Enterovirus 71에 의해 발생된 수막척수뇌염이 합병된 수족구병 5례

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Vol. 19, No. 2, August, 2011

□ 증 례 □

조선대학교 의학전문대학원 소아과학교실

최 민 선ㆍ노 영 일

= Abstract =

Hand Foot Mouth Disease with Meningomyeloencephalitis Caused by Enterovirus 71

Min Seon Choi, M.D. and Young Il Rho, M.D.

Department of Pediatrics, School of Medicine, Chosun University, Gwangju, Korea

Hand-foot-and-mouth disease (HFMD) is a viral illness with a distinct clinical presentation of oral and characteristic distal extremity lesions. It is caused by mem- bers of the enterovirus genus, namely, coxsackievirus A16 or enterovirus 71. HFMD is more severe in infants and children than adults, but generally, the disease has a mild course and is self-limiting. However, in recent epidemiology of HFMD in Asia, severe cases with complications have been reported. Enterovirus 71 may cause myocarditis, pneumonia, and severe neurological complications such as brainstem encephalitis, aseptic meningitis, acute flaccid paralysis, meningoencephalitis, meningomyeloencephalitis, and even death. A large outbreak of HFMD in Taiwan and Sin- gapore caused by enterovirus 71 had a high mortality rate; the deaths resulted from pulmonary hemorrhage, interstitial pneumonitis, or brainstem encephalitis. HFMD was also epidemic in Korea in the spring of 2010. Severe cases with complications in- cluding neurological complications and death have been reported in HFMD patients, thus it has become a public health issue. We report five children who had severe HFMD caused by enterovirus 71 with meningomyeloencephalitis which caused a dis- turbance in consciousness, motor weakness, strabismus, and voiding difficulty. There was no mortality, and no patients exhibited sequelae.

Key Words : Hand-foot-and-mouth disease, Meningomyeloencephalitis

1)

서 론

수족구병은 주로 콕사키 바이러스 A16 또는 엔테 로바이러스 71에 의해 발병하는 질환으로 입안의 물 집과 궤양, 손과 발의 수포성 발진을 특징으로 하는

접수 : 2011년 6월 30일, 수정 : 2011년 7월 25일 승인 : 2011년 8월 8일

책임저자 : 노영일, 조선대학교 의학전문대학원 소아과학교실 Tel : 062)220-3036, Fax : 062)227-2904 E-mail : [email protected]

질환이다. 수족구병은 소아에서는 비교적 흔하고 대 부분의 환자들은 특별한 합병증이 없이 자연 치유되 는 경과를 보이는 것으로 알려져 있으며, 증상은 성 인보다 영아나 소아에서 더 심하다. 합병증은 흔하 지 않지만 엔테로바이러스 71에 의한 수족구병에서 발열, 두통, 경부 강직 증상 등을 나타내는 무균성 뇌수막염을 일으킬 수 있으며 드물게 뇌간 뇌염, 뇌 막척수염, 뇌막척수뇌염, 급성 이완성 마비, 신경인 성 폐부종, 폐출혈, 쇼크 등이 나타날 수 있다¹⁾. 타 이완과 싱가포르에서 엔테로바이러스 71에 의한 수

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Fig. 1. T2 sagittal image of a patient's spine MRI. Spine MRI revealed high signal intensity and swelling at C3-C6.

족구병의 대규모 발생이 있었고, 당시 사망률은 매 우 높았으며 특히 3세 이전의 소아에서 가장 높았다

2, 3). 2009년 5월에 12개월 여아가 국내 최초로 장

바이러스 71형에 의한 수족구병의 신경계 합병증으 로 사망한 보고가 있었으며⁴⁾, 이후 수개월동안 장 바이러스 71형에 의한 수족구병이 유행하였으며, 이 에 따른 심각한 신경계 합병증례들이 발생하였다^5-7). 저자들은 의식의 장애와 근력 저하 및 운동 장애 증 상이 있었던 수막척수뇌염이 합병된 심한 수족구병 에 걸린 환아 들을 경험 하였으며 사망이나 후유증 없이 치료된 5례를 경험하였기에 보고하는 바이다.

