기존 Stud type implant overdenture를 활용한 Konus telescope implant overdenture 적용증례

*Department of Prosthodontics, Graduated school of clinical dentistry, Korea University

Abstract

The literature indicates that implant-supported overdentures in the mandible provide predictable results with improved stability, retention, function and patient satisfaction compared with conventional dentures. Implants placed in the anterior mandible have a success rate equal to or greater than 95 percent. The attachment type in implant- supported mandibular overdentures may influence the retention and the stability, and thus the oral function, of the prosthesis. Participant satisfaction concerning retention and stability of the mandibular overdenture had decreased significantly in the ball attachment group.

The telescopic Implant prosthesis is a versatile and successful root-supported dental restoration. With the advent of implant prosthodontics, the telescopic principle was soon adopted and a range of suitable abutments developed.

These abutments could be prepared and aligned to a chosen path of insertion, while the emergence profiles and contours of the abutments were under the control of the operator. The esthetics, occlusal surfaces, and structural integrity were not compromised by the need to provide multiple screw access holes.

The case in this report show, flows Screw retained provisional overdenture easily and converts by telescopic implant overdenture to patient who do not satisfaction to Stud type implant overdenture through additional Implant installation. It is Used Gold Electroforming System (AGC , Wieland, German) for high retention force acquisition and accuracy.

Particularly in geriatric patient treatment this concept may provide advantages in terms of handling, cleaning and long- term satisfaction. Further aspects such as the expected level of oral hygiene, the patient’s economic status, cost effectiveness and the patient’'s expectations have to be considered as well.

K

Keeyywwoorrdd:: IImmppllaanntt,, OOvveerrddeennttuurree,, TTeelleessccooppiicc CCrroowwnn,, GGoolldd EElleeccttrrooffoorrmmiinngg SSyysstteemm..

A Case Report of the Konus Telescopic Implant Supported Overdenture Rehabilitation that Utilized the Old Stud Type.

In-Hwan Park*, Jae-Joon Ryu*, Sang-Wan Shin*, Kyu-Won Seo*

기존 Stud type implant overdenture를 활용한 Konus telescope implant overdenture 적용증례

박인환*, 류재준*, 신상완*, 서규원*

*고려대학교의료원 치과보철학교실, 고려대학교 임상치의학대학원

총의치 치료가 많은 무치악 환자들에게 만족스런 결과 를 가져다 준 것은 사실이지만 장기간의 장착에 따른 치 조제의 흡수는 피할 수 없고, 이에 따른 유지력 부족도 큰 문제점이 되어왔다¹⁾. 또한 통계청 조사 자료에 의하 면 65세이상 노인층의 인구 비율이 1960년 3%에서 2007년 10%로 증가하였고, 삶의 질에 관심이 높아지면 서 치과치료에 대한 무치악 환자들의 기대치가 증가하 였다.

자연치의 치근에 의해 지지되는 피개의치는 오랫동안 사용해온 치료방법 중의 하나이다. 기존 의치에 비해 유 지력과 안정성을 높여주며 환자의 만족도 증대를 도모 한다. 무치악 환자에게 있어서 임프란트는 자연치와 같 은 유사한 역할을 하게 되는데 자연치와 같이 충치나 치 주질환을 유발하지 않으며 보철물의 유지력과 안정성을 증가 시키고 지대치에 인접한 골 높이를 유지 시킬 수 있다는 장점이 있다²⁾.

임프란트 지지 피개의치의 경우 attachment 종류에 따 라 Stud, Bar, ERA, Milling Bar, Konus형 등으로 다양하게 분류가 된다³⁾.

특히 하악에 소수의 임프란트를 이용한 Stud형 Implant overdenture는 수직 운동이나 회전운동을 허 용하는 형태로 임프란트와 점막조직의 지지를 얻는다.

하지만 다른 방식의 임프란트 피개의치에 비해 유지력 과 안정성이 떨어지고 시간의 경과에 따라 구치부 치조 점막 흡수를 야기하여 주기적인 첨상을 필요로 한다. 이 로 인해 임프란트 치료에 대해 높은 기대치를 보이는 환 자에게 불만족스런 결과를 야기한다^4,5).

