Association between Sitting Time and Physical Activity with Metabolic Syndrome in South Korean Adults: The Sixth Korean National Health and Nutrition Examination Survey-2

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서 론

대사증후군은 복부비만이 있으면서 고중성지방혈증, 낮은 고밀 도지단백콜레스테롤(high density lipoprotein (HDL)-콜레스테롤), 높 은 혈압, 높은 공복혈당을 가지는 대사이상 질환¹⁾으로 세계 성인 인 구 20%–25%의 유병률을 가지고 있으며, 국내의 유병률은 2010년에 18.8%로 보고되었고 증가 추세에 있다.^2,3) 대사증후군은 뇌졸중, 당뇨 병, 고혈압과 같은 심혈관계 합병증과 연관이 있으며 사망률을 증가 시키는 것으로 알려져 있고, 주요 원인으로는 복부비만과 인슐린 저

항성 등이 알려져 있다.^4,5) 그 중 복부비만은 인슐린 저항성뿐만 아니 라 고혈압, 이상지질혈증 등의 원인으로 신체활동과도 관련성이 있 어 대사증후군에서 주요 인자로 여겨진다.⁶⁾

대사증후군과 신체활동에 대한 연구에서는 활동적인 군이 비활 동적인 군에 비해 대사증후군 발병률과 유병률이 낮은 것으로 보고 되었고, 대사증후군과 앉아있는 시간과의 관계에 대한 연구에서는 앉아있는 시간이 대사증후군의 위험도를 높이는 것으로 보고되었 으나, 신체활동과 앉아있는 시간과의 연구에서는 신체활동이 증가 하더라도 앉아있는 시간이 증가할수록 사망률이 증가하는 결과가 Received December 5, 2016 Revised February 21, 2017

Accepted March 15, 2017

Corresponding author Eun-Jeong Kim Tel: +82-51-601-6067, Fax: +82-51-601-6339 E-mail: mdksjun@naver.com

This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons At- tribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0) which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

Original Article

https://doi.org/10.21215/kjfp.2017.7.5.620 eISSN 2233-9116

Korean J Fam Pract. 2017;7(5):620-624

Korean Journal of Family Practice

KJFP

한국 성인 대사증후군 환자에서 하루 중 앉아있는 시간과 신체활동과의 연관성: 제6기 2차 국민건강영양조사

김서준, 김은정*, 정소영, 옥지혜

부산보훈병원 가정의학과

Association between Sitting Time and Physical Activity with Metabolic Syndrome in South Korean Adults: The Sixth Korean National Health and Nutrition Examination Survey-2

Seo-jun Kim, Eun-Jeong Kim*, So-young Jung, Ji-Hye Ok Department of Family Medicine, Busan Veterans Hospital, Busan, Korea

Background: Metabolic syndrome (MS) is strongly associated with chronic disease. The risk of developing a chronic disease is increased by a sedentary lifestyle and lack of physical activity. This study aimed to determine the relationship between sitting time and physical activity in individuals with MS.

Methods: This cross-sectional study included a total of 4,496 adults aged over 19 years, who participated in the Sixth Korea National Health and Nutrition Examination Survey (VI-2, 2014). The factors associated with MS according to the International Diabetes Federation criteria were examined using the chi-squared test. The group with MS was analyzed according to sitting time and physical activity.

Results: Smoking, excessive alcohol consumption, marital status, age, and body mass index showed strong associations with MS. Physical activity was not associated with sitting time in individuals with MS, although sitting time was decreased among both male and female subjects with no physical activity.

Conclusion: Sitting time was found to have no influence on physical activity in Korean adults with MS. Other factors associated with physical activity and sitting time in MS require further study.

Keywords: Sitting Time; Physical Activity; Metabolic Syndrome; Chronic Disease

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김서준 외. 대사증후군 환자에서 앉아있는 시간과 신체활동과의 관계 Korean Journal of Family Practice

KJFP

보고되었다.^7-9)

한국 성인을 대상으로 한 최근 연구에서는 직업군별 앉아있는 시 간이 길어질수록 대사증후군과의 관련성이 높아지는 결과를 보여 주고,¹⁰⁾ 앉아있는 시간이 길고 신체활동이 적을수록 비알콜성지방 간 질환, 심혈관계 질환 등 만성질환의 유병률이 높아지는 결과도 알 려져 있다.^11,12) 대사증후군에서 앉아있는 시간과 신체활동은 중요한 발생 인자로 알려져 있어, 한국 성인을 대상으로 대사증후군에서 앉 아있는 시간과 신체활동 사이의 상관관계를 비교 연구하는 것은 국 민건강증진을 위해 의미가 있다고 생각된다. 본 연구에서는 국민건 강영양조사의 원시자료를 이용하여 한국 성인을 대상으로 대사증 후군에서 앉아있는 시간과 신체활동과의 관계를 알아보고자 한다.