증 례

증례 1 환 아 : 장○○

주 소 : 의식의 경면과 근력 저하, 목을 가누지 못하는 증상

가족력 및 과거력 : 특이 소견 없음

현병력 : 생후 2세 5개월 된 남아로 5일전 발열과 식욕 감소로 수족구병으로 개인병원에서 입원치료 중에 1일전부터 의식의 경면과 근력 저하, 목을 가 누지 못하는 증상 있어 본원으로 전원 되었다.

진찰 소견 : 입원당시 체온은 36℃, 맥박수는 120 회, 호흡수는 22회였고 의식의 경면과 인두 발적, 경 부 강직 및 목을 가누지 못하고 걷지 못하며 사지에 근력이 떨어지는 등의 근력 저하 소견이 있었다. 입 원당시 피부소견은 호전되었었다.

검사 소견 : 뇌척수액 검사에서 백혈구 126/mm³, 적혈구 0/mm³, 단백 46.9 mg/dL, 당 55.4 mg/dL (혈청당 91.3 mg/dL) 이었으며 장관 바이러스에 대 한 항체 검사 결과 뇌척수액에서 엔테로바이러스 71 이 양성이었다. 뇌 자기공명 영상에서는 뚜렷한 소 견을 보이지 않았다.

치료 및 경과 : 경험적 항생제로 치료 하였으며 뇌 척수액 배양검사에서 균이 자라지 않아 항생제 중단 후 대증요법 하였다. 의식상태는 입원 3일째부터 명 료해졌으며 입원 2주째부터 경부 강직 호전 보이고

고개 가누거나 앉고 서는 등 증상 호전되었다. 퇴원 후 외래 추적 관찰에서 후유증은 없었다.

증례 2 환 아 : 노○○

주 소: 지속되는 발열과 두통, 구토 가족력 및 과거력 : 특이 소견 없음

현병력 : 생후 2세 7개월 된 남아로 2일전 발열로 수포성 인두염으로 치료 받던 중에 발열 및 두통 구 토 지속되고 손발에 수포 병변 생겨나 본원으로 전 원 되었다.

진찰 소견 : 입원당시 체온은 38.3℃, 맥박수는 100 회, 호흡수는 24회였고 입안과 손, 발의 수포 및 경 부 강직 소견이 있었다.

검사 소견 : 뇌척수액 검사에서 백혈구 155/mm³, 적혈구 0/mm³, 단백 43.1 mg/dL, 당 83.1 mg/dL (혈청당 150.4 mg/dL) 이었으며 장관 바이러스에 대한 항체 검사 결과 뇌척수액에서 엔테로바이러스 71이 양성이었다. 뇌 자기공명 영상에서는 뚜렷한 소견을 보이지 않았으나 경추 자기공명 영상에서 3-6번 경추 척수의 부종 관찰되었다(Fig. 1).

치료 및 경과 : 경험적 항생제로 치료 하였으며 뇌

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척수액 배양검사에서 균이 자라지 않아 항생제 중단 후 대증요법 하였다. 입원 2 일째 저녁부터 양안의 사시 증상 발생하였고 의식상태가 경면해졌으며, 고 개 가누고 일어서고 걷는 등의 운동 불가능해지면서 요의가 느껴지지 않아 자발적 배뇨에 장애가 있었다.

안과적 검사에서 사시 외에 특이 소견 보이지 않았 다. 사시 증상과 배뇨장애 있어 면역글로불린(2 g/

kg) 투여 하였고, 입원 일주일째 의식상태는 명료해 지고 자발적 배뇨도 가능해졌으며 사시 증상 소실되 었다. 입원 16일째부터 고개 가누거나 앉고 서는 등 증상 호전되어 퇴원 하였으며 이후 외래 추적 관찰 에서 후유증은 없었다.

증례 3 환 아 : 김○○

주 소 : 의식의 경면과 근력 저하, 목을 가누지 못 하는 증상

현병력 : 생후 2세 2개월 된 여아로 5일전부터 발 열, 식욕 감소로 수족구병으로 약물치료 하던 중에 3일전부터 구토 있었고 1일전부터 의식의 경면과 근 력 저하, 목을 가누지 못하는 증상 있어 본원으로 전 원 되었다.