임프란트 피개의치에 텔레스코프적인 접근 방식을 적용 하면 임프란트는 자연치처럼 치수를 고려할 필요가 없

이용하여 보다 자연스럽고 심미적이며 기능적인 보철물 을 제작할 수 있게 한다. 게다가 내관에만 Screw가 포 함되기 때문에 Screw hole 노출에 따른 불리한 점을 극 복할 수 있다.

Konus telescopic crwon 형의 임프란트 피개의치는 적절한 위치에 충분한 개수의 임프란트를 이용할 경우 임프란트와 골에 의해 유지되는 형태이기 때문에 우수 한 유지력과 안정성으로 환자의 기대를 충족시켜 줄 수 있으며 상부 구조물의 탈착이 쉬워 노년층이나 전신질 환이 있는 경우에도 효과적인 구강위생 관리가 가능하 다^6~10).

이에 본 증례는 총의치를 장착한 환자가 임프란트 시술 및 Stud 형의 피개의치를 장착한 후에도 불만족한 경우 추가적인 임프란트 시술 및 Konus telescopic 형의 임 프란트 피개의치로 수정함으로써 환자의 만족도를 증대 시켜 이에 보고 하는 바이다.

증

증례 례발 발표 표

2000년 2월, 69세의 여성 환자가 틀니가 불편하다는 것을 주소로 고려대학교의료원 치과 보철과에 내원하였 다. 상악에는 우측 중절치만으로 유지되는 Stud type 피개의치를 하고 있었고, 하악은 구치부에 소수의 잔존 치근을 이용한 피개의치를 장착한 상태였다. 환자의 경 제적 사정과 전신 상태를 고려하여 3개월 후 하악에 3i 임프란트(3i, Biomet, USA)식립과 Stud Attachment 를 이용한 임프란트 피개의치를 장착하였다(Fig 1).

Ⅱ

case report

Fig. 1. 상악(Stud retained Overdenture), 하악 (stud type implant overdnture)

Fig. 2. 상악의 추가적인 implants 식립

Fig. 3. 상악의 Milled Bar Type의 Implant Overdenture

피개의치를 장착하였다(Fig. 2~6).

그 후 몇 년이 흐른 2006년 2월 경제적 상황이 호전되 고 여전히 상악에 비해 하악에 불편감을 호소하는 환자 를 위해 추가적인 임프란트 식립과 안정성및 유지력이 뛰어난 다른 형태의 임프란트 피개의치를 고려하게 되 었다.

재내원시 상악의 임프란트 피개의치에 대한 만족도는 높았으나 하악 Stud형 임프란트 피개의치는 지속적인 잔존 치조골 흡수에 의해 불안정한 상태로 탈락력에 대 한 저항만을 보이고 있었다. 하악의 경우만 재수복하기 로 결정하여 다수의 임프란트를 이용한 Fixed implant prosthesis, Bar 또는 Milled bar를 이용한 임프란트 피개의치, Konus telescopic 임프란트 피개의치가 고 려되었다. 하지만 다수의 임프란트를 식립하기엔 환자 의 경제적 사정과 잔존 치조제의 상태가 좋지 못하였고, Bar 또는 Milled bar를 이용시 지속적인 잔존치조골 흡수와 위생관리에 불리하다고 판단되어 제외하였다.

구강위생 관리가 편리하며 환자가 기대로 하는 Rigid type의 support를 획득하기 위해 양쪽 제1대구치 부위 에 2개의 임프란트를 추가로 식립하여 Casting abutment를 이용한 Konus telescopic 임프란트 피개 의치를 계획하였다.

하악 양쪽 제1대구치 부위에 Flapless Technique으로 추 가적인 임프란트(Maestro System, Biohorizon, USA) 를 식립하였으며, #47 잔존치근은 Distal root의 치근단 병소에 의해 예후가 불량하여 발거하였다(Fig. 7).

Fig. 4. Milling Bar 작업

Fig. 5. 상악 Denture내면의 Framework 제작

Fig. 6. 완성된 상악 Milling Bar Type Implant Supported Overdenture 모습

case report

Immediate Provisional denture로 사용하기 위해 기 존의 Stud형 임프란트 피개의치는 Stud attachment 의 Male과 Female 부분을 각각 제거하고 피개의치에 임프란트가 위치하는 부위 Hole을 형성하였다(Fig. 8).