방 법

1. 연구 대상

국민건강영양조사는 국가건강증진법에 근거하여 실시하는 법정 조사로 보건복지부의 질병관리본부가 주관하고 보건 정책 수립 및 사업 평가의 지표로 활용된다. 제1기(1998년)부터 제3기(2005년)까지 3년 주기로 시행하였고, 연중조사체계로 개편 후 제4기(2007–2009 년)부터 매년 실시하고 있으며, 현재 제6기(2013–2015년) 조사를 수 행하고 있다. 표본 추출을 사용하여 목표 모집단인 대한민국에 거주 하는 만 1세 이상 국민에 대하여 대표성을 부여하였으며, 층화집락 표본추출방법으로 시, 도, 읍·면·동 주택유형을 기준으로 추출틀 을 층화하고, 주거면적 비율, 가구주 학력 비율 등의 내재적 층화기 준을 사용하였다. 본 연구는 국민건강영양조사 제6기 2차년도(2014 년) (Korea National Health and Nutrition Examination Survey, VI-2, 2014) 원시자료를 이용했고, 조사구는 192개로, 표본 조사구 내에서 양로원, 군대, 교도소 등의 시설 및 외국인 가구 등을 제외한 적절가 구 중 계통추출법을 이용하여 20개 표본가구를 조사대상으로 선정 하였다.¹³⁾ 연구 대상으로는 국민건강영양조사 제6기 2차년도 원시자 료에서 만 19세 이상 성인 5,976명 중 대사증후군 구성요소 결과 중 앉아있는 시간 설문 및 관련 요소 답변이 측정되지 않은 1,480명을 제외한 만 19세 이상 전체 성인 대상자 중 75.2%에 해당하는 4,496명 (남자 1,907명, 여자 2,589명)을 대상으로 분석하였다.

2. 대사증후군 진단 기준

대사증후군 진단 기준은 International Diabetes Federation (IDF)에 서 제시한 기준으로 복부비만이 있으면서 고중성지방혈증, 낮은 HDL-콜레스테롤, 높은 혈압, 높은 공복혈당이라는 4가지 대사이상 중 2가지 이상을 가지고 있을 때 대사증후군으로 정의하였다.¹³⁾ 다섯

가지 기준은 다음과 같다. 1) 복부비만(남성 >90 cm, 여성 >85 cm), 2) 고중성지방(≥150 mg/dL), 3) 낮은 HDL-콜레스테롤(남성 <40 mg/dL, 여성 <50 mg/dL), 4) 고혈압(130/85 mmHg 이상, 혹은 혈압강하제 복 용 중), 5) 고혈당(공복혈당 ≥100 mg/dL) 혹은 혈당강하제 투여 중.

3. 하루 중 앉아있는 시간

본 연구의 자료는 국민건강영양조사에서 건강검진과 자기기입방 식의 건강의식 행태조사 설문지를 통해 조사되었고, 앉아서 보내는 시간에 대하여 2014년 제2기 조사 때부터 사용한 “평소 하루에 앉아 있거나, 누워 있는 시간이 몇 시간입니까?”라는 질문에 대해 하루에 앉아서 보내는 시간을 시간과 분으로 작성하여 답하도록 하였다.