진잘 소견 : 입원당시 체온은 36℃, 맥박수는 96 회, 호흡수는 20회였고 의식의 경면과 인두 발적, 손, 발의 수포 병변 있었으며 경부 강직 및 목을 가 누지 못하고 걷지 못하며 사지에 근력이 떨어지는 등의 근력 저하 소견이 있었다.

검사 소견 : 뇌척수액 검사에서 백혈구 280/mm³, 적혈구 0/mm³, 단백 48.6 mg/dL, 당 59.6 mg/dL (혈청당 84.9 mg/dL) 이었으며 장관 바이러스에 대 한 항체 검사 결과 혈청에서 엔테로바이러스 71이 양성이었다. 뇌 자기공명 영상에서는 뚜렷한 소견을 보이지 않았다.

치료 및 경과: 경험적 항생제로 치료 하였으며 뇌 척수액 배양검사에서 균이 자라지 않아 항생제 중단 후 대증요법 하였다. 의식상태는 입원 6일째부터 명 료해졌으나 근력 저하 및 목 가누지 못하는 증상 지 속되었고 입원 8일째 양안의 사시 증상 생겨나 면역

글로불린(2 g/kg) 투여 하였다. 사시 증상 지속되는 상태로 입원 18일째부터 목 가누거나 앉고 서는 등 증상 호전되어 퇴원 하였으며, 퇴원 후 외래 추적 관 찰에서 약 2달 후 사시증상 호전되었으며 다른 후유 증도 없었다.

증례 4 환 아 : 오○○

주 소 : 지속되는 발열과 근력 저하 가족력 및 과거력 : 특이 소견 없음

현병력 : 생후 1세 7개월 된 여아로 일주일 전부터 발열, 손, 발의 발진으로 수족구병으로 입원 치료하 던 중에 5일전부터 사지에 힘이 없고 앉거나 서지 못하는 등의 증상 및 발열 지속되어 본원으로 전원 되었다.

진찰 소견 : 입원당시 체온은 38.2℃, 맥박수는 128 회, 호흡수는 24회였고 인두 발적, 손, 발의 수포 병 변 있었으며 앉거나, 서고, 걷지 못하며 사지에 근력 이 떨어지는 등의 근력 저하 소견이 있었다.

치료 및 경과 : 경험적 항생제로 치료 하였으며 뇌 척수액 배양검사에서 균이 자라지 않아 항생제 중단 후 대증요법 하였다. 입원 2일째부터 발열 증상은 소실되었고 8일째부터 혼자서 앉고, 서고, 걷는 등 증상 호전 보여 퇴원 하였으며 퇴원 후 외래 추적 관 찰에서 후유증은 없었다.

증례 5 환 아 : 김○○

주 소 : 지속되는 발열 및 의식의 경면, 근력 저 하, 목을 가누지 못하는 증상

현병력 : 생후 2세 11개월 된 남아로 3일전부터 발열, 손, 발의 발진으로 수족구병으로 입원 치료하

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Table 1. Clinical Data of Five Hand-Foot-and-Mouth Disease with Meningomyeloencephalitis

Case Gender Age Season Symptoms and Signs Laboratory finding Treatment

1

2

3

4

5

Male

Female

Male 29 months

31 months

26 months

19 months

35 months

May

Fever, vesicular exanthem, neck stiffness, reduced consciousness, ataxia, neck muscle weakness

Fever, vomiting, vesicular exanthem, neck stiffness, strabismus, voiding difficult, muscle weakness

Fever, vomiting, vesicular exanthem, reduced consciousness, strabismus, muscle weakness

Fever, vesicular exanthem, reduced consciousness, muscle weakness

Fever, vesicular exanthem, reduced consciousness, ataxia, muscle weakness

Perpheral blood :

WBC 8190/mm3 (Neutrophil 47.4%), glucose 91.3 mg/dL CSF : WBC 126/mm3 (PMNL 12%), glucose 55.4 mg/dL, protein 46.9 mg/dL

Enerovirus 71 Antibody test : serum -, CSF + Perpheral blood :

Enerovirus 71 Antibody test : serum +, CSF - Perpheral blood :

Enerovirus 71 Antibody test : serum +, CSF -

Antibiotics

Antibiotics, IVIG

Antibiotics

Abbreviations : CSF, cerebrospinal fluid; PMNL, polymorphonuclear cells; IVIG, intravenous immunoglo- bulin

던 중에 의식의 경면과 목을 가누지 못하고, 사지에 힘이 없고 앉거나 서지 못하는 등의 증상 및 발열 지 속되어 본원으로 전원 되었다.