Denture Base Material과 각 제조사의 Temporary Titanium Abutment를 이용하여 Screw에 의해 유지 되는 고정성 의치로 개조하였다(Fig. 9, 10). 환자는 이

런 고정성 Provisional denture만으로도 높은 만족도 를 보였다.

하악 임프란트 식립 1 개월 후 Impression Coping을 연결 후 Poly Vinyl Siloxane(Imprint Ⅱ, 3M ESPE, USA) 인상을 채득하였다. 기존의 악간관계를 이용하여 교합기에 마운팅한다(Fig. 11, 12).

Konus crown의 내관은 fixture에 장착되고 외관은 의

Fig. 7.#36, #46 위치에 Biohorizon Implant 식립 Fig. 8. Implant 식립 위치에 Titanium Temporay Abutment를 위한 Hole 형성

Fig. 9. Denture relining Fig. 10. 구강내 시적한 모습

작용하기 때문에 내관에 외관이 완전히 seating 되기 전까지는 내-외관의 접촉이 없어 불필요한 외력에 의한 implant의 stress를 최소화 하며 완전한 적합 후에 유 지력이 작용하게 된다. 원추형 내관의 경우 평행한 면의

Konus telescopic implant overdenture의 경우 내관 과 외관의 적합도가 의치의 rigid support 정도를 결정 한다. 이에 보다 높은 적합도 향상을 위해서 Gold Electroforming System을 이용하였다.

Fig. 11. Individual Tray를 이용한 Pick up Impression Fig. 12. Casting Abutment를 이용하여 Milling 된 내관 을 제작

Fig.13. Positioning Zig를 이용한 구강내 시적 확인 Fig. 14. 외관 완성후 구강내 내관을 시적한 모습

case report

기공실에서 각 제조사의 Casting Abutment를 이용하 여 Wax-up후 casting 과 정 을 거 쳐 Gold Electroforming Technique(AGC , Wieland, German)에서 추천하는 2°Milling을 시행하였다(Fig.

13, 14).

이를 Positioning Zig를 이용해서 구강내에 시적해보 고 Gold Electroforming System을 통해 산화 환원

과정을 거쳐 0.5~0.6 ㎜ 정도로 균일하고 정밀한 두께 의 외관을 만든다. 이를 다시 구강내에 시적해 본 후 Pick up 인상을 거쳐 의치의 Framework를 제작한다.

구강내에서 외관과 의치 Framework간의 적합성을 본 후 기공실에서 AGC Cement를 이용하여 접합시킨다 (Fig. 15~18).

Fig. 15. Gold Electroforming System을 이용하여 산화 환원 과정을 거쳐 외관을 만드는 모습

Fig. 16. 외관을 시적한 모습

Fig. 17. 의치의 Framework 완성 후 외관과의 구강 내 적 합성 확인 작업

Fig. 18. AGC Cement를 이용 모델 상에서 외관과 Framework를 접합시키는 작업

구강내 시적 후 cantilever 부위의 교합은 제거하고 Balanced Occlusion을 형성해 준다.

환자는 새로운 피개의치를 제작하는 동안에도 계속 기 존의치를 고정성으로 장착하고 있기 때문에 심리적 안

구조물의 철거가 가능해짐으로써 손쉬운 세척이 가능하 여, 안정성및 높은 유지력 획득과 장기적인 구강위생관 리까지 도모할 수 있어 장기적인 예후가 좋을 것으로 관 찰되었다(Fig. 20).

총

총괄 괄 및 및 고 고찰 찰

총의치 환자의 경우 건강한 사람과 비교해 20~40% 정 도로 저작기능이 현저히 저하된다^1,11). 이런 경우 소수의 임프란트를 이용한 임프란트 피개의치를 시행한 경우 60~200% 정도로 저작 효율이 상승한다는 보고가 있다¹²⁾. 또한 무치악환자는 건강한 치아를 가진 사람에 비해 저 작 능력이 떨어지기 때문에 야채나 단단한 음식을 피하 게 된다. 결과적으로 단백질 섭취가 부족하며, 섬유질과 칼슘, 비타민 또한 부족하게 되어 전신 건강에도 악영향 을 미친다. 임프란트 피개의치 장착 후 무치악 환자의 영양 개선과 음식물 연하에 이르기까지 저작횟수 감소 와 높은 저작효율을 보고하였다^13~16). James H.

