Comparison of Efficacy between Acupuncture Treatment and Collaborative Treatment with Prednisolone on Acute Bell's Palsy

Original Article

급성 Bell's Palsy의 침 치료와 Prednisolone을 병행한 협진 치료의 효과 비교

이주일⋅김혜진*⋅류은경^†

자인메디병원 한방내과, 자인메디병원 내과*, 자인메디병원 한방재활의학과^†

Comparison of Efficacy between Acupuncture Treatment and Collaborative Treatment with Prednisolone on Acute Bell's Palsy

Joo-Il Yi, O.M.D., Hae-Jin Kim, M.D.*, Eun-Kyung Ryu, O.M.D.

Department of Internal Medicine of Korean Medicine, Jain Medi Hospital, Department of Western Internal Medicine, Jain Medi Hospital*, Department of Oriental Rehabilitation Medicine, Jain Medi Hospital

RECEIVED June 25, 2013 REVISED July 7, 2013 ACCEPTED July 11, 2013

CORRESPONDING TO Eun-Kyung Ryu, Department of Oriental Rehabilitation Medicine, Jain Medi Hospital, 555, Jungang-ro, Deogyang-gu, Goyang 412-835, Korea

TEL (031) 930-3121 FAX (031) 974-9777 E-mail [email protected]

Copyright © 2013 The Society of Korean Medicine Rehabilitation

Objectives The purpose of this study was to compare the effects of acupuncture treat- ment with those of collaborative treatment regarding acute Bell's palsy.

Methods Twenty-six patients who received outpatient treatment between March 2012 and February 2013 were divided into 2 groups. The East-West treatment group (EW group, n=12) received prednisolone and then acupuncture afterwards. The Eastern treat- ment group (E group, n=14) received just acupuncture. Acupuncture was administered 3 to 4 times a week, and both groups were educated to practice facial muscle exercises at home. Evaluations were made before treatment, after 1 week, 2 weeks, and 3 weeks us- ing the House-Brackmann facial nerve grading system.

Results Compared to before treatment, the House-Brackmann grades of both EW and E groups after 1, 2 and 3 weeks of treatment significantly decreased (p＜0.05). Regarding group comparison, the House-Brackmann grade of the EW group was significantly lower than the E group at 1 week (p=0.043), but there was no significant difference at 2 and 3 weeks. Regarding improvement of House-Brackmann grades, there was no significant dif- ference between the two groups at 1, 2 and 3 weeks (p＞0.05).

Conclusions Compared to just acupuncture treatment, collaborative treatment with prednisolone significantly improved the House-Brackmann grade after 1 week, but there was no difference as time passed. Because early intervention determines the prognosis of Bell's palsy, collaborative treatment at the early stage will be clinically helpful to patients. (J Korean Med Rehab 2013;23(3):125-132)

Key words Acute Bell's palsy, Acupuncture, Prednisolone, House-Brackmann grade

서론»»»

Bell's palsy는 안면 근육이 편측성으로 부분 혹은 완전 마비되는 급성 말초성 신경병증으로¹⁾, 주로 herpes sim- plex virus의 재활성이 발생 원인으로 추정된다²⁾(Fig. 1)¹⁾.

연간 유병율은 10만 명당 20~30명이고³⁾, 안면 마비 질환 의 50%를 차지하는 가장 흔한 안면 신경병증이다⁴⁾. 안면 신경은 복합적인 기능을 수행하기 때문에 손상되면 안면 의 마비, 무력감, 떨림, 안구 혹은 구강 건조, 耳後痛, 미 각 혹은 청각 장애 등이 생긴다. 대부분의 환자들은(최대

Fig. 1. Involvement of herpes simplex and varicella zoster vi- ruses in acute facial palsy.

85%) 몇 주 안에 자연적으로 호전되지만, 나머지 15~40%

의 환자들에서 남는 후유증은 너무 심하고 고통스럽기 때 문에 그만큼 발병 초기의 적극적인 치료가 중요하다⁴⁾. Prednisolone 스테로이드 제제는 신경이 추가로 손상되는 것을 방지하고 대부분의 경우에 유효하며²⁾, 미국 신경 학 회는 2012년 Bell's palsy 임상 지침서에서 prednisolone 이 매우 효과적이며 안면 신경 기능의 회복 가능성을 높 이기 위해 권장한다고 발표했다³⁾.