진찰 소견 : 입원당시 체온은 36℃, 맥박수는 112 회, 호흡수는 24회였고 의식의 경면과 인두 발적, 근 력 저하 및 목을 가누지 못하는 소견이 있었다.

치료 및 경과 : 경험적 항생제로 치료 하였으며 뇌 척수액 배양검사에서 균이 자라지 않아 항생제 중단 후 대증요법 하였다. 입원 2일째부터 발열 증상은 소 실되었고 4일째부터 의식 상태는 명료해졌으며 13 일째부터 목 가누거나 혼자서 앉고, 서고, 걷는 등 증상 호전 보여 퇴원 하였으며 퇴원 후 외래 추적 관 찰에서 후유증은 없었다.

고 찰

수족구병의 원인 바이러스는 주로 콕사키바이러 스 A16과 엔테로바이러스 71 같은 장바이러스이다.

일반적으로 장바이러스에 의한 감염은 호흡기, 소화 기, 심근이나 근육 그리고 신경계에 염증성 병변을 일으킨다. 발열은 심하지 않고, 손발의 수포와 발진, 구강 내 수포나 궤양 등의 피부 병변을 보이며, 대개 발병 일주일 이내에 스스로 호전되는 경우가 대부분 이다. 그러나 엔테로바이러스 71 감염으로 인한 수 족구병의 경우에는 뇌간 뇌염, 뇌수막염, 뇌수막척수 뇌염, 급성 이완성 마비 같은 심각한 신경학적 합병 증이 발생할 수 있다^{1, 8-18)}. 어린 소아의 경우, 신경 학적 합병증이 더 흔히 발생할 수 있으며, 급성 폐부 종, 폐출혈, 쇼크 등이 발생할 경우에는 사망할 수 있는 것으로 알려져 있다¹¹⁾.

엔테로바이러스 71은 1969년 미국 캘리포니아에 서 처음으로 발견된 이후, 1975년 불가리아, 1978 년 헝가리 등에서 유행하여 40여명의 사망자가 발생

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하였고, 1997년 이후부터 말레이시아, 대만, 싱가포 르, 베트남, 중국, 한국 등에서 대유행이 일어나 많은 사망자가 발생하였다^{2-4, 13)}. 일반적으로 장바이러스 에 의한 유행시기에 무균성 뇌막염에 의한 신경손상 은 거의 임상적 의미가 없을 정도이고, 경과도 5일 에서 7일 정도로 짧고, 뇌염이나 뇌척수염의 발생은 드물다. 하지만, 엔테로바이러스 71형에 의한 수족 구병의 경우에는 집단적 발생을 일으키는 경우가 많 고 신경학적 증상을 보이는 경우가 더 흔하다⁹⁾. 한 보고에서는 엔테로바이러스 71형으로 확진된 수족 구병 환아의 약 10-20%가 중추 신경계 합병증이 동반된다고 하였다¹⁴⁾.

엔테로바이러스 71형에 의한 신경학적 증상과 관 련된 다양한 보고들은 1970년대 이후 지속되고 있 다. Chonmaitree 등¹²⁾에 의하면 12명의 엔테로바 이러스 71형에 감염된 환자 중 2명에서 소아마비와 유사한 양상의 마비증상을 보인 예를 보고하였다.

