제 1-2 흉추 추간판 탈출증에 의한 흉수 신경근병증 환자 1예

(1)

대한 근전도∙전기진단의학회지 9(2):153~156, 2007.

제 1-2 흉추 추간판 탈출증에 의한 흉수 신경근병증 환자 1예

가천의과학대학교 재활의학과

이광래∙임윤명∙임오경∙이주강∙배근환∙김성환∙최충환

– Abstract –

A Case of Thoracic Radiculopathy Caused by T1-2 Herniated Intervertebral Disc

Kwang Lae Lee, M.D., Yoon Myung Yim, M.D., Oh Kyung Lim, M.D., Ph.D., Ju Kang Lee, M.D., Ph.D., Keun Hwan Bae, M.D., Sung Hwan Kim, M.D.,

Choong Hwan Choi, M.D.

Department of Rehabilitation, Gachon University of Medicine and Science

A 24-old male patient who had been involved in a traffic accident complained sensory symptoms at the upper chest area. On physical exam, dysesthesia and allodynia were localized at the level from T2 to T5 dermatomes bilaterally. Signs of dural irritation were observed, but there were no upper motor neuron signs. The electrodiagnostic studies showed bilateral thoracic radiculopathies. Electromyography showed abnormal spontaneous acitivities in the paraspinal muscles at the level between T2 and T5 bilaterally.

Tibial somatosensory evoked potentials showed normal latencies and amplitudes bilaterally. Thoracic spine MRI showed central to left herniation of intervertebral disc at T1-2 level.

Key Words: Electromyography, Radiculopathy, Intervertebral disc

– 153 – Address reprint requests to Yoon Myung Yim, M.D.

Rehabilitation Medicine, Gachon University of Medicine and Science, 1198 Guwol 1-dong, Namdong-gu, Inchon, 405-760, Korea

Tel : 82-32-460-3722, Fax : 82-32-460-3722, E-mail : [email protected]

서 론

증상이 있는 흉추 추간판 탈출증은 모든 추간판 탈출 증 중 1% 이내로 드물다. 이 중 대부분이 요부 하부 추간판의 이상이며 제 1 흉추와 제 2 흉추 사이 추간판 탈출증은 매우 드물어 1998년까지 단지 27례만 보고되 었다.¹ 흉추 추간판 탈출증에 의한 신경근병증은 증상이 있는 추간판 탈출증 중 0.15~4%로 매우 드물다.² 흉 수 신경근병증은 당뇨병 합병증에 의한 경우가 대부분 이고 그 외 외상, 대상 포진, 암전이 등이 원인이 될 수 있다.³ 우리나라에서는 당뇨병에 의한 흉수 신경근병증 의 증례들이 보고되었으나, 외상에 의한 경우는 저자들 의 문헌 검색에 의하면 현재까지 보고되지 않고 있다.

저자들은 외상 후 흉수 피부분절 주위로 이상감각

(dysesthesia)과 이질통증(allodynia)을 호소하는 환 자에서 근전도검사를 시행하여 양측 흉수 신경근병증을 진단한 후 흉부 자기공명영상으로 제 1 흉추와 제 2 흉 추 사이 추간판 탈출증을 확진하였기에 보고하는 바이다.

증 례

24세 남자 환자가 내원 직전 자동차 운전 중 앞의 버 스와 충돌하여 의식을 잃은 후 응급실을 통해 내원하였 고 문진 상 사고 당시 명확하지는 않지만 운전대에 가 슴 부위를 부딪혔다고 호소하였다. 의식 회복 후부터 양측 상부 흉수 피부분절 주위로 통증과 감각이상을 호 소하였으며 수상 후 20일 후에도 증상이 지속되어 근전 도 검사를 시행받았다.

(2)

이광래∙임윤명∙임오경∙이주강∙배근환∙김성환∙최충환

이학적 검사 상 양측 제 2 흉수 피부분절부터 제 5 흉수 피부분절까지 심한 이상감각과 이질통이 있었고 이로 인해 흉부의 굽힘, 폄, 회전 등의 운동범위 제한 이 있었으며 경추의 굽힘과 흉추의 관절운동 및 깊은 들숨 시 통증이 악화되는 소견이 관찰되었다. 또한 이 부위의 양측 피부분절에서 온도감각이 떨어진 소견을 보였고 가벼운 촉각과 바늘통각에 통각과민을 보였다.

바빈스키반사나 발목클로누스반사, 심부건반사 항진, 보행이상 등의 상부운동신경원징후는 보이지 않았으며 복부근육의 근력은 정상 소견을 보였다.