4. 인구사회학적 및 건강행태 변수

본 연구의 자료는 국민건강영양조사에서 건강검진과 자기기입방 식의 건강의식행태조사 설문지를 통해 조사되었고, 인구사회학적 특성과 음주, 흡연, 신체활동 등의 건강행태를 이용하였다. 인구사회 학적 특성은 연령, 성별, 교육 정도, 경제활동 상태, 가구소득, 결혼 상태를 포함하였으며, 교육 정도는 고등학교 졸업을 기준으로 이상 과 미만으로 분류하였다. 경제활동 상태는 ‘예’, ‘아니오’로 분류하였 고, 가구소득은 4분위수 ‘상’, ‘중상’, ‘중하’, ‘하’로 분류하였다. 건강행 태와 관련된 질문으로 흡연은 현재 흡연율을 이용하였고, 음주는 음주빈도와 음주량을 통해 현재 하루 평균 알코올섭취량을 계산하 여 하루 알코올 30 g 이상 섭취할 경우 ‘과음주’로 정의하고 과음주 유무로 분류하였다. 신체활동은 격렬한 신체활동과 중등도 신체활 동을 이용하였으며, 이 중 격렬한 신체활동은 최근 1주일 동안 하루 1회 20분 이상 격렬한 운동(달리기, 등산, 빠른 속도로 자전거 타기) 등을 주 3일 이상 실천하는 사람으로 정의하고, 중등도 신체활동은 중등도 운동(천천히 하는 수영, 복식테니스, 배구)을 1회 30분 이상, 주 5일 이상 실천하는 사람으로 정의하여 이 둘 중 하나를 실천하는 분율로 구분하였다. 건강행태 변수에 사용된 체질량지수(body mass index)에서 18.5 kg/m² 미만이면 저체중, 18.5 kg/m² 이상 25 kg/m² 미 만이면 정상, 25 kg/m² 이상이면 비만으로 분류하였다.

5. 자료 분석

본 연구의 자료 분석은 IBM SPSS Statistics ver. 20.0 (IBM Corp., Ar- monk, NY, USA)를 이용하여 복합표본 가중치를 고려하여 분석하였 다. 기술통계치로는 정상 성인과 대사증후군 성인 간의 인구사회학 적 및 건강행태 요인을 비교하기 위해 연속형 변수의 값은 평균±표 준오차, 범주형 변수의 값은 백분율(%)로 기술하였다. 각 변수의 평 균 차이의 유의성을 확인하기 위해서 student t-test 및 교차분석(χ²-

Original Article

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Seo-jun Kim, et al. Association between Sitting Time and Physical Activity in Metabolic Syndrome

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test)을 실시하였고, 집단 간 비교의 유의성을 확인하기 위해서 analysis of variance를 실시하였다. 통계학적 분석은 P-value가 0.05 미만일 때 유의한 것으로 판정하였다.

결 과

1. 연구 대상자의 일반적인 특성

본 연구의 총 대상자 4,496명 중 645명은 대사증후군 진단 기준에 부합하였다. 대사증후군으로 분류된 군과 그렇지 않은 군의 특성은 Table 1과 같다. 대사증후군으로 분류된 군에서 남자의 비율, 흡연, 음주, 결혼, 연령 및 체질량지수가 높은 것으로 나타났고, 신체활동 과 고등학교 이상의 교육은 대사증후군이 아닌 군에서 높았고 유의 한 차이를 확인하였다. 대사증후군 분류 군에서 경제활동 유무의 비율과 가구소득(하위 1/4)의 비율은 낮았으나 유의한 차이를 보이 지는 않았다. 하루 중 앉아있는 시간의 평균은 대사증후군 분류 군 이 7.7시간으로 그렇지 않은 군 7.5시간보다 높게 관찰되었다.

2. 대사증후군에서 앉아있는 시간과 신체활동과의 연관성 대사증후군에서 전체 연구 집단과 남성 및 여성에서 신체활동의 유무에 따른 앉아있는 시간은 Table 2와 같다. 대사증후군으로 진단 된 분류 전체와 남녀로 나눈 그룹에서 신체활동을 하지 않는 군은 하는 군보다 하루 중 앉아있는 시간이 높은 결과를 보였으나, 통계적 으로 의미는 없었다.