Chumakov 등¹³⁾은 엔테로바이러스 71형에 감염된 많은 수의 환아에서 소아마비와 유사한 심각한 마비 증상과 뇌염을 보인 경우를 보고하였다. 그리고 사 망한 환아에서의 뇌 조직검사에서는 소아마비의 경 우와 거의 동일한 소견을 보고한 경우도 있다¹²⁾. 일 본에서 Ishimaru 등¹⁴⁾은 엔테로바이러스 71형이 주 기적으로 집단적 발병을 일으키고 신경손상이 동반 된다고 보고하였다. 엔테로바이러스 71형에 의한 마 비는 임상적으로 소아마비의 증상과 감별이 힘든 경 우도 있다 하였고 단지 마비증상만 나타날 수도 있 지만 뇌염, 뇌막염 등과 동반되어서도 나타난다고

하였다^{15, 16)}. 신경학적 합병증 양상의 발생 빈도는

뇌간 뇌염 90%, 뇌수막염 7%, 급성 이완성 마비 10%로 가장 주된 양상은 뇌간 뇌염이 가장 흔하다

17). Ooi 등¹⁸⁾은 뇌간 뇌염 58%, 뇌수막염 36%, 심 폐 부전 4%로 보고하였다. 뇌간 뇌염의 경우, 발작, 운동 실조증, 떨림, 안구 진탕, 안구 마비, 뇌신경 마 비 등의 증상으로 나타나며, 뇌자기공명영상검사에 서 뇌간이나 소뇌에 이상 소견이 나타날 수도 있지 만 없는 경우도 있는 것으로 알려져 있다^{10, 11)}.

수족구병은 주로 봄부터 가을에 걸쳐 따뜻한 계절 에 많고, 지리적으로 우리나라와 가까운 일본에서는

주로 6-7월에 발생이 가장 많고, 남자에서 더 높은 발생율을 보인다. 엔테로바이러스 71 감염의 경우, 다른 장바이러스로 인한 수족구병 보다 환자들의 연 령이 더 낮고, 임상적으로는 수족구병과 뇌수막염, 뇌염 등의 증상으로 나타나며, 발열, 두통, 경부 경직 등의 증상이 의미 있게 더 빈번하게 발생 한다⁵⁾. 1998년 대만에서 약 140만 명이 엔테로바이러스 71에 의한 수족구병 또는 포진성 구협염에 이환되는 대유행이 있었고 중증 환자가 405명, 사망자가 78 명 이었으며, 중증 환자의 89%가 5세 미만 연령이 었고, 특히 6개월-2세 연령의 비율이 대다수를 차 지하였다¹⁹⁾. 당시 소아의 79%가 수족구병에 이환되 었으며, 신경학적 증상이 나타난 경우는 35%로 보 고되었다¹⁹⁾. 저자들이 경험한 증례들은 2010년 5월 에 집중적으로 유행한 엔테로바이러스 71에 의한 수 족구병 중추신경계 합병증 환자 27명 중 5명에서 수 막척수뇌염이 발생하였고 환자 전체가 3세 미만이었 으며, 남자가 3명, 여자가 2명이었다. 5명 모두 임상 적으로 수족구병으로 진단되어 경과 관찰 및 치료 하던 중 신경계 증상이 발현되었던 경우이다. 모든 환자에서 근력 저하가 동반되었고 의식의 저하는 5 명중 4명에서 동반되었으며, 2명에서 사시 동반되었 고, 1명에서는 배뇨장애가 동반되었다. 엔테로바이 러스 PCR 검사는 시행하지 않았으나 5명 모두에서 면역 항체 검사에서 엔테로바이러스 71형이 추정되 는 검사 결과를 얻었다. 뇌자기공명 영상검사에서 이상소견을 보인 경우는 없었으며, 증례 2 환자에서 경추자기공명영상검사에서 C3-C6 척수에 부종 소 견 있었다.

현재까지 알려진 엔테로바이러스 감염의 치료는 대증적 치료가 대부분이고, 임상 양상의 심한 정도 에 따라 다를 수 있다. 대부분 환자에서 일주일 이내 에 합병증 없이 완전히 회복되므로 특별한 치료는 필요 없다. 상하지의 근력 약화, 의식 저하, 발작, 운 동 실조 등의 중추 신경계 증상이 있는 환자는 입원 을 하여 생체 징후를 지속적으로 관찰하여야 한다.