한방 치료와 prednisolone을 병행한 임상 보고들은 안면 신경마비에 관한 보고^5-8) 및 Bell's palsy에 관한 보고^9-12)들이 있다. Bell’s palsy에 관한 보고들의 결론을 보면, 김 등⁹⁾의 보고에서는 치료 3주째 시점에서 House-Brackmann grade 상 두 단계 이상의 호전을 보인 환자수는 한방 치료군이 협진군보다 많았으나 통계적 유의성이 없었고, 박 등¹⁰⁾의 보고에서는 치료 1~2주째 시점에서 협진군이 한방 치료군 보다 Yanagihara's unweighted grading system 점수가 높 았고 통계적 유의성도 있었지만 그 이후는 유의한 차이가 없었다. 조 등¹¹⁾의 보고에서는 3주째 시점에서 협진군이 한방 치료군보다 House-Brackmann grade상 grade II 이 하인 환자수가 더 많았고 통계적 유의성도 있었지만, 발병 4일 이내 조기치료를 받은 경우에는 유의한 차이가 없었 고, 권 등¹²⁾의 보고에서는 치료 3~4주째 시점에서 협진군 이 한방 치료군보다 House-Brackmann grade 개선 폭이 컸으나 통계적 유의성이 없었다. 그러나 Bell's palsy에 관 한 이 보고들은 한방 외래를 통한, 혹은 한방 치료를 기본 으로 하면서 양방 치료를 병행한 경우로, 양방 치료를 먼 저 시작하고 한방 치료를 병행한 경우는 말초성 안면신경 마비에 관한 김 등⁷⁾의 보고뿐이다. 또한, 기존 보고들은

침 외에도 한약 등 다른 한의학 치료도 병행하였다^9-12). 이에 저자는 Bell's palsy 발병 초기에 prednisolone 복 용을 시작한 후 한의학 치료로 침 치료만 받고, 안면 근 육 운동을 병행한 협진 치료군 12명, 그리고 침 치료와 안면 근육 운동만을 시행했던 한방 치료군 14명, 총 26명 의 경과를 보고하는 바이다.

대상 및 방법»»»

1. 연구 대상

2012년 3월부터 2013년 2월까지 안면 마비를 주소로 본원 양방 내과 및 한방 내과에 내원한 환자들 중에서 진 료 결과 Bell's palsy로 추정되어 발병일로부터 5일 이내 에 prednisolone을 복용하며 침을 병행한 협진 치료군 12 명(남자 5, 여자 7), 침 치료만 받은 한방 치료군 14명(남 자 6, 여자 8), 총 26명(남자 11, 여자 15)을 대상으로 후 향적 연구를 하였다. 협진 치료군 환자들은 양방 내과 외 래에서 침 치료 병행 권유에 동의한 환자들이었으며, 한 방 치료군 환자들은 한방 내과 외래에서 prednisolone 투 여 병행 권유에 동의하지 않았던 환자들이었다.

2. 연구 방법 및 재료

1) 한방 치료군

멸균된 1회용 침(0.25×40 mm, stainless steel, 동방침 구제작소, 보령, 충남)을 사용했다. 유침 시간은 20분이었 고 유침 동안 환측에 적외선을 조사하였다. 頭面部는 諸 陽之會로써 氣 소통을 위해 안면과 밀접한 足陽明胃經, 足少陽膽經, 手少陽三焦經을 위주로 취혈했으며, 혈자리 는 百會, 承漿과 함께 환측 地倉, 頰車, 迎香, 四白, 絲竹 空, 陽白, 攅竹 등을 위주로 하였다. 자침은 8년 이상의 임상 경험이 있는 한방 전문의가 시행하였고, 외래에서 주 3~4회 시행하였다. 침 치료 이외에 자택에서 안면 근 육 운동을 하도록 별도의 교육을 하였다.

2) 협진 치료군

Prednisolone을 일반적 처방 기준인 약 1 kg당 1 mg 이 아닌, 0.5 mg으로 시작하여 환자 상태에 따라 단계적

Grade Defined by 1 Normal Normal facial function in all areas.