고 찰

대사증후군 분류 군에서 남녀 비율의 차이는 남성 61.7%, 여성 38.3%로 남성이 높았다. 비율의 차이가 나는 것은 성별 외 다른 요인 들에 의한 위험도 차이 때문으로 생각된다. 음주나 흡연과 같은 생 활습관 관련 요인들은 대사증후군의 다섯 가지 구성요소들과 관련 이 있으며, 이 요인들을 조절하는 것이 대사증후군의 예방과 치료에 중요하다고 할 수 있다.^14,15) 과음주 군과 흡연의 비율은 대사증후군 분류 군에서 유의하게 높았고, 선행연구와도 일치하는 결과였다.^16-18) 신체활동군의 비율은 대사증후군 분류 군에서 낮았으며, 신체활동 량과 대사증후군의 비례관계를 설명하는 선행연구와는 비슷해 보 였다.¹⁹⁾

대사증후군 진단 그룹과 성별 군에서 신체활동의 유무에 따른 하 루 중 앉아있는 시간은 비활동군이 높았으나 통계적으로 유의하지 는 않았다. 이는 신체활동과 하루 중 앉아있는 시간은 연관성이 적 으며, 앉아있는 시간이 짧을수록 신체활동이 활발해지는 일반적인 생각과 거리가 있어 보인다. 다른 연구에서는 신체활동이 적고 앉아 있는 시간이 길어질수록 만성질환의 유병률이 높아지는 결과를 보

였지만,^11,12) 본 연구를 통해 대사증후군에서 신체활동과 앉아있는

시간과의 직접적인 연관성은 적다는 결론을 내릴 수 있었다.

이번 연구의 한계점으로 첫째는 본 연구의 기초 자료는 횡단면 조 사 자료로 관련 요소와 시간적 선후관계를 파악할 수 없다는 점이 다. 생활습관 등이 대사증후군 관련 요소로 인해 교정될 경우 유병 률, 위험도에 영향을 줄 수 있기 때문에 앞으로 코호트 연구 등을 통 해 대사증후군에 영향을 줄 수 있는 요소들의 시간적 관계 분석도 필요할 것으로 생각한다. 둘째로 앉아있는 시간에 대한 정확성 문제 가 있을 수 있다. 앞선 연구들에서도 지적하였듯이 자기기입방식의 설문조사는 객관성을 가지기 어렵기 때문에 추후 연구에서는 좀 더 신뢰성 있는 방식을 사용해야 할 것이다.^20,21) 이후 국민건강영양조사 등의 설문에서 좀 더 세밀한 질문과 추가적인 사항의 마련이 필요해 보인다. 셋째는 앉아있는 시간에서 지속성과 자주 움직이는지 등에 대한 고려가 없다는 점이다. 이미 서구의 경우 오랜 시간 연속적으로 Table 1. Participant characteristics by metabolic syndrome status in the

6th Korea National Health and Nutrition Examination Survey (VI-2, 2014)

Characteristic

No metabolic syndrome (n=3,851)

Metabolic syndrome (n=645)

P-value^*

Sex (male) 48.0 61.7 <0.005

Smoking (yes) 22.9 30.4 <0.005

Alcohol (≥30 g/d) 19.2 33.8 <0.005

Physical activity (yes) 60.6 51.1 <0.005

Education (≥high school grade) 80.1 65.2 <0.005

Marital status (yes) 67.8 73.9 <0.005

Economic activity (yes) 65.0 62.6 0.273

Household income (lower 1/4) 25.4 23.7 0.436

Age (y) 44.2±0.6 51.6±0.7 <0.005

Body mass index^† (kg/m²) 23.0±0.2 28.0±0.2 <0.005

Sitting time (h) 7.5±0.2 7.7±0.2 0.280

Values are presented as percentage or mean±standard deviation of mean.

*Obtained by analysis of variance or χ²-test. ^†Calculated as weight in kilograms divided by height in meters squared.

Table 2. Results of sitting time on according to physical activity in met- abolic syndrome

Physical activity All participant Male Female Yes 7.30 (6.86–7.74) 7.66 (7.04–8.27) 6.77 (6.17–7.36) No 8.11 (6.84–9.37) 8.59 (6.88–10.22) 7.33 (5.81–8.85)

P–value 0.055 0.096 0.228

Values are presented as hours (95% confidence interval).

P–value (<0.05) is obtained by analysis of variance or χ²-test.

