보 증 서 보 증 서 보 증 서 보 증 서

(1)

별지 제 호서식 가 개정

[ 1 ]( ) < 2008.3.21>

희생자신고서 사망자 행방불명자용 희생자신고서 사망자 행방불명자용 희생자신고서 사망자 행방불명자용 희생자신고서 사망자 행방불명자용 ( ( ( ( · · · · ) ) ) )

신 고 인

성 명(한 자) ( ) 주민등록번호 주 소

희생자와의 관계 의 전 화 번 호

희 생 자

성 명(한 자) ( ) 출생연월일 성 별 ^□_□ ^남_여

신 고 사 유

□ 사 망 년 월 일 사망

□ 행방불명 년 월 일경 행방불명

당 시 본 적 당 시 주 소

※ 사망 행방불명 경위( ) ※ 6하원칙에 따라 기재

2 인

이 상 일

경 우

별 지 제 1 호 서 식⁀ 나︶ 에 기 재

노근리사건 희생자 심사 및 명예회복에 관한 특별법 제 조 및 같은 법 시행령2

「」

제 조에 따라 희생자 및 유족신고를 합니다8 .

년 월 일

신고인 ( )인 노근리사건희생자심사및명예회복실무위원회위원장 귀하

구 비 서 류

신고인 대표자 제출서류( ) 담당 공무원 확인사항 부동의하는 경우 신고인이 직접 (

제출하여야 하는 서류) 수 수 료 희생자의 제적등본 사망자 행방불명자의 유

1. ( ·

족으로 한정한다) 1 .부 다만 가족관계등록 또, 는 제적이 없는 경우에는 그 사유서

신청사유를 소명할 수 있는 입증자료 다만

2. . ,

이를 첨부하기가 곤란한 경우에는 노근리사 건당시 영동군에 거주한 자로서 신청일 현재 세 이상인 주민 명이 별지 제 호서식에

65 2 3

따라 각각 또는 연명으로 작성한 보증서로 대신할 수 있음

희생자의 가족관계기록사항에 관한 증명서 부(1 )

없 음

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 전자정부법 제「」 21조제 항에 따른1 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 “담당 공무원 확인사항 을 확인하는 것에 동의합” 니다.

신고인 대표자( ) (서명 또는 인)

(2)

별지 제 호서식 나 [ 1 ] ( )

희 생 자

성 명(한 자) ( ) 출생연월일 성 별 □남

여

□ 신고

사유

□사 망 년 월 일 사망

행방불명

□ 년 월 일경 행방불명

사망 행방불명 경우( ) ※ 6하원칙에 따라 기재

별지 제 호서식 나 [ 1 ] ( )

희 생 자

성 명(한 자) ( ) 출생연월일 성 별 □남

여

□ 신고

사유

□사 망 년 월 일 사망

행방불명

□ 년 월 일경 행방불명

사망 행방불명 경우( ) ※ 6하원칙에 따라 기재

(3)

별지 제 호서식 다 [ 1 ] ( )

희생자의 유족명단 성 명

(한 자) 주민등록번호 희생자와의

관 계 본 적 주 소

의 의 의 의 의 의 의 의 의 의 의 의 의 의 의 의 의 의 의 의 의 의 의

(4)

별지 제 호서식 가 개정

[ 2 ] ( ) < 2008.3.21>

희생자신고서 후유장애자용 희생자신고서 후유장애자용 희생자신고서 후유장애자용 희생자신고서 후유장애자용(((( )))) 신

고 인

성 명 (한 자 ) ( ) 주민등록번호 주 소

희생자와의 관계 의 전 화 번 호

희 생 자

성 명 (한 자 ) 출생연월일 성

별

남

□ 여

□ 본 적

주 소 전화번호

피 해 상 황

발생일시 당시연령 당시직업

주요내용

의료지원금 지급 검토사항 후 유 장 애 내 용 별지 제 호서식 나 에 기재2 ( )

향 후 치 료 비 □ 필 요 □ 불 필 요

개 호 비 □ 필 요 □ 불 필 요

보 조 장 구 구 입 비 □ 필 요 □ 불 필 요

노근리사건 희생자 심사 및 명예회복에 관한 특별법 제 조 및 동법시행2 령 제 조의 규정에 의하여 희생자 후유장애 신고를 합니다8 ( ) .

년 월 일

신고인 노근리사건희생자심사및명예회복실무위원회위원장 귀하 구비서류

국립종합병원 의과대학부속병원 또는 실무위원회가 지정하는

1. ․

병원에서 발급한 진단서 장애정도 또는 현 증상 향후 치료비( , 산정금액 등 의견 기재)

수수료

없 음

신청사유를 소명할 수 있는 증빙자료 다만 이를 첨부하기가 곤란한 경

2. . ,

우에는 노근리사건당시 영동군에 거주한 자로서 신청일 현재 65세 이상 인 주민 2명이 별지 제 호서식에 의하여 각각 또는 연명으로 작성한 보3 증서로 대신할 수 있음

(5)

별지 제 호서식 나 [ 2 ] ( )

후 유 장 애 내 용

인 적 사 항

성 명 한 자

( ) 출생연월일 성 별 주 소

( )

하원칙에 따라 상세하게 기재 6

※

(6)

별지 제 호의 서식 신설

[ 2 2 ] < 2008.3.21>

희생자의 유족 신고서 희생자의 유족 신고서 희생자의 유족 신고서 희생자의 유족 신고서

신 고 인

성명 한자( ) ( ) 주민등록번호 주 소

희생자와의관계 의 전화번호

희 생 자

성명 한자( ) ( ) 출생연월일 성별 □ 남

여

□

희생유형 희생자결정일

당시 본적 당시 주소

유족

성명 한자( ) ( ) 주민등록번호 희생자와의

관계 의

본 적 주 소

노근리사건 희생자 심사 및 명예회복에 관한 특별법 제 조 및 같은 법 시행령 제2 8

「」

조에 따라 희생자의 유족 신고를 합니다.

년 월 일

신고인 ( )인 노근리사건희생자심사및명예회복실무위원회위원장 귀하

구 비 서 류

신고인 대표자 제출서류( ) 담당 공무원 확인사항 부동의하는 경우 신고인이 (

직접 제출하여야 하는 서류) 수수료 1. 희생자 결정 통지서 사본 부1

2. 유족임을 입증할 수 있는 제적등본 부 다만 가족1 . , 관계등록 또는 제적이 없는 경우에는 그 사유서

희생자

3. 의 배우자와 직계 존속 비속 및 형제자ㆍ 매가 없는 4촌 이내의 방계 혈족으로서 희생 자의 제사를 봉행하거나 분묘를 관리하는 자 인 경우에는 신청일 현재 20세 이상인 희생자 의 친척 명2 이 각각 별지 제 호 서식에 따라3 작성한 보증서

유족임을 입증할 수 있는 가족 관계기록사항에 관한 증명서( 부1 )

없 음

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제21조제 항에1 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 “담당 공무원 확인사항 을 확인하는 것” 에 동의합니다.

신고인 대표자( ) (서명 또는 인)

(7)

별지 제 호서식

[ 3 ] <개정 2008.3.21>