Doundoulkis등은 하악에서 임프란트지지 피개의치의 경우 안정성의 증가, 유지력과 기능향상, 환자 만족도등 이 높게 나타났다. 하악의 전치부에 임프란트를 사용할 경우 성공률이 95% 이상이라고 보고 한다^17,18). 심지어 다른 연구에 의하면 임프란트를 식립하고 난후 5년 동 안 치조골 흡수는 상당량 감소되었으며, 최근 연구에 따 르면 지속적인 임프란트 지지 보철물의 사용으로 구치 부 잔존치조골이 증가함을 보고 하기까지 한다¹⁹⁾. 이러한 이유로 2002년 캐나다의 맥길대학에서 열린 임 상의와 연구자들의 무치악 환자를 위한 효과적인 처치

Ⅲ

Fig. 19. 완성된 의치의 모습

Fig. 20. 의치 제거 후 구강내 모습

case report

란 주제로 심포지엄이 개최되어서 무치악 환자에게 임프 란트 지지 피개의치는 최선의 선택으로 결론지어졌다²⁰⁾. 하악 피개의치가 2개 또는 4개의 임프란트에 의해 유지 되는지와 고정성여부는 저작계의 기능에는 영향을 미치 지 않는다. 하지만 하악 임프란트 피개의치에 사용되는 Attachment의 종류에 따라 retention, stability, oral function이 영향을 받는다³⁾.

R. Timmerman 등은 하악피개의치의 유지력과 안정 성에 대한 환자의 만족도는 Ball type attachment일 경우 급감하였으며, single 이나 triple bar type인 경 우 만족도는 지속되었다고 보고하였다⁴⁾. 그렇지만 Vertical movement와 Rotation movement 허용에 의해 이런 형태의 임프란트 피개의치는 구치부 치조골 감소가 불가피하다.

추후 Wismeijer 등은 Ball attachment와 Bar attachment를 사용한 경우에 있어서 환자들의 만족도 에는 차이가 없다는 것을 발견하였다²¹⁾.

반면 텔레스코프 보철물은 쓰임새가 다양하며, 치근 유 지형 보철물에서 성공적으로 쓰인다. 임프란트 보철의 경우에 텔레스코픽 원리를 적용하여 적합한 보철물을 만들수 있다. 텔레스코프를 이용할 경우 abutment를 적절히 삭제할 수도 있고, emergency profile을 위해 보철물의 삽입로를 수정한다던지, 풍융도를 조정할 수 있다. 게다가 다수의 나사홈을 상부 구조물의 교합면에 노출 시켜지 않아도 되기 때문에 대단히 심미적이고 교 합적인 이득을 취할 수 있다. 기공시에 casting 과정을 거치면서 일어나는 Minor misfit을 보상한다.

그에 반해 문제점은 거의 없다. 일반 임프란트 보철의 경우 Screw loosening이 일어난다던지 Porcelain chipping이 일어날 경우 보철물을 제거하기는 복잡하 고 어려운 일이다. 그렇지만 Telescopic Prosthesis는 상부 구조물을 제거한 상태에서 넉넉한 작업공간과 쉬 운 시야 확보를 할 수 있다^8,22~24).

심하게 흡수된 치조골을 가진 환자에게서 하악에 2개의 임프란트를 식립해서 non-rigid type의 telescopic connector를 연결한 10년간의 추적조사에서 피개의치 는 높은 안정성과 환자 만족도및 장기간의 좋은 예후를 관찰할 수 있었다²⁵⁾. 특히 노인환자의 경우 장기간 동안 다루기 쉽고, 위생관리가 용이하며, 오랜 시간 동안 높 은 만족도를 유지하였다.

임프란트 처치와 Telescopic Prosthesis를 접목시키면 심미적이면서도 구강위생을 용이하게 하고 노년층 환자 의 경제적 상황을 고려하면서도 높은 기대치에 부응하 는 치료 술식이다^26,27).

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교신저자 : 박인환

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