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김서준 외. 대사증후군 환자에서 앉아있는 시간과 신체활동과의 관계 Korean Journal of Family Practice

KJFP

앉아있을 경우 총 앉아있는 시간과는 상관없이 만성질환의 위험도 가 증가하므로 앉아있는 중간에 움직이기를 권하고 있다.²²⁾ 그러므 로 앉아있는 시간의 길이뿐만 아니라 앉아있는 시간 중 활동 시간도 함께 고려한 연구가 필요할 것으로 보인다. 넷째는 대사증후군과 같 은 만성질환의 유병률에 가족력 및 연구 집단 개개인의 병력이 고려 되지 않았다. 이번 연구는 개개인의 만성질환, 암성질환 등을 고려하 지 않은 단면 연구로써 질환의 인과관계에 영향을 줄 수 있는 교란 변수의 영향을 정확히 확인하기 어려울 것으로 판단된다. 대사증후 군과 같은 만성질환은 오랜 시간 개인에 영향을 줄 수 있는 환경과 이 로 인해 발생하는 다른 만성질환들과도 관련이 있으므로 이후의 연 구에서는 다른 만성질환 등과도 함께 고려된 연구가 필요할 것이다.

앉아있는 시간은 현대인들에게 생활습관, 혹은 직장생활 등 환경 적인 영향으로 길어질 수밖에 없다. 신체활동과 앉아있는 시간과의 연관성을 알아본 이번 연구에서는 대사증후군에서 하루 중 앉아있 는 시간과 신체활동 사이에는 연관성이 적어 보이는 결과가 나왔지 만, 대사증후군에서 신체활동과 앉아있는 시간 사이의 다른 편차 요 인들에 대한 추가적인 연구를 통해 국민건강증진에 활용해야겠다.

요 약

연구배경:

대사증후군은 생활습관과 관련이 깊은 만성질환이다.

하루 중 앉아있는 시간이 길어지고, 신체활동이 적어질수록 만성질 환 유병률과 관련이 높아진다는 연구 결과들이 있다. 한국 성인을 대상으로 대사증후군에서 앉아있는 시간과 신체활동의 관계를 알 아보고자 한다.

방법:

제6기 2차년도 국민건강영양조사 원시자료 중 만 19세 이상 성인 4,496명(남자 1,907명, 여자 2,589명)을 대상으로 IDF 대사증후 군 진단 기준을 이용하여 대사증후군 질환군을 선정하였다. 대사증 후군 진단군에서 연령, 성별, 교육수준, 경제활동, 가구소득, 과음주, 흡연, 결혼 등의 비율을 분석하였다. 자기기입방식의 설문지로 작성 되었고 하루 중 앉아있는 시간과 일정 신체활동량 이상을 시행하는 군은 신체활동 군으로 분류하고, 대사증후군으로 진단된 군에서는 신체활동 유무에 따른 하루 중 앉아있는 시간을 분석하였다.

결과:

대사증후군 진단군에서 남자의 비율, 흡연, 과음주, 결혼, 연령 및 체질량지수가 높았고, 신체활동과 교육수준은 유의하게 낮았다.

하루 중 앉아있는 시간은 대사증후군 진단군 전체와 남녀 성별 차 이 없이 신체활동이 낮은 군에서 길었으나, 유의한 수준은 아니었다.

결론:

한국 성인에 있어 대사증후군에서는 앉아있는 시간과 신체 활동이 서로 관련 없는 것으로 분석되며, 다른 요인을 함께 분석하 여 추가적인 연구가 필요할 것으로 생각된다.

중심단어:

앉아있는 시간; 신체활동; 대사증후군; 만성질환

REFERENCES

1. Zimmet P, M M Alberti KG, Serrano Ríos M. A new international diabetes federation worldwide definition of the metabolic syndrome: the rationale and the results. Rev Esp Cardiol 2005; 58: 1371-6.

2. Park E, Choi SJ, Lee HY. The prevalence of metabolic syndrome and related risk factors based on the KNHANES V 2010. J Agric Med Community Health 2013; 38: 1-13.

3. Lim S, Shin H, Song JH, Kwak SH, Kang SM, Won Yoon J, et al. Increasing prevalence of metabolic syndrome in Korea: the Korean National Health and Nutrition Examination Survey for 1998-2007. Diabetes Care 2011; 34:

1323-8.

4. Gupta AK, Dahlof B, Sever PS, Poulter NR; Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm Investigators. Metabolic syndrome, independent of its components, is a risk factor for stroke and death but not for coronary heart disease among hypertensive patients in the ASCOT-BPLA. Diabetes Care 2010; 33: 1647-51.