상지 감각신경전도검사에서 양측 정중신경, 척골신경 및 내측 전주피부신경 전도속도 및 진폭은 정상 범위였 으며, 상지 운동신경전도검사에서 양측 정중신경과 척 골신경의 전도속도 및 진폭은 정상 범위였다. 침근전도 검사 상 양측 제 2 흉추옆 근육(thoracic paraspinal muscle)부터 제 5 흉추옆 근육에서 비정상 자발 전위 를 관찰할 수 있었고, 이 부위의 갈비사이근에서는 정 상 소견을 보였다(Table 1). 양측 정강신경 체성감각 유발전위검사는 경두개 부위에서 P1과 N1의 정점잠시 및 P1과 N1 정점 간 진폭의 크기는 정상 범위를 보였 다(Table 2).

근전도검사 시행 후 흉추 자기공명영상 촬영을 시행

하였으며 제 1 흉추와 제 2 흉추 사이 추간판이 좌측 후방으로 탈출된 소견을 확인할 수 있었다(Fig. 1). 환 자의 증상에 따라 약물치료와 물리치료를 시작하였고 환자의 이상감각과 이질통증이 호전되었다.

고 찰

흉추는 경추나 요추와 다른 해부학적 구조로 인해 경 추나 요추의 추간판 탈출증과 다른 특징을 가지고 있는 데 척추관 횡단면의 크기가 척수보다 약간 커서 상대적 으로 작은 추간판 탈출증에 의해서도 척수나 그 주위 구조가 영향을 받게 되고 척수가 척추관의 앞쪽에 있어 척추체의 후면에 가까이 위치하게 되어 전방 종괴병변 효과에 특히 취약하다.⁴ 흉추는 흉곽이 존재하여 상대적 으로 안정성이 높으나 이런 해부학적 특징으로 추간판 이 탈출되었을 때 임상적으로 심한 증상들이 나타날 수 있다.⁴ 흉추 추간판 탈출증은 미국 통계에 의하면 증상 이 있는 경우가 100만명 당 1명의 발생률을 보인다. 모 든 추간판 탈출증 중 약 0.22~5.3%의 비율을 보이고 그 중 75%가 제 8번 흉추부터 제 12번 흉추 사이에서 발생하며, 주요한 원인은 퇴행성 변화이다. 외상이 원

– 154 – Table 1. The Results of Needle Electromyography

Muscle (Bilateral) ASA¹ MUAP²

Abductor digiti minimi Fib⁴/PSW⁵(-/-) Normal

Abductor pollicis brevis Fib⁴/PSW⁵(-/-) Normal

C7 PS³ Fib⁴/PSW⁵(-/-) Normal

T2 PS³ Fib⁴/PSW⁵(++/++) Normal

T2 intercostal Fib⁴/PSW⁵(-/-) Normal

T6 PS³ Fib⁴/PSW⁵(-/-) Normal

T10 PS³ Fib⁴/PSW⁵(-/-) Normal

1. ASA: Abnormal spontaneous activities, 2. MUAP: Motor unit action potentials, 3. PS: Paraspinal, 4. Fib: Fibrillation potentials, 5. PSW: Positive sharp waves

Table 2. The Results of Bilateral Tibial Somatosensory Evoked Potentials

Stimulation site P1 (ms) N1 (ms) P1-N1 amplitude (μV)

Right tibial nerve 40.50 49.10 2.3

Left tibial nerve 40.50 50.10 1.7

(3)

인인 경우는 10~20%로 알려져 있고 80%가 20대부터 40대에서 발생하고 남녀 비율은 1.5대 1로 알려져 있 다.^3,4

척수 손상 없이 흉수 신경근병증만 발생한 증례 보고 들은 대부분 편측만 증상이 있는 경우들이며⁵ 본 증례와 같이 양측으로 증상이 나타난 경우는 매우 드물다.

흉수 신경근병증의 전기진단학적 검사는 흉부 근육분 절이 담당하는 근육의 접근성이 떨어져 기술적인 제한 이 있으나 침근전도 검사가 중요하며 이용되는 근육은 흉추옆 근육, 갈비사이근이며 하부 흉수 신경근병증의 경우 복부 근육이 이용될 수 있다.^3,6 신경근병증 환자의 25~45%에서 척추옆 근육에서만 비정상 자발 전위가 관찰되고 원위 근육에서는 정상 소견을 보인다.⁷ 피부분 절 체성감각유발전위 검사가 이용되기도 하나 진단적 유용성은 아직 제한적이며,⁸ 흉수 신경근병증의 경우 척 수 신경 압박 유무를 확인하기 위해 하지 체성감각유발 전위 검사를 시행하여야 한다.³

