소아 화상 환자에서 Sevoflurane 마취 후 발생되는 술 후 각성 흥분

대한화상학회지 제 14 권 제 1 호

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Vol. 14, No. 1, 39-42, 2011

책임저자：장영호, 대구시 남구 대명2동 2033-12

󰂕 705-821, 대구푸른병원 마취통증의학과 Tel: 053-471-2800, Fax: 053-471-2806 E-mail: [email protected]

소아 화상 환자에서 Sevoflurane 마취 후 발생되는 술 후 각성 흥분

장영호ㆍ김상규

ㆍ손용훈

ㆍ박준모

ㆍ이미영

대구푸른병원 마취통증의학과, ¹화상외과, ²계명대학교 의과대학 예방의학교실

Emergence Agitation after Sevoflurane Anesthesia in Burn Injured Children

Young Ho Jang, M.D., Ph.D., Sang Kyu Kim, M.D.

, Yong Hoon Son, M.D.

, Joon Mo Park, M.D.

and Mi Young Lee, M.D., Ph.D.

Departments of Anesthesiology and Pain Medicine, ¹Burn Surgery, Pureun Hospital Burn Center, ²Department of Preventive Medicine, Keimyung University School of Medicine, Daegu, Korea

Purpose: Sevoflurane is a well accepted anesthetic in chil-

Methods: In 219 un-premedicated burn injured children aged

On arriving operating room, modified Yale preoperative anxi- ety scale (m-YPAS) was checked. In the postanesthesia care unit, EA scale was recorded as follows; EA1 (no EA), EA2 (mild EA) and EA3 (marked EA).

Results: The incidence of EA was 50.2%. The m-YPAS was

0.001). Burn surface area was significantly wider in EA3 com- pared to EA1 (P＜0.05). In deep second-degree burned chil- dren, the incidence of EA1 was greatest, whereas EA3 was the greatest in third-degree burned children.

Conclusion: The incidence of EA after sevoflurane anes-

39-42)

Key Words: Burn, Children, Postoperative agitation, Sevoflurane

서 론

기도 자극이 적고 낮은 혈액/조직 용해도로 인한 빠른 마 취유도 및 회복의 특성으로 인하여

, 소아 흡입마취에는 대 부분 sevoflurane이 사용되고 있다. 그러나 소아에서 sevo- flurane 마취 후 흔히 발생되는 임상 증상인 술 후 각성 흥분 (emergence agitation, EA)은 과거 사용된 흡입마취제인 halothane에 비하여 발생률이 매우 높아 최고 80%까지 보 고되고 있으며

, 이는 환아 신체의 손상, 출혈, 정맥 카테터 의 발관, 회복실 퇴실 지연 등의 부작용을 초래할 수 있다

. EA의 발생에는 마취전투약, 마취약제 및 마취 방법 등과 같은 마취과적인 요인들이 그 원인이 될 수 있으며, 수술의 종류 혹은 술 후 통증 등과 같은 외과적인 요인들에 의해서 도 영향을 받을 수 있다

.

한편 화상 환자들에서 소아가 차지하는 비율이 과반수에 이르며 이의 절반 이상이 미취학 아동으로 보고되는데

, 이들 소아 화상 환자들의 많은 경우에서 가피절제술 혹은 피부이식술 등을 위하여 수술 및 마취를 경험하게 된다. 그 러나 지금까지 소아 화상 환자들에 있어서 EA에 대한 연구 가 보고된 바 없으며, 따라서 본 연구에서는 화상으로 인하 여 수술 및 마취를 시행 받는 소아 환자들에서 나타나는 EA의 발생에 대하여 조사하고자 하였다.

대상 및 방법

본원에서 입원하여 수술적 치료를 받은 미국마취과학회 신체등급 I, II에 해당되는 2∼8세 소아 중 심재성 2도 화상 및 3도 화상이며 화상범위가 전체표면적의 20%이하인 환 자들을 대상으로 하였다. 과거 수술 경험이 있는 경우와 발 달장애 혹은 정신 질환이 있는 경우는 제외하였다. 수술 전 날 마스크를 이용한 환기법을 설명하였고, 술 전 4∼6시간 금식을 시행하였으며, 마취전투약(premedication)은 시행 하지 않았다.