2 Mild dysfunction Slight weakness noticeable only on close inspection. At rest: normal symmetry of forehead, ability to close eye with minimal effort and slight asymmetry, ability to move corners of mouth with maximal effort and slight asymmetry. No synkinesis, contracture, or hemifacial spasm.

3 Moderate dysfunction Obvious but not disfiguring difference between two sides, no functional impairment;

noticeable but not severe synkinesis, contracture, and/or hemifacial spasm. At rest: normal symmetry and tone. Motion: slight to no movement of forehead, ability to close eye with maximal effort and obvious asymmetry, ability to move corners of mouth with maximal effort and obvious asymmetry. Patients who have obvious but no disfiguring synkinesis, contracture, and/or hemifacial spasm are grade III regardless of degree of motor activity.

4 Moderately severe dysfunction Obvious weakness and/or disfiguring asymmetry. At rest: normal symmetry and tone.

Motion: no movement of forehead; inability to close eye completely with maximal effort.

Patients with synkinesis, mass action, and/or hemifacial spasm severe enough to interfere with function are grade IV regardless of motor activity.

5 Severe dysfunction Only barely perceptible motion. At rest: possible asymmetry with droop of corner of mouth and decreased or absence of nasal labial fold. Motion: no movement of forehead, incomplete closure of eye and only slight movement of lid with maximal effort, slight movement of corner of mouth. Synkinesis, contracture, and hemifacial spasm usually absent.

6 Total paralysis Loss of tone; asymmetry; no motion; no synkinesis, contracture, or hemifacial spasm.

Table I. House-Brackmann Facial Nerve Grading System

3. 평가 방법

1984년 미국 이비인후과-두경부외과 학회에서 채택된 이후 안면 신경 기능 평가에 널리 활용되고 있는 House- Brackmann facial nerve grading system^13-16)을 사용하였 다. 평가 시점은 치료 시작 전, 치료 시작 후 1주, 2주 및 3주째로 총 4번 하였다(Table I).

4. 통계 분석

통계 분석은 GraphPad Prism statistical package (ver 5.00, GraphPad Software Inc., San Diego, USA)를 이용 하였다. 교란변수 중 연속변수는 unpaired t-test, 명목변 수는 Fisher's exact test를 사용하였다. 치료 전후 효과의 그룹 내 비교는 Wilcoxon signed-rank test, 그룹 간 비교

는 Mann Whitney U test를 사용하였고, 통계적 유의성은 two-tailed p값이 ＜0.05인 경우로 하였다.

결과»»»

1. 일반적 특성

환자들의 연령, 발병일로부터 prednisolone을 복용하 기 시작한 일수, 외래 치료를 받았던 기간, 성별, 과거력 은 군 간에 유의한 차이가 없었다(p＞0.05) (Table II).

2. 치료 전후 House-Brackmann Grade의 군 내 비교

치료 전과 비교하여 협진 및 한방 치료군의 HB grade 는 1주째, 2주째, 3주째 모두 유의하게 감소하였다(p

＜0.05) (Table III, IV).

3. 치료 전후 House-Brackmann Grade의 군 간 비교

치료 1주째에 협진 치료군은 3.00±0.60, 한방 치료군은 3.50±0.52로 유의한 차이가 있었고(p=0.43), 2주째 및 3주

Characteristic EW group (N=12)

E group

(N=14) p value

Age - yr 47.6±11.7 49.8±7.9 0.561*

Days from onset to Tx - days

2.67±1.83 3.29±1.33 0.328*

Period of treatment - days 24.9±2.50 25.9±2.87 0.351*

Sex - no. (%) 1.00

Male 5 (41.7) 6 (42.9)

Female 7 (58.3) 8 (57.1)

Past history - no. (%) 1.00

Hypertension 1 (8.3) 1 (8.3) Diabetes (type 2) 2 (16.7) 1 (8.3) Values: mean±S.D.

EW: Korean Medicine and Prednisolone treatment group, E:

Korean Medicine treatment group.

*Using Unpaired t-test,

using Fisher's exact test. Statistical significance p＜0.05.