흉추 추간판 탈출증에 의한 통증은 축방향 통증이나 갈비사이신경 경로를 따라 띠모양의 척수신경근통의 양 상으로 나타나게 되고 띠모양의 척수신경근통의 경우 상부 흉추 병변과 외측 추간판 탈출이 있을 경우 잘 발 생하는 것으로 알려져 있으며 이상감각과 같은 감각이 상도 피부분절을 따라 일어나게 된다.⁹ 추간판 탈출은 대개 측후방으로 돌출하게 되고 추간판의 물질이 추간 공의 외측으로 이동하여 신경근, 척수 신경, 후근절을 압박하게 된다. 압박이 심하지 않다면 배쪽 신경근보다 후근절 섬유가 더 영향을 많이 받게 되며 동물 실험을 통해 감각 신경섬유가 운동 신경섬유에 비해 압박에 취 약한 사실이 밝혀진 바 있다.³ 신경근의 압박은 통증보 다는 무감각(numbness)이나 감각이상(paresthesia) 을 일으키게 되고 후근절의 압박이나 기계자극이 있을 때 통증이 쉽게 유발되는 것으로 알려져 있다.³ 또한, 추간판이 탈출하여 경막을 자극하게 되면 여러 분절의 통증을 유발할 수 있고 깊은 들숨 시나 관절운동 시 경 막 자극이 심화되어 통증이 악화되는 소견이 관찰되기 도 한다.¹⁰ 직접적인 압박이 없어도 신경내의 압력이 높 아지게 되면 미세혈관의 투과성이 증가하게 되고 부종

이 발생하여 신경 조직과 영양분을 공급하는 혈관과의 거리가 멀어져 혈류의 장애가 발생하며 직접적인 축삭 손상을 일으키기 부족한 기계자극조차도 국소적인 염증 반응을 일으켜 신경 조직에 손상을 줄 수 있는데 후근 절이 이런 과정에 특히 취약하다.³ 척수 신경 분절은 척 추 분절보다 약간 높은 위치에 있게 되고 흉추에서는 대개 척수 신경 분절이 척추 분절보다 약 한 분절 위에 위치하게 되며 침근전도 시 척추옆 근육은 홑분절 근육 이 아니라 뭇분절 근육으로 실제 신경손상 여러 분절아 래까지 비정상 자발 전위를 관찰할 수 있다.³

본 증례의 경우 흉부 자기공명영상, 전기진단학적 검 사, 이학적 검사 모두에서 척수압박의 증거는 없었다.

따라서 제 1 흉추와 제 2 흉추 사이 추간판이 경막을 자극하여 흉수의 여러 분절에서 증상이 나타났을 가능 성이 있으며 경추의 굽힘, 흉부의 관절 운동, 깊은 들 숨 시 통증이 증가되는 경막 자극 증상이 나타난 것도 이를 뒷받침해 줄 수 있다.

참고문헌

01. Freccero D, Donovan DJ: Adjacent segment degeneration at T1-T2 presenting as chest pain. Spine 2005: 30: 655- 657.

02. Rubin DI, Shuster EA: Axillary pain as a heralding sign of neoplasm involving the upper thoracic root. Neurology 2006: 66: 1760-1762.

03. Dumitru D, Amato AA, Zwarts M: Electrodiagnostic medicine, 2nd ed, Philadelphia: Hanley & Belfus, 2002, pp357-393, pp721-751.

04. Wilson TA, Branch CL: Thoracic disk herniation - anato- my & pathophysiology, diagnosis, treatment. Am Fam Physician 1992: 45: 2162-2168.

05. Xiong Y, Lachmann E, Marini S, Nagler W: Thoracic disk herniation presenting as abdominal and pelvic pain: a case report. Arch Phys Med Rehabil 2001: 82: 1142-1144.

06. O’Connor RC, Andary MT, Russo RB, DeLano M: Tho- 제 1-2 흉추 추간판 탈출증에 의한 흉수 신경근병증 환자 1예

– 155 –

Fig. 1. Thoracic spine MRI shows central to left herniation of intervertebral disc at T1-2 level.

(4)

이광래∙임윤명∙임오경∙이주강∙배근환∙김성환∙최충환

racic radiculopathy. Phys Med Rehabil Clin N Am 2002:

13: 623-644.

07. Czyrny JJ, Lawrence J: The importance of paraspinal muscle EMG in cervical and lumbosacral radiculopathy:

Review of 100 cases. Electromyogr Clin Neuroophysiol 1996: 36: 503-508.

08. Dreyfuss P, Dumitru D, Prewitt-Buchanan: Intercostal somatosensory evoked potentials: A new technique. Am J

Phys Med Rehabil 1993: 72: 144-150.

09. Canale ST, Kay D, Linda J, Barry B: Campbell's operative orthopaedics, 10th ed, Philadelphia: Mosby, Inc. 2003, pp1993-1998.

10. Ombregt L, Bisschop P, Veer HJ: A system of orthopaedic medicine, 2nd ed, London: Chrchill Livingstone, 2003, pp581-634.

– 156 –