뇌척수액 검사에서 백혈구 증가증이 있거나 급성 이 완성 마비가 있는 경우, 자율 신경계 조절 이상 등의 신경학적 합병증이 있을 경우 스테로이드나 정맥 면

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역 글로불린 치료를 하기도 한다10, 17, 20, 21). 엔테로 바이러스 71형에 의한 뇌간 뇌염에서 면역 글로불린 을 정맥 투여로 IL-6, IL-8, IL-10, IL-13, IFN- γ와 같은 사이토카인의 감소와 사망률의 감소되었다 고 보고되었다^{22, 23)}. Huang 등¹⁷⁾에 의하면 정맥 면 역 글로불린 치료에 대한 효과는 미미하였다. Nolan 등²¹⁾에 의하면 스테로이드 사용하지 않은 군보다 사 용한 군에서 심한 신경학적 후유증이 적었다.

엔테로바이러스 71 감염에 의한 신경학적 합병증 의 예후는 폐부종, 쇼크 등의 심각한 증상이 발생하 지 않으면 양호한 것으로 알려져 있다^{10, 11)}. 심각한 신경학적 합병증과 관련된 위험 인자는 3일 이상의 발열 기간과, 39도 이상의 발열, 말초혈액에서의 백 혈구 수의 증가이다²⁴⁾. 최근 연구에서 심각한 신경 학적 합병증이 있는 환자의 평균 나이는 33개월이었 고 발열 기간은 평균 4일 이었다²⁵⁾. 본 증례들에서 는 4일 이상의 발열 기간 보였으며 38도 이상의 발 열이 있었고, 말초혈액에서의 백혈구 수는 7,000- 15,000으로 다양한 분포를 보였으나 5명 모두 치료 중 개인병원에서 전원 되어 발생 초기의 발열 정도 와 혈액검사 소견을 평가하는데 있어 한계가 있었다.

사시와 배뇨 장애 동반되었던 2례에서 정맥면역글로 불린을 투여하였으며 후유증 없이 회복되었다. 이는 정맥면역글로불린의 효과일 수도 있지만 병의 자연 경과로 호전 되었을 가능성도 있다. 나머지 환자는 모두 대증 요법을 하였으며 환자 모두 후유증 없이 회복되었다.

결론적으로 수족구병을 가진 환아에서 신경학적 증상이 나타나는 경우에는 엔테로바이러스 71형의 가능성을 반드시 생각하여야 하고 특히 수족구병이 유행하는 경우에는 환아의 임상 양상을 면밀히 관찰 하여 마비증상과 동반하여 뇌염이나 뇌막염, 다발성 신경염 등의 신경학적 합병증이 발병하지 않는지 주 의 깊게 관찰하여야 할 것으로 사료된다. 특히 39도 이상의 발열, 3일 이상 열이 지속될 경우와 신경학 적 검사가 어려운 어린 영유아에서는 좀 더 주의 깊 은 관찰과 치료가 필요하다. 해외여행이나 어린아이 들이 많이 붐비는 보육시설의 이용이 늘면서 앞으로 도 계속해서 수족구병의 유행 가능성이 있으므로 추

후 계속적인 연구가 있어야 할 것이다.

요 약

우리나라는 인구밀도가 높고, 영아 시기부터 아이 를 보육 시설에 맡기는 경우가 많으며 해외여행의 빈도도 점차 증가하고 있어 수족구병의 급속한 전파 및 유행의 가능성이 크다. 손씻기 등의 개인 위생 관 리는 물론, 바이러스의 전파가 쉽게 이루어질 수 있 는 가정, 보육시설, 놀이터, 여름 캠프, 병원 내에서 의 철저한 위생관리도 필요하다. 2009년 5월에 사 망 사례 보고 이후 많은 부모들이 수족구병에 대해 막연한 두려움을 느끼고 있다. 이에 저자들은 엔테 로바이러스 71에 의한 신경학적 합병증이 동반되었 던 수족구병 환자들에서 면역글로불린 사용이나 대 증요법으로 후유증 없이 완전히 회복된 5례를 경험 하였고, 이에 따라 엔테로바이러스 71에 의한 수족 구병의 심각성에 대해 인식을 높이고, 특히 신경학 적 검사가 어려운 어린 연령에서 자세한 문진이 필 요하며, 엔테로바이러스 감염 환자에서 신경학적 합 병증의 발생 여부를 면밀히 감시해야 함을 강조하고 자 본 증례를 보고하는 바이다.

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