5. Eckel RH, Grundy SM, Zimmet PZ. The metabolic syndrome. Lancet 2005;

365: 1415-28.

6. Kim MK, Park JH. Metabolic syndrome. J Korean Med Assoc 2012; 55:

1005-13.

7. Physical activity guidelines advisory committee report, 2008 [Internet].

Washington (DC): U.S. Department of Health and Human Services. [cited 2011 May 17]. Available from: http://www.health.gov/PAguidelines/Re- port/pdf/CommitteeReport.pdf.

8. Ford ES, Kohl HW 3rd, Mokdad AH, Ajani UA. Sedentary behavior, physical activity, and the metabolic syndrome among U.S. adults. Obes Res 2005;

13: 608-14.

9. Bankoski A, Harris TB, McClain JJ, Brychta RJ, Caserotti P, Chen KY, et al.

Sedentary activity associated with metabolic syndrome independent of physical activity. Diabetes Care 2011; 34: 497-503.

10. Nam JY, Kim J, Cho KH, Choi Y, Choi J, Shin J, et al. Associations of sitting time and occupation with metabolic syndrome in South Korean adults: a cross-sectional study. BMC Public Health 2016; 16: 943.

11. Ryu S, Chang Y, Jung HS, Yun KE, Kwon MJ, Choi Y, et al. Relationship of sitting time and physical activity with non-alcoholic fatty liver disease. J Hepa- tol 2015; 63: 1229-37.

12. Engelen L, Gale J, Chau JY, Hardy LL, Mackey M, Johnson N, et al. Who is at risk of chronic disease? Associations between risk profiles of physical activity, sitting and cardio-metabolic disease in Australian adults. Aust N Z J Pub- lic Health 2017; 41: 178-83.

13. Ministry of Health and Welfare, Korea Centers for Disease Control and Prevention. Korea health statistics 2014: Korea national health and nutrition examination survey (KNHANES VI-2). Sejong: Ministry of Health and Welfare; 2015.

14. Alberti KG, Eckel RH, Grundy SM, Zimmet PZ, Cleeman JI, Donato KA, et al. Harmonizing the metabolic syndrome: a joint interim statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Preven- tion; National Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart Associa- tion; World Heart Federation; International Atherosclerosis Society; and In-

(5)

Seo-jun Kim, et al. Association between Sitting Time and Physical Activity in Metabolic Syndrome

KJFP

ternational Association for the Study of Obesity. Circulation 2009; 120:

1640-5.

15. Yoo JS, Jeong JI, Park CG, Kang SW, Ahn JA. Impact of life style characteristics on prevalence risk of metabolic syndrome. J Korean Acad Nurs 2009;

39: 594-601.

16. Shin MH, Kweon SS, Choi JS, Rhee JA, Nam HS, Jeong SK, et al. Average vol- ume of alcohol consumed, drinking patterns, and metabolic syndrome in older Korean adults. J Epidemiol 2013; 23: 122-31.

17. Na DW, Jeong E, Noh EK, Chung JS, Choi CH, Park J. Dietary factors and metabolic syndrome in middle-aged men. J Agric Med Community Health 2010; 35: 383-94.

18. Sun K, Liu J, Ning G. Active smoking and risk of metabolic syndrome: a me- ta-analysis of prospective studies. PLoS One 2012; 7: e47791.

19. Hamilton MT, Hamilton DG, Zderic TW. Role of low energy expenditure and sitting in obesity, metabolic syndrome, type 2 diabetes, and cardiovas- cular disease. Diabetes 2007; 56: 2655-67.

20. Atkin AJ, Gorely T, Clemes SA, Yates T, Edwardson C, Brage S, et al. Methods of Measurement in epidemiology: sedentary Behaviour. Int J Epidemiol 2012; 41: 1460-71.

21. Csizmadi I, Neilson HK, Kopciuk KA, Khandwala F, Liu A, Friedenreich CM, et al. The Sedentary Time and Activity Reporting Questionnaire (STAR-Q): reliability and validity against doubly labeled water and 7-day activity diaries. Am J Epidemiol 2014; 180: 424-35.

22. Dunstan DW, Kingwell BA, Larsen R, Healy GN, Cerin E, Hamilton MT, et al. Breaking up prolonged sitting reduces postprandial glucose and insulin responses. Diabetes Care 2012; 35: 976-83.