Table II. Baseline Characteristics of the Patients

Outcome

Comparison within EW group

Before Tx Week 1 Week 2 Week 3

p value Week 1

vs before Tx

Week 2 vs before Tx

Week 3 vs before Tx

0.008* 0.002* 0.002*

HBG 3.75±0.75 3.00±0.60 2.67±0.65 2.42±0.51

Values: mean±S.D.

HBG: House-Brackmann Grade, EW: Korean Medicine and Prednisolone treatment group.

*Using Wilcoxon signed-rank test, statistical significance p＜0.05.

Table III. Comparison of House-Brackmann Grades within EW Group

4. 치료 전후 House-Brackmann Grade 개선 폭 의 군 간 비교

모든 평가 시점에서 군 간에 유의한 차이가 없었고, 1 주에서 2주, 3주 되면서 p 값은 점차 증가하였다(p=0.053, 0.275, 0.476) (Table VI).

고찰»»»

Bell's palsy의 정확한 원인을 규명하지 못했지만, 안면 신경의 경로 중 안면신경관의 골성(骨性) 미로에서 염증

이 생겨 안면 신경의 혈액 공급에 장애가 생기고, 축삭 돌기가 탈수초화 및 압착된다는 것이 일반적으로 받아들 여지는 병리 기전이다. 이와 함께 환자의 최대 79%에서 herpes simplex virus가 양성으로 나오는 혈청학적 근거 를 바탕으로 바이러스 감염을 병인으로 보기도 한다¹⁷⁾. Bell's palsy의 약물 치료에는 기본적으로 prednisolone을 사용하며, 효력 기전은 면역 기능 조절 혹은 안면 신경 주변 부종의 직접적인 감소로 추정된다¹⁸⁾. 반면, 한의학 에서 口眼喎斜의 원인은 正氣不足하고 經脈空虛하며 衛 氣不固할 때 風寒邪가 경락을 침범하여 氣血 운행이 장애 를 받아 經筋이 滋養을 받지 못하여 肌肉이 弛緩不收해서 발생한다고 본다. 치료는 袪風散寒 및 溫經通絡시키는 한 약 및 침구 치료^19-21)뿐 만이 아니라, 전침, 약침, 교정 치 료 등이 있다.

본 논문에서 군 내 비교에서는 두 군 모두 치료 전에 비해 1, 2, 3주째에 House-Brackmann grade이 유의하게 감소하였다. 이는 협진 치료이든, 한방 단독 치료이든 안 면 신경 마비 증세에 효력이 있다는 사실을 나타낸다. 다 만 군 간 비교에서 prednisolone을 병행한 협진 치료는 한방 단독 치료에 비해 치료 1주 시점에서 p=0.043의 값 으로 House-Brackmann grade이 유의하게 감소했다는 점은 prednisolone을 병행하면 상기 언급된 상승효과로 호전이 더 빨라지는 것으로 추정된다. 하지만 2주 및 3주 째에는 유의한 차이도 없고 p값이 더 커져, 발병 3일에서 7일 이내인 경우 prednisolone을 각각 10일에서 7일 동 안 처방하는 것을 권장하는 임상 지침과 부합하며^22,23), 침 치료의 효과를 나타내기도 한다. 개선 폭의 경우 1, 2, 3주째에 군 간 유의한 차이가 없었고, 마찬가지로 시간이 지나면서 p값은 점점 증가하였다.

Outcome

Comparison within E group

Before

Tx Week 1 Week 2 Week 3

p value Week 1

vs before Tx

Week 2 vs before Tx

Week 3 vs before Tx

0.037* 0.003* 0.000*

HBG 3.86±0.77 3.50±0.52 3.07±0.62 2.71±0.61

Values: mean±S.D.

HBG: House-Brackmann Grade, E: Korean Medicine treatment group.

*Using Wilcoxon signed-rank test, statistical significance p＜0.05.

Table IV. Comparison of House-Brackmann Grades within E Group

EW group E group p value Before treatment 3.75±0.75 3.86±0.77 0.740

Week 1 3.00±0.60 3.50±0.52 0.043*

Week 2 2.67±0.65 3.07±0.62 0.117

Week 3 2.42±0.51 2.71±0.61 0.221

Values: mean±S.D.

EW: Korean Medicine and Prednisolone treatment group, E:

Korean Medicine treatment group.