모든 환자들은 정맥로를 확보하지 않고 마스크를 이용한

sevoflurane 흡입마취유도 및 유지를 시행하였다. 환자와

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Table 1. Emergence Agitation Scale

Scale Agitation status

1 No symptoms - no symptoms of agitation 2 Mild symptoms - occasional movement or crying,

no need for restraint 3 Marked symptoms - thrashing and/or needs

restraint and/or constant crying

Table 2. Characteristics of Children, Burn, Anesthesia (n=

219)

Age (years) 3.9±0.1

Sex (male/female) 112/107

Body weight (kg) 17.6±0.4

Burn type (%)

Scalding 110 (50.2)

Contact 92 (42.0)

Flame 11 (5.0)

Electric 3 (1.4)

Steam 2 (0.9)

Chemical 1 (0.5)

BSA, % (range) 2.5±0.3 (0.1∼17)

Anesthetic duration (min) 24.4±0.4 Loss of eyelid reflex (sec) 38.6±0.6 BSA = body surface area (%)

Fig. 2. Emergence agitation (EA) and burn surface area (BSA).

EA1 = no EA, EA2 = mild EA, EA3 = marked EA. *P＜0.05 vs.

EA1.

Fig. 1. Emergence agitation (EA) and preoperative anxiety.

mYPS = modified Yale preoperative anxiety scale, EA1 = no EA, EA2 = mild EA, EA3 = marked EA. *P＜0.05 vs. EA1.

부모가 함께 수술실에 들어온 후 환자의 술 전 불안 정도를 변형된 Yale 술 전 불안 척도(modified Yale preoperative anxiety scale, m-YPAS)를

이용하여 평가한 다음, 마스크 환기를 시행하여 환자의 안검반사가 소실된 후 부모는 퇴 실하도록 하였다. 수술 및 마취 종료 후 발생되는 EA 정도 를 Table 1과 같이 무증상(no symptoms, EA1), 경등도 증 상(mild symptoms, EA2), 중등도 증상(marked symptoms, EA3)의 3등급으로 분류하였다

. 각 점수는 마취에 관여하 지 않은 한 명의 간호사에 의하여 체크되었으며, 화상 범위 및 깊이에 따른 EA의 발생 차이에 대하여 조사하였다. 결 과 값은 SPSS 프로그램(SPSS for Windows, Release 12.0;

SPSS Inc, Chicago, IL, USA)으로 one-way ANOVA와 Chi- square test를 이용하여 비교하였으며, P값이 0.05 미만인 경우 의의 있는 것으로 판단하였다. EA 발생에 영향을 미 치는 인자들의 분석은 로지스틱 회귀분석으로 시행하였다.

결 과

2009년 6월부터 2010년 5월까지 219명의 소아 화상 환자 들이 대상이 되었다. 환자들의 평균 연령은 3.9±0.1세, 평균 체중은 17.6±0.4 kg이었으며, 성별은 남자가 112명, 여자가

107명이었다(Table 2). 화상의 종류는 열탕화상(50.2%)이 가장 많았으며 그 다음으로 접촉화상(42.0%), 화염화상 (5.0%) 등의 순이었다. 평균 화상 범위는 전체표면적의 2.5±

0.3%이었다. 마스크 적용 후 안검반사 소실까지는 평균 38.6±0.6초가 소요되었으며, 평균 마취 시간은 24.4±0.4분이 었다.

대상 환자들에서 EA2이 86명(39.3%), EA3가 24명(11.0%) 에서 나타나 총 110명(50.2%)에서 EA가 나타났다. EA1, EA2, EA3군에서 m-YPAS는 각각 56.5±2.0, 73.5±2.4 (P＜

0.001 vs. EA1) 및 80.0±4.5 (P＜0.001 vs. EA1)로 경등도 및 중등도의 EA가 발생된 환자에서 m-YPAS가 높게 측정되었 다(Fig. 1).

