를 가지고 있지만, sulfonylurea는 제2형 당뇨병치료에 사용된 최초의 의약품으로 비교적 오랫동안 사용되어 임상의사들에게 친숙하고, metformin에 비해 빠른 혈당강하 효과가 있어 의약품 투여 후 빠른 증상 개선을 시킬 수 있고, 경제적인 측면에서 상대적으로 저렴한 sulfonylurea가 고연령층에서 더 선호되고, 제형의 크기 역시 sulfonylurea가 상대적으로 작기에 삼키기에 수월하며, metformin 복용 시 발생하는 오심, 설사, 복부 불편감, 식욕부진 등과 같은 위장장애가 거의 없고 일반적으로 sulfonylurea에 잘 순응한다는 점을 이유로 생각할 수 있겠다(22). 하지만, metformin의 심각한 부작용인 유산증은 매우 드물게 발생(0.03 cases/1,000 patient-years)하는 반면, sulfonylurea의 경우 치료가 필요한 심한 저혈당이 매년 100명에 1명의 빈도로 발생하고, 이는 metformin(매 2,000명에 1명)보다 현저히 높은 수치이다(23). 또한, metformin은 식욕억제 효과와 체중감소 효과를 기대할 수 있지만, sulfonylurea는 체중이 약 2-4kg 정도 증가하는 것으로 보고되고 있어, 일부 신기능장애를 가진 노인인구를 제외하고는 sulfonylurea 보다 metformin을 우선적으로
7월에 개정된 당뇨병 치료약제 보험급여기준에 의해 metformin만이 경구약제 단독요법으로 인정받게 되어 본 연구에 대상으로 삼은 기간 이후의 처방양상에 많은 변화가 예상된다. 추후 연구를 통해 보험급여기준 변경을 전후로 혈당강하제의 처방양상에 어떠한 변화가 나타나는지 확인할 필요가 있다.
또한, 혈당강하제 처방에 있어 지역별 차이 및 의료기관 종별 차이가 관찰되었다. 의료기관 종별 차이가 나타난 원인으로 질병중증도 차이에 의한 병원선택을 생각할 수 있다. 향후 연구에서는 환자들의 임상정보를 확인하여 병의 중증도를 고려한 연구분석이 필요하다. 지역별 차이가 나타난 원인으로 인구구성의 차이 혹은 혈당강하제를 처방하는 의사의 처방경향차이를 생각할 수 있다. 상대적으로 높은 sulfonylurea 처방률을 보여준 지역은 강원도, 충청도, 전라도였다. 이들 지역에 대한 인구구성특성을 파악하는 연구가 선행되어야 하고, 그 결과를 바탕으로 이들 지역에서 혈당강하제 처방과의 상관관계를 분석하는 추가적인 연구가 필요하다. 또한, 의사의 처방경향차이를 고려하여야 한다. 만약 의사들이 지침의 변화를 제대로 수용하지 못한다면 이를 개선하려는 노력이 필요하다. 우선, 학회 차원에서 바뀐 보험기준 및 각각의 혈당강하제의 장단점과 적응증 등을 올바르게 전달할 수 있는 학술대회, 연수강좌 등의 교육이 필요하다. 지침 혹은 보험기준의 변화는 교육자료 배포를 통해 긍정적인 성과를 얻을 수도 있다.
그리고, 각 의과대학에서 이러한 정보를 교육에 반영해 예비의사들이 처음부터 적응증과 지침에 맞는 약물처방을 배울 수 있어야 한다. 이를 통해 기존의 처방을 그대로 답습하는 경향을 개선하려는 노력이 필요하다. 또한,
위해 국가 차원에서 표준진료지침을 개발하여 보급하고, DUR시스템을 통하여 의사들의 처방을 지원하는데 힘써야겠다.
국내에서 지역병원 및 대학병원을 중심으로 혈당강하제 약효군별 처방양상을 분석한 몇몇 연구는 있었지만(10, 24), 당뇨병과 동반된 질환을 가진 환자군에서 혈당강하제의 처방양상을 분석한 연구는 없었다. 본 연구는 우리나라 노인인구를 대상으로 혈당강하제의 처방양상을 분석하고, 고혈압 또는 이상지질혈증이 동반된 당뇨병환자들의 혈당강하제 처방양상에 초점을 둔 최초의 연구이다. 본 연구에서 분석에 사용했던 심평원표본자료는 국민건강보험에 가입되어 있는 대부분 국민의 약물처방자료를 포괄하는 자료로 환자구분대체키를 부여하여 개인정보가 보호되는 장점이 있고, 전체 인구집단에 대한 대표성이 확보되었다는 강점이 있다. 연구대상 약물인 혈압강하제는 국내에서 전문의약품으로 지정되어 있어 심평원표본자료에 기재된 약물처방정보가 비교적 정확한 것으로 사료되며, 기억력 등의 문제로 나타날 비뚤림의 가능성이 낮다. 또한, 심평원표본자료는 주진단명 3자리 일치율이 약 70%로써, 외국의 신뢰성 있는 대규모 보험청구자료와 비교해서도 타당성이 뒤지지 않는 자료이기에 연구대상 및 동반질환 정의에 타당성을 확보할 수 있다(25).
하지만, 본 연구는 보험청구자료를 이용한 혈당강하제 사용에 대한 단순평가로, 환자 개개인에 대한 임상적인 정보를 확인하지 못한 한계가 있다.
그로 인해 혈당강하제 처방의 변화 및 총투약일수의 변화가 당뇨병환자의 임상상황에 따라 달라질 수 있는 가능성을 확인하지 못하였다. 향후,