*Using Mann Whitney U test, statistical significance p＜0.05.

Table V. Comparison of House-Brackmann Grades between Groups

Compared to

before treatment EW group E group p value At week 1 0.75±0.45 0.36±0.50 0.053 At week 2 1.08±0.67 0.79±0.58 0.275 At week 3 1.33±0.65 1.14±0.36 0.476 Values: mean±S.D.

EW: Korean Medicine and Prednisolone treatment group, E:

Korean Medicine treatment group.

*Using Mann Whitney U test, statistical significance p＜0.05.

Table VI. Improvement of House-Brackmann Grades for Each Group

즉, 발병일로부터 5일 이내에 prednisolone을 병행했을 경우 치료 1주 후에는 침 단독 치료보다 효과적이었다. 물 론, 한방 치료군도 유의한 개선이 있었고, House-Brack- mann grade 개선 폭은 군 간에 유의한 차이가 없었으면 서 시간이 경과할수록 p값이 커졌다는 점을 보면 침 치료 만으로도 증상이 개선된다. 특히, anti-viral 제제와 달리 prednisolone의 효력이 계속 입증되고 있다 하더라도^24-26), 동시에 steroid 제제이기 때문에 구역, 두통, 다한, 소화불 량, 불면, 현훈, 초조, 우울 등의 부작용도 있다²⁷⁾. 하지만 Bell's palsy 환자의 30%가 안면 근육 기능이 회복되지 않 아서 안면 통증과 손상, 정신적 충격을 경험하며^28,29), 일 반인보다 정신적 고통이 훨씬 심하다³⁰⁾. 또한, 본 연구에 서 협진 치료군 환자들이 복용한 prednisolone의 양이 일 반적 처방 기준인 1 kg당 1 mg이 아닌 0.5 mg이었음에 도 불구하고 효과가 나타났다. 그렇기 때문에 steroid 제 제를 적게 쓰더라도 침과 병행하면 충분한 효과를 나타내 는 것으로 추정되며, 따라서 신속한 회복을 위해 pre- dnisolone 병행을 고려해 볼 필요가 있다.

한방 치료를 먼저 시작했다는 점에서 본 연구와 같지

는 않지만, Bell's palsy에 House-Brackmann grade를 적 용시킨 기존 보고^9,11,12)들과 비교하면, 치료 전에 비해 각 치료군마다 유의한 개선이 있었던 점은 일치한다. 군 간 비교에서 1주째 협진이 한방 치료군보다 유의한 차이가 있었던 점은 한방 치료군이 협진보다 유의한 차이가 있었 던 권 등¹²⁾의 보고와 반대이며, 2주 이후부터 유의한 차 이가 없고 p값이 점점 증가했다는 점은 기존 보고들과 같 아서 시간 경과에 따른 prednisolone 영향력의 감소를 나 타낸다. 개선 폭의 경우 1, 2, 3주째 군 간에 유의한 차이 가 없었던 점은 같으나, p값이 점점 증가했다는 점은 p값 이 점점 감소한 조 등¹¹⁾의 보고와 반대이다.

한방 치료군의 14명은 안면 근육 운동을 스스로 하면서 침 이외의 한방 치료를 받지 않고 호전이 있었지만, Bell's palsy에 관한 침의 메타 분석에서는 침의 효과를 단정할 수 있는 충분한 근거가 아직은 부족하다고 했다^31,32). 口眼 喎斜에 침이 일반적인 한방 치료법인 점을 간주했을 때 침의 한방 단독 치료와 prednisolone의 양방 단독 치료의 효과를 비교하는 연구는 의미가 있을 것이며, 이런 연구 protocol이 발표되기도 했다³³⁾. 이와 함께 향후 한약과

prednisolone의 비교, 혹은 침, 한약, prednisolone의 삼 자 비교 연구도 의미 있을 것이다.

본 연구는 일상생활을 하면서 외래에서 통원 치료를 받은 환자들만을 대상으로 했기 때문에 입원 치료에 비해 호전이 더디었을 것으로 판단된다. 다만 손 등³⁴⁾의 보고 처럼 口眼喎斜 환자를 중풍 같은 질환의 重患들과 같은 병실에 입원시킬 경우 심리적인 부담으로 외래와 입원 치 료 효과 차이가 없었기 때문에, 입원 치료시 이런 병실 문제를 고려해야 할 것이다. 이와 함께 안면 근육 운동을 교육하고 적극 권장하긴 했지만, 입원해서 했을 경우에 비해서는 규칙적으로 시행하지 못했을 것으로 판단된다.