EA1, EA2 및 EA3에서 전체표면적에 대한 화상 범위는

각각 1.9±0.2%, 3.0±0.7% 및 4.3±0.9%로 EA3군에서 EA1군

장영호 등：소아 화상 환자에서 Sevoflurane 마취 후 발생되는 술 후 각성 흥분

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Table 3. Emergence Agitation and Burn Depth

Burn depth EA1 EA2 EA3 Total

Deep second 104 (52.0%) 80 (40.0%) 16 (8.0%) 200 (100%)

Third 5 (26.3%) 6 (31.6%) 8 (42.1%) 19 (100%)

EA1 = no EA, EA2 = mild EA, EA3 = marked EA. P＜0.001 with Chi-square test

Table 4. Risk Factors of Emergency Agitation

Factors Odds ratio 95% confidence interval

Age* 0.634 0.511∼0.787

Sex 1.313 0.700∼2.461

Anesthetic duration 1.050 0.975∼1.131

Burn depth 2.478 0.714∼8.598

BSA* 1.165 1.031∼1.316

m-YPAS* 1.026 1.011∼1.042

BSA = burn surface area, m-YPAS = modified Yale pre- operative anxiety scale. *Indicates risk factors of emergency agitation by logistic regression

에 비하여 의의 있게 높았다(P＜0.05) (Fig. 2).

심재성 2도 화상에서 EA1, EA2 및 EA3가 각각 52.0%, 40.0% 및 8.0%에서 발생되었으며, 3도 화상에서는 각각 26.3%, 31.6% 및 42.1%에서 발생되었다(Table 3).

EA 발생에 영향을 미치는 인자를 분석한 결과 연령, 화 상 범위 및 m-YPAS가 위험 인자로 나타났다(Table 4).

고 찰

소아에서 sevoflurane 마취 시 과거 사용된 halothane에 비하여 EA가 더욱 많이 발생되는데

, 통증, 빠른 마취 회 복, 연령 등의 다양한 요인들이 그 원인이 되는 것으로 알려 지고 있다

. EA는 미취학 아동에게 많이 발생되는데

, 본 연구에서는 2∼8세의 미취학 소아 환자들을 대상으로 하여 EA 발생이 높은 연령들로 구성되었다. 본 연구 결과 50.2%

의 소아 환자들에서 경등도 및 중등도의 EA가 발생되었으 며 그 빈도는 기존의 소아들을 대상으로 한 보고들과 유사 하였다.

m-YPAS는 2세 이상 소아들에서 1분 이내에 술 전 불안 정도를 유용하게 측정하는 도구로 5개의 항목(anxiety, vo- calization, emotional expressivity, state of apparent arous- al, use of parents)으로 구성되어 있으며, 최하 28.5점에서 최고 100점으로 100점인 경우 불안 정도가 최고임을 의미 한다

. 본 연구 대상 소아 환자들에서 EA가 발생된 경우에 서 EA가 발생되지 않은 군에 비하여 m-YPAS가 높게 나타

나 술 전 불안 정도가 EA 발생에 영향을 미치는 것으로 나 타났다. 이는 다변형 회귀분석에서도 m-YPAS이 EA 발생 에 영향을 미치는 인자로 확인할 수 있었다. 이러한 결과는 술 전 불안 정도가 EA 발생에 영향을 미친다는 다른 보고 들과 유사하다

.

한편 소아 화상 환자에서 sevoflurane 마취 후 발생되는 EA에 대한 연구는 보고되지 않았다. 본 연구 대상의 소아 화상 환자에서 화상 범위와 EA 발생에 대한 연구 결과 EA 가 나타나지 않은 EA1군에 비하여 EA가 심하게 나타난 EA3군에서 화상 범위가 높았는데, 이는 화상 범위가 넓으 면 EA 증상이 심하게 나타남을 의미한다. 한편 심재성 2도 화상의 경우 48.0%의 환자에서 EA가 발생된 반면 3도 화상 의 경우에는 73.7%에서 EA가 발생되었다. 또한 심재성 2도 화상의 경우 EA 발생 환자들 중 경등도의 EA가 더욱 많이 발생된 반면에 3도 화상인 경우에는 중등도의 EA가 더욱 많이 발생되었다. 이러한 결과는 화상 깊이와 범위에 따라 EA 발생의 빈도 및 증상의 정도에 차이가 있음을 보여준 다.

술 후 통증이 EA 발생을 증가시킬 수 있다고 알려져 있

다

. 본 연구에서 통증 정도를 직접 체크하지는 않았지

만 화상 정도가 심하고 넓을수록 EA 발생이 증가하고 증상 이 더욱 심하게 나타났는데 이러한 결과 역시 술 후 통증에 의한 것으로 추측된다.

소아에서 발생되는 EA는 sevoflurane과 같은 흡입마취 를 하는 경우에 비하여 propofol을 이용한 정맥마취를 하는 경우 발생 빈도가 감소한다고 알려져 있다

. 그러나 본원 에서는 수술 시간이 비교적 짧고 간단한 시술을 하는 경우 환자 및 보호자의 불안감을 감소시키기 위하여 수 년 동안 정맥로를 확보하지 않은 상태로 전신마취를 시행해 오고 있다. 따라서 propofol을 이용한 정맥마취로 소아 화상 환 자에서 EA를 얼마나 효과적으로 감소시킬 수 있는지에 대 해서는 직접적으로 확인할 수 없었다.

한편 소아 환자에서 sevoflurane 마취 후 발생되는 EA를

감소시키기 위하여 마취전투약

, 술 중 및 술 후 진통제의

투여

, 마취 회복 직전 소량의 propofol 투여

등의 방법

들이 이용되고 있다. 본 연구 대상 환자들에서는 모두 전투

약이 시행되지 않았으며 정맥로를 확보하지 않은 전신마취

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를 시행하므로 술 중 및 술 후 진통제를 투여하지 않았다.

그러나 sevoflurane 마취 후 발생되는 EA를 줄이기 위해서 마취 유도 후 정맥로를 확보하고 진통제를 투여하거나 마 취회복 직전 정맥마취제인 propofol을 소량 투여하는 방법 도 고려해볼 수 있을 것으로 생각된다.

본 연구에서 성별, 연령, 마취시간, 화상 깊이, 화상 범위, 술 전 불안 정도 등의 인자가 EA 발생에 영향을 미치는가 에 대한 다변량 회귀분석 결과 연령, 화상 범위, 술 전 불안 정도가 EA 발생의 위험 인자가 됨을 알 수 있었다. 따라서 EA 발생 빈도가 높은 소아 환자에서 술 전 불안감 감소를 최소화하고 특히 화상 정도가 심하고 화상 범위가 넓은 환 자에서 EA 발생 및 이의 예방에 보다 신중을 기하여야 할 것으로 생각된다.

결 론

소아 화상 환자들에서 sevoflurane 마취 후 50.2%에서 EA가 발생되었다. EA의 발생은 술 전 불안 정도가 심할수 록 빈도가 증가하고 증상 정도가 심하였다. EA 발생 빈도 는 심재성 2도 화상에 비하여 3도 화상에서 높았으며, 화상 범위가 넓을수록 EA가 더욱 많이 발생되었다. 향후 화상 정도가 심하고 범위가 넓은 소아 환자들에서 sevoflurane 마취 후 발생될 수 있는 EA를 감소시키기 위한 다양한 방 법들을 고려해야 하겠다.

REFERENCES

1) Welborn LG, Hannallah RS, Norden JM, Ruttimann UE, Callan CM. Comparison of emergence and recovery charac- teristics of sevoflurane, desflurane, and halothane in pediatric ambulatory patients. Anesth Analg. 1996;83:917-920.

2) Cravero J, Surgenor S, Whalen K. Emergence agitation in paediatric patients after sevoflurane anaesthesia and no surgery: a comparison with halothane. Paediatr Anaesth.

2000;10:419-424.

3) Voepel-Lewis T, Malviya S, Tait AR. A prospective cohort study of emergence agitation in the pediatric postanesthesia care unit. Anesth Analg. 2003;96:1625-1630.