협진 치료군 12명, 한방 치료군 14명으로 총 26명이라는 적은 환자 수를 대상으로 했지만, prednisolone을 병행할 경우 첫 1주에 빠른 호전이 나타난다는 사실을 확인한 점 은 의미가 있다. 대상 환자들의 치료 기간이 약 25일 정 도였기 때문에 4주 이후의 경과를 확인하지 못했으며, 향 후 연구에서는 1달 및 2달 시점의 평가까지 이루어져야 확고한 치료 효과 비교를 입증할 수 있다고 생각한다. 그 리고 House-Brackmann facial nerve grading system이 널리 활용되는 척도이긴 하지만, 객관적인 측정 및 2차 장애를 평가할 수 있는 항목들을 추가했고, 4주째 평가로 1년 후 회복 가능성을 가장 정확히 평가할 수 있는 Su- nnybrook facial grading system은 여건상 같이 적용하지

못했으며^35-37), 향후 안면 마비 연구에서는 활용할 계획이

다.

상기 내용을 종합하면, prednisolone을 병행한 협진 치 료를 받은 환자들이 초기에 더 빨리 호전되었기에, 급성 Bell's palsy에 대한 협진 치료가 확대되면 환자들에게 도 움이 될 것으로 판단된다. Steroid 부작용에 관해서는, 그 것을 최소화 및 억제하는 쪽으로 한의학 치료를 하면 될 것이다. 이와 함께, 口眼喎斜의 기본적인 한의학 치법이 順氣, 祛風이고, 현재 추정되는 prednisolone의 기전이 면역 기능 조절 혹은 혈액 순환을 저해하는 부종의 감소 이며, 본 연구에서 사용된 prednisolone의 양이 일반적 처방 기준의 절반이었음에도 불구하고 침과 병행했을 때 충분한 효과를 나타냈다는 점을 고려했을 때, 둘이 상승 효과, 아니면 별도로 효과를 내는 지에 대한 연구가 필요 하다.

결론»»»

2012년 3월부터 2013년 2월까지 본원 외래에서 통원 치료를 받은 급성 Bell's palsy 환자들을 대상으로 침 치 료 및 prednisolone을 복용한 협진 치료군 12명, 침 치료 만 받은 한방 치료군 14명으로 나누어 치료 효과를 관찰 한 결과 다음과 같은 결론을 얻었다.

1. 협진 치료군의 전후 비교에서 House-Brackmann grade는 치료 전 3.75±0.75, 1주 후 3.00±0.60, 2주 후 2.67±0.65, 3주 후 2.42±0.51로 모두 유의하게 감소하 였다(p=0.008, p=0.002, p=0.002).

2. 한방 치료군의 전후 비교에서 House-Brackmann grade는 치료 전 3.86±0.77, 1주 후 3.50±0.52, 2주 후 3.07±0.62, 3주 후 2.71±0.61로 모두 유의하게 감소하 였다(p=0.037, p=0.003, p=0.000).

3. 협진과 한방 치료군의 비교에서 House-Brackmann grade는 1주째 각각 3.00±0.60 및 3.50±0.52로 유의한 차이가 있었고(p=0.043), 2주 및 3주째에는 유의한 차이 가 없었다(p=0.117, p=0.221).

4. 협진과 한방 치료군의 House-Brackmann grade 개 선 폭은 1주, 2주, 3주째 모두 유의한 차이가 없었다 (p=0.053, p=0.275, p=0.476).

급성 Bell's palsy에 대해 prednisolone을 병행한 협진 치료가 침 단독 치료보다 치료 후 1주째에 더 효과적이었 고, 시간의 경과에 따라 군 간에 유의한 차이가 없었다.

Bell's palsy는 초기에 치료를 어떻게 하느냐에 따라 예후 가 결정되기 때문에 초기 협진 치료가 환자들에게 임상의 학적으로 도움이 될 것이다.

참고문헌»»»

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