4) Uezono S, Goto T, Terui K, Ichinose F, Ishguro Y, Nakata Y, et al. Emergence agitation after sevoflurane versus propofol in pediatric patients. Anesth Analg. 2000;91:563-566.

5) Ozer Z, Görür K, Altunkan AA, Bilgin E, Camdeviren H, Oral U. Efficacy of tramadol versus meperidine for pain relief and safe recovery after adenotonsillectomy. Eur J Anaesthesiol 2003;20:920-924.

6) Brusselaers N, Monstrey S, Vogelaers D, Hoste E, Blot S.

Severe burn injury in Europe: a systemic review of the incidence, etiology, morbidity, and mortality. Crit Care. 2010;

14:R188.

7) D'Souza AL, Nelson NG, McKenzie LB. Pediatric burn injuries treated in US emergency departments between 1990 and 2006. Pediatrics. 2009;124:1424-1430.

8) Golden L, Pagala M, Sukhavasi S, Nagpal D, Ahmad A, Mahanta A. Giving toys to children reduces their anxiety about receiving premedication for surgery. Anesth Analg.

2006;102:1070-1072.

9) Keegan NJ, Yudkowitz FS, Bodian CA. Determination of the reliability of three scoring systems to evaluate children after general anaesthesia. Anaesthesia. 1995;50:200-202.

10) Kuratani N, Oi Y. Greater incidence of emergence agitation in children after sevoflurane anesthesia as compared with halothane: a meta-analysis of randomized controlled trials.

Anesthesiology. 2008;109:225-232.

11) Aono J, Ueda W, Mamiya K, Takimoto E, Manabe M. Greater incidence of delirium during recovery from sevoflurane anesthesia in preschool boys. Anesthesiology. 1997;87:1298- 1300.

12) Beskow A, Westrin P. Sevoflurane causes more postoperative agitation in children than does halothane. Acta Anaesthesiol Scand. 1999;43:536-541.

13) Kain ZN, Mayes LC, Cicchetti DV, Bagnall AL, Finley JD, Hofstadter MB. The Yale preoperative anxiety scale: how does it compare with a "gold standard"? Anesth Analg.

1997;85:783-788.

14) Aouad MT, Nasr VG. Emergence agitation in children: an update. Curr Opin Anaesthesiol. 2005;18:614-619.

15) Radtke FM, Franck M, Hagemann L, Seeling M, Wernecke KD, Spies CD. Risk factors for inadequate emergence after anesthesia: emergence delirium and hypoactive emergence.

Minerva Anesthesiol. 2010;76:394-403.

16) Aouad MT, Kanazi GE, Siddik-Sayyid SM, Gerges FJ, Rizk LB, Baraka AS. Preoperative caudal block emergence agitation in children following sevoflurane anesthesia. Acta Anaestheiolo Scand. 2005;49:300-304.

17) Weldon BC, Bell M, Craddock T. The effect of caudal analgesia on emergence agitation in children after sevoflurane versus halothane anesthesia. Anesth Analg. 2004;98:321-326.

18) Nakayama S, Furukawa H, Yanai H. Propofol reduces the incidence of emergence agitation in preschool-aged children as well as in school-aged children: a comparison with sevoflurane. J Anesth. 2007;21:19-23.

19) Karamaz A, Kaya S, Turhanoglu S, Ozyilmaz MA. Oral ketamine premedication can prevent emergence agitation in children after desflurane anaesthesia. Paediatr Anaesth.

2004;14:477-482.

20) Ghai B, Ram J, Chauhan S, Wig J. Effects of clonidine on recovery after sevoflurane anaesthesia in children undergoing cataract surgery. Anaesth Intensive Care. 2010;38:530-537.

21) Aouad MT, Yazbeck-Karam VG, Nasr VG, El-Khatib MF, Kanazi GE, Bleik JH. A single dose of propofol at the end of surgery for the prevention of emergence agitation in children undergoing strabismus surgery during sevoflurane anesthesia. Anesthesiology. 2007